Caso Clinico Tu Id
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Dr. A. Bernardo Gil O.Residente Cirugía
Hospital San Jose - USACH
CASO CLINICO
Paciente sexo Femenino Edad 57 años Antecedentes mórbidos
HTA en Tx con Losartán y AAS Antecedentes Quirúrgicos
Cesareas (3)Protesis total de cadera
Antecedentes GOBG (9) – P (3) – A (3) – C (3)Menopausia : 2004
Consulta en Servicio Urgencia (11/02) : ○ Dolor abdominal
Enfermedad Actual :○ Refiere por cuadro de 3 días de evolución
caracterizado por presentar dolor abdominal tipo opresivo de inicio en mesogastrio que posteriormente se localiza en hemiabdomen inferior y FID que aumenta progresivamente de intensidad ,estado nauseoso sin llegar al vomito
Examen Físico:Consciente Orientada Glasgow 15SV : FC : 85 PA: 90/54 T: 37,5 Poco DeshidratadaCardiopulmonar : sin hallazgos patológicosAbdomen : Sensible , Doloroso a la
palpación irritación peritoneal (+) RHA (+) hipoactivos
Sin otro hallazgo al examen físico
Exámenes Complementarios Ex Laboratorio 11/02/09
○ GB 30.400 / mm3○ Hcto: 27,4%○ Hb: 8,5 mg/dl○ Plaq: 690.000 /mm3○ Uroanálisis
GR: 0-1 por campo GB: 2-5 por campo Regular cant de
mucus Cel Epiteliales :
escasas
Pcte fue evaluado por Serv de GOBSe Realizo ECO TV :
Endometrio engrosado heterogeneo , mioma uterino
Conclusion de IC: No impresiona Abdomen agudo de origen Ginecologico
Impresión Diagnostica ?
Peritonitis apendicular
Paciente Ingresa a Pabellón (11 /02/09) Protocolo Operatorio
Hallazgos: Peritonitis Difusa, Plastrón de asas de intestino delgado que hacen cuerpo con ciego y válvula ileocecal en relación a Tu de segmento de yeyuno Necrosado perforado (+/- 20 cm) a 3 cm de Angulo de Treitz .Compromiso de Válvula ileocecal perforada por contigüidad a plastrón
Qué estrategia quirúrgica seguir?
Operación RealizadaLaparotomia Exploradora Reseccion de segmento de Yeyuno
(tumorectomia) anastomosis T-THemicolectomia Derecha ,
Ileotransversoanastomosis T-TAseo y Drenajes
Paciente evoluciona en forma tórpida presentando
Post Operatorio 5 dia Vómitos biliosos abundantes
1500cc aprox. Se coloca SNG debito 4000 cc
aprox. Sin evidencia de transito intestinal Drenajes
○ Der : 20 cc seroso○ Izq: 55 cc bilioso?
Post Operatorio 6 dia
Debito por SNG disminuye 2400 cc
Inicia alimentacion enteral por SNY
Salida de liquido intestinal por Hda OpIndica TAC con Contraste(19-02-09)
Post Operatorio 8 dia Evaluacion por
Residencia ○ Ileo prolongado○ Salida de liquido
intestinal por Hda Op○ Blumberg (-)○ Sin emergencia
quirurgica actual
Indica TAC con ContrasteExamenes de Lab
(19-02-09) ○ PCR 161○ GB: 29.000○ Alb 2,3
•TAC : Hepatomegalia con multiples Imágenes quisticas que impresionan simples ,vesicula biliar paredes engrosadas de forma difusa, cambios post quirurgicos linea media , sin liquido libre , derrame pleural izq
Paciente es reevaluada por equipo tratanteCon Dolor abdominalIrritación peritoneal (+)Salida de liq intestinal
Se decide re explorar quirúrgicamente
Re exploracion 19 /02/09 : Dx Preop:
○ Colección Intrabdominal fistula intestinal
Hallazgos:○ Liquido intestinal difuso , colecciónes interasas en zona de
ambas anastomosis
Operación Realizada:○ laparotomia Exploradora○ Aseo quirugico○ Exclusion Pilorica○ Gastroyeyunoanastomosis ○ Duodenostomia○ Ileostomia terminal○ Fistula Mucosa colonica
•INFORME BIOPSIA:
SEGMENTO YEYUNO
Carcinoma invasor indiferenciado con extensa necrosisVolumen Tumoral 8 cm longitudCompromiso Neural, vascular –linfaticoBordes : Margen de seccion con ganglio linfatico con MtxGanglios linfaticos : 2/6 con MTx
COLON ASCENDENTE –CIEGO-ILEON DISTAL
Infiltracion de muscular y tej adiposo por Carcinoma indiferenciado con necrosisGanglios Linfaticos : 4/17 con MTx
Ingresa UTI 23-02-09
Egreso UTI26-02-09 ( Hosp :15 dias – Reop :
○ Con cuadro septico controlado○ Se auto retira la SNY○ Con Fistula Yeyunal alto debito 1300 -2000 cc○ Manejo conservador
Paciente evoluciona ( Marzo 2009)Con Evisceración cubiertaFistula alto debito en descenso hasta
debito (-) Hosp :46: Reop :35 día.Con soporte nutricional NPTCCon tolerancia oral Ostomias Funcionales
Abril-MayoNTPCReinicia aporte oral progresivoHerida operatoria con secreción serosaReplantea eventual alta11/05/09Vómitos +Salida de contenido intestinal por herida
operatoria Ex Lab : GB 17,500/mm3 hiponatremiaSe instala VAC con alto debito 2000 cc aprox.Paciente fallece Hosp 130 días
Tumores Malignos del Intestino Tumores Malignos del Intestino DelgadoDelgado
Comprenden 1 – 3 % de los tumores gastrointestinales
50 – 70 años ID puede ser afectado por tumores
metastásicosPulmónMamaCérvixRiñónMelanoma
Tipos Histologicos
Adenocarcinoma 45 %(mayoría de casos)
Linfoma 14 % (poco común) de tipo no Hodgkin
Sarcoma 11 %( leiomiosarcoma , angiosarcoma o liposarcoma)
Carcinoide 30 %
AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 107-112.
TNMTumor primario (T) TX: no puede evaluarseT0: no hay prueba de tumor primario Tis: carcinoma in situT1: invade lamina propia o submucosa T2: invade muscularis propia T3: invade subserosa o al tejido perimuscular no
peritonealizado (mesenterio o retroperitoneo) con extensión de 2 cm o menos*
T4: el tumor perfora el peritoneo visceral o invade directamente otros órganos o estructuras
MD Anderson Surgical Oncology , The, 4th Edition
Ganglios linfáticos regionales (N) NX: no pueden evaluarse los ganglios linfáticos regionales N0: no hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales N1: metástasis a los ganglios linfáticos regionales
Metástasis a distancia (M) MX: la metástasis a distancia no puede evaluarse M0: no hay metástasis a distancia M1: metástasis a distancia
Adenocarcinoma Mas frecuentes Localización proximal 80 % duodeno o yeyuno Manifestación clínica depende de localización
y tamañoDolorPerdida oculta de sangre
Dx TAC, Estudio Baritado Tx Quirúrgico
Quimioterapia y RT no han demostrado efectividad Pronostico
Dependiente de tipo de cirugía R0 ? Y N , Mtx ?Supervivencia 15 -30 % a 5 años
Cirugia AEC, Parrilla Paricio – col.
Tumores Carcinoides 30 % Originan cel Kulchitsky
( criptas de Lieberkuhn) Multicentricos Localizacion mas comun :
Apendice – Ileon terminal Manifestaciones inespecificas
Sind Carcinoide Capacidad MTx depende : Dx Gammagrafia I131,
Determinaciones urinarias 5 HIAA (hidroxindolacetico)
Tx Reseccion Sobrevida 30 – 50 % a 5 años
LinfomaLocalizacion :estomago , ID ( ileon)Compromiso primario o secundarioTipos :
○ MALT B ○ Cel T (raro)
Manifestaciones variables dolor abdominal hasta oclusion
Reseccion : Tx Enf local Quimioterapia : Enf diseminadaSobrevida 80 % 5 años con reseccion completa
AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer, 2002, pp 107-112.
Sarcomas Musculo liso Manifestaciones
clinicas Crecimiento
submucoso: Sangrado Crecimiento subseroso:
Obstruccion Supervivencia
10 -50% a 5 años TX Reseccion Imatinib GIST
opcion terapeutica en enfermedad extendida
MD Anderson Surgical Oncology , The, 4th Edition
Emergency bowel surgery in the elderly
Bahadır KÜLAH1, Barış GÜLGEZ1, M. Mahir ÖZMEN1,
M. Vasfi ÖZER1, Faruk COŞKUN1 Ankara Numune Teaching and Research Hospital, 3rd Surgical Department1, Ankara
Conlusion:El tratamiento quirurgico de
para mejorar el pronostico debera ser R 0 , reseccion en bloc margen libre
Gracias.