CASO

CLINICO Nuria Dueñas López

Servicio Anestesiología y Reanimación

Hospital General Universitario Gregorio Marañón

•Paciente varón de 49 años de edad.

•Alérgico a AINEs ( diclofenaco).

•Consumo habitual de alcohol de forma moderada.

•Antecedentes de hipertransaminasemia en probable relación

con esteatosis hepática.

•Cirugía de tabique nasal en los meses previos.

ANTECEDENTES PERSONALES

CUADRO CLÍNICO

•Vómitos incoercibles , al igual que el resto de su familia ( mujer y

dos hijos).

•Diarrea líquida sin moco ni sangre.

•Diaforesis.

•Astenia.

•Aumento progresivo de transaminasas .

•Deterioro de la coagulación.

EXPLORACIÓN FÍSICA AL INGRESO

•Consciente y orientado en las tres esferas.

•Bradipsíquico.

•Auscultación cardiopulmonar sin alteraciones.

•Abdomen blando y depresible con molestias difusas a la

palpación.

•Extremidades inferiores sin alteraciones en la exploración.

EVOLUCIÓN CLÍNICA

•Evolución desfavorable que requiere ingreso en UCI a las

72 horas de su ingreso por:

• Deterioro del nivel de consciencia.

• Persistencia de hipertransaminasemia significativa.

• Marcado deterioro de la coagulación.

Evolución desfavorable del paciente con desarrollo de encefalopatía a

las 96 horas del ingreso que obliga a incluirle en urgencia 0 para

trasplante hepático.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS REALIZADAS

• Controles analíticos sucesivos con deterioro progresivo de las

enzimas de citólisis con cifras de transaminasas superiores a 10.000

UI/l ,bilirrubina en torno a 4 y deterioro progresivo de la coagulación

con INR en torno a 4. No deterioro de la función renal.

• ECG sin alteraciones significativas.

• Ecocardiograma sin alteraciones significativas.

• AngioTAC abdominal sin alteraciones significativas.

• TAC craneal sin alteraciones significativas.

• Serologías negativas VHB,VHC y VIH.

INSUFICIENCIA HEPÁTICA

FULMINANTE AGUDA

ETIOLOGÍA

• VHA

• VHB

• Virus Delta

• Virus E

• Otros : CMV, VEB y HSV.

1. VÍRICA

• Acetaminofeno

• Halotano

• Isoniacida.

• Fenitoína

• Tetraciclinas

• Valproato

• Antidepresivos y anticonvulsivantes

• Ketoconazol

• Cocaína

• Flutamida

2. DROGAS

3. TÓXICOS Y QUÍMICOS

•Tetracloruro de carbono ( disolvente )

•Hidrocarburos volátiles ( fabricación de colas e inhalados)

•Setas venenosas

•Fósforo blanco ( pirotecnia)

•Fósforo amarillo ( raticidas)

4. ISQUEMIA E HIPOXIA SECUNDARIA A HIPOPERFUSIÓN O

ESTÁSIS VENOSO

•Insuficiencia cardíaca congestiva.

•Hipotensión mantenida o shock.

•Síndrome de Budd – Chiari.

•Enfermedad veno - oclusiva no trombótica.

5.ENFERMEDAD METASTÁSICA

•Cáncer estómago.

•Cáncer de mama.

•Cáncer de colon.

•Cáncer de pulmón.

6. METABÓLICAS

•Enfermedad de Wilson

•Hígado graso del embarazo.

7. MISCELÁNEA

•Meningitis.

•Apendicitis.

•Absceso intrahepático.

DIAGNÓSTICO

FALLO HEPÁTICO AGUDO FULMINANTE

POR INGESTA DE AMANITA PHALLOIDES

MANEJO TERAPEÚTICO

•Medidas de soporte convencional.

•Carbón activado y diuresis forzada.

•Penicilina a altas dosis.

•Silibilina ( Legalon ® ).

•Diálisis de albúmina dos sesiones ( MARS).

•Trasplante hepático.

INTOXICACIÓN POR

AMANITA PHALLOIDES

•Amanita phalloides, también conocida como oronja verde u

oronja mortal es un hongo micorrizógeno.

•El epíteto phalloides ( del griego phallos “pene” y eidos “forma” )

significa “ con forma de pene” debido a la forma del basiocarpo en

los primeros estadíos de su desarrollo.

•Es la seta más peligrosa si es ingerida en humanos, por lo que

es importante no confundirla con otras setas comestibles.

•Es un hongo mortal que ha causado la muerte de numerosas

personas.

•Entre las víctimas más ilustres se encuentra el emperador

Claudio y la familia del poeta griego Eurípides.

EPIDEMIOLOGÍA

•Intoxicación colectiva en el 80% de los casos.

•Incidencia de 5 – 10 casos / millón de habitantes y año.

•En España de 200 a 400 casos al año.

•La mitad de las intoxicaciones no llega a los hospitales.

•De la mitad que consulta :

•Estacional , en otoño ( octubre) : de finales de agosto a primeros de

diciembre).

•Fin de semana.

•Todas las edades, la mayoría adultos.

•Sin diferencias de sexo.

1. 40% son formas graves del tipo Amanita

phalloides ( mortalidad del 10%).

2. 50% tipo gastroenteritis.

3. 10% de otro tipo generalmente sin gravedad.

¿ CÓMO RECONOCERLA?

Amanita phalloides eclosionando

Ejemplares jóvenes de

Amanita phalloides

Ejemplares adultos de

Amanita phalloides

Ejemplares maduros de

Amanita phalloides

Ejemplares viejos de

Amanita phalloides

CLASIFICACIÓN DE LAS

INTOXICACIONES POR SETAS

1. Latencia breve ( entre media hora y seis horas)

•Síndrome gastroenterítico ( resinoide ó lividiano).

•Síndrome panterínico ( micoatropínico ó anticolinérgico).

•Síndrome alucinatorio ( psicotrópico ó narcótico).

•Síndrome muscarínico ( micocolinérgico ó sudoriano).

•Síndrome nitritoide ó coprínico ( intoxicación

cardiovascular).

•Síndrome hemolítico ( incluído el síndrome pascílico).

•Síndrome de intolerancia.

2. Latencia prolongada ( entre 6 y 24 horas tras la ingesta )

•Intoxicación por setas hidracínicas ( síndrome giromítrico).

•Intoxicación por setas nefrotóxicas ( síndrome orellánico ó

cortinárico).

•Intoxicación por setas hepatotóxicas ( síndrome

faloidiano ó ciclopeptídeo).

SÍNDROME FALOIDIANO O HEPATOTÓXICO

•Responsable del 2 – 10% de las intoxicaciones por setas.

•40% de los micetismos que acuden a urgencias son por esta

causa.

•Es responsable de más del 90% de las muertes por consumo de

setas.

•Se ha asociado clásicamente a la Amanita phalloides.

•También lo producen la Amanita virosa y la Amanita verna y

algunas especies de los géneros : Galerina, Lepiota y Pholiotina.

•En las setas del género Amanita los tres grupos de toxinas son :

1. Amatoxinas ( responsables de intoxicaciones en humanos)

2. Falotoxinas

3. Falolisinas

FISIOPATOLOGÍA Y TOXICOCINÉTICA

1. Las amanitinas ó amatoxinas ( alfa, beta y gamma) son los

tóxicos responsables de la hepatotoxicidad.

2. Son octapéptidos bicíclicos ( ciclopéptidos), hemolíticos y

termoestables, con las siguientes características:

•Tienen una fácil absorción por tubo digestivo.

•Por circulación portal llegan al hígado

Penetran en el hepatocito

Bloquean la RNA – polimerasa II

Inhiben la síntesis del RNA m

Necrosis celular

3. Se eliminan por vía biliar.

4. En sangre circulan de forma libre y sin unión a proteínas plasmáticas.

5. Se eliminan por vía renal de forma rápida y prácticamente total ( 80 –

90%).

6. Por vía digestiva se excreta aproximadamente un 10%.

Ejemplar adulto de Amanita phalloides ( 25 g de peso )

5-11 mg de amatoxinas

200 – 400 μg por g de seta

Dosis letal para el ser humano 0,1 mg / kg de amatoxinas

( 20 – 30 g de un ejemplar adulto).

CLÍNICA

1. PERIODO DE INCUBACIÓN O DE LATENCIA

•Libre de síntomas.

•Generalmente oscila entre 8 y 12 horas.

•Hasta un 50% de los intoxicados presentan alteración de las

transaminasas.

•Un 25% presenta cierto grado de insuficiencia hepatocelular

( descenso de la actividad protrombínica).

2. PERÍODO COLERIFORME O FASE INTESTINAL

•Gastroenteritis aguda con diarrea, dolor abdominal,

naúseas y vómitos.

•Deshidratación , acidosis metabólica e insuficiencia renal

aguda prerrenal ( 15%).

•Dura 48 horas de media ( de 1 a 5 días).

•La bioquímica hepática y la coagulación pueden aún no

estar alteradas ( 50% de los casos ).

3. FASE DE MEJORÍA APARENTE

•24 – 48 horas tras la ingesta.

•Mejora de la sintomatología digestiva.

•Se puede objetivar una grave alteración de los

parámetros de función hepática y renal.

4. FASE DE AGRESIÓN VISCERAL

•Hacia el tercer día.

•Ictericia, hepatomegalia blanda y dolorosa, empeoramiento

del estado general y diátesis hemorrágica.

•Insuficiencia hepática severa con histolisis

•Hiperbilirrubinemia

•Hipertransaminasemia

•Hipoglucemia

•Descenso de la actividad protrombínica

•Restablecimiento de la función

hepática sin secuelas vs hepatitis

crónica secundaria.

•Necrosis hepatocelular masiva

•Encefalopatía hepática

•Oligoanuria

•Pancreatitis

•CID y fallo multiorgánico.

DIAGNÓSTICO

•Debe realizarse precozmente antes de que aparezca la

afectación hepática.

•Cuadro clínico sugestivo.

•Estudio de setas o de los restos de las mismas mediante fotos ó

láminas representativas.

•Test del “papel de periódico” ó test de Wieland ó Meixner.

•Estudio de presencia de amatoxinas en orina ó aspirado

digestivo.

•RIA en orina

•“Amanitin ELISA”

•Métodos moleculares de identificación genética de setas

•Análisis de ADN de ampliación génica

TRATAMIENTO

1. TRATAMIENTO SINTOMÁTICO Y DE SOPORTE

•Fluidoterapia intensiva

•Control analítico

•Valorar vitamina K intravenosa ( Konakion® )cada 12 horas

• Equilibrio hidroelectrolítico y ácidobásico

• Glucemia

• Función hepática

• Función renal

• Hemostasia

2. ELIMINACIÓN DE LAS TOXINAS DEL TUBO DIGESTIVO

•No es conveniente inhibir las diarreas ni los vómitos

•Potenciarlas

•Reponer las pérdidas que supongan tales síntomas digestivos

3. ELIMINACIÓN DE LAS TOXINAS DEL ORGANISMO

•ELIMINACIÓN BILIAR

•ELIMINACIÓN URINARIA

•DEPURACIÓN EXTRARRENAL

•Colocación de sonda nasogástrica ( nasoduodenal)

•Carbón activado

•Purgantes ó catárticos •Sulfato sódico

•Sulfato magnésico

•Diuresis forzada neutra

•Hemoperfusión

•Plasmaféresis

•Hemodiálisis estándar

•Diálisis extracorpórea con albúmina ( MARS)

4. ANTÍDOTOS

•Penicilina

•Silibinina ( Legalon®)

•Eficacia probada

•Inhibición farmacológica de la circulación enterohepática de las

toxinas

•Desplaza a la amanitina de su unión a las proteínas

plasmáticas permitiendo su eliminación renal.

•Dosis de penicilina G sódica 0,3-1 millón UI / kg / día en

perfusión contínua o distribuida en dosis cada 4 horas.

•Isómero soluble de la silimarina

•Flavolignona extraída de la leche del cardo mariano ( Sylibium

marianum)

•Inhibe el circuito enterohepático de las toxinas

•Dosis 20 – 50 mg/kg/día distribuída en cuatro dosis de dos horas

de duración cada una, durante 3 – 5 días.

•Ácido tióctico

•Otros fármacos

•Actua cómo coenzima sobre la decarboxilación de los

cetoácidos y la oxidación del ácido pirúvico en el ciclo de Krebs.

•Dosis de 10 a 20 mg/kg/día cada 6 horas hasta que

desaparezcan los signos de afectación hepática.

•N – acetilcisteína

•Cefalosporinas

•Antiulcerosos ( cimetidina)

•Derivados vegetales como la aucubina

5. TRASPLANTE HEPÁTICO

•INDICACIONES

1. Coagulopatía severa

2. Ascenso importante de las transaminasas ( superior a 5000)

3. Encefalopatía hepática grado III o IV

4. Inestabilidad hemodinámica

•Descenso acusado ó precoz del factor V

•Descenso de la antitrombina ( AT III)

•Descenso del tiempo de protrombina ( < 20% )

•INR > 6,5

PRONÓSTICO

FACTORES ASOCIADOS A MAL PRONÓSTICO

•Edad y hepatopatía previa.

•Cantidad de setas ingeridas y especies.

•Precocidad de aparición de síntomas.

•Insuficiencia renal inicial.

•Tiempo transcurrido entre la ingesta y el inicio de tratamiento

•Concentración de amatoxinas en orina en las primeras 24 – 36 horas.

•Coagulopatía.

•Ictericia, hipoglucemia y coma.

•Actividad colinesterasa.

•Isoenzimas de la fosfatasa alcalina.

MORTALIDAD POR SETAS HEPATOTÓXICAS EN LA ACTUALIDAD 5 -10%

CONCLUSIONES

•Anamnesis detallada.

•Procurar obtener ejemplares ó restos de las setas.

•Consultar siempre con un micólogo.

•Realizar una analítica siempre.

•Si se sospecha intoxicación por setas ingreso hospitalario

siempre ( observación mínima 12 – 18 horas).

•Si se sospecha intoxicación por Amanita phalloides iniciar

tratamiento aunque esté asintomático:

•Inicialmente no intentar cortar los vómitos y diarrea.

•Colocar SNG con aspiración suave contínua.

•Carbón activado y sulfato magnésico.

•Penicilina G y Silibinina.

•Controles analíticos inicialmente cada 8 horas.

•Solicitar amanitinas en orina.