CASO CLÍNICOVARÓN CON DOLOR TORÁCICO

ATÍPICO Y DISFAGIAM.L. Goyeneche Gracia, P. Díez Redondo y R.E. Madrigal Domínguez

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario del Río Hortega. Valladolid.

Se presenta el caso de un varón de 70años, con dolor torácico atípico, disfagiay odinofagia. Como antecedentes persona-les: exfumador desde hace once años, her-niorrafia inguinal izquierda. Enfermedadactual: el paciente comienza dos mesesantes de su ingreso con dolor retroester-nal continuo irradiado a espalda, de pre-dominio nocturno; en visitas posterioresprecisó que este dolor empeoraba con ladeglución y comenzó a referir disfagiapara sólidos. Pérdida ponderal de 4 kg enese período con apetito conservado. De-rivado inicialmente a Cardiología se des-cartó patología coronaria. En la explora-ción física, no hubo hallazgos de interés.Los resultados de las pruebas complemen-tarias fueron los siguientes. Hemograma:velocidad de sedimentación globular (VSG)16 mm/h; resto normal. Bioquímica: pro-teínas totales: 6,23 g/l; resto normal. Coa-gulación: fibrinógeno: 479 mg/dl; resto sin alteraciones. Orina: normal. Proteino-grama: compatible con proceso reactivoinespecífico. Radiografía de tórax: sin ha-llazgos significativos.

¿Cuál es la sintomatología que predomina en estepaciente?

Muchas patologías pueden cursar con do-lor torácico. Lo primero que se debe des-cartar ante un dolor torácico son los pro-cesos que comprometen la vida delpaciente, como el infarto agudo de mio-cardio (IAM), la disección aórtica, el em-bolismo pulmonar y la mediastinitis agu-da. Una vez descartados éstos debemospensar en otro tipo de patología cuyodiagnóstico es menos urgente. El origenpuede ser cardíaco como en la pericardi-

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tis, pulmonar como pleuritis, neumonía oneumotórax, o de causa osteomuscular.La enfermedad por reflujo gastroesofági-co en sus diferentes formas clínicas es, en-tre la patología esofágica, la que con másfrecuencia produce dolor torácico, segui-da por las alteraciones motoras como losespasmos esofágicos que con frecuenciason difíciles de diferenciar del dolor angi-noso, ya que también suelen ceder con ni-tritos. Otras patologías esofágicas que conmenor frecuencia pueden evidenciarsecomo dolor torácico son las úlceras, lasestenosis y las neoplasias esofágicas.Nuestro paciente refiere un dolor torácicoretroesternal, lo que motivó que fuera eva-luado inicialmente por Cardiología paradescartar un origen coronario del cuadro.No obstante, las características del dolor,continuo y agravado por la deglución noeran sugestivas de patología coronaria, yuna anamnesis más cuidadosa puso demanifiesto la existencia de odinofagia y elinicio de una disfagia para sólidos. La dis-fagia debe considerarse el síntoma pre-dominante en este paciente, ya que essiempre un síntoma de alarma que re-quiere un estudio preferente.

¿Qué datos clínicos nospueden orientar hacia laetiología de la disfagia?

Nuestro paciente refería una sensación dedetención de los alimentos sólidos en elesófago una vez deglutidos, pero no teníaninguna dificultad para ingerir líquidos.Esto es sugestivo de una disfagia esofági-ca de tipo mecánico. Cuando la causa esmecánica, la estenosis no es inicialmentecompleta y el paso de los líquidos sueleestar asegurado; también es característi-co que se manifieste de forma continua yprogresiva. Las de tipo motor producen

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desde el principio problemas para la in-gesta tanto de líquidos como de sólidos,además no suelen ser continuas, porqueel espasmo no aparece siempre y no esprogresiva, ya que su intensidad suele servariable. En la disfagia orofaríngea, la di-ficultad se presenta al inicio de la deglu-ción y una vez lograda el alimento pro-gresa por el esófago sin dificultad.Entre las de causa mecánica, la secunda-ria a estenosis péptica suele ser precedi-da durante meses o años de síntomas dereflujo, y no es raro que éstos desaparez-can cuando comienza la clínica debida ala estenosis. Además, el paciente tiende a minimizar la disfagia por habituación de-bido a su lenta evolución. Otras causas deestenosis esofágica benigna son la inges-ta de cáusticos, radioterapia, cirugía eso-fagogástrica, conectivopatías, ingesta defármacos (tetraciclinas, ClK) o secundariaa una esofagitis infecciosa. En el caso deanillos o membranas esofágicas, la disfa-gia generalmente es intermitente a lo lar-go de años de evolución.Las características mecánicas de la disfa-gia, la ausencia de sintomatología de re-flujo previa y de antecedentes de riesgopara estenosis benigna, unido a la pérdi-da de peso y a la rápida evolución del cua-dro nos debe hacer sospechar una etiolo-gía neoplásica, aunque en estos casos, eldolor no suele ser la manifestación inicialy suele aparecer en estadios avanzadospor invasión de órganos vecinos.Existe una serie de factores predisponen-tes para el desarrollo de un cáncer de esó-fago, entre los cuales se encuentran: laedad mayor de 40 años, el sexo masculi-no, consumo de alcohol, tabaco y bebidascalientes. También hay una serie de le-siones premalignas como el esófago de Ba-rrett (para el adenocarcinoma), acalasia,tilosis, esofagitis cáustica, infección por elvirus del papiloma humano (serotipos 16y 18), síndrome de Plummer-Vinson, etc.

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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (I)

Fig. 1. Imagen endoscópica de una estenosis esofágica de as-pecto maligno.

En algunos de estos casos es preciso unseguimiento endoscópico para hacer un diagnóstico precoz de posibles neo-plasias (fig. 1). Nuestro paciente era un va-rón de 70 años de edad exfumador, sinotros antecedentes de interés.

¿Cuál es la primeraexploración que debemosrealizar ante un pacientecon disfagia?La endoscopia digestiva alta es la técnicade elección. Nos permite diagnosticar laexistencia de una lesión orgánica, su vi-sualización directa, valorar el grado de es-tenosis, la longitud de la misma y la tomade muestras para histología, que siempredebe hacerse ante una estenosis para des-cartar malignidad.En nuestro caso, la endoscopia fue la pri-mera técnica realizada. Se encontró unalesión infiltrativa ulcerada en cara anterioresofágica, entre 28-32 cm de distancia dela arcada dentaria, que permitía el pasodel endoscopio sin dificultad. El resto dela exploración hasta el inicio de la segun-da porción duodenal era normal (fig. 1).El estudio anatomopatológico de la biop-sia tomada en la exploración endoscópicafue compatible con carcinoma epidermoi-de poco diferenciado.El tránsito esofágico puede realizarse comoprimera técnica diagnóstica si se sospechacausa motora. También está indicada enla valoración de estenosis irrebasables conel gastroscopio, para descartar la existen-cia de fístulas esófago-respiratoria o paraaportar información complementaria (lon-gitud, grado de dilatación preestenótica,etc.) a otros facultativos que participen enel manejo del paciente. En este paciente el tránsito realizado demostró la existenciade una estenosis irregular a nivel del ter-cio medio esofágico que permitía el pasodel contraste, con una imagen suspendidasugestiva de ulceración. Esta lesión era sos-pechosa de neoplasia ulcerada, como yase había observado previamente en la en-doscopia. Posteriormente, debido a la apa-rición de complicaciones respiratorias, serealizó un segundo tránsito que confirmóla sospecha clínica de la existencia de unafístula esofagopulmonar (fig. 2).Si con los estudios endoscópico y radio-lógico no se hubiera detectado una causamecánica, deberíamos haber realizado una

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manometría esofágica para valorar tras-tornos motores.Con las anteriores exploraciones, llegamosal diagnóstico de carcinoma epidermoidemoderadamente diferenciado de terciomedio esofágico. Éste es el tipo de tumory la localización más frecuente en el esó-fago, seguido en segundo lugar por el ade-nocarcinoma, cuya incidencia está au-mentando en los últimos años y queasienta con mayor frecuencia en el tercioinferior, asociándose al esófago de Barretthasta en el 86% de los casos.

Sabemos que el pacientetiene una neoplasiaesofágica, ¿qué hacemosahora?El siguiente paso consiste en llevar a caboel estadiaje del tumor lo que nos permiteconsiderar después las posibilidades tera-péuticas.La primera prueba realizada en nuestrocaso fue una tomografía computarizada(TC) tóraco-abdominal para valorar la afec-tación de órganos vecinos y/o metástasisa distancia. Se demostró la presencia deuna tumoración de tercio medio esofági-co con invasión de venas pulmonares, laexistencia de una adenopatía mediastíni-ca paraesofágica derecha y la probableafectación del bronquio intermediario. Nose encontraron hallazgos relevantes a ni-vel abdominal.Para evaluar mejor el estado de la vía res-piratoria se practicó una broncoscopia enla que se encontró un abombamiento de la pared izquierda traqueal con la mucosa

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conservada y una mucosa de aspecto in-flamatorio en la carina y entrada del bron-quio principal izquierdo. La infiltración dela carina y del bronquio fue confirmadamediante citología obtenida por bronco-aspirado (BAS). La biopsia y el cepilladobronquial fueron negativos.La ecoendoscopia es la técnica más preci-sa en el estadiaje locorregional del tumor.En la actualidad pocos centros disponende ella. Valora la extensión intramural asícomo la afectación de ganglios y órganosvecinos y su uso es imprescindible enaquellos tumores pequeños en los que laTC no ha encontrado extensión extraeso-fágica, puesto que confirma en qué casosla cirugía será curativa (resecabilidad detumor) y en cuáles será paliativa. En estecaso no era imprescindible realizarla de-bido a que con las otras pruebas el tumorfue catalogado como un estadio III: T4, N1,M0 (enfermedad locorregional avanzada)lo que le hacía irresecable.

Si el tumor no es resecable, ¿qué posibilidadesterapéuticas nos quedan?

En estos tumores es frecuente establecerel diagnóstico en fases avanzadas, comoocurrió en nuestro caso; por ello el pro-nóstico es malo (la mediana de supervi-vencia es de 9 meses). La mayor parte delas veces sólo vamos a poder hacer un tra-tamiento paliativo, que si bien no aumentala supervivencia sí mejora la calidad devida. La poliquimioterapia es preferible aluso de un solo fármaco aunque aún nohay un consenso respecto a qué agentesemplear. La radioterapia no es muy útilsola pero sí asociada a la quimioterapía ocirugía. Ésta juega un papel fundamentalen el tratamiento curativo asociada o noa las anteriores; sin embargo, como tra-tamiento paliativo aislado tiene una ele-vada morbimortalidad por lo que gene-ralmente no suele utilizarse.Una buena alternativa en los tumores irre-secables es la colocación endoscópica deprótesis esofágicas, ya que alivian la dis-fagia que es el síntoma principal.Otras técnicas coadyuvantes pueden serel láser Nd-YAG, láser argón, electrocoa-gulación o electroresección.En nuestro caso, al ser descartado el tra-tamiento quirúrgico por tratarse de un tu-mor en estadio III, se derivó el paciente

VARÓN CON DOLOR TORÁCICO ATÍPICO Y DISFAGIA

Fig. 2. Tránsito esofágico que demuestra la existencia de unafístula esófago-respiratoria.

Fig. 3. Prótesis metálica recubierta colocada endoscópicamen-te como tratamiento paliativo en una neoplasia estenosantede esófago.

al Servicio de Oncología, donde se iniciótratamiento paliativo con cis-platino y 5-fluorouracilo, mejorando su sintomato-logía.En los siguientes meses reingresa en va-rias ocasiones por efectos secundarios dela quimioterapia. En febrero de 1999 in-gresa por tos, fiebre e hipo. En el tránsi-to esofágico se demuestra la presencia deuna fístula esofagopulmonar (fig. 2). Enmayo de 1999 presenta disfagia comple-ta y neumonía del lóbulo superior derechoprobablemente secundaria a la persisten-cia de la fístula. Se decide colocar una pró-tesis esofágica recubierta, que, debido ala imposibilidad de rebasar la estenosispor la vía habitual se realizó a través degastrostomía. Con esta medida se resolvió

la disfagia y se trató de prevenir la apari-ción de nuevas complicaciones respirato-rias (fig. 3).

Endoprótesis esofágicas¿qué ventajas einconvenientes presentan?

En nuestro medio es la técnica de elecciónpara paliar la estenosis esofágica produ-cida por tumores de los dos tercios infe-riores y de la unión esofagogástrica per-mitiendo la alimentación oral inmediataen un 75-90% de los pacientes. No pue-de emplearse en tumores situados a me-nos de dos centímetros del esfínter eso-

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fágico superior (EES). Además, en el casode existir comunicaciones con la vía aé-rea, como en nuestro paciente, la coloca-ción de una prótesis esofágica recubiertaes la mejor opción terapéutica, siendo sueficacia cercana al 100%.Se trata de una técnica sencilla, al alcan-ce de cualquier servicio de endoscopia,con una baja tasa de mortalidad y com-plicaciones importantes.Entre las complicaciones precoces la másgrave aunque infrecuente es la perforaciónesofágica. Otras complicaciones a medioy largo plazo son la migración de la pró-tesis, la obstrucción por alimentos o porcrecimiento tumoral. Las obstruccionespueden repermeabilizarse mediante la co-locación de una segunda prótesis telesco-pada o destruyendo masa tumoral con lá-ser o electroresección.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA

American Society For Gastrointestinal Endoscopy. The roleof endoscopy in the surveillance of premalignant condi-tions of the upper gastrointestinal tract. GastrointestinalEndoscopy, 1998; 48 (6): 663-668.Blackstone MO. Esophagueal Malignances. En: BlackstoneMO, ed. Endoscopic Interpretation. New York: RavenPress, 1984; 43-50.Pou Fernández JM, Balboa Rodríguez A. Tumores malignosy benignos del esófago. En: Vilardell F, Rodés J, MalageladaJR, Pajares JM, Pérez Mota A, Moreno González E, Puig LaCalle J, eds. Enfermedades digestivas. Vol 1. Madrid: GrupoAula Médica S.A., 1998; 445-453.Sala T, Pertejo V. Tratamiento endoscópico de las estenosisesofágicas malignas. En: Abreu L, ed.: Gastroenterología.Endoscopia diagnóstica y terapéutica. Madrid: EdicionesEurobook, S.L., 1998; 139-144.

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