UNIVERSIDAD DEL SANTAFACULTAD DE CIENCIASEAP MEDICINA HUMANA

CASO CLNICO

1. Segn el mdico cual fue la patologa que padeca la paciente, por la cual prescribi metformina?

El mdico determin Diabetes Mellitus tipo II, debido a que le administr metformina. Basndose en los sntomas que la paciente describi as como tambin en los resultados de los anlisis que prescribi.Entonces al administrar metformina, se esperaba una respuesta hipoglucemiante, ya que el mecanismo principal de accin de ste reside en el incremento de la captacin perifrica de glucosa al aumentar el nmero de receptores tisulares de insulina, pero otros mecanismos propuestos son: Reduccin de absorcin intestinal de glcidos, aumentos de captacin tisular y muscular de la glucosa.Adems para diagnosticar Diabetes Mellitus tipo II se debi haber seguido el algoritmo de diagnstico de Diabetes que se muestra a continuacin.

Segn ADA, 2014:

Segn OMS, 2010:

2. Cree usted que fueron suficientes los anlisis clnicos realizados a la paciente en la primera consulta, para llegar al diagnstico mdico? Sustente su respuesta.

Definitivamente no, pues si bien a primera instancia segn los sntomas descritos por la paciente, todo indica que una aparente Diabetes tipo II; se pas desapercibido el dolor a nivel abdominal para lo cual se debi haber sugerido una ecografa. Ademes al solicitar examen de glicemia, debi haberse solicitado un examen de hemoglobina glucosilada tambin; para determinar un diagnstico preciso.

3. Qu explicacin bioqumica sustenta la sintomatologa que presentaba la paciente en la primera consulta?

Cefalea:Productos de metabolismo intermedioAlteracin en la degradacin de lpidos

glucosa Insulina

CEFALEA Cuerpos cetnicos

Prdida de peso:

Incorrecta digestin de protenas y grasasDiarrea y estatorrea

Funcin exocrina alterada

PRDIDA DE PESODescenso de aporte caloricolipognesis lipolisis en tej. Adiposoprotelisissntesis de protenas

Produccin heptica de glucosa

Hiperglucemia Insulina

Consumo perifrico en tejido muscular y adiposo

> Umbral renal para absorcin

EN COMPENSACIN

Captacin de la glucosa

EN COMPENSACINPOLIFAGIAEnerga calrica

Glucosuria

Perdida de glucosa en la orina

Diuresis Osmtica

POLIUREADeshidratacin

EN COMPENSACIN

Sed

POLIDIPSIA

4. Qu procesos metablicos de los carbohidratos podran estar alterados en la paciente?

En el hgado: Glucogenolisis aumentada Disminucin del glucgeno Disminucin del ciclo de Krebs En los msculos: Disminucin del transporte de glucosa Disminucin del glucgeno Aumento del ciclo del cido lctico Disminucin oxidacin del cido pirvico Disminucin de la glucolisis Disminucin del ciclo de Krebs En la sangre: Hiperglucemia En la orina: Glucosuria

5. Qu es el shock insulnico y porqu se produjo?

Shock insulnico tambin llamado Hipoglicemia, se produce cuando la glucosa en la sangre desciende debajo de los valores normales.En este caso el shock insulnico se present luego de que se le administrara a la paciente 10 U de insulina como primera dosis.Segn el artculo de actualizacin publicado por la Asociacin Americana de Diabetes (ADA); en un paciente diabtico tipo II, que es el primer diagnstico que asumi el mdico, las dosis de tratamiento se rigen bajo ciertos esquemas y dependen de ciertos aspectos como: el tipo de insulina a aplicar, los ndices de glucemia y el estilo de vida del paciente.

Como primera dosis de tratamiento el esquema propone aplicar una dosis de insulina intermedia en la maana. La insulina se inyecta se inyecta 30 minutos antes del desayuno y la dosis corresponde a 0,2 a 0,4 unidades por kg de peso.En el presente caso no se especifica qu tipo de insulina se aplic, pero se conoce la dosis, la cual fue de 10 U. como primera dosis. Siguiendo el esquema antes mencionado la dosis oscila en el intervalo propuesto. Sin embargo la paciente, presenta aun concentraciones de insulina debido a que no todas las clulas han sido destruidas. Entonces, al administrarle la primera dosis de insulina, gener un aumento de insulina ms de lo que se requera para cubrir la necesidad inmediata, lo cual genero Hipoglucemia.

6. Qu indica la Hb A1c: 8,7%?La prueba de Hb A1C (hemoglobina glucosilada) refleja su promedio de glucosa en la sangre (azcar en la sangre) como resultado de su control en los ltimos dos o tres meses. Los valores le indican a un paciente diabtico si su plan de tratamiento esta funcionando o no.La Asociacin Americana de la Diabetes sugiere un A1C de 7% para considerarse Diabetes; el valor se considera normal cuando es menor a 5,7%; y, considerado prediabetes cuando oscila entre 5,7% y 6,5%.

7. Explique bioqumicamente porque se presenta la glucosuria en la pacienteDao en clulas Dficit de Insulina glucogenlisis, glucognesis Glucosa > umbral Hiperglucemia Captacin de la glucosa Saturacin de GLUT Presencia de glucosa en la orina Glucosuria Diuresis Osmtica

8. Grafique como se realiza la reabsorcin de glucosa en la nefrona

El rin posee un papel importante en la homeostasia de la glucosa de dos formas: al ser un rgano responsable de la gluconeognesis, adems del hgado, y mediante la filtracin y reabsorcin de glucosa. En un adulto sano, los riones filtran, aproximadamente, 180 g de glucosa al da, sta es reabsorbida a la circulacin casi en su totalidad y se excreta por la orina menos de 1% de la glucosa filtrada. Esta reabsorcin es posible gracias a la accin de una familia de protenas transmembrana llamadas cotransportadores de sodio-glucosa (SGLT [sodium glucose co-transporter]). Debido a la alta polaridad de la molcula de glucosa, sta no es capaz de atravesar la doble capa lipdica en la membrana celular. Los transportadores de sodio-glucosa tienen la propiedad de reabsorber las molculas de glucosa a travs de la membrana celular mediante el sodio como sustrato, por medio del transporte activo al acoplarse a este electrlito y transportarlo a favor de su gradiente electroqumico al interior de la clula epitelial. Este gradiente existe gracias a la accin de la bomba Na+/ K+ ATPasa que utiliza trifosfato de adenosina (ATP) como sustrato energtico, con lo que se diferencia del resto de los transportadores de glucosa (transportadores GLUT) localizados en otros tejidos del organismo (msculo esqueltico y tejido adiposo) que realizan esta funcin por medio de difusin facilitada que no requiere energa; un ejemplo claro de esto es el transporte facilitado de la glucosa por la accin de la insulina a las clulas musculares por medio de GLUT4. Hasta ahora se han identificado siete tipos de transportadores de sodio-glucosa. El tipo 1 (SGLT1) se encuentra en mayor proporcin en la porcin luminal de las clulas del intestino delgado y en escasa cantidad en los riones, el cerebro y el corazn. El tipo 2 (SGLT2) es el mayor responsable de la reabsorcin renal de glucosa; la mayor parte se encuentra en las clulas del epitelio del tbulo contorneado proximal, aunque tambin se ha identificado en el cerebro, el hgado, la tiroides y el msculo esqueltico y cardiaco.Este transportador se encuentra en una densidad relativamente alta en el segmento S1 (el segmento inicial) del tbulo proximal. SGLT2 transporta glucosa aprovechando el gradiente de energa de la reabsorcin de sodio en el filtrado tubular. Este proceso recibe el nombre de transporte activo secundario y es impulsado por el gradiente electroqumico de sodio en el filtrado tubular.

9. Que indican los valores de los marcadores tumorales en la paciente?

Un marcador tumoral es una sustancia que es producida por el cuerpo en respuesta al cncer o producida por este mismo. Existen marcadores especficos a un cncer, mientras que otros se observan en varios tipos de cncer, estos marcadores se utilizan generalmente para evaluar la respuesta del paciente al tratamiento o para monitorear por la recurrencia. CEA Antgeno Carcinoembrionario:Cncer: Cncer colorrectal y cncer del senoValores normales: 6,6 ng/mlV. de Paciente: 6,6 ng/ml CA19-9Cncer: Cncer de pncreas, cncer de vescula biliar, cncer de conducto biliar y cncer gstricoValores normales: 0 37 U/mlPaciente: 55 U/mlPara el cncer de pncreas el marcador tumoral Ca 19-9 tiene una sensibilidad de 69-93% y especificidad de 78-98%. La elevacin por encima del punto de corte no implica un diagnstico, aunque los valores por encima del punto de corte no implican un diagnstico, aunque los valores por encima de 100 Ul/mL son considerados de mayor sensibilidad.

10. Grafique el mecanismo de accin de la insulina en condiciones normales y en esta paciente.

La insulina promueve la translocacin del transportador de glucosa GLUT4 de compartimentos intracelulares a la membrana plasmtica, por una va que depende de la activacin de PI3K y de la cinasa Akt. Evidencias recientes indican que el trfico de GLUT4 a la membrana plasmtica depende de varios mecanismos entre los que se encuentra la participacin de la AS160 (la cual contiene un dominio Rab/GAP). AS160 (sustrato de Akt de 160 KDa) es una protena que en su estado no fosforilado y activo regula negativamente la actividad de las protenas G pequeas Rab, las cuales participan en el trfico vesicular de GLUT4, inhibiendo la exocitosis basal del transportador. AS160 es sustrato de Akt, y cuando es fosforilada por Akt, AS160 se inhibe, por lo que se incrementa el trfico-dependiente de Rab del transportador GLUT4 a la membrana plasmtica. En aos recientes fue descrita en adipocitos una va de transporte de glucosa independiente de PI3K, e involucra a la protena Cbl y a las protenas adaptadoras APS y CAP. La formacin de un complejo proteico entre APS/CAP/Cbl, permite la fosforilacin de sta ltima protena por el IR. El complejo CAP/Cbl fosforilado se disocia del IR y a travs de CAP interacta con la flotilina en microdominios de la membrana plasmtica conocidos como balsas lipdicas (lipid rafts), en donde Cbl recluta al complejo proteico CrkII-C3G. C3G activa a la protena TC10, protena G pequea, miembro de la familia de Rho, la cual al parecer lleva a la translocacin de GLUT4. Por otra parte, la activacin de las PKCs atpicas y inducida por la insulina tambin las involucra en favorecer el transporte de glucosa inducido por la insulina. Se ha descrito que la activacin de PKC- / podra darse ro abajo de PI3K y de TC10, es decir, podran ser protenas en donde convergen ambas vas de sealizacin involucradas en el trasporte de glucosa. Por un lado, se ha sugerido que ambas PKCs pueden asociarse con PDK1 cuando sta se ancla al PIP3 generado por la accin de PI3K, induciendo la fosforilacin en los residuos de Thr402/Thr410 en el asa de activacin de PKC. Por otra parte, cuando TC10 es activado interacciona con el complejo PKC atpica/Par6/ Par3, lo que induce el reclutamiento de ambas PKCs en la membrana plasmtica donde son activadas. Par3/Par6 son dos protenas de andamiaje recientemente descritas como protenas que interaccionan con PKC-/, y que en complejo participan en mediar varias de las funciones celulares de la PKC. Finalmente, podemos decir que independientemente de la va que lleve a la activacin de PKC-/, ambas contribuyen de manera significativa a la translocacin de GLUT4 inducida por la insulina.