Caso clínico22

ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO

FACULTAD DE SALUD PÚBLICA

ESCUELA DE MEDICINA

CATEDRA: MEDICINA INTERNASEMESTRE: OCTAVO “A”

PERTENECIENTE: VERÓNICA CABABDIANA

TEMA CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO

DATOS DE FILIACIÓN:

Nombre:G.A.L.A

Edad:48 años.

Sexo:Femenino.

Raza:Mestiza.

Religión:Católica.

Estado Civil:Unión Libre.

Lugar de Nacimiento:Quito.

Residencia Habitual:Riobamba.

Residencia Ocasional:Ninguna.

Instrucción:Bachiller.

Ocupación: Comerciante de madera.

Profesión:Ninguna.

Dirección:Rocafuerte y 12 Octubre.

Fecha ingreso: 15/10/2012

Fecha y hora de elaboración:17/10 /2012. 11:30 pm

Motivo de consulta:

Disuria

Enfermedad actual:

Paciente refiere que hace 7 días como fecha real y 3 días como fecha aparente sin causa, presenta disuria de gran intensidad, que se acompaña de eritema vulvar, prurito vaginal y alza térmica no cuantificada , motivo por el cual utiliza oxido de Zinc(crema cero) y se realiza ducha vaginales sin obtener resultados. Al momento persiste sintomatología, razón por la cual acude a consulta externa de este centro de salud, donde posterior a lavaloración del facultativo se decide su ingreso.

Caso Clínico Página 2

Revisión del estado actual y aparatos y sistemas.

Piel y anexos: Sin presencia de patología.Órganos de los sentidos: Sin presencia de patología.Cardiocirculatorio: Sin presencia de patología.Respiratorio: Sin presencia de patología.Gastrointestinal: Sin presencia de patología.Anoperineal: Sin presencia de patología.Osteomuscular: Sin presencia de patología.Psíquica: Sin presencia de patología.

Antecedentes Personales

PATOLÓGICOSClínicos:

DIABETES TIPO 2 desde hace 8 años en tratamiento con INSULINA LANTUS 46 UI AM - 26 UI PM/ INSULINA CRISTALINA 18-10-12UI/METFORMINA 1000MG. HTA desde hace 5 años en tratamiento con ENALAPRIL 20 MG BIDHIPOTIROIDISMO desde hace 8 años en tratamiento con LEVOTIROXINA O.1 MG QD

Quirúrgicos: Histerectomía: Hace 3 años por miomatosis.Traumatismos: No refiereAlergias: No refiere

Antecedentes Patológicos Familiares:

Otros Familiares: No refiere

GINECO – OBSTETRICO

Menarquía:12 años

G: 2 P: 0 C: 2 A: 0

Hijos vivos: 2

FUM: Hace 3 años

Mamografía: Hace dos años


HÁBITOS

Alimentario: 3 veces al día, dieta, hipoproteica e hipocalóricaMiccional: 10 veces al día.Defecatorio: 1 vez al día.Alcoholismo: Negativo.Tabaquismo: Negativo.Drogas: Negativo.

Condiciones Socioeconómicas

La paciente vive con esposo y 2 hijos en casa propia, de hormigón armado, cuenta con 3 dormitorios, cocina, baño, posee todos los servicios básicos.

Relaciones intrafamiliares son buenas el ingreso económico es aproximadamente $300 cada mes.

FUENTE DE INFORMACIÓN:

Directa dela paciente.

FECHA:17/10/12

REALIZADO POR: Verónica Maribel Cabadiana Morocho

Examen Físico

Signos vitales

Presión arterial: o 120/90 (Brazo derecho paciente en posición sentada).o 110/ 90 (Brazo Izquierdopaciente en posición sentada).

Pulso:78x´ Frecuencia Cardiaca:78x´ Frecuencia Respiratoria:19x´ Temperatura:36.6°C

Medida Antropométricas

Peso: 103 kilos Talla: 1.62 metros IMC: 39.2 Biotipo: Pícnico.


Examen Físico General

Paciente consciente, lúcida orientada en tiempo espacio y persona.

Apariencia General:Buena

Estado Nutricional:Regular

Actitud:Decúbito dorsal activo

Piel y anexos

Piel de elasticidad y turgencia conservada,presencia de hematoma a nivel de muslo derecho de aproximadamente 3 cm de longitud.Onicomicosis en uñas de los pies.Llenado capilar 3 segundos.

Cabeza y cuello

Cráneo: Normocefálico, cabello negro de implantación de acuerdo al sexoCara: Facies normal.Ojos: Parpados normales, pupilas isocóricas normorreactivas a la luz y acomodación, escleras anictéricas.Oídos: Pabellón auricular de forma, tamaño e implantación normal.Nariz: Pirámide nasal de forma y tamaño normal, fosas nasales permeables.Boca y labios: Mucosas orales húmedas, lengua húmeda rosada de forma y tamaño normal, piezas dentales completas en buen estado, orofaringe normal.Cuello: Tiroides OB, no se palpan adenopatías.

Tórax

Pulmones

Inspección:Caja torácica simétrica, movimientos respiratorios conservados.Palpación: Frémito y expansibilidad conservada.Percusión:Claridad Pulmonar conservada.Auscultación:Murmullo Vesicular presente.

Corazón

Inspección:Ápex no visible.


Palpación:Ápex palpable a nivel del quinto espacio intercostal línea medio clavicular izquierda.Auscultación:R1 y R2 rítmicos, no soplos

Abdomen

Inspección: Globoso.Auscultación: Ruidos Hidroaéreos conservados.Palpación: Suave, depresible, puntos ureterales medios dolorosos a la palpación ++/++++. Percusión: Timpanismo conservado.

Región Lumbar

Inspección: Normal.Palpación: No doloroso a la digito presión.Percusión: Nodoloroso a la puño percusión.

Región Anoperineal

No valorada.

Región Inguinogenital

Eritema a nivel de labios mayores, menores, meato urinario y orificio vaginal

Extremidades

Superiores : Simétricas, movimientos activos y pasivos normales, no edemas, pulsos radiales presentes Inferiores: Simétricas,no edemas, pulsos tibiales y pedios presentes, varices grado II bilaterales.

Examen Neurológico:

El paciente Lucido, consiente orientado en tiempo, espacio y persona. Funciones mentales superiores: normales Pares craneales: normales. Tono y fuerza muscular: conservado Reflejos: normoreflexia.Mini mental state: 35/35


DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO

Vaginitis Bacteriana

LISTA DE SIGNOS Y SÍNTOMAS

SIGNOS SINTOMASPuntos ureterales medios DisuriaEritema Vulvar Alza térmicaHematoma 3 cm de longitud muslo derecho

Prurito Vaginal

AGRUPACIÓN SINDRÓMICA


SINDROME GENITOURINARIODisuria Eritema Vulvar Prurito VaginalPuntos ureterales medios

SINDROME DEL ESTADO GENERAL

Alza temica

SINDROME TEGUMENTARIO

Hematoma 3 cm de longitud muslo derecho

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL


VAGINOSIS BACTERIANAGardnerella vaginalis,

Mobiluncus, bacteroides, Mycoplasma.

Leucorrea blanco grisácea, poco densa, homogénea, con olor a pescado

Escasa inflamación No dispareunia

VAGINOSIS ATROFICADolor vaginal Atrofia del epitelio de las

paredes, sequeda Flujo vaginal leve Dispauremia

VAGINITIS POR TRICOMONASTransmicion

sexualLeucorrea verde-

amarrillenta de mal olor

DispauremiaCérvix enrojecido y

edematoso con aspectode frambuesa

EXÁMENES COMPLEMENTAIOS

2012/10/15

LEUCOCITOS (WBC) 8.21HEMOGLOBINA (HCG) 18.1HEMATOCRITO (HCT) 53.8PLAQUETAS 218.000

TIEMPOS:TP10.4% 124.3INR 0.90

HEMOGLOBINA GLICOSILADA 17.48GLUCOSA BASAL 432CREATININA 1.2

EMO: INFECCIOSO -- GRAM: NEGATIVO

GLUCOSA 100 LEUCOCITOS EN ORINA 500 HEMOGLOBINA 25 HEMATIES 3-5


VULVITISEnrojecimiento e

hinchazón vulvar

Prurito vulvar Pequeñas grietas en la vulva

Posible secreción vaginal

VAGINOSIS POR CANDIDIASISLeucorrea blanquecina,

densa, "aspecto de requesón" no mal

olienteDispareunia Eritema y edema

vulvar Prurito vaginal

CELULAS RENALES 1-3/C. GRAM ORINA NEGATIVO GLUCOSA BASAL 191 GLUCOSA CAPILAR 22:00 400MG/DL

2012/10/16

BIOMETRÍA:

COAGULOGRAMA

.

HEMOGLOBINA GLICOSILADA 17.48GLUCOSA BASAL 432 CREATININA 1.2

ORINA (EMO+GRAM)

GLUCOSA 100LEUCOCITOS EN ORINA 500HEMOGLOBINA 25HEMATIES 3-5CELULAS RENALES 1-3/C.GRAM ORINA NEGATIVO

HEMOGLUCOTEST

2012/10/17

LEUCOCITOS EN ORINA 500 NITRITOS POSITIVO HEMOGLOBINA 150 PROTEINAS 25


LEUCOCITOS8.21HEMOGLOBINA 18.1HEMATOCRITO 53.8PLAQUETAS 218.000

TP 10.4 % 124.3INR 0.90

22:00: 400MG/DL06:00: 159 MG/DL

UROBILINÓGENO NORMAL PIOCITOS NUMEROSOS HEMATIES 8-10BACTERIAS ++CÉLULAS EPITELIALES 8-10 GRAM: BACILOS GRAM NEGATIVOS 0-1

.

HEMOGLUCOTEST

22:00: 276 MG/DL06:00: 126 MG/DL

2012/10/18

HEMATIES0 -2/cBACTERIAS ++TRICOMONAS NEGATIVO

HEMOGLUCOTEST

21:00: 89 MG/DL 06:00: 104 MG/DL

2012/10/19

EXAMEN: GRAM/FRESCO SECRE.VAGINAL - MICROBIOLOGIA

BACILO GRAM NEGATIVO MODERADOS BACILO GRAM POSITIVOS ESCASOSCELULAS EPITELIALES 10/12 CLEUCOCITOS 2-3/c

HEMOGLUCOTEST

21:00: 83 MG/DL06:00: 112 MG/DL


2012/10/22

HEMOGLUCOTEST

21:00: 83 MG/DL 06:00: 149 MG/DL

EXÁMEN FRESCO-GRAM Y KOH SECRECIÓN VAGINAL:

EXAMEN: EMO (UROANALISIS DE RUTINA) - URIANALISIS

VALOR REFERENCIAL Color p.yel Aspecto lig t Densidad 1.020 PH 5 Glucosa 50 mg/dL Cetonas NEGATIVO /cruces Bilirrubinas NEGATIVO /cruces Leucocitos en orina 500 /UL Nitritos NEGATIVO Hemoglobina NEGATIVO /UL Proteinas. NEGATIVO mg/dl Urobilinógeno NORMAL mg/dL Piocitos numerosos 0.0 - 3.0 /campo Hematies 2-4/c 0.0 - 3.0 /campo Bacterias ++ 0 - 1 /cruces Hifas de hongos + /cruces Células Epiteliales 6-10/c /campo


BACILOS GRAM NEGATIVO MODERADOSBACILOS GRAM POSTIVO ESCASOSCELULAS EPITELIALES 10-12/CLEUCOCITOS 2-3/CHEMATIES 0-2/CBACTERIAS ++TRICOMONAS NEGATIVO KOH NEGATIVO

EXAMEN: GOTA FRESCA (GRAM ORINA) - URIANALISIS

VALOR REFERENCIAL GRAM ORINA bacilos gram negativos 1-3/c

2012/10/23

EXAMEN: BIOMETRIA HEMATICA+VSG – HEMATOLOGIA

VALOR REFERENCIALLeucocitos (WBC) 10.29 4.50 - 10.00 K/µLHemoglobina (HCG) 15.7 12.0 - 16.0 g/dLHematocrito (HCT) 47.8 37.0 - 47.0 %Volúmen Corp. Medio (MCV) 90.1 81.0 - 99.0 fLConc. media.hemog.(MCH) 29.6 pgCorp.media (MCHC) de hemo32.9 32.0 - 36.0 g/dL Diámetro glob. medio (RDW) 11.8Vólumen Medio Plaquetario (MPV) 7.8 7.4 - 10.4 fL Plaquetas 260.000 130.00 - 400.00 K/µL Recuento de Glóbulos Rojos 5.31 4.20 - 5.40 M/µLMonocitos % 12.0 5.5 - 11.7 %Eosinófilos % 1.6 0.9 - 2.9 %Linfocitos % 33.2 40.5 - 45.5 %Neutrófilos % 50.6 40.0 - 65.0 %Basófilos % 2.6 0.2 - 1.0 %

EXAMEN: GLUCOSA - QUIMICA

VALOR REFERENCIAL Glucosa Basal...................: 146 70.00 - 100.00 mg/dl

EXAMEN: UREA – QUIMICA

VALOR REFERENCIAL UREA............................: 36 10 - 50 mg/dl BUN.............................: 17 4 - 22 mg/dl

EXAMEN: CREATININA - QUIMICA

VALOR REFERENCIAL Creatinina......................: 1.0 0.5 - 0.9 mg/dl


EXAMEN: ACIDO URICO - QUIMICA

VALOR REFERENCIALAcidoUrico en Suero............: 5.4 3.4 - 7.0 mg/dl

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

Vaginitis MixtaDiabetes Mellitus tipo 2Hipertensión ArterialHipotiroidismoObesidad grado 2OnicomicosisVarices grado II

TRATAMIENTO

1. DIETA PARA DIABETICO HIPOSÓDICA CON 1600 CAL FRACCIONADA EN 6 TOMAS

2. CSV C/8H 3. CONTROL I/E. 4. SEMISENTADA 5. ASEO VAGINAL TID 6. SOLUCIÓN SALINA 0.9% 1000 CC + 10 CC K IV C/12H 7. CEFTRIAXONE 1 G IV C/12H (6) 8. INSULINA CRISTALINA 18 UI + INSULINA NPH 42 UI SC AM 15' ANTES DEL

DESAYUNO 9. INSULINA CRISTALINA 12 UI + INSULINA NPH 28 UI SC PM 15' ANTES DE LA

MERIENDA 10. METFORMINA 850 MG 1 TAB DESPUÉS DEL DESAYUNO Y DE LA MERIENDA. 11. LEVOTIROXINA 0.1 MG 1 TAB EN AYUNAS 12. ENALAPRIL 20 MG VO C/12H 13. HBPM 0.6 ML SC QD14. NOVEDADES

INDICACIONES DE DERMATOLOGIA

1. FLUCONAZOL 150MG VO CADA JUEVES DESPUES DEL ALMUERZO 2. NISTATINA MAS OXIDO DE ZINC (NISTAGLOS) TOPICO BID


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