CASO CLÍNICO 6 · MOTIVO DE CONSULTA • Mujer de 73 años de acude a Urgencias por disnea...

66cardiopatía isquémica

crónica y disneaprogresiva

Dr. Esteban López de Sa y Areses

CASO CLÍNICO 6CASO CLÍNICO 6

Casos clínicos ficticios

CASO CLÍNICO - Cardiopatía isquémica crónica y disnea progresiva

MOTIVO DE CONSULTA

• Mujer de 73 años de acude a Urgencias por disnea progresiva de dos semanas de evolución, hasta en reposo los tres últimos días.

• Se acompaña de ortopnea y episodios de disnea paroxística nocturna (DPN).

• Refiere sensación de palpitaciones en las últimas semanas.

• No refiere dolor torácico ni síncope. No presenta clínica infecciosa asociada.

HISTORIA CLÍNICA

Antecedentes personales

• FRCV: HTA, DM2, DL

• Historia cardiológica: cardiopatía isquémica crónica desde 1990 (no informes).

Último ETT, en 2013, con aneurisma anteroseptal apical. FEVI: 52%. No tiene valvulopatías.

• Otros AP: hiperuricemia y apendicectomía

• Tratamiento habitual: AAS 100 mg, alopurinol 100 mg/24h, metfornima 850 mg/8h, repagli-nida 0,5 mg /8h, atorvastatina/ezetimibe 20/10 mg cada 24h, losartán 100 mg.

• SB: IABVD. Clase funcional NYHA I. CCS 0


EXPLORACIONES Y PRUEBAS

Exploración física

• TA: 85/56 FC 110 lpm. Afebril. Sat O2 basal: 89%. Taquipneíca.

• CyC: carótidas arrítmicas y simétricas. PVY aumentada.

• AC: arrítmica, taquicárdica, sin soplos audibles.

• AP: MVC con crepitantes bibasales.

• Abdomen: hepatomegalia dolorosa de 2 traveses de dedo. No se observa ascitis ni signos de irritación peritoneal.

• MMII: mínimo edema bimaleolar con fóvea +1. No se evidencian signos de TVP. Pulsos presen-tes y simétricos.


ECG

Analítica

• Hemograma. hemoglobina 12,9 g/dL, hematocrito 39,1%, leucocitos: 15,73 x 10e3/μL, pla-quetas 234 x 10e3/μL

• Coagulación. INR: 2,1, fibrinógeno 363 mg/dL

• Bioquímica. sodio: 135 mEg/L, potasio: 4,5 mEg/L, urea: 63 mg/dL, creatinina: 1,53 mg/dL, glucosa: 167 mg/dL, GOT: 5450 mmol/L, GPT: 3337 mmol/L, F alcalina: 53, GGT 110 mmol/L, bilirrubina: 1,77 mg/dL. PCR: 22,4. NT proBNP: 11565, troponina I pic:o 0,08

Radiografía de tórax

DIAGNÓSTICO

- Shock Cardiogénico.

- Insuficiencia cardiaca congestiva – EAP hipotensivo

- Fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida de origen incierto.

- Hepatitis aguda, posiblemente isquémica.

- Coagulopatía

- Insuficiencia renal aguda

• Ingresa en Unidad de Cuidados Agudos Cardiológicos.


ANTE ESTA SITUACIÓN…

• ¿Control de ritmo vs control de frecuencia?

• ¿Fármacos vs CVE?

• ¿Requiere anticoagulación?

EVOLUCIÓN CLÍNICA

• Recibe tratamiento con:

- Ventilación mecánica no invasiva (BIPAP)

- Noradrenalina iv a dosis baja (5 ml/h).

- Furosemida iv.

- Digoxina iv.

- Perfusión de amiodarona iv.

• Buena respuesta clínica.

• Buen control de FC.

• Cuando se evidencia mejoría de la coagulopatía, se inicia con enoxaparina ajustada a función renal.


• ¿Qué pruebas complementarias se solicitarían?


ETT

Coronariografía

• TCI: sin lesiones.

• DA: con irregularidades moderadas a nivel proximal. Se realiza guía de presión con FFR 0,82 (no significativa).

• CX: con lesión obstructiva muy severa (90%) en OM proximal, a nivel de bifurcación de CX propia.

• CD: sistema dominante. Irregularidades no obstructivas a nivel proximal. Lesión obstruc-tiva severa a nivel del segmento de la cruz.

Intervencionismo

• CX: tras posicionar guía en CX propia y en OM, se predilata con balón el ostium de esta últi-ma. Se implanta seguidamente stent farmacoactivo de 2,75x18 mm a nivel de OM proximal.

• CD: implante directo de stent farmacoactivo a nivel de la cruz de 2,5x15mm


• ¿Qué pauta antitrombótica se decidiría?

• ¿Por cuánto tiempo se mantendría la doble antiagregación?

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• Dado que la paciente presenta un CHA2DS2VASc score de 6 (ICC, HTA, DM2, vasculopatía coro-naria, edad >65 años, mujer), (Tabla 1) tiene indicación de anticoagulación oral permanente.

• Al tratarse de ICP programado con implante de stents farmacoactivos, precisará doble te-rapia antiagregante durante mínimo 1-6 meses.

• Si se requiere anticoagulación, el antiagregante anti P2Y12 preferible es clopidogrel “triple terapia”, los antiagregantes más recomendados son AAS y clopidogrel.

• Posteriormente (tras 1-6 meses), se puede continuar con un único antiagregante (preferi-blemente clopidogrel) hasta completar el año. (Figura 1)

Factores de riesgo de accidente cerebrovascular y tromboembolias en la FA no valvularFactores de riesgo “mayores” Factores de riesgo “no mayores clínicamente relevantes”Accidente cerebrovascular previo, AIT o embolia sistémica; edad ≥ 75 años

Insuficiencia cardiaca o disfunción sistólica ventricular izquierda moderada a grave (FEVI ≤ 40%); hipertensión, diabetes mellitus, sexo femenino, edad 65-74 años, en-fermedad vasculara

Enfoque basado en factores de riesgo expresado como un sistema de puntuación, con el acrónimo CHA2DS2-VASc(Nota: la máxima puntuación es 9, ya que la edad puede contribuir con 0,1)Factor de riesgo PuntuaciónInsuficiencia cardiaca congestiva/disfunción ventricular izquierda 1Hipertensión 1 Edad ≥ 75 años 2Diabetes mellitus 1Accidente cerebrovascular/AIT/tromboembolia 2Enfermedad vasculara 1Edad 65-74 años 1Categoría de sexo (es decir, sexo femenino) 1Puntuación máxima 9

TABLA 1. PUNTUACIÓN CHA2DS2-VASC Y TASA DE ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente isquémico transitorio; FA: fibrilación auricular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo (documentada por ecocardiografía, ventriculografía isotópica, cateterización cardiaca, imagen cardiaca por resonancia magnética, etc.).a Infarto de miocardio previo, enfermedad arterial periférica, placa aórtica. Las tasas actuales de accidente cerebrovascular en las cohortes contemporáneas pueden variar respecto a estos cálculos.

Camm AJ et al. Guías de práctica clínica para el manejo de la fibrilación auricular Rev Esp Cardiol. 2010;63:1483.e1-e83

CONSIDERACIONES PREVIAS


Prevalecen las consideraciones sobre

el riesgo isquémicoc

Prevalecen las consideraciones sobre el riesgo hemorrágicod

A C O

A C O

C O

C O

A O

A O

A C O A C O

Tratamiento triple durante 1 mes

Tratamiento triple hasta 6 meses

Tratamiento doble hasta 12 meses

Tratamiento doble hasta 12 meses

o

Tratamiento triple durante 1 mes Tratamiento doble hasta 12 meses

Clase IIa B

Clase IIa B

O

Monoterapia con ACO

Clase IIa B

Clase IIa A

Clase IIa A

Clase IIa B Clase IIa A

Tiempo desde el inicio del tratamiento

1 mes

3 meses

6 meses

12 meses

> 12 meses

F.-J. Neumann et al. Rev Esp Cardiol. 2019;72:73.e1-e1706

FIGURA 1. PACIENTES CON INDICACIÓN DE ANTICOAG. ORAL SOMETIDOS A ICP


TRATAMIENTO

• Se administra carga de clopidogrel con 600 mg y AAS 450 mg iv, al finalizar el procedimiento.

• Unas horas después avisan por malestar general.

• Presenta dolor abdominal intenso.

• A la EF se evidencia:

- Signos de mala perfusión periférica: TA 80/50mmHg, palidez, sudoración…

- “Abdomen en tabla”, con gran defensa abdominal.

• Se avisa a Radiología para que realice TAC urgente.

TAC abdomino-pélvico: hematoma retroperitoneal en psoas iliaco con sangrado activo que parece depender de arteria circunfleja iliaca profunda izquierda. Infiltración hemática del re-troperitoneo izquierdo.


• Se comenta el caso con Cirugía vascular y con Radiología intervencionista.

• Se decide embolización de arteria iliaca externa mediante coils y pegamento.


- Anemización importante

- Inestabilidad hemodinámica: volumen, inotrópicos, transfusión hematíes (x6)

- Sangrado activo en TC abdomino-pélvico

CONSULTA CON CIRUGÍA VASCULAR Y RADIOLOGÍA


• Al tratarse de una hemorragia grave, que requirió transfusión de 6 concentrados de he-matíes hasta su estabilidad clínica, se decidió suspender anticoagulación.

• No se administró protamina al haber comenzado los síntomas de forma tardía (la vida media de heparina sódica es 30-60 min).

• Dado que se realizó tratamiento percutáneo de la complicación y el implante de los stents había sido muy reciente, se mantuvo doble terapia antiagregante

• Evolución de la paciente: muy satisfactoria.

• Estabilidad hemodinámica. Se retiran inotrópicos.

• Control del dolor.

• Analítica seriada: mantiene hemoglobina estable en torno a 10 mg/dL.

• Inicia deambulación.


• ¿Qué hacemos con el tratamiento antitrombótico?

EVOLUCIÓN



• ¿Qué hacer con la “triple terapia”?

Estudio WOEST

What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagula-tion and coronary StenTing (clinicaltrials.gov NCT00769938) (Figura 2)

• 573 pacientes.

• Indicación de anticoagulación durante al menos 1 años + realización de ICP

• 2 grupos de tratamiento:

- AVK + clopidogrel 75 mg: 1 mes si BMS o 1 año si DES

- AVK + AAS 100 mg + clopidogrel 75 mg: 1 mes si BMS o 1 año si DES

• Seguimiento 1 año

Cum

ulat

ive

inci

denc

e of

ble

edin

g

Triple therapy groupDouble therapy group

50 % -

40 % -

30 % -

20 % -

10 % -

0 % -

p<0,001

HR=0,36 95%CI[0,26-0,50]

44,9%

19,5%

I0

I30

I60

I90

I120

I180

I270

I365

Days

nº at risk: 284 210 194 186 181 173 159 140279 253 244 241 241 236 226 208

FIGURA 2ESTUDIO WOEST

Primary Endpoint: Total number of TIMI bleeding events

CONSIDERACIONES PREVIAS


Cum

ulat

ive

inci

denc

e


20 % -

15 % -

10 % -

5 % -

0 % -

p=0.025

HR=0,60 95%CI[0,38-0,94]

17,7%

11,3%

I0

I30

I60

I90

I120

I180

I270

I365

Daysnº at risk: 284 272 270 266 261 252 242 223

279 276 273 270 266 263 258 234

Secondary Endpoint (Death, MI,TVR, Stroke, ST)

All-Cause Mortality

Cum

ulat

ive

inci

denc

e


7,5 % -

5 % -

2,5 % -

0 % -

HR=0,39 95%CI[0,16-0,93]

p=0,027

6,4%

2,6%

I0

I30

I60

I90

I120

I180

I270

I365

Days

nº at risk: 284 281 280 280 279 277 270 252279 278 276 276 276 275 274 256

Eur Heart J. 2014;35(45):3155-79


En el estudio PIONEER AF-PCI, los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir una dosis baja de rivaroxabán (15 mg 1 v/d) más un inhibidor de P2Y12 durante 12 meses (grupo 1), una dosis muy baja de rivaroxabán (2,5 mg 2 v/d) más doble antiagregación plaque-taria (DAPT) durante 1, 6 o 12 meses (grupo 2), o el tratamiento de referencia con una dosis ajustada de un antagonista de la vitamina K (una vez al día) más DAPT durante 1, 6 o 12 meses (grupo 3). En los grupos 2 y 3, la duración de la Triple terapia (1, 6 o 12 meses) la decidió el médico1,2.

En los pacientes con FA que se someten a una ICP con implantación de stent, las directrices actuales recomiendan que cuando se usa un NACO, debe considerarse la dosis más baja eficaz para la prevención del ictus en la FA3. El estudio internacional ROCKET-AF (N = 14 264) demostró que una dosis de rivaroxabán de 20 mg 1 v/d (reducida a 15 mg 1 v/d en pacientes con un aclaramiento de creatini-na [ClCr] de 30-49 ml/min) fue no inferior al tratamiento con warfarina en la prevención del ictus/embolia sistémica4.

La pauta de 15 mg de rivaroxabán 1 v/d (reducida a 10 mg 1 v/d en los pacientes con un ClCr de 30-49 ml/min) solo se ha evaluado en una población reducida de pacientes japoneses con FA (n = 1280) en el estudio J-ROCKET-AF5 . Esta dosis menor se seleccionó debido a la farmacocinética similar obtenida en el modelo de la dosis de 15 mg en pacientes japoneses en comparación con la dosis de 20 mg en pacientes de raza blanca, así como debido a los objetivos de anticoagulación más bajos usados normalmente en la práctica clínica japonesa. El objetivo de J-ROCKET-AF fue evaluar la seguridad de la dosis de 15 mg de rivaroxabán frente a la warfarina en pacientes japoneses, y no contó con la potencia suficiente para evaluar la eficacia en la prevención del ictus5.

En el estudio WOEST se evaluó la seguridad y la eficacia del clopidogrel en monoterapia frente al clopidogrel más ácido acetilsalicílico (AAS). Los pacientes tratados con anticoagulantes orales y sometidos a una intervención coronaria percutánea (ICP) fueron asignados a recibir clopidogrel solo (doble terapia) o clopidogrel más AAS (Triple terapia). El criterio principal de valoración fue cualquier episodio hemorrágico en el año posterior a la ICP6.

En el estudio ATLAS ACS 2–TIMI 51 se evaluaron la seguridad y la eficacia de rivaroxabán más DAPT frente a la DAPT sola. Los pacientes tratados con anticoagulantes orales y sometidos a una ICP fueron asignados a recibir 2,5 mg de rivaroxabán 2 v/d; 5,0 mg de rivaroxabán 2 v/d o placebo, además de clopidogrel o ticlopidina, más AAS. El criterio principal de valoración de la seguridad fue la hemorragia mayor según el estudio Thrombolysis In Myocardial Infarction (TIMI), y el criterio principal de valoración de la eficacia fue una combinación de muerte por causas CV, IM o ictus. En el estudio ATLAS no se evaluaron estas pautas en pacientes con FA7.

Referencias bibliográficasGibson CM et al. Am Heart J 2015;169:472–8Gibson CM et al. N Engl J Med 2016;375:2423–34Kirchhof P et al. Eur Heart J 2016;37:2893–962Patel MR et al. N Engl J Med 2011; 365:883–91Hori M et al. Circ J 2012;76:2104–11Dewilde WJ et al. Lancet 2013;381:1107–15Mega JL et al. N Eng J Med 2011;10.1056/nejmoa1112277Fox KAA et al. Eur Heart J 2011;32:2387–94

FIGURA 3. ESTUDIO MULTICÉNTRICO, ALEATORIZADO Y ABIERTO


Gibson CM, et al. N Engl J Med. 2016;375:2423-2434.

Cannon et al. Clin Cardiol 2016;39:555-64; Cannon et al. N Engl J Med. 2017; 377: 1513-1524.

FIGURA 4. 1ª APARICIÓN DE EVENTOS HEMORRÁGICOS CLÍNICAMENTE SIGNIFICATIVOS

FIGURA 5. PACIENTES CON FA QUE SE SOMETEN A UNA ICP CON IMPLANTACIÓN DE STENT


Cannon et al. N Engl J Med. 2017; 377: 1513-1524.

Xu H, et al. J Am Heart Assoc. 2016 Feb 23;5(2). pii: e002587

FIGURA 6. SANGRADO MAYOR O CLINICAMENTE RELEVANTE

FIGURA 7. SANGRADO ISTH CON EDOXABÁN Y WARFARINA SEGÚN EL USO DE TAP


• Se inició anticoagulación oral con edoxabán 30 mg/d. Podría haberse elegido otra combi-nación, pero a dosis reducida.

• Al alta, se mantuvo únicamente clopidogrel como antiagregante plaquetario.

Acudió a revisión cardiológica al mes: continúa estable y asintomática.

Teniendo en cuenta los estudios consultados:

TRATAMIENTO

Xu H, et al. J Am Heart Assoc. 2016 Feb 23;5(2). pii: e002587

FIGURA 8. SANGRADO ISTH CON EDOXABÁN Y WARFARINA SEGÚN EL USO DE TAP

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