CASO CÚNICU

, ,SUBOCLUSIONINTESTINAL CRONICAPORESTENOSIS FIBROSA DELYEYUNODISTAL

LibiaCañari*,OsearFrisancho*,FernandoPalacios*,AméricoPalominoy AlejandroYábar*.

RESUMEN

.

Presentamos la historia clínica de un paciente de66 años, con antecedente de apendicectomía, y radio-terapia de tumor renal derecho, que presentaba desdehace tres años, crisis periódicas de suboclusión intesti-nal. Los estudios radiológicos contrastados del intesti-no delgado mostraron un área de estenosis evidente anivel del yeyuno distal. Intervenido quirúrgica mentese liberaron múltiples adherencias, un segmento delyeyuno distal estaba adherido a través de una bandafibrosa al peritoneo parietal, en ese nivel se demostróuna estenosis fibrosa yeyuno distal. La adhe-rencia que fijaba lperitoneo parietal,podría haber con torciera ydestorciera -peri ntribuyen-do a una inflama te, que final-mente indujo est intestinal.

palabras Clave: Obstrucciónsuboclusión intestinal, estenosis

SUMMARY

.Key Words: Obstruction of t

nal suboclusión, intestinal stricture

~ HISTORIA CLÍNICA

Paciente varón de 66 años, casado, grado de ins-trucción superior, natural y procedente de Lima.

Antecedentes patológicos: apendicectomía hace 25años, hipertensión arterial desde hace 5 años, trombosisvenosaprofunda por lo que recibió warfarina por 9 me-ses, nefrectomía derecha por tumor maligno (recibió 25sesionesde radioterapia en diciembre 2000), prostatec-tomía.

EnfermedadActual: paciente que hace 3 años pre-senta dolor abdominal tipo cólico, difuso, distensión,vómitosalimentariosy biliosostardíos -aproximadamen-te 5 horas post ingesta-,episodiosinicialmenteesporádi-

*Departamento del Aparato Digestivo, y Departamento de AnatomiaPatológica, Hospital Nacional "Edgardo Rebagliati Martins"- EsSa-lud, Uma-Perú.

cos y actualmente con una frecuencia de 3 a 4 vecespor semana, molestias que se alternan con deposicioneslíquidas -sin moco y sin sangre- de 1 a 4 cámaras, baja depeso de 20 kg. en el último año.

Al examen ñsico, encontramos un paciente con fun-ciones vitales estables, regular estado general, piel pá-

bdomen co úliples cicatrices operatorias, blan-no masas, ruidos hidroae-

dentro de límites nor-ciones significativas.

Exámenes auxiliares: Hb: 11. Idl; Hcto: 34.2 %;1:79; HCM: 25; perfil de coag ión y recuento de

etas no mostraron alteración: : 12"; TPTK: 42";3S:248,000, Creatinina: 1.39 Idl; glucosa, urea

I hepático normales.

amen coproparasitológico y venon negativos.ro D normal.

Tránsito intestinal: distensión d as delgadas proxi-males condicionado por área de es nosis a nivel del ter-cio distal del yeyuno con perdida <1~ilospliegues mucosossugiriendo bridas Ylo adherencia~~1'sindescartar la posibi-lidad de linfoma.

Tomografía de abdombiliar ni riñón derecho, irTItro del polo superiortensión de asas i

no se encuentra vesículan quistica de 1cm de diáme-

Ihón izquierdo. No ascitis, dis-nales, no evidencia de proceso

diente de ellas. Tejido prostático degéneo, los demás caracteres no mues-

ciente fuéi¡~metido a laparotomía exploratoria;""fqf'f1múl~iplesadherencias de epiplón a pared

y al área perivesicular, asa intestinal delgada -yeyuno dis-tal- firmemente adherida a la pared abdominal anteriorcon la luz intestinal estenosadaen 80% en un segmentode aproximadamente 12 cms, por lo que se decide re-seccion y enteroanastomosis termino terminal.

La vesícula biliar de 8x4 cms., paredes delgadas conmicrolitiasis en su interior, bilis clara, colédocodilatado, serealizó colecistectomía.

La evaluación del Dpto. de Anatomía Patológica de-terminó: segmento de intestino delgado con estenosisfibrosa y adherencias múltiples interasas. Peritonitis cró-nica adherencial, bordes quirúrgicos viables congestivos,mesenterio congestivo; y Colecistitis crónica.

Paciente durante su evolución post operatoria cursócon evolución favorable.

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Enfermedades del Aparato Digestivo

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Volumen 5 -Número 4 OCTUBRE -DIGEMBRE 2002

Fotografía 1. Radiografía de intestino delgado porenteroclisis que muestra gran dilatación de las asas proxi-males del intestino delgado.

Fotografía 3. Marcado engrosamiento en la subsero-sa con fibrosis y vasos congestivos. En un extremo delcampo se observa la capa muscular propia.

COMENTARIO

la reducción del pasaje del contenido intestinal pue-de ser consecuencia de una obstrucción mecánica o laalteración de la motilidad intestinal. la obstrucción intes-tinal puede ser parcial o completa según el grado de alte-ración del flujo intestinal (1,2).

los signos y síntomas en la obstrucción del intestinodelgado son el dolor abdominal, la distensión, así comodisminucióno ausencia evacuatoria de heces o gases(1,2).la presencia de vómitos precoces o tardíos, así como lascaracterísticas de su contenido, tienen mucho valor clíni-co. Nuestro paciente presentaba vómitos tardíos -cincoo más horas- con restos alimentarios y biliosos; esto suge-ría un nivelde obstrucción mas distal del yeyuno proximal.

las causas pueden ser lesiones extrínsecas comoadherencias, hernias, masas extrínsecas; o lesiones intrín-secas como estenosis inflamatorias o tumorales, atresia oestenosis congénita, entre otras (2, 3, 4,5).

adheren s -secundarias a cirugía previao perit ausa e de las obstrucciones delintestino do. las adheren producen obstrucciónenglobando o angulando las asa también mediante la

mación de bridas que comprime I intestino delgado.

las hernias son la segunda caus ás común de obs-'n del intestino delgado; las n lasias constituyenjor del 10% de todos los cas ; con mayor fre-a el intestino delgado es obstr o por la compre-:trínst¡!cao la invasión localde na neoplasia intra-inal avanzada (2, 3,4).

la radiografía simple de abdom

:~,. orientael diagnós-tico, el intestinodelgado presenta. gran capacidaddedistensión, la presencia de asas. !Iatadasdel intestinodelgado en el hemiabdomens4perior indicanuna obs-truccióndel duodeno o del YE::yuno.

§[,

En algunas ocasiones la/radiografía simple no es sufi-ciente para distinguir ent t!obstrucción del intestino del-gado o colon. En es sos se realiza un estudio con

bario,que pr:~:i~~!)~ ivel de obstrucción (3).pude identificar causa de obstrucción

e los casos.

icial es la reposición de volumen,o equilibro hidroelectrolítico,y pos-

ar la decisión terapéutica según la causa

El caso clínico que presentamos correspondió a unpaciente con sintomatología crónica -recurrente- de su-boclusión parcial del intestino delgado, que no llegó a seruna urgencia quirúrgica.

Respecto a la etiología se consideró en primer lugar alas bridas y adherencias por el antecedente quirúrgicodel paciente; en segundo lugar, se planteó la posibilidadde algún tipo de tumor metastático que pudiera estarcausando obstrucción extrínseca e intrínseca; en tercerlugar se pensó en linfoma, finalmente se consideró a lassecuelas de las alteraciones tipo isquémico o actínico.

la radiografía simple de abdomen mostró distensiónde las asas delgadas; la radiografia con sustancia de con-traste fue de gran ayuda, porque se logró identificar conprecisión el nivel de la obstrucción.

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Enfermedades del Aparato Digestivo Volumen 5 - Número 4 OCTUBRE -DIGEMBRE 2002

En nuestro paciente la adherencia que fijaba el yeyu-no distal al peritoneo parietal, pOdría haber contribuido aque rotara parcialmente sobre su eje, contribuyendo aun fenómeno inflamatorio transmural recurrente, que fi-nalmente indujo la fibrosis de la pared intestinal, con laconsiguiente estenosis parcial, que desencadenaba pe-riódicamentecrisis suboclusivas.

Laevoluciónpost-quirúrgicafue buena, el paciente sa-lióde alta, y actualmente muestra franco restablecimiento.

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