Dra. Elizabeth Núñez

CASOS CLINICOS

1. Paciente femenina, blanca de 57 años, con historia de artritis reumatoide, se presenta a la emergencia con quejas de fatiga, que ha empeorado en los últimos meses. Su conjuntiva esta pálida. Tiene signos de artritis activa en varias articulaciones metacarpianas, y presenta una desviación ulnar prominente en su muñeca. Los exámenes del laboratorio son los siguientes:

Hemoglobina 9.8 g/dl Hematocrito 28.9% VCM 90fl

En suero: Ferritina elevada Captación de hierro sérico elevado Hierro disminuido

DESARROLLO:

Según los síntomas del paciente (fatiga, conjuntiva pálida) nos guía a sospechar de una anemia ya que son síntomas característicos de dicha enfermedad, sin olvidar patología principal que presenta el paciente. (Artritis reumatoide).

El hemograma nos describe

VCM: eritrocitos normociticos-normocromicos Hemoglobina disminuida Hematocrito: disminuido presencia de anemia

En suero encontramos: Concentración de hierro sérico disminuida: todo el hierro esta siendo captado

lo que ocasiona una disminución del hierro. Captación del hierro sérico elevada: es ocasionada por una deficiencia de

hierro ya que toda esta siendo captado. Ferritina elevada: se debe a la inflamación producida por la artritis reumatoide

DIAGNOSTICO:Presenta una anemia normo citica ocasionada por inflamación, también llamada anemia por enfermedad crónica. Es la forma de anemia que acompaña a las infecciones crónicas, a la artritis reumatoide y a las neoplasias, también puede presentar una posible anemia ferropenia para considerarla como diagnostica

Se debe de revisar el resto del hemograma y así poder calcular el HCM y CHCM, dicha información no es dada en este caso.

2. Paciente de 22 años, femenina se presenta a la sala de emergencias quejándose de fatiga y de tener una apariencia amarilla en su esclera. Recientemente fue tratada por una neumonía atípica, supuestamente causada por el Mycoplasma Pneumoniae, con antibiótico azytromicin de base. Sus exámenes de laboratorio resultaron así:

Hemoglobina 6.5 g/dl Hematocrito 18.9% Plaquetas 200,000 mm3 Total de células blancas 6,100 mm3

En suero: ALT: 20 U/dl Bilirrubina total: 4.5mg/dl Bilirrubina indirecta: 4.1 mg/dl Aglutinas en frío: positiva

DESARROLLO:

El examen de laboratorio nos muestra: Hemoglobina disminuida. Hematocrito disminuido Plaquetas normales Total de células blancas (leucocitos): normal

En suero encontramos: ALT con valores normales, nos indica que no presenta un daño a nivel

hepático. Bilirrubina total: elevada Bilirrubina indirecta: elevada. Hiperbilirrubinemia no conjugada indicativo de

un trastorno hemolítico o de una incapacidad del hígado para conjugar bilirrubina.Aglutinas en frío positivo: Las aglutinas en frío son anticuerpos que aglutinan con eritrocitos humanos a 4°C  pero no a  37°C.Son características en pacientes con infección de M. Pneumoniae. El antígeno ante el cual son dirigidos los anticuerpos es el antígeno I. Estos anticuerpos se producen antes que los anticuerpos de la fijación del complemento y después declinan más rápidamente

DIAGNOSTICO:

Presenta una Anemia hemolítica que se produjo por una reacción inmunológica producida contra el Mycoplasma Pneumonia, la anemia no es la enfermedad base sino una complicación de los auto anticuerpos dirigidos contra los propios eritrocitos activos a temperatura fría. Los anticuerpos que reaccionan a temperatura corporal (37oC) usualmente son de tipo IgG ocasionalmente IgA, están fijados tanto a las células del paciente como a las células transfundidas. La presencia de estos anticuerpos es parte de un síndrome adquirido que se ha llamado anemia hemolítica autoinmune, muchos agentes exógenos (sobre todo medicamentos) pueden inducirlo. La hemólisis ocasiona una elevación de la bilirrubina indirecta, lo que provoca el tinte amarillento, el paciente no presenta daño hepático.

3. Paciente masculino de 34 años de edad, se presenta a emergencias con fiebre y malestar ya por varios días, al mismo tiempo con nauseas y vomito. Su examen revela hipersensibilidad al tacto en el cuadrante superior derecho, sin rebote positivo. Los exámenes de laboratorio presentaron lo siguiente:

En suero encontramos: AST: 3,350 U/dl ALT: 3,250 U/dl Bilirrubina total: 6.5mg/dl Bilirrubina indirecta: 6.1mg/dl

Explique estos resultados y todas sus posibles patologías, explicando sus manifestaciones clínicas.

DESARROLLO:

El examen de laboratorio muestra: AST : elevado ALT elevado: Nos indica un daño hepático Bilirrubina total: elevada Bilirrubina indirecta: elevada. Hiperbilirrubinemia no conjugada esto es

indicativo de un trastorno hemolítico o de una incapacidad del hígado para conjugar la bilirrubina.

Para poder diferenciarlo de otras patología es necesario solicitar mas pruebas hepáticas (GGT, Fosfatasa alcalina) y hemograma completo.

DIAGNOSTICO DE POSIBLES PATOLOGIAS:

a) En pacientes con daño hepatocelular que puede estar relacionado con hepatitis viral aguda o daño por, ingestión del alcohol u otras drogas, generalmente tienen un cuadro de nausea, vomito anorexia y fiebre. El hígado se encuentra aumentado de tamaño y doloroso a la palpación y algunas veces hay esplenomegalia. Los niveles de bilirrubina total son variables generalmente aumentados y valores de bilirrubina indirecta aumentados con AST y ALT elevados.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

DAÑO HEPATOCELULAR

PATOLOGIA MANIFESTACION CLINICA

Hepatitis ViralHepatitis A (HAV):

Ictericia Grupos de edad: 6-14 años 40%-50%>14

años70%80% Complicaciones raras: Hepatitis

fulminante Hepatitis colestática Hepatitis recurrente Período de incubación: Media de 30 días

Transmisión: Fecal-Oral

virus de hepatitis B (HBV)

Cansancio Disminución del apetito (anorexia) Náuseas Ictericia o coloración amarillenta de la piel Dolor en la zona superior derecha del

abdomen Dolor o inflamación de las articulaciones

virus de hepatitis C (HCV),

Cansancio Náuseas Prurito , picor o picazón en todo el cuerpo Fiebre Pérdida del apetito Sensación de dolor en la zona hepática Diarrea

Algunas personas presentan

Oscurecimiento de la orina Excrementos de color claro Color amarillento de los ojos y la piel

(ictericia)

el virus de Epstein Barr (EBV)

son asintomáticas o causan una faringitis leve, con o sin amigdalitis.

Por lo contrario, hasta 75% de las infecciones en adolescentes provocan mononucleosis infecciosa.

El cuadro inicial de la mononucleosis infecciosa en los ancianos muy a menudo es inespecífico e incluye fiebre duradera, fatiga, mialgias y malestar general.

Citomegalovirus (CMV)

La neumonía intersticial es una de las manifestaciones más frecuentes de la infección por CMV en el paciente inmunodeficiente

La retinitis por CMV es una manifestación de severa inmunosupresión. probablemente es la infección oftalmológica oportunista.

Daño por DrogasIngestión de sustancias (medicamentos hepatotoxicos) y alcohol.

Nausea Vomito anorexia fiebre

b) También se sospecha de una Anemia hemolítica inmunitaria inducida por medicamentos. Sintomatología:

Palidez Taquicardia Ictericia Dificultad respiratoria Nauseas, vómitos

4. Paciente de 42 años de edad, femenina, se presenta a emergencias, luego de que su esposo la encontró inconsciente. Paciente presenta un largo historial de sufrir de depresión. Al examen físico, no presenta ninguna deficiencia neurológica. Exámenes de laboratorio presentaron lo siguiente:

pH: 7.1 p CO2: 22 mmHg p O2: 96 mmHg

En suero: Sodio: 144 mEq/ l Potasio: 4.1 mEq/l Cloruro: 105 mEq/l Bicarbonato: 10mEq/l BUN: 9mg/dl Creatinina: 1mg/dl Glucosa: 80mg/dl

DESARROLLO:

Los exámenes de laboratorio nos muestran: pH: acidosis. Acidemia Severa pCO2: Disminuida, debido a la estimulación del centro respiratorio el cual

aumenta la frecuencia y profundidad de las respiraciones. pO2: Normal.

En suero encontramos: Bicarbonato: Disminuido.

En las pruebas renales realizadas: BUN: normal Creatinina: normal, no presenta alteraciones renales.

Glucosa: no presenta elevaciones no es diabética.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

pH de orina, descartar posible poliuria ECG podrían reflejar la hipocalemia (onda U, onda T aplanada,

prolongación de Segmento QT) o revela disrritmias (taquicardia del seno, reducciones ventriculares prematuras, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular).

El test de cloruro férrico: Ésta prueba es sensible pero no especifica que descubren los salicilatos en la orina.

Estudios imagenológicos: La radiografía de tórax podría revelar neumonitis de aspiración o edema pulmonar no cardiogénico.

DIAGNOSTICO:

Depresión severa que conduce a un intento de suicido con intoxicación medicamentosa, intoxicación por salicilato que provoco acidosis metabólica. La ingesta excesiva de salicilato provocaron aumento de la frecuencia y profundidad de las respiraciones ocasionando alcalosis respiratoria, los salicilatos alteran a su vez el metabolismo periférico ocasionando producción de ácidos orgánicos, dando como resultado acidemia.

5. Hombre de 54 años de edad, es llevado a la emergencia por su familia porque en las semanas pasadas su nivel de confusión ha aumentado. También ha tenido una tos recurrente con esputo, que presenta pequeñas gotas de sangre. En estos últimos meses, ha bajado 20lbs de peso. Sus reflejos tendinosos están ausentes. Presenta también sibilancias en el lóbulo superior del pulmón derecho. Su diagnostico fue un Cáncer de Pulmón.¿Cuales de los siguientes electrolitos, debido a esta patología, podría presentar alguna anormalidad? Explique

a) Hipercalcemiab) Hiperkalemiac) Hipernatremiad) Hipocalcemiae) Hipokalemiaf) Hiponatremia

DESARROLLO:Si, en un cáncer de pulmón es posible encontrar alteraciones electrolíticas variadas. El mecanismo respiratorio contribuye a mantener El PH normal reteniendo CO2 cuando hay alcalosis metabólica y aumentando la eliminación de CO2 en la acidosis metabólica. Este mecanismo de respiración de regulación responde rapidamente a la alteracion del equilibrio ácido-base alcanzando un máximo en 3-6 hrs.

Entre las principales situaciones metabólicas que pueden precisar atención urgente en el paciente oncológico se encuentran: hipercalcemia, hiponatremia, acidosis láctica, hiperuricemia, insuficiencia renal, hiperamonemia, hiperpotasemia, etc.

EXPLICACIÓN:

HIPERCALCEMIALa hipercalcemia es la complicación metabólica más frecuente en oncología apareciendo en el 10-30% de estos pacientes. La frecuencia con que algunos tumores presentan hipercalcemia son: pulmón 27,3%; mama 25,7%; mieloma 7,3%; cabeza cuello 6,9%; primario desconocido 4,7%; linfoma/leucemia, renal y gastrointestinal alrededor del 4%.

Las causas más importantes de hipercalcemia en general:

Causas más importantes de hipercalcemia.• Hiperparatiroismo primario 54%• Tumores 26%- Pulmón 35%- Mama 25%- Hematológicos (mieloma, linfoma) 14%- Cabeza y cuello (carcinomas de células escamosas) 8%- Riñón 3%- Próstata 3%- Origen desconocido 4%- Otros 8%• Otros: hipervitaminosis D y A, inmovilización, osteoporosis, E. Paget, hipertiroidismo, feocromocitoma, E. Adison, VIH, tuberculosis, sarcoidosis, síndrome leche-alcalinos, litio, tiazidas, insuficiencia renal crónica y fase diurética de la aguda e hipercalcemia hipocalciúrica familiar. 20%

FisiopatologíaLa hipercalcemia humoral mediada por la PTHrP proteína relacionada con la parathormona que regula El metabolismo del calcio que aumenta la reabsorcióntubular y ósea de calcio, la calcitonina que disminuye la reabsorción ósea y disminuye la reabsorción tubular induciendo hipercalciuria y los metabolitos activosde la vitamina D (calciferol) como el 1-25 (OH)2-D (calcitriol o D3) que promueven la reabsorción tubular de calcio. Los mecanismos que producen la hipercalcemia tumoral son fundamentalmente osteolisis local e hipercalcemia humoral, la cual es responsable del 20-30% de las hipercalcemias en pacientes oncológicos. Sepresenta con cifras normales de fosfatos en sangre y disminuidas de parathormona;es frecuente en pacientes con metástasis óseas extensas y la hipercalcemia estámediada por la producción local de factores como citokimas [TGF-α y β (factortransformador de crecimiento), TNF-α (factor de necrosis tumoral), TNF-β, IL-1

(interleukina-1), IL-2 (interleukina-2) e IL-6 (mieloma múltiple), prostaglandinas y proteínas relacionadas con la hormona paratiroidea (PTHrP).

HIPONATREMIAEs de tipo normal (SIADH principalmente, relacionado con una eliminación alta de sodio en orina con alta osmolaridad urinaria a pesar de ser ésta baja en sangre). Varios tipos de tumor y diversos fármacos quimioterápicos pueden producir este SIADH. La hiponatremia se define como sodio plasmático <135 mEq/L e indica que los líquidos corporales están diluidos por un exceso de agua en relación con el soluto total. La respuesta normal es la diuresis acuosa que necesita de una supresión de la ADH y cantidades suficientes de sodio y agua que alcancen lugares de dilución de la nefrona donde se debe reabsorber normalmente el sodio permaneciendo impermeables al agua.

El cuadro más representativo de hiponatremia con VEC normal es el síndromede secreción inadecuada de ADH (SIADH), Es la causa más frecuente de hiponatremia en pacientes con cáncer hospitalizados. La etiología del SIADH está en relación con tumores (carcinoma de células pequeñasde pulmón, carcinoma de cabeza y cuello, tumores cerebrales (neuroblastoma),Carcinoma de próstata, neoplasias hematológicas como linfoma y timoma, gastrointestinales como páncreas y duodeno, suprarrenales, mesotelioma, urológicas, ovario, mama, etc.), y otros factores no tumorales.Los síntomas que pueden aparecer son: anorexia, náuseas, vómitos, calambres musculares, apatía, cefalea, confusión, letargia, convulsión y coma.

En el paciente normovolémico con hiponatremia, se observa el mayor nivel de energía. Si la osmolaridad urinaria es elevada y se han excluido otros procesos previamente:

Se tendrán en cuenta las causas transitorias de aumento de la ADH: procesos pulmonares e intracraneales.

Síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH) o factor natriurético auricular. El SIADH es el síndrome endocrino paraneoplásico más frecuente. Aparece hipoosmolaridad por retención acuosa, hiponatremia dilucional intensa (sodio< 120 mEq/l), diuresis importante, osmolaridad urinaria persistentemente más alta que la osmolaridad plasmática, responsables de la aparición de náuseas, vómitos, confusión mental o coma. Aparece con más frecuencia en el tumor microcítico.

Aunque el cáncer de pulmón, con frecuencia, provoca un SIADH, es preciso sospechar metástasis a suprarrenal. El paciente presenta hiponatremia e hiperpotasemia junto con signos y síntomas de insuficiencia corticosteroide.

HIPERPOTASEMIA

Existen dos mecanismos que pueden originarla:

Defecto de eliminación. Su salida rápida del interior celular.

También en cuanto a su distribución, puesto que se ve impedida por la acidosis ya sea metabólica o respiratoria, otras causas en los procesos neoplásico y tumorales son la intervenciones inmunológicas, de interleucinas así como en leucocitosis y leucopenia.

6. Atleta corredor de maratones, de 35 años de edad, esta preocupado por sus niveles de colesterol. Mantiene una dieta en su mayoría a base de vegetales. Corre como mínimo 5 millas al día. No fuma, ni bebe. Su perfil lipídico es:

Colesterol total: 60 mg/dl LDL: 90 mg/dl HDL: 15 mg/dl

Explique cada uno de estos resultados. Explique las consecuencias de un nivel tan bajo de HDL y de opciones para mejorar el perfil lipídico de este paciente.

DESARROLLO:

Colesterol total: disminuido LDL: nivel normal HDL: altamente disminuido

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Pruebas renales (Urea, BUN, Creatinina), hepáticas (TGO, TGP, GGT, FAL). Profundizar en la historia del paciente sobre el uso de fármacos y

antecedentes patológicos familiares. Solicitar pruebas de sensibilidad a fármacos (inmunoalergicas) Solicitar prueba de glucosa.

CONSECUENCIAS DISMINUCIÓN HDL:

Las lipoproteínas de alta densidad (HDL) son partículas de origen no bien establecido, estrechamente relacionadas con el transporte reverso del colesterol y con una comprobada función antiaterogénica que se debe sólo en parte a este transporte reverso, y en parte a otras múltiples propiedades relacionadas con inflamación, función endotelial y mecanismos de aterotrombosis y fibrinólisis. Es sabido que tener colesterol HDL (C-HDL) bajo es un factor de riesgo independiente para enfermedad coronaria y eventos cardiocerebrovasculares y por muchos años se recomendó elevar el C-HDL por medios no-farmacológicos, como dejar de fumar, perder el exceso de peso, combatir el sedentarismo y controlar la diabetes, en pacientes con LDL en valores normales.

COMO MEJORAR PERFIL LIPÍDICO:

El síndrome de cHDL bajo comporta un incremento del riesgo cardiovascular en aquellos pacientes con concentraciones "deseables" de colesterol, al igual que en aquellos con hipercolesterolemia donde lês favorece ejercicio y dieta, en cambio el estilo de vida del paciente ya ES ATLETICO, NO FUMA Y NO BEBE, debería considerarse la intervención farmacológica basada en el perfil de riesgo cardiovascular de cada paciente en particular, es posible aumentar el HDL con medicamentos.

Tratamiento con acido nicotínico: el tratamiento debe iniciarse con dosis bajas y progresivamente ir aumentando hasta 1-1,5g cada 12 h

7. Mujer de 45 años de edad, se presenta al doctor por prurito continuo y fatiga que ha ido empeorando en los últimos años. Esta notablemente ictérica. Los exámenes de laboratorio son los siguientes:

Sodio: 140 mEq/dl Potasio: 4 mEq/dl Cloruro: 11mEq/dl Creatinina: 1mg/dl Bilirrubina total: 7.8 mg/dl Bilirrubina directa: 6.9 mg/dl Bicarbonato: 25 mEq/dl BUN: 12mg/dl Fosfatasa alcalina: 450 mg/dl AST: 25 U/dl ALT: 30 U/dl

Explique estos resultados y mencione que patología hepática puede estar padeciendo este paciente.

DESARROLLO:

Sodio: normal. Potasio: normal. Cloruro: Valores disminuidos (normal 98 -106 mEq/l), el cloruro tiene una

tendencia a disminuir en trastornos hepáticos, ocasionando hipocloremia. Creatinina: valores normales. Bilirrubina total aumentada por hiperbilirrubinemia conjugada: Por una

incapacidad de la célula hepática para excretar la bilirrubina conjugada, esta fracción aumenta rápidamente en sangre

Bicarbonato: Valores normales. BUN: normal Fosfatasa alcalina: Valores elevados (450mg/dl), indicativo de enfermedad

biliar obstructiva. AST: normal ALT: valores normales, no hay daño hepático. Para un diagnostico mas preciso se necesita valores de LAP y GGT.

DIAGNOSTICO:

No hay daño hepatocelular, pero FAL se encuentra en valores muy elevados lo que sugiere una obstrucción biliar. La FAL es una enzima diagnostica de mucha utilidad en el diagnostico de enfermedades del hígado y las vías biliares, se encuentra muy elevada, como en este caso, en aquellos pacientes que presentan obstrucción hepática, ya sea extra o intrahepatica, también en casos de hepatitis viral, obstrucción biliar y colestasis, podemos observar que las AST y ALT, enzimas características de un estado de hepatitis no están aumentadas y se observan valores normales, podemos excluir la hepatitis como posible resultado diagnostico, por lo que concluimos a determinar un diagnostico de obstrucción biliar o colestasis, que apoyado en la clínica, una buena historia clínica y en métodos diagnósticos , como los de radiología e imagenologia podemos corroborar dicha patología.Ahora, si planteamos que el paciente posee una colestasis o una obstrucción hepática causada por diferentes factores, que se descubrirían con otros métodos, podemos explicar porque la bilirrubina total esta aumentada a expensas de la bilirrubina directa, esto nos explica que la bilirrubina que ha sido conjugada por el hígado no puede ser eliminada del organismo por presentarse dicha obstrucción, por tal razón esta se ha acumulado en el organismo causando una marcada ictericia.

ETIOPATOGENIA DE COLESTASIS HEPATICA

La colestasis extrahepática puede ser debida a la obstrucción parcial o total de los conductos biliares macroscópicos intra o extrahepáticos por litiasis, tumores benignos o malignos, estrechez inflamatoria, parásitos etc. La colestasis intrahepática puede ser el resultado de fallas en los hepatocitos para secretar cantidades adecuadas de bilis debido a injuria por virus, hepatitis, drogas y alcohol o toxinas endógenas y exógenas. La injuria por drogas puede producir colestasis con inflamación (hepatitis colestásica) o sin inflamación (colestasis pura). Otro mecanismo de colestasis intrahepática es la destrucción progresiva de los conductillos biliares que ocurre en la cirrosis biliar primaria. Finalmente, la colestasis que ocurre en pacientes críticos es un ejemplo del origen multifactorialy de los complejos mecanismos que intervienen en este síndrome: hipotensión, hipoxia, insuficiencia cardíaca, ayuno, transfusiones, reabsorción de hematomas, toxicidad por drogas, estado hipermetabólico, sepsis, alimentación parenteral, anestesia y cirugía. En consecuencia, las causas de colestasis son múltiples y ésta puede deberse a enfermedades o trastornos funcionales de las estructuras que participan en la formación y transporte de la bilis.

MANIFESTACIONES CLINICAS

La colestasis puede ser en algunos casos el proceso primario o la causa de la internación como por ejemplo las enfermedades crónicas colestáticas del hígado (cirrosis biliar primaria (CBP), colangitis esclerosante primaria, etc.), obstrucciones de la vía biliar, hepatitis virales mientras que en otros constituye sólo un fenómeno secundario, como por ejemplo colestasis asociadas a drogas, colestasis en pacientes críticos, etc.El interrogatorio y el examen clínico son valiosos para el diagnóstico. Los antecedentes de tóxicos y medicamentos deben ser exhaustivamente interrogados. El dolor en el hemiabdomen superior es en general orientador de patología biliopancreática. El antecedente de dolor cólico en epigastrio y en el hipocondrio derecho acompañado de escalofríos es característico de la colangitis aguda en general debida a litiasis coledociana. Un dolor fijo en epigastrio con irradiación posterior es una manifestación frecuente de patología pancreática. No obstante, una colestasis “silenciosa” (indolora), con o sin prurito, es una forma frecuente de presentación del carcinoma de la cabeza de páncreas. Las colestasis intrahepáticas son habitualmente indoloras, el prurito puede ser la primera manifestación, en especial en las formas crónicas. La presencia de ictericia, coluria, hipocolia y prurito son comunes a la mayoría de los pacientes con colestasis. Otros síntomas dependen de la etiología como por ejemplo el dolor cólico, fiebre y escalofríos en las de origen litiásico, dolor epigástrico con irradiación posterior y pérdida de peso en el cáncer de páncreas.La ictericia es el signo más frecuente, pero no está invariablemente presente; puede haber colestasis sin ictericia y sin hiperbilirrubinemia como sucede en las obstrucciones biliares parciales y en estadíos tempranos de la cirrosis biliar primaria o de la colangitis esclerosante primaria. En las colestasis crónicas el aumento de la bilirrubina suele aparecer meses o años después del prurito y del aumento de las enzimas colestásicas.

El prurito es un síntoma frecuente en la colestasis, independientemente de la causa de la misma. Puede ser generalizado o presentarse fundamentalmente en las palmas de las manos y plantas de los pies. Su intensidad puede ser mínima y no interfiere con las actividades normales, moderada cuando provoca alteración del sueño o severa cuando es invalidante. En casos refractarios al tratamiento médico puede ser tan grave el deterioro físico y psíquico de los pacientes, que el trasplante hepático es la única opción terapéutica. Su etiología es desconocida, los mediadores son complejos y no totalmente entendidos y los resultados son contradictorios para distintos investigadores y su tratamiento es de difícilmanejo. En general es una manifestación de obstrucciones completas malignas de la vía biliar principal o de colestasis intrahepáticas crónicas. Algunas situaciones particulares pueden ser útiles para orientar al diagnóstico. La colestasis por drogas es más frecuenteen gerontes. La colestasis intrahepática del embarazo se presenta habitualmente en el tercer trimestre del mismo. En los jóvenes adolescentes y adultos jóvenes las hepatitis virales son el primer diagnóstico a tener en cuenta, aunque la colestasis por anticonceptivos puede ser también responsable. En mujeres de mediana edad debe sospecharse la cirrosis biliar primaria y en hombres la colangitis esclerosante primaria másaún si se acompañan de enfermedad inflamatoria intestinal.

LABORATORIO

Los hallazgos de laboratorio comunes a todas las formas de colestasis son el aumento de la bilirrubina conjugada, la FAL, la GGT, la 5`n, el colesterol, los ácidos biliares totales y laaparición de bilirrubina en la orina. Las transaminasas pueden estar ligeramente aumentadas, muy aumentadas o normales dependiendo de la etiología. El colesterol total aumenta por lo general cuando ésta es grave o prolongada. La colesterolemia no es confiable para determinar el grado de colestasis por su labilidad frente a la fiebre y la alimentación. Si el flujo biliar cesa en forma completa las cifras de bilirrubina se estabilizan en una meseta entre 20 a 30 mg/dl. Cuando las cifras exceden dicho valor indican un compromiso en la función renal o en la vida media de los glóbulos rojos. En la colestasis los ácidos biliares totales pueden aumentar hasta 100 veces sus valores normales. La concentración sérica de ácidos biliares es un indicador más sensible que la bilirrubina en demostrar un impedimento en la secreción biliar, sin embargo no es más sensible que la fosfatasa alcalina en la detección de fenómenos colestáticos. La FAL corresponde a un grupo de enzimas que catalizan la hidrólisis de un gran número de esteres de fosfatos orgánicos a un pH alcalino óptimo. Se encuentra distribuida en diversas partes del organismo, como las membranas canaliculares de los hepatocitos, hueso, riñón, intestino y placenta. Algunos tumores pueden también secretarla. En adultos sanos las fracciones que se encuentran en el plasma son funda-mentalmente la ósea, la hepática y en menor escala la intestinal (sólo un 10% al 20%). La fosfatasa alcalina placentaria se incrementa a partir del segundo trimestre y en especial durante el último trimestre del embarazo donde las cifras pueden ser del doble de lo normal. Valores elevados

de FAL pueden observarse en la infancia y adolescencia hasta que se completa el crecimiento óseo por la actividad osteoblástica.Su aumento en las enfermedades hepatobiliares no parece guardar relación con la disminución de la excreción de esta enzima por la bilis, por el contrario refleja un aumento de su síntesis hepática y su pasaje hacia la sangre. Una actividad sérica aumentada de la FAL puede preceder a la ictericia en procesos intra y extrahepáticos que afectan la función excretora del hígado. El estudio de la FAL es útil para el monitoreo de colestasis inducida por drogas, detección de tumores primarios (o secundarios) del hígado y de la vía biliar, enfermedades infiltrativas del hígado como por ejemplo linfomas, granulomas hepáticos por tuberculosis, sarcoidosis y sífilis o abscesos amebianos y piógenos del hígado. Cuando no hay otros indicios de enfermedad hepática es importante establecer el origen de una elevación de la FAL. Se han propuesto diversas opciones como el estudio de la labilidad térmica, la investigación de las isoenzimas de la FAL, o la medición de la actividad de otras enzimas de membrana como la GGT y la 5`n. Estas últimas son las más utilizdas. La GGT es una enzima que se encuentra en las membranas celulares de muchos órganos como hígado, riñón, páncreas, bazo, corazón, cerebro y vesículas seminales La actividad sérica de esta enzima se encuentra elevada en enfermedades hepáticas, biliares y pancreáticas. Su elevación en enfermedades hepatobiliares aumenta en forma paralela a la FAL pero es de mayor sensibilidad que ésta; también aumenta en casos de inducción de la actividad del citocromo P-450 por alcohol o drogas. Un aumento de la GGT o de la 5`nucleotidasa sugiere el origen hepático de una FAL elevada ya que la GGT no aumenta en pacientes con enfermedad ósea. Aunque se han recomendado muchas combinaciones de pruebas bioquímicas para la diferenciación entre colestasis intra y extrahepática, ninguna prueba en forma aislada o combinada es capaz de efectuar el diagnóstico diferencial, sólo dan una idea sobre el grado y la duración de la colestasis. Diagnóstico diferencial entre Colestasis Intrahepática y extrahepática El laboratorio y los síntomas y signos que comparten las diferentes causas de colestasis hacen que el diagnóstico de colestasis sea relativamente fácil pero no son suficientes para efectuar el diagnóstico diferencial entre colestasis intra y extrahepática.Para ello es necesaria la utilización de exámenes complementarios por imágenes.La ultrasonografía (US) y la tomografía computada (TC) son los métodos no invasivos más frecuentemente utilizados y en la mayoría de los casos son suficientes para efectuar el diagnóstico diferencial entre una colestasis intra o extrahepática.Otros métodos radiológicos invasivos como la colangiopancreatografía endoscópica o la colangiografía transparieto hepática son utilizados con menor frecuencia para establecerel diagnóstico diferencial, pero lo son cada vez más con fines terapéuticos y han sido reemplazados por la colangioresonancia ( Colangiografía por resonancia magnética )En el 95% de los casos la evaluación clínica y radiológica permite el diagnóstico diferencial entre colestasis intra y extrahepática. La utilización de la biopsia hepática, queda limitada al diagnóstico etiológico de las colestasis.

OBSTRUCCIÓN BILIAR

Definición   

Es un bloqueo en los conductos que transportan la bilis desde el hígado hasta la vesícula biliar y el intestino delgado.

Causas, incidencia y factores de riesgo   

La bilis es un líquido secretado por el hígado que contiene colesterol, sales biliares y productos de desecho como la bilirrubina. Las sales biliares ayudan a que el cuerpo descomponga (digiera) las grasas. La bilis sale del hígado a través de las vías biliares y se almacena en la vesícula. Después de una comida, es secretada en el intestino delgado.

Cuando las vías biliares se obstruyen, la bilis se acumula en el hígado y se desarrolla ictericia (color amarillo de la piel) debido al aumento de los niveles de bilirrubina en la sangre.

Las causas posibles de obstrucción de las vías biliares abarcan:

Quistes del conducto colédoco Inflamación de los ganglios en el hilio hepático Cálculos biliares Inflamación de las vías biliares Traumatismos como lesiones por cirugía de la vesícula Tumores de las vías biliares o del páncreas Otros tumores que se han diseminado al sistema biliar

Entre los factores de riesgo se pueden mencionar:

Antecedentes de cálculos biliares, pancreatitis crónica o cáncer pancreático Lesión al área abdominal Cirugía biliar reciente Cáncer biliar reciente (como el cáncer de las vías biliares)

La obstrucción también puede ser causada por infecciones, lo cual es más frecuente en personas con sistemas inmunitarios debilitados.

Síntomas   

Dolor abdominal en el lado superior derecho Orina turbia Fiebre Picazón Ictericia (color amarillo de la piel)

Náuseas y vómitos Heces de color pálido

Signos y exámenes   

El médico examinará el abdomen y podrá palpar la vesícula biliar.

Los siguientes resultados de exámenes de sangre podrían ser un signo de una posible obstrucción:

Nivel de bilirrubina elevado Nivel de fosfatasa alcalina elevado Enzimas hepáticas elevadas

Cualquiera de los siguientes exámenes se puede utilizar para investigar una posible obstrucción de las vías biliares:

Ecografía abdominal Tomografía computarizada del abdomen CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica) Colangiografía transhepática percutánea (CTP) Colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM)

Una vía biliar obstruida también puede alterar los resultados de los siguientes exámenes:

Examen de amilasa en sangre Gammagrafía de la vesícula biliar con radionúclidos Bilirrubina en orina

8. En un paciente diagnosticado con pancreatitis, cuales serian los resultados esperados en un examen de laboratorio completo? Mencione (leucocitos, bilirrubina, amilasa y otras.) Explicar el porque de estos resultados.

DESARROLLO:

Leucocitos: Elevados, es de esperarse una leucocitosis a base de una neutrofilia. La neutrofilia ocasionada por necrosis de los acinos pancreáticos como resultado de la autodigestión enzimática.

Bilirrubina: La obstrucción del conducto colédoco es la complicación más frecuente de la pancreatitis crónica después de la formación del pseudoquiste. Los reportes que se basan en los niveles elevados de fosfatasa alcalina o bilirrubina. La bilirrubina esperada es del tipo directo o conjugada.

Amilasa: En Pancreatitis aguda la actividad puede aumentar en unas pocas horas y se mantiene elevada por tres a cuatro días, en caso que se de una complicación estos niveles pueden mantenerse por un periodo mas prolongado.

Lipasa: Puede considerarse un marcador específico de enfermedad hepática. La enzima puede aumentar mucho en casos de pancreatitis aguda, incluso 10 veces su nivel normal.

Glucosa: También en casos avanzados de pancreatitis crónica puede haber aumento de los niveles de glucosa ("azúcar") en sangre al disminuir los niveles de insulina producida por el páncreas. A su vez podemos esperar valores elevados de hemoglobina glicosilada cuando la descompensación de la glucosa es prolongada.

Es necesario también solicitar pruebas enzimáticas de insulina y glucagón para evaluar la producción de estas.

Calcio: disminuye debido a una producción reducida de hormona paratiroidea durante la pancreatitis.

PANCREATITIS

CLINICA Dolor abdominal: Es el síntoma principal de la pancreatitis aguda. El dolor puede

variar desde una leve molestia tolerable hasta un sufrimiento intenso, constante e incapacitante. En ocasiones su comienzo es brusco pero en otras oportunidades está precedido por crisis dolorosas reiterativas de intensidad moderada (4).De forma característica el dolor, que es constante y sordo, se localiza en el epigástrio y la región periumbilical, y a menudo se irradia hacia la espalda, el tórax, los flancos y la región inferior de abdomen.

Nauseas, vómitos: Son frecuentes y se deben a la hipomotilidad gástrica y a la peritonitis química. Si bien por lo general son biliosos, el vómito abundante de tipo gástrico denota obstrucción litiásica completa de la papila. Distensión abdominal. Taquicardia. Hipotensión.

Fiebre: En la fase inicial de la enfermedad suele ser de origen tóxico-inflamatorio, no infeccioso, salvo en los casos de colangitis asociada.

Hipersensibilidad y rigidez muscular en el abdomen, ruidos hidroaéreos disminuidos o ausentes. Signos pulmonares: estertores basales, atelectasia y derrame pleural; este

último es mas frecuente en el lado izquierdo. Shock: Puede obedecer a las siguientes causas: Hipovolemia secundaria a la exudación de proteínas plasmáticas hacia el

espacio retroperitoneal (quemadura retroperitoneal). Mayor formación y liberación de péptidos de cininas que producen

vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular. Efectos sistémicos de las enzimas proteolíticas y lipolíticas liberadas en la

circulación.

Signo de Cullen y Turner: Es la aparición de una coloración azulada periumbilical o en los flancos respectivamente, es muy infrecuente (menor al 3%) pero es un indicador de gravedad; su origen es la infiltración hemorrágica del epiplón menor, ligamento redondo o retroperitoneo en las pancreatitis agudas necrotizantes.(4, 5)

Ictericia: se da en el 20 al 30% de los casos. En los casos leves, su causa mas frecuente es la obstrucción litiásica de la papila. En los ataques graves lo mas habitual es que la ictericia sea el resultado de una falla hepática temprana, sobre todo cuando la etiología del ataque es el alcohol.

Falla multiorgánica: luego de las 72hs de evolución , el dolor y los vómitos disminuyen , pero en los ataques graves los signos de falla multiorgánica

dominan el cuadro. Flemón pancreático: signo tardío del examen físico, aparece en el 30 al 40%

de Los ataques graves y por lo general corresponde al páncreas y tejido peripancreático inflamado. Se lo reconoce como una masa supraumbilical

dura, extendida transversalmente y de tamaño variable. En ocasiones , una

colección líquida de gran tamaño puede exteriorizarse tempranamente por una masa palpable

LABORATORIO

ENZIMAS PANCREATICAS: La sensibilidad de las enzimas pancreáticas séricas en el diagnóstico de pancreatitis

aguda es diferente y depende básicamente de la velocidad con que cada una de ellas se aclara de la circulación. Sobre la base de este aclaración de enzimas circulantes, el punto de corte de sus niveles séricos para el diagnóstico de la pancreatitis aguda no puede ser fijo (habitualmente 2-3 veces por encima del límite superior de la normalidad), sino variable, dependiendo del tiempo transcurrido desde el inicio de la enfermedad   Amilasa total

La concentración sérica de amilasa se usa de forma generalizada como prueba de detección sistemática para la pancreatitis aguda en el paciente con dolor abdominal agudo o el dolor de espalda

Aproximadamente, el 85% de los pacientes con pancreatitis aguda presentan un aumento de la amilasa sérica. La amilasa sérica suele aumentar en la primeras 24hs del proceso y permanece elevada durante 1 a 3 días. Las cifras retornan a la normalidad en 3 a 5 días, salvo en el caso que exista necrosis pancreática extensa, obstrucción incompleta de los conductos o formación de pseudoquistes Por este motivo su sensibilidad cae a valores del 30% a partir de las 48hs de inicio del dolor abdominal

Un valor mayor a 65UI/L hará cuestionable una pancreatitis aguda; una concentración mayor a 130UI/L hace más probable el diagnóstico y valores 3

veces mayores de lo normal lo establecen, siempre que se haya excluido otros procesos que elevan la amilasa. Además del páncreas son varios los órganos capaces de producir amilasa: las glándulas salivales, las trompas de Falopio, los ovarios, el intestino delgado, el pulmón, la próstata y el hígado. Sin embargo en la práctica, y en condiciones normales, solo el páncreas y las glándulas salivales contribuyen en forma significativa al mantenimiento de los niveles séricos de esta enzima. Los valores de la amilasa en suero son de utilidad solo para el diagnóstico, no guardan correlación con la severidad del cuadro, por lo tanto no tienen valor pronóstico.(5-7)

Su sensibilidad es del 83% , su especificidad del 88% y su valor predictivo positivo del 65%.(5)

La siguiente tabla muestra los trastornos que pueden generar falsos positivos en esta prueba.

ENFERMEDADES PANCREATICAS

TRANSTORNOS NO PANCREATICOS

OTROS TRANSTORNOS ABDOMINALES

      Pancreatitis crónica

      Traumatismo pancreático

      Cáncer de páncreas

   Insuficiencia renal    Lesión de las glándulas

salivales    Ca. de pulmón, esófago,

mama, ovario    Macroamilasémia    Quemaduras    Embarazo    Traumatismo cerebral

     Colecistitis      Litiasis del

colédoco      Úlcera perforada      Infarto intestinal      Peritonitis      Aneurisma aórtico      Hepatopatía

crónica      Apendicitis aguda      Obstrucción

intestinal   Las siguientes son situaciones que pueden generar falsos negativos:

a)  Si se retrasa (de 2 a 5 días) la obtención de la muestra de sangre. b)  Si el trastorno subyacente es una pancreatitis crónica en vez de una

pancreatitis aguda. c)  Presencia de hipertrigliceridemia. 

Lipasa Es la segunda determinación mas frecuentemente utilizada en el diagnóstico de la pancreatitis aguda. La lipasemia tiene la ventaja de que no se eleva en algunas situaciones que son causa de falsos positivos de la amilasa, sin embargo acompaña a la amilasa en los falsos positivos secundarios a patología biliar aguda, úlcera perforada, obstrucción intestinal, trombosis mesentérica y apendicitis aguda. La actividad de la lipasa sérica aumenta de forma paralela a la de la amilasa, y la determinación de ambas enzimas aumenta el rendimiento diagnóstico. Los niveles de lipasa pueden permanecer elevados de 7 a 14 días. La lipasa puede ser ahora la enzima mas indicada para establecer un diagnóstico de pancreatitis aguda. Los avances en los sustratos y la tecnología ofrecen al medico mejores

opciones, especialmente cuando se recurre a un análisis turbidométrico. Los nuevos análisis de lipasa utilizan colipasa como cofactor y están totalmente automatizados Su sensibilidad es de 94% , su especificidad del 96% y su valor predictivo positivo del 86%.Los valores elevados de lipasa y de tripsina sérica suelen ser diagnósticos de pancreatitis aguda; estas pruebas son especialmente útiles en los pacientes con hiperamilasemia de origen no pancreático   Isoamilasas

Otra posibilidad es fraccionar la amilasa en sus isoenzimas salivar(s) y pancreática(p). La inhibición de la izoenzima tipo S, por un doble anticuerpo monoclonal, es un método sencillo y rápido que permite juzgar la elevación aislada de la enzima de origen pancreático, evitando así la confusión con hiperamilasemias extrapancreáticas.

Hay que tener en cuenta que la determinación de la isoamilasa no permite diferenciar las causas intestinales de hiperamilasemia. Esto se debe a la ausencia de la isoamilasa S por debajo del Angulo de treitz, de manera que cualquier hiperamilasemia de origen intestinal se debe forzosamente a una elevación aislada de la isoamilasa P

En el suero normal el 35 al 45% de la amilasa es de origen pancreático. En los casos de pancreatitis aguda, la amilasa sérica total vuelve a la normalidad mas rápidamente que la isoamilasa pancreática, esta última puede permanecer elevada de 7 a 14 días. Con respecto a esta prueba algunos autores advierten que no suelen ser fiables cuando hay un aumento mínimo o moderado de la amilasa total; en estos casos resulta útil recurrir a un análisis del tripsinógeno sérico

Fraccionamientos mas finos de las isoenzimas pancreáticas, como puede ser la determinación de la subfracción P3, característica de la pancreatitis aguda, son de escasa utilidad en la rutina por su complejidad

  Amilasuria y tasa de aclaración de Amilasa/Creatinina

Es posible determinar enzimas en orina, sobre todo amilasa, tanto en muestras de 24hs como en las recogidas de forma aislada, incluyendo sencillas pruebas rápidas cualitativas. Estas determinaciones no suelen ser de elección, ya que el perfil sintomático del paciente con pancreatitis justifica la obtención de muestras séricas. Por otro lado tanto la amilasa urinaria como la tasa de aclaración de amilasa/creatinina, no superan en sensibilidad ni en especificidad la determinación de los niveles sanguíneos de amilasa. Sin embargo, en ocasiones es posible detectar niveles urinarios de amilasa elevadas durante algo mas de un tiempo que en sangre, ya que en algunos casos la elevación de amilasa sérica puede ser fugaz  

Otros Tanto la fosfolipasa A2, como la tripsina inmunorreactiva y la elastasa-1-pancreática requieren complejas determinaciones, y por ende su utilidad práctica en la patología de urgencias es limitada. (4)  

LABORATORIO GENERAL:

Leucocitosis: Con desviación a la izquierda secundaria al proceso toxico inflamatorio pancreático que por lo tanto no indica infección.

Hematocrito: En los casos más graves puede haber hemoconcentración con valores de hematocrito que excedan el 50%, debido a la pérdida de plasma hacia el espacio retro pancreático y la cavidad peritoneal.

Hiperglucemia: Secundaria a múltiples factores, entre ellos la menor producción de insulina, el aumento en la liberación de glucagón y la mayor producción de glucocorticoides y de catecolaminas suprarrenales.

Parámetros de Colestasis (BILIRRIBINA, FAL, GAMAGLUTAMILTRANSPEPTIDASA Y TRANSAMINASAS): La elevación de estos parámetros es indicativa del compromiso del drenaje biliar y apoya el origen biliar de esta enfermedad. La hiperbilirrubinemia (mayor a 4mg/dl) aparece aproximadamente en el 10% de los pacientes y los niveles retornan a la normalidad en 4 a 7 días.

Hipocalcemia: Se presenta en un 25% de los casos. Es indicativo de necrosis grasa peripancreática, ya que se ha observado que existe saponificación intraperitoneal del calcio por los ácidos grasos en zonas de necrosis grasa, con grandes cantidades (hasta 6 gr.) disueltas o suspendidas en el líquido ascítico.

 

DIAGNOSTICO POR IMAGENES

Estudios Radiológicos. Aunque hay una o mas anomalías radiológicas en mas del 50% de los pacientes, los hallazgos son inconstantes e inespecíficos. Entre ellos se destacan en la Rx directa de abdomen:

Íleo localizado que suele afectar el yeyuno (asa centinela). Íleo generalizado con niveles hidroaereos. Signo del colon interrumpido, que se debe a la dilatación aislada del colon

transverso. Distensión duodenal con niveles hidroaereos La presencia de calcificaciones en el área pancreática en ocasiones puede

sugerir una pancreatitis crónica de base. Masa que con frecuencia es un pseudoquiste. El principal valor de las radiografías convencionales en la pancreatitis aguda

consiste en ayudar a excluir otros diagnósticos, sobre todo una víscera perforada.

Ecografía. Suele ser el procedimiento inicial en la mayoría de los pacientes en los que se sospecha enfermedad pancreática. Su principal utilidad en la pancreatitis aguda, es en el diagnostico etiológico mediante la evaluación de la vesícula y la vía biliar. En cuanto al diagnostico ecográfico de pancreatitis aguda, se basa en la presencia de signos pancreáticos y peripancreáticos. El agrandamiento de la

glándula y los cambios en su forma y ecogenicidad son signos frecuentes pero de valor relativo por su gran variabilidad en sujetos normales. Sin embargo en la situación clínica apropiada un páncreas aumentado de tamaño y deformado es suficiente para confirmar el diagnostico. Un signo muy específico es la separación neta del páncreas con respecto a los tejidos circundantes. En los ataques graves es común la presencia de colecciones liquidas bien definidas que asientan en los espacios retrogástricos y pararrenal anterior izquierdo que tienen gran valor diagnóstico. Hay que tener en cuenta que su ya de por si baja sensibilidad para el diagnostico de pancreatitis aguda se ve en la practica reducida por el hecho de la frecuente interposición de gas, que impide la visualización de la glándula en mas de la mitad de los casos en la fase inicial de la enfermedad, sin embargo, el operador entrenado puede apreciar un agrandamiento característico de la glándula.

  Tomografía Computada. El papel fundamental de la TC es la clasificación local de gravedad más que el diagnóstico primario de pancreatitis aguda. No obstante, en casos de diagnóstico dudoso, por ligera o nula elevación enzimática en suero, o en los casos de gravedad clínica en ausencia de dolor abdominal, el papel de la TC el fundamental en el diagnostico de la enfermedad. En estos casos se observa una glándula aumentada de tamaño, de bordes mal definidos, heterogeneidad del parénquima, presencia de colecciones líquidas.

Es más sensible que la ecografía, a pesar de esto por razones de costo, empleo de radiaciones ionizantes y reducida capacidad para evaluar el sistema biliar, la tomografía con propósito diagnostico, solo esta indicada ante el fracaso de la ecografía para reconocer el páncreas.

La realización de una TC antes de las 48 hs. de evolución desde el inicio de la enfermedad, tiende a infravalorar la gravedad del cuadro local de pancreatitis y por tanto, el momento idóneo de su realización es entre las 48 y 72 hs.

9. Realice los resultados esperados en un paciente con colescititis. Mencione leucocitos, bilirrubina, hematocrito, hemoglobina y otros.

DESARROLLO:Hemograma completo:

Leucocitos: leucocitosis a base de neutrofilia. El aumento de neutrofilos debido a proceso inflamatorios. En procesos de colecistitis aguda se va proliferación bacteriana. Valores esperados: 10 – 12mil o en casos complicados mayores de 14mil.

Hemoglobina: se encuentra disminuida por bajo de los niveles normales en menos de 12.5 gr/dl en mujeres y menos de 14.3 gr/dl en hombres. La bilirrubina esta se encuentra aumentada en casos de daño biliar y hepático lo que provoca descensos a su vez de la hemoglobina.

Hematocrito: se encuentra en un porcentaje disminuido.

Química sanguínea: Bilirrubina: bilirrubinemia mayor de 3mg sugiere coledocolitiasis. Bilirrubina

directa.

Amilasa: Solicitar para excluir pancreatitis. En colecistitis aguda los niveles de amilasa se encuentran elevados, 2 a 3 veces arriba de lo normal.

Fosfatasa alcalina: elevada, 2 a 3 veces arriba de lo normal. GGT: indicador para detectar colecistitis y daño hepático por encontrarse en

el hígado. LAP: especificidad en colecistitis, valores aumentados. AST, ALT: aumentan 2 a 3 veces lo normal

CONCEPTO Y ETIOPATOGENIA

Es una Inflamación aguda de la pared vesicular manifestada por dolor en hipocondrio derecho, de más de 24 horas de duración y que se asocia con defensa abdominal y fiebre de más de 37,5°C. En 90% al 95% de los casos aparece como complicación de una colelitiasis (colecistitis aguda litiásica). En los restantes se produce en ausencia de cálculos (colecistitis aguda alitiásica). Esta última forma se presenta preferentemente en pacientes graves sometidos a tratamiento en unidades de cuidados intensivos por politraumatismos, quemaduras, insuficiencia cardiaca o renal o por sepsis, con nutrición parenteral, respiración asistida o politransfund dos. En algunos casos, en especial diabéticos, inmunodeficientes o niños, se origina como consecuencia de una infección primaria por Clostridium, Escherichia coli o Salmonella typhi. Las colecistitis litiásicas se producen como consecuencia de la obstrucción del cístico por un cálculo en presencia de bilis sobresaturada. Se supone que los microcristales de colesterol y las sales biliares lesionan la mucosa vesicular y que ello favorece la invasión bacteriana y la activación de la fosfolipasa A2. Esta última libera ácido araquidónico y lisolecitina de los fosfolípidos. Mientras que la lisolecitina es citotóxica y aumenta la lesión mucosa, el ácido araquidónico origina prostaglandinas, las cuales actúan como proinflamatorios, aumentan la secreción de agua y favorecen la distensión vesicular. El aumento de presión dentro de la vesícula dificulta el flujo de sangre a través de sus paredes, lo que provoca su necrosis (gangrena vesicular) y perforación (10%). Consecuencias de esto último son: 1) peritonitis local o generalizada, 2) absceso local o 3) fístula colecistoentérica (0,1-0,2%). La infección bacteriana parece jugar un papel secundario, ya que en el momento de la cirugía se logran cultivos positivos sólo en el 50% al 70% de los casos. A pesar de ello, esta sobreinfección puede condicionar la formación de un empiema vesicular (2,5%), en especial en los ancianos y en los diabéticos. Los microrganismos que más comúnmente se descubren son: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis y Enterobacter spp. En los casos más graves pueden encontrarse también anaerobios, tales como el Clostridium perfringens, Bacteroides fragilis o Pseudomonas. La Salmonella typhi se descubre en ancianos, diabéticos y portadores de litiasis biliar. En casos raros, preferentemente también ancianos y diabéticos, se originan colecistitis enfisematosas. Los microorganismos implicados en esta forma de colecistitis son los Clostridium spp. (45%) y, eventualmente, estreptococos anaerobios y E.coli (33%). La fisiopatología de las colecistitis alitiásicas es aun más oscura, pero probablemente es multifactorial. La isquemia originada durante los periodos hipotensivos puede condicionar algunos casos, en especial en ancianos. En los politraumatizados, así como en los sometidos

a cirugía muy agresiva y en los tratados con fármacos inotropos por hipotensión arterial, el aumento del tono vascular pudiera jugar un papel patogénico. En otros casos se ha atribuido a una hipersensibilidad a los antibióticos, en otros a la estasis biliar determinada por el ayuno prolongado, la alimentación parenteral, el aumento de la viscosidad biliar (transfusiones masivas, deshidratación) o el espasmo del esfínter de Oddi (analgésicos opiáceos). También en estos casos se supone que la litogenicidad de la bilis juega un papel importante. La infección bacteriana es, en general, secundaria, pero, cuando se produce, favorece la formación de una colecistitis gangrenosa (50%) o enfisematosa.

CUADRO CLÍNICO La colecistitis aguda se manifiesta por dolor constante, no cólico, de presentación aguda, localizado en epigastrio o hipocondrio derecho, ocasionalmente irradiado hacia la espalda, de más de 24 horas de duración, acompañado de náuseas, vómitos y fiebre (80%) de 37,5°C a 38,5°C. La mayoría de los pacientes tiene historia de cólicos hepáticos previos. La palpación abdominal descubre sensibilidad en el hipocondrio derecho, positividad del signo de Murphy y defensa muscular en esa zona (50%). En algunos casos (20%) se palpa la vesícula, lo cual es patognomónico. Este cuadro puede ser difícil de reconocer en pacientes en situación crítica. Aún en las colecistitis agudas no complicadas es frecuente el hallazgo de una ligera leucocitosis y que las tasas séricas de transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina y amilasa estén 2 a 3 veces por encima de la normalidad. Todo esto puede ocurrir en ausencia de coledocolitiasis o de pancreatitis. Ascensos superiores a los indicados deben sugerir la existencia de obstrucción biliar, colangitis ascendente o, eventualmente, de pancreatitis. El cuadro clínico de las colecistitis agudas complicadas puede ser idéntico al que originan las no complicadas, por lo que el diagnóstico frecuentemente se hace durante la cirugía o se sospecha por cambios descubiertos con alguna técnica de imagen. En algunos casos existen signos que indican la gravedad del proceso y la existencia de complicaciones supurativas (vesícula palpable, fiebre mayor de 39°C, escalofríos, adinamia y leucocitosis superior a 14.000/mm3, inestabilidad hemodinámica). La perforación con peritonitis generalizada se sospecha ante la presencia de signos de irritación peritoneal difusa, taquicardia, taquipnea, acidosis metabólica, hipotensión, shock, distensión abdominal o el hallazgo de líquido perivesicular o abdominal mediante ultrasonografía. La formación de una fístula colecistoentérica debe seguirse del cese de toda la sintomatología, por lo que su hallazgo puede ser casual por la presencia de aire en las vías biliares o por el paso a éstas de contraste radiológico. En algunos casos origina episodios de colangitis aguda (fístulas biliocolónicas) o malabsorción intestinal o diarrea. En caso de empiema vesicular no suele faltar el dolor en

hipocondrio derecho, la leucocitosis ni las alteraciones de la función hepática.Sin embargo, la fiebre o la masa abdominal se hallan sólo en la mitadde los casos.

DIAGNÓSTICO1) Sospecha clínica. El cuadro clínico descrito debe sugerir la existencia de una colecistitis aguda, pero ese cuadro se debe diferenciar del causado por úlceras pépticas perforadas, apendicitis aguda, obstrucción intestinal, pancreatitis agudas, cólico renal o biliar, colangitis aguda bacteriana, pielonefritis, hepatitis aguda, hígado congestivo, angina de pecho, infarto de miocardio, rotura de aneurisma aórtico, tumores o abscesos hepáticos, herpes zoster y síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, entre otras.

2) En los pacientes críticos, sedados, obnubilados o en coma, ingresados en unidades de cuidados intensivos, puede ser difícil la identificación del cuadro clínico típico. Ello contribuye a retrasar el diagnóstico y a elevar la mortalidad de estos pacientes (30%-50%). Por esta dificultad se debe sospechar la existencia de una colecistitis aguda cuando en un paciente con esas características se encuentra fiebre de etiología desconocida, sepsis, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia, aumento de la tasa de fosfatasa alcalina o resistencia a la insulina sin una causa obvia. 2) Radiografía simple de abdomen. Puede ser de gran ayuda para descartar otras causas de dolor abdominal agudo (perforación de vísceras huecas, obstrucción intestinal) o de complicaciones de la colecistitis aguda (aire en la pared vesicular o en las vías biliares).3) Ultrasonografía. Aunque no existen signos específicos de colecistitis aguda, esta exploración es de gran valor diagnostico. Se consideran criterios mayores de esta enfermedad: 1) cálculo en el cuello vesicular o en el cístico (difícil de reconocer). 2) Edema de pared vesicular, expresado por aumento de su espesor (> 4 mm) y por la presencia de una banda intermedia, continua o focal, hiperecogénica. Es más especifico si aparece en la cara anterior. 3) Gas intramural en forma de áreas muy reflexógenas con sombra posterior. 4) Dolor selectivo a la presión sobre la vesícula (signo de Murphy ecográfico). Son criterios menores de colecistitis aguda: 1) presencia de cálculos en la vesícula, 2) engrosamiento de la pared vesicular (>4mm), 3) líquido perivesicular, en ausencia de ascitis, 4) ecos intravesiculares sin sombra por pus, fibrina o mucosa desprendida, 5) dilatación vesicular (>5 cm.), 6) forma esférica. Los criterios menores se pueden hallar en muchas otras enfermedades. La tríada: litiasis, Murphy ecográfico y edema de la pared vesicular es muy sugerente de colecistitis aguda. El líquido perivesicular, las membranas intraluminales y el engrosamiento irregular de las paredes con halo hiperecogénico en su espesor deben sugerir la existencia de gangrena vesicular. El hallazgo de sombras mal definidas que proceden de la pared vesicular sugiere el diagnóstico de colecistitis enfisematosa. 4) Gammagrafía de las vías biliares con derivados del ácido iminodiacético (HIDA, DISIDA, PIPIDA) marcados con 99m Tc. Es una técnicasensible y específica en la evaluación de los pacientes con sospecha de colecistitis aguda. La visualización de la vesícula una hora tras la inyección del radionucléido excluye el diagnóstico de colecistitis aguda. Esa imagen vesicular no debe confundirse con la originada por los divertículos del duodeno

o por la retención del radioisótopo en la porción proximal del cístico. La ausencia de imagen vesicular en presencia de imagen del colédoco y del duodeno a las cuatro horas apoya el diagnóstico, pero existen falsos positivos en casos de ayuno de más de 36 horas, nutrición parenteral, pancreatitis aguda, agenesia vesicular, colecistitis crónica, hepatopatía alcohólica o la ingesta de alimentos en las 5 horas previas a la exploración. La administración de morfina o de colecistoquinina reduce el número de falsos positivos y acorta la duración de la exploración. La perforación vesicular puede reconocerse por la presencia del radionúclido fuera de las vías biliares o delintestino.

10. Haga una exposición de un perfil clínico y de laboratorio de un paciente con Diabetes Mellitus tipo I y II. Explique que tipo de exámenes se le realizan a estos pacientes.

Desarrollo:

Definición: Síndrome caracterizado por una hiperglucemia que se debe a un deterioro absoluto o relativo de la secreción y/o la acción de la insulina.

PERFIL PATOLÓGICO DEL PACIENTE CON DM TIPO I INSULINODEPENDIENTE

Aunque puede presentarse en cualquier edad, la DM tipo I aparece con mayor frecuencia en la infancia o la adolescencia y es el tipo predominante de DM que se diagnostica antes de la edad de 30 años. El páncreas produce escasa o ninguna insulina.

Alrededor del 80% de los pacientes con DM tipo I tienen fenotipos HLA específicos asociados con anticuerpos detectables en el suero contra citoplasma de las células de los islotes y anticuerpos contra la superficie de esas células (los anticuerpos contra la decarboxilasa del ácido glutámico y contra la insulina se encuentran en similar proporción de casos).

En estos pacientes, la DM tipo I se debe a una destrucción selectiva, mediada por la inmunidad y condicionada genéticamente de >90% de las células b secretoras de insulina. Los islotes pancreáticos presentan insulitis, que se caracteriza por una infiltración de linfocitos T acompañada con macrófagos y linfocitos B y con la pérdida de la mayoría de las células b, sin afectación de las células a secretoras de glucagón. Se cree que los mecanismos inmunitarios mediados por células representan el principal papel en la destrucción de las células b. Los anticuerpos presentes en el momento del diagnóstico suelen hacerse indetectables tras unos pocos años. Pueden ser principalmente una respuesta a la destrucción de las células b, pero algunos son citotóxicos para las células b y pueden contribuir a su desaparición. La presentación clínica de la DM tipo I puede ocurrir en algunos pacientes años después del comienzo insidioso del proceso autoinmune subyacente.

La detección selectiva de estos anticuerpos está incluida en numerosos estudios preventivos en curso.

En las poblaciones de raza blanca existe una fuerte asociación entre la DM tipo I diagnosticada antes de los 30 años y fenotipos HLA-D específicos (HLA-DR3, HLA-DR4 y HLA-DR3/HLA-DR4). Se cree que uno o más genes portadores de la susceptibilidad a la DM tipo I están localizados en el locus HLA-D o cerca de él en el cromosoma 6. Los alelos específicos HLA-DQ parecen estar más íntimamente relacionados con los riesgos de una DM tipo I o su protección frente a ésta que los antígenos HLA-D, y los datos indican que la susceptibilidad genética a la DM tipo I es probablemente poligénica. Sólo de un 10 a un 12% de los niños recién diagnosticados con DM tipo I tienen un familiar en primer grado con la enfermedad, y el porcentaje de concordancia para la DM tipo I en gemelos monocigotos es £50%. Así pues, además del antecedente genético, los factores ambientales afectan a la presentación de la DM tipo I.

Manifestaciones clínicas:

La DM tiene varias formas de presentación iniciales. La DM tipo I se presenta generalmente con hiperglucemia sintomática o cetoacidosis diabética. Después del comienzo agudo de una DM tipo I suele existir una notable secreción de insulina. Los pacientes con una DM tipo I pueden disfrutar de un período de luna de miel caracterizado por una larga fase de niveles de glucosa casi normales sin ningún tratamiento.

Complicaciones

La nefropatía diabética aparece aproximadamente en 1/3 de los pacientes con DM tipo I y en un porcentaje menor de pacientes con DM tipo II. En los primeros, la TFG puede aumentar inicialmente con la hiperglucemia. Tras unos 5 años de padecer una DM tipo I puede presentarse una albuminuria clínicamente detectable (300 mg/l) que no tiene explicación por otra enfermedad del tracto urinario. La albúmina anuncia una disminución progresiva de la TFG con una alta probabilidad de desarrollar una nefropatía de fase terminal en 3 a 20 años (mediana, 10 años). La albuminuria es casi 2,5 veces más alta en los pacientes con DM tipo I con PA diastólica >90 mm Hg que en los que tienen PA diastólica <70 mm Hg. Por consiguiente, tanto la hiperglucemia como la hipertensión aceleran la evolución a la nefropatía en fase terminal. La nefropatía diabética suele ser asintomática hasta que se desarrolla la nefropatía en fase terminal, pero puede originar un síndrome nefrótico.

A los pacientes con DM tipo I se les debe enseñar a realizar la prueba de cuerpos cetónicos en orina con las tiras reactivas disponibles en el mercado y recomendarles su empleo siempre que aparezcan síntomas de resfriado, gripe u otra afección intercurrente, náuseas, vómitos o dolor abdominal, poliuria o si encuentran un nivel de glucosa plasmática inesperadamente alto en la automonitorización. Se recomiendan las pruebas de cuerpos cetónicos en todas las muestras de orina de

los pacientes con DM tipo I que presenten fluctuaciones intensas, rápidas y persistentes en su grado de hiperglucemia.

Tratamiento de la diabetes durante la hospitalización.

En los pacientes con DM tipo I, la insulina (NPH o Lenta) debe seguir administrándose a un 50 a 70% de la dosis diaria fraccionada en dos o tres veces. La insulina regular suplementaria puede administrarse con arreglo a la escala deslizante. En pacientes que reciben nutrición parenteral total o parcial, la hiperglucemia se debe tratar con una infusión de insulina i.v. continua o con dosis fraccionadas de insulina de acción intermedia. La glucemia debe medirse cuatro veces al día antes de las comidas.

PERFIL PATOLÓGICO EN PACIENTE CON DM TIPO II.

La DM tipo II suele ser el tipo de diabetes que se diagnostica en pacientes >30 años, pero también se presenta en niños y adolescentes. Se caracteriza clínicamente por hiperglucemia y resistencia a la insulina. La cetoacidosis diabética es rara. Aunque muchos pacientes son tratados con dieta, ejercicio y fármacos orales, algunos necesitan insulina en forma intermitente o persistente para controlar la hiperglucemia sintomática y prevenir el CHHNC. La DM tipo II se asocia comúnmente con obesidad, especialmente de la mitad superior del cuerpo (visceral/abdominal), y suele presentarse tras un período de ganancia de peso. Los pacientes con DM tipo II con obesidad visceral/abdominal pueden tener niveles de glucosa normales después de perder peso.

La DM tipo II forma parte del grupo heterogéneo de trastornos en los cuales la hiperglucemia se debe a un deterioro de la respuesta secretora insulínica a la glucosa y también a una disminución de la eficacia de la insulina en el estímulo de la captación de glucosa por el músculo esquelético y en la restricción de la producción hepática de glucosa (resistencia a la insulina). Por lo demás, la resistencia a la insulina es un hecho frecuente, y muchos pacientes con resistencia a la insulina no llegan a desarrollar una diabetes porque el organismo la compensa mediante un aumento conveniente de la secreción de insulina. La resistencia a la insulina en la variedad común de la DM tipo II no es el resultado de alteraciones genéticas en el receptor de insulina o el transportador de glucosa. Sin embargo, los efectos intracelulares posreceptor determinados genéticamente representan probablemente una función. La hiperinsulinemia resultante puede conducir a otros trastornos frecuentes, como obesidad (abdominal), hipertensión, hiperlipidemia y arteriopatía coronaria (síndrome de resistencia a la insulina).

Los factores genéticos parecen ser los principales determinantes de la aparición de la DM tipo II, aunque no se ha demostrado asociación alguna entre la DM tipo II y fenotipos HLA específicos o anticuerpos citoplásmicos de las células de los islotes. (Una excepción es un subgrupo de adultos no obesos que tienen anticuerpos anticitoplásmicos de las células de los islotes detectables, los cuales son portadores de uno de los fenotipos HLA y pueden desarrollar con el tiempo una DM tipo II.)

En la DM tipo II, los islotes pancreáticos conservan una proporción de células b en relación a las células a que no se altera de una forma constante, y la masa de células b normales parece estar conservada en la mayoría de los pacientes. En la autopsia de un alto porcentaje de pacientes con DM tipo II se encuentra un amiloide en los islotes pancreáticos producido por el depósito de amilina, pero su relación con la patogenia de la DM tipo II no está bien establecida.

Antes de aparecer la diabetes, los pacientes suelen perder la respuesta secretora inicial de insulina a la glucosa y pueden secretar cantidades relativamente grandes de proinsulina. En la diabetes establecida, aunque los niveles plasmáticos de insulina en ayunas pueden ser normales o incluso estar aumentados en los pacientes con DM tipo II, la secreción de insulina estimulada por la glucosa está claramente disminuida. El descenso de los niveles de insulina reduce la captación de glucosa mediada por la insulina y deja de limitar la producción de glucosa hepática.

La hiperglucemia puede ser no sólo una consecuencia, sino también una causa de un mayor deterioro de la tolerancia a la glucosa en el paciente diabético (toxicidad de la glucosa), porque la hiperglucemia reduce la sensibilidad a la insulina y eleva la producción de glucosa en el hígado. Una vez que mejora el control metabólico del paciente, la dosis de insulina o de fármaco hipoglucemiante se puede reducir generalmente.

 Diabetes atribuida a una enfermedad pancreática. La pancreatitis crónica, particularmente en los alcohólicos, se asocia a menudo a diabetes. Estos pacientes pierden tanto islotes secretores de insulina como islotes secretores de glucagón. En consecuencia pueden estar moderadamente hiperglucémicos y sensibles a dosis bajas de insulina. Dada la falta de una contrarregulación efectiva (insulina exógena que no es antagonizada por el glucagón) padecen a menudo de una rápida aparición de hipoglucemia. En Asia, África y el Caribe se observa con frecuencia DM en pacientes jóvenes intensamente malnutridos con una grave deficiencia de proteínas y una enfermedad pancreática; estos pacientes no tienen tendencia a la CAD, pero pueden necesitar insulina.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Hiperglucemia sintomática. Se produce poliuria seguida de polidipsia y pérdida de peso cuando los niveles elevados de glucosa plasmática causan una glucosuria intensa y una diuresis osmótica que conduce a deshidratación. La hiperglucemia puede causar también visión borrosa, fatiga y náuseas y llevar a diversas infecciones fúngicas y bacterianas. En la DM tipo II, la hiperglucemia sintomática puede persistir días o semanas antes de que se busque atención médica; en las mujeres, la DM tipo II con hiperglucemia sintomática suele asociarse con prurito debido a candidiasis vaginal.

Complicaciones tardías.

La neuropatía diabética se presenta frecuentemente como una polineuropatía distal, simétrica, de predominio sensitivo que causa déficit sensitivo. La polineuropatía diabética puede causar entumecimiento, hormigueos y parestesias en las extremidades y, con menor frecuencia, dolor e hiperestesia intensa y debilitante de localización profunda. Los reflejos aquíleos suelen estar disminuidos o abolidos. Es preciso descartar otras causas de polineuropatía.

Las mononeuropatías dolorosas y agudas que afectan a los pares craneales III, IV y VI, así como a otros nervios, como el femoral, pueden aumentar en semanas o meses, se presentan con mayor frecuencia en los diabéticos de edad avanzada y se atribuyen a infartos nerviosos. La neuropatía del sistema autónomo se presenta principalmente en diabéticos con polineuropatía y puede causar hipotensión postural, trastornos de la sudación, impotencia y eyaculación retrógrada en los varones, deterioro de la función vesical, retardo del vaciamiento gástrico (a veces con un síndrome posgastrectomía), disfunción esofágica, estreñimiento o diarrea y diarrea nocturna. La disminución de la frecuencia cardíaca en respuesta a la maniobra de Valsalva, o al pasar a la bipedestación, y la ausencia de variación de la frecuencia cardíaca durante la ventilación profunda son signos de neuropatía autonómica en los diabéticos.

Las úlceras de los pies y los problemas articulares son causas importantes de patología en la DM. La principal causa predisponente es la polineuropatía diabética; la denervación sensitiva dificulta la percepción de los traumatismos por causas tan comunes como los zapatos mal ajustados o las piedrecillas. Las alteraciones de la sensibilidad propioceptiva conducen a un modo anormal de soportar el peso y a veces al desarrollo de articulaciones de Charcot.

El riesgo de infección por hongos y bacterias aumenta debido a la disminución de la inmunidad celular causada por la hiperglucemia y el déficit circulatorios originados por la hiperglucemia crónica. Son muy frecuentes las infecciones cutáneas periféricas y las aftas orales y vaginales. El proceso inicial puede ser una infección micótica que lleva a lesiones interdigitales, grietas, fisuras y ulceraciones exudativas que facilitan una invasión bacteriana secundaria. Muchas veces los pacientes con úlceras de pie infectadas no sienten dolor a causa de la neuropatía y no tienen síntomas sistémicos hasta una fase posterior con una evolución desatendida. Las úlceras profundas, y en especial las úlceras asociadas con algún grado detectable de celulitis, exigen hospitalización inmediata, dado que puede aparecer toxicidad sistémica e incapacidad permanente. Debe descartarse la osteomielitis mediante gammagrafía ósea. El desbridamiento quirúrgico temprano es una parte esencial del tratamiento, pero a veces es imprescindible la amputación.

   Monitorización de la glucosa plasmática. Todos los pacientes deben aprender a vigilar la glucosa por sí mismos, y a los pacientes en tratamiento insulínico se les debe enseñar a ajustar sus dosis de insulina en consecuencia. Los

niveles de glucosa pueden explorarse con analizadores domésticos de uso fácil que utilizan una gota de sangre del pulpejo de un dedo.

   Insulina. Se suele preferir la insulina humana al iniciar el tratamiento insulínico porque es menos antigénica que las variedades obtenidas de animales (v. también el comentario sobre la resistencia a la insulina, más adelante). No obstante, en la mayoría de los pacientes en tratamiento insulínico, incluidos los que reciben preparados de insulina humana, aparecen niveles detectables de anticuerpos a la insulina, por lo general muy bajos. La insulina se suministra generalmente en preparados que contienen 100 U/ml (insulina 100 U) y se inyecta por vía s.c. con jeringas de insulina desechables.

Evaluación de Laboratorio

La determinación de la glucosa en la sangre y de los cuerpos cetónicos en la orina debe ser posible en la consulta para un uso inmediato. Además, cada paciente deberá ser sometido a la serie de pruebas de laboratorio que son apropiados para evaluar la situación médica de cualquier sujeto en general. Además, algunas pruebas se deberán llevar a cabo para establecer el diagnóstico de la diabetes. Estas pruebas incluyen:

Glucosa plasmática en ayunas (puede llevarse a cabo una determinación de glucosa al azar en un paciente no diagnosticado como prueba inicial)

HbA.

Perfil de lípidos en ayunas: colesterol total, HDL-colesterol, triglicéridos y LDL-colesterol

Creatinina sérica en los adultos; en los niños, la presencia de proteinuria Análisis de orina: glucosa, cetonas, proteínas, sedimento Pruebas de microalbuminuria (por ej. en una muestra recogida en un tiempo

conocido o razón albúmina/creatinina) en los pacientes adolescentes o postpuberales con diabetes de tipo 1 de más de 5 años y en todos los pacientes con diabetes de tipo 2. Sin embargo, algunas evidencias sugieren que la duración de la diabetes prepuberal puede ser importante para el desarrollo de complicaciones microvasculares. por lo tanto, el clínico deberá juzgar cuando estas recomendaciones se deben aplicar a los pacientes individualmente

Cultivos de orina si el sedimento es anormal o hay síntomas de infección Determinación de la hormona estimulante el tiroides en todos los pacientes

con diabetes de tipo 1 Electrocardiograma en los adultos

En los pacientes asintomáticos, la DM se confirma cuando se cumple el criterio diagnóstico para la hiperglucemia en ayunas recomendado por el National Diabetes Data Group (NDDG): concentración de glucosa en plasma (o suero) 140 mg/dl (7,77 mmol/l) después de una noche en ayunas en dos ocasiones en un adulto o un niño. Recientemente, la American Diabetes Association recomienda que los niveles de

glucosa plasmática en ayunas >126 mg/dl (>6,99 mmol/l) se consideren diagnósticos de DM.

Una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) puede ser útil para diagnosticar la DM tipo II en pacientes cuya glucosa en ayunas está entre 115 y 140 mg/dl (6,38 y 7,77 mmol/l) y en los que están en una situación clínica que podría tener relación con una DM no diagnosticada (p. ej., polineuropatía, retinopatía). Por otra parte, diversos trastornos distintos de la DM, como el efecto de los fármacos, y el proceso de envejecimiento normal pueden causar anomalías en la PTOG.

El NDDG recomienda también criterios para el diagnóstico del deterioro de la tolerancia a la glucosa en los pacientes que no cumplen los criterios diagnósticos para la DM. Los pacientes con deterioro de la tolerancia a la glucosa pueden tener un mayor riesgo de hiperglucemia en ayunas o sintomática, pero en muchos casos el trastorno no progresa o remite.

11. Hombre de 45 años de edad llega a la emergencia quejándose de dolor severo en el epigastrio, nauseas y vómitos, los cuales han empeorado en los

últimos días. Su abdomen es sensible al tacto a nivel epigástrico, sin señas de rebote. Laboratorio manda los resultados.

En suero:Fosfatasa alcalina: 100 u/lAmilasa: 445 u/lLipasa: 1000 u/lBilirrubina total: 10 mg/dlSodio: 145 mEq/dlNitrógeno úrico: 10 mg/dlPotasio: 4 mEq/lCloruro: 110 mEq/lBicarbonato: 25mEq/dlGlucosa: 130mEq/dlCreatinina: 1mg/dlCalcio: 9.5mEq/dl

DESARROLLO:

Amilasa: 445 u/l, elevada por lo que sugiere enfermedad pancreática. Lipasa: 1000u/l, elevada marcador de enfermedad pancreática, aumenta

mucho en pancreatitis aguda. Glucosa: 130 mg/dl. Levemente elevada por lo que sugiere producción

deficiente de insulina. Bilirrubina total: 10mg/dl, aumenta en enfermedad hepática el tipo bilirrubina

directa. Cloruro: leve aumento de los niveles de cloruro.

DIAGNOSTICO:

El examen laboratorial sugiere que ocurre daño pancreático, que junto con las manifestaciones clínicas podríamos llegar a la conclusión de pancreatitis aguda.PANCREATITIS AGUDAPatogénesisEl páncreas exocrino produce proenzimas y enzimas digestivas: tripsinógeno, fosfolipasa A2, quemotripsina que se sintetizan en el retículo endoplásmico y son trasladadas al aparato de Golgi y desde allí se secretan (en forma separada sin permitir el contacto entre ellas): 1) lashidrolasas lisosomales dentro de los lisosomas (entre ellas la catepsina B) , y 2) vacuolas de condensación conteniendo las enzimas digestivas en forma gránulos de zimógeno que luego son liberados a la luz acinar y se fusionan con la membrana celular. Estos zimógenos normalmente se activan en la luz duodenal, donde una enteropeptidasa produce el clivaje de eltripsinógeno convirtiéndolo en tripsina que a su vez activa a las demás proenzimas. Dentro del páncreas existen varios mecanismos de defensa que impiden la

activación enzimática in situ: 1) in- 20% de su actividad, 2) mesotripsina: que inactiva a la tripsina 3) antiproteasas (α1-antitripsina y α2-macrogobulina) que impiden la activación de las proenzimas. Cuando se presenta el agente desencadenante, se produce una cadena de eventos, que conduce a la autodi-gestión del páncreas. inhibidores de la tripsina que bloquean un La pancreatitis se inicia con la fusión gulación), 2) lipasa (necrosis grasa), 3) intrapancreatica entre los lisosomas (catepsina B) y las vacuolas conteniendo zimógenos (crinofagia), y por acción dela catepsina B, en presencia de calcio, se produce el clivaje del tripsinógeno transformándoseen tripsina, que una vez activada no puede ser inhibida (todo ó nada). Los niveles de tripsina aumentan progresivamente dentro de la vacuola, hasta producir su ruptura, liberándose alintersticio pancreático. La tripsina liberada, activa más tripsina y otras enzimas: 1) fosfolipasa A2 (necrosis por coaquemotripsina (edema vascular), 4) elastasa que destruye la elastina de los vasos sanguíneos, (lesión vascular hemorrágica); y mediadores envueltos en la cascada inflamatoria como: complemento, sistema kinina-kalicreina y de coagulación. Estos mediadores producen vasoconstricción a nivel arteriolar y de la microcirculaciónpancreática, lo cuál enlentece el flujo sanguíneo, aumenta la permeabilidadvascular, produciendo éxtasis capilar, extravasación de liquido y edema,hipoxia tisular e isquemia del órgano.Actualmente se discute el rol de la lesión secundaria por isquemia-reperfusión en la Cuando los mediadores de inflamación El calcio en la patogénesis de la necrosis pancreática, consistente en la liberación de radicales libres (peróxido) que destruyen los lípidos mitocondriales y de la membrana celular, lesionan el endotelio y aumentan la permeabilidadcapilar. La activación de la respuesta inflamatoria desencadena la migración y activación de células inflamatorias (Polimorfonucleares, macrófagos), adhesión leucocitaria al endotelio microvascular, liberación de citokinas (factor de necrosis tumoral alfa, interleuquinas 1β, 6 y 8), aumento de la producción de derivados del ácido araquidónico (prostaglandinas,factor activador plaquetario y leucotrienos) enzimas lipolíticas y proteolíticas y radicales libres del oxígeno, conducentes a la trombosis, hemorragia y necrosis del páncreas. La caspasa-1 (también llamada enzima convertidora de IL-1β) juega un papel importante en la respuesta inflamatoria, ya que produce el clivaje proteolítico del precursor de la IL-1β, yde la IL-18 (factor inductor de interferon- γ), que tiene un papel primordial en la respuesta inflamatoria Th1, debido a su capacidad de inducir la producción de interferon-γ en los linfocitos T y en las "natural killer", e induce la expresión de genes y la síntesis de FNT-α, IL-1 y otras citoquinas .(kinina-kalicreina) alcanzan el torrente sanguíneo, desencadenan la respuesta inflamatoria sistémica: vasodilatación sistémica, aumento de la permeabilidad vascular, adhesión leucocitaria, inestabilidad hemodinámica, insuficiencia renal, CID,shock y falla multiorgánica . Cuando se infecta la necrosis, se produce hiperactivación de los macró-fagos que se encuentran en la zona y liberan grandes

cantidades de citoquinas (hipercitoquinemia), que activan más neutrófilos en órganos distantes, llevando a disfunciónmulti-orgánica. pancreatitis aguda: El calcio es liberado desde el retículo endoplásmico rugoso, el aumento de su concentración activa el tripsinógeno, y modula la actividad de otras enzimas y hormonas. En un tercio de los casos, la pancreatitis aguda se acompaña de hipocalcemia por diversos mecanismos: 1) reducción del grado de fijación a las proteínas por hipoalbuminemiaque conduce a disminución de los niveles de calcio sérico total 2) secuestro del calcio en las zonas de necrosis grasa (saponificación), que produce reducción del calcio iónico.

EXPOSICION AMPLIA

12. TRASTORNOS PRIMARIOS EN EL METABOLISMO ACIDO-BASE

ACIDOSIS METABÓLICAHallazgos de laboratorio en las alteraciones primarias del equilibrio acido base.

Alteraciones primarias, tipos y respuestas compensadoras del organismo.

Definición. Se refiere a

un proceso de exceso de protones libres derivados de un exceso de ácidos fijos. Este proceso lleva a una disminución del bicarbonato plasmático y acidemia. La acidemia resultante estimula la ventilación alveolar y conduce a una hipocapnea secundaria característica de este trastorno. Por cada 1 mEq que baja la concentración de bicarbonato la pCO2 baja 1.2 mm Hg.

Síntomas y signos:Sistema respiratorio. Hiperventilación, disnea, disminución de la fuerza muscular, fatiga respiratoria.Sistema cardiovascular. Deterioro de la contractibilidad miocárdica con caída del gasto cardíaco, disminución de la presión arterial y disminución del flujo hepático y renal, sensibilización por arritmias de reentrada como fibrilación ventricular.Metabólicos: Aumento de las demandas metabólicas, resistencia a la insulina, inhibición de la glicólisis anaeróbica, disminuye la síntesis de ATP, hiperkaliemia, aumento de la degradación proteica.Sistema nervioso central: Metabolismo alterado, inhibición de la regulación de volumen celular, compromiso de conciencia progresivo hasta el coma.Esqueleto: Osteomalacia y fracturas (en especial con acidosis crónica).

Etiologías

TABLA 2MAYORES CAUSAS DE ACIDOSIS METABOLICA

Aumento en el ingreso de ácidos fijos Disminución en la excreción de ácidos

a. Acidosis láctica a. Falla renal

b. Cetoacidosis b. Acidosis tubular renal distal tipo 1

c. Ingestión exógena c.Acidosis tubular renal tipo 4 (hipoaldosteronismo)- aspirina- etilenglicol (solventes y anticongelantes)- metanol (alcohol de madera)

d. Pérdida de bicarbonatoDiarreaAcidosis tubular renal proximal (tipo 2)

Relación normal entre HCO3 y pCO2 en acidosis metabólica. Cuando se desarrolla una acidosis metabólica, el evento primario es la acumulación de ácidos fijos con la consiguiente caída en la concentración de bicarbonato. Esta acidosis a nivel del tronco encefálico estimula el centro respiratorio, el paciente hiperventila produciéndose una disminución de pCO2.

Al producirse una acidosis metabólica siempre debemos preguntarnos si la pCO2

es adecuada para la caída en el bicarbonato. Existen varias fórmulas, siendo las más utilizadas las siguientes:1.-pCO2 esperado = 1,5 x HCO3 + 8 (rango de 2)2.-Por cada 1 mEq/l que baja el bicarbonato la pCO2 debe bajar 1.2 mm Hg

Un ejemplo práctico. Una persona sana que a consecuencia de una diarrea aguda presenta una disminución del bicarbonato a 10mEq/L, debiera presentar una pCO2

de 23 mmHg.Si el mismo paciente tuviera una enfermedad pulmonar crónica, sus pulmones no podrían responder apropiadamente y la pCO2 no disminuiría apropiadamente llegando a valores de por ejemplo 30-40.Si esta diarrea se produjera en una persona sin enfermedad pulmonar, a través de una enterotoxina, el centro respiratorio se estimularía tanto por la academia como por la toxina, disminuyendo pCO2 a niveles bajo lo esperable. Tendríamos una acidosis metabólica con una alcalosis respiratoria sobreagregada.Por lo tanto, para cualquier grado de disminución en el bicarbonato plasmático hay un grado predecible de compensación respiratoria, que si no se da implica un trastorno respiratorio sobregregado.

Anión gap. La siguiente pregunta a realizar en una acidosis metabólica es cuánto es el valor del anión gap. Desde un punto de vista diagnóstico, el cálculo de este parámetro es extremadamente útil para acercarse a la etiología generadora de acidosis.

Acidosis metabólica con anión gap aumentado: La titulación de los H+ libres por bicarbonato lleva a que se acumulen los aniones ácidos no medibles (ej. lactato, acetoacetato, etcétera) (Tabla 3).

TABLA 3ACIDOSIS METABOLICA CON AG

EtiologíaAniones circulantes

Cetoacidosis-hidroxibutirato, acetoacetato

Acidosis lácticalactato, piruvato

Falla renalSulfato, fosfato, urato, hipurato

RabdomiólisisFosfato, otros

Ingesta de metanolFormato

Ingesta de etilenglicolGlicolato, oxalato

SalicilatosSalicilato, lactato, cetonas

ToluenoHipurato

ParaldehídoAcetato

Acidosis metabólica con anión gap normal: También se le llama acidosis hiperclorémica. El exceso HCl o bien la pérdida de bicarbonato, lleva a nivel renal a retención de CI- debido a su mayor concentración tubular en relación al bicarbonato. En el fondo se reemplaza el HCO3

- por CI- no habiendo entonces cambios en la suma total de los aniones medidos (ej.diarreas) (Tabla 4).

TABLA 4ACIDOSIS METABOLICA CON AG NORMAL

Con K+ elevadoCon K+ normal o bajo

Infusión de HCIDesórdenes gastrointestinales

- Hiperalimentación - Diarrea, fístulas pancreáticas, intestinales o biliares

- NH4CI, colesteramina HCI

Post-hipocapneaDerivaciones ureterales

- UreterosigmoidostomíaHipaldoteronismo

- Ileo vesical

Acidosis tubular renal- Proximal- Distal

-Recuperación de una cetoacidosis

-Insuficiencia renal crónica en etapa temprana

Gap osmolar. Corresponde a la osmolaridad real medida por un osmómetro menos la osmolaridad calculada (2Na+ Glicemia /18 + BUN/2,8). Su valor se encuentra elevado en pacientes con acidosis metabólica por intoxicaciones con metanol o etilenglicol, como también en la falla renal crónica avanzada (no por la azotemia, sino por otros compuestos orgánicos urémicos acumulados).

Algunos ejemplos de acidosis metabólica con AG aumentado

Acidosis urémica. A medida que la VFG cae, el balance de protones es mantenido por un aumento en la síntesis y excreción de amonio por nefrón remanentes, el problema es que cada ve son menos los nefrones funcionantes, lo que limita la excreción neta de ácidos. Cuando la VFG es menor de 40 mL/min se limita la excreción neta de ácidos por la falta de amonio disponible como buffer.

Acidosis láctica. El ácido láctico se deriva del metabolismo del ácido pirúvico en una reacción catalizada por la enzima lactato deshidrogenada (LDH). Normalmente es producido en músculo, cerebro, piel y glóbulos rojos a una tasa de 15-20 mmol/kg peso. La extracción ocurre fundamentalmente en el hígado y en un menor grado en la corteza renal donde pasará a glucosa vía gluconeogénesis. El equilibrio entre producción y utilización de lactato permite mantener una concentración estable de lactato de 1-2 mEQ/L. La patogénesis de este trastorno incluye entonces sobreproducción de lactato, subutilización de éste o ambos.

Cetoacidosis diabética. La combinación de deficiencia de insulina más exceso de glucagón conduce a un aumento de la síntesis hepática de cetoácidos, especialmente -hidroxibutirato y en menor grado acetoacetato. Dos factores se requieren para aumentar la producción de cetoácidos:

- Aumento de la llegada de ácidos grasos libres al hígado. Esto se da por aumento de la lipólisis al haber falta de insulina.

- El metabolismo hepático está alterado, de forma que estos ácidos grasos libres en lugar de ir a la síntesis de triglicéridos (evento citosólico), se metabolizan a cetoácidos (proceso mitocondrial). La tasa limitante en la síntesis de cetoácidos es la entrada de acil-CoA a la mitocondría, proceso dependiente de la enzima carnitin-palmitoil-transferasa, actividad que es aumentada por el grucagón en exceso.

El tratamiento debe estar dirigido a corregir el déficit de volumen extracelular y administrar insulina. Esta última es la clave de la terapia, pues detiene la síntesis de cetoácidos, y permite que el exceso de éstos sea metabolizado. Además debe considerarse siempre el aporte de potasio endovenoso,pues estos pacientes llegan con depleción severa del potasio pese a la hiperkalemia inicial que es debida a falla renal y acidosis.

Intoxicación salicílica. La aspirina (acido acetilsalicílico) es convertida rápidamente en el organismo a ácido salicílico. El rango terapéutico es 20-35 mg%, produciéndose intoxicación con niveles de 40-50 mg%. Hay dos mayores trastornos

ácido-básicos: alcalisis respiratoria debido a estimulación directa del centro respiratorio y acidosis metabólica debido a interferencia con el metabolismo oxidativo, que conduce a la acumulación de ácidos orgánicos como lactato y cetoácidos.

Intoxicación por metanol y etilenglicol. El metanol (alcohol de madera) y el etilenglicol (encontrado en anticongelantes), pueden producir severa acidosis con AG aumentado, por la acumulación de matabolitos tóxicos (formaldehído, ácido fórmico, lactato y cetoácidos para metanol. Glicolato más lactato para el etilenglicol).

Características clínicas: Sistema nervioso; confusión, convulsiones y coma. A nivel ocular, diplopía y papilitis causada por el formaldehído y el ácido fórmico que alcanza la retina. Además hay náuseas, vómitos y dolor abdominal, existiendo el riesgo de pancreatitis aguda severa (especialmente por metanol).

Algunos ejemplos de acidosis metabólica con AG normal Acidosis por pérdidas gastrointestinales de bicarbonato:Diarrea. El agua fecal tiene una alta concentración de bicarbonato, de manera que una diarrea profusa o una diarrea prolongada pueden resultar en acidosis metabólica. La acidosis que se produce en hiperclorémica y acompañada de deshidratación. Si hay depleción de volumen e hipoipotasemia, deben manejarse con suero salino fisiológico y potasio. Debe administrarse bicarbonato cuando se trate de acidosis aguda y el pH sea menor de 7,2 en caso de acidosis crónica con pH menor de 7,35.

Ureterosigmoidostomía. Cuando la orina es desviada hacia el colon, el cloruro de la orina se reabsorbe intercambiándose por bicarbonato el cual se pierde en las deposiciones.

Acidosis tubular renal:Distal (clásica o tipo I). Se produce una incapacidad para disminuir el pH bajo 5,5. Los defectos celulares que pueden estar implicados son: falla de la bomba h+-ATPasa apical (la gran mayoría de los casos), normalidad en el intercambiador basolateral CL-+HCO3-, falla de la anhidrasa carbónica citosólica, aumento de la permeabilidad de la membrana aplical o de las uniones intercelulares con retrodifusión de los protones secretados al lumen (Figura 4-2). Este tipo de acidosis se sospecha en pacientes con acidosis metabóica y pH urinario inapropiadamente alto (sobre 5,5), incluso luego de una carga ácida. Frecuentemente se asocia a trastornos como estados hiperglubulémicos, nefrocalcinosis, síndrome de Sjögren, drogas o toxinas (tolueno, anfotericina B, litio). El tratamiento consiste en terapia alcalina oral, en alrededor de 1mEq base/kg/día.

ALCALOSIS METABÓLICA.

Es una de las anormalidades ácido-base más frecuentemente encontradas en la práctica clínica. Se define como una elevación primaria de la concentración plasmática de bicarbonato. El aumento del pH sanguíneo disminuye la ventilación alveolar conduciendo a hipercapnea secundaria, característica de este trastorno. Se ha estimado que la pCO2 aumenta alrededor de 0,7 mmHg por cada mEq/L que aumenta el bicarbonato. Las etiologías generadoras de este trastorno, pueden dividirse en alcalosis cloruro sensibles y cloruro resistentes (Tabla 5).

Signos, síntomas y consecuencias adversas de la alcalosis (Tabla 5), La alcalemia cuando es severa (pH7,6) puede comprometer la perfusión cerebral y miocárdica al causar vasoconstricción arteriolar (un efecto más intenso en la alcalosis respiratoria que en la metabólica). Las anormalidades neurológicas incluyen: cefalea, letargia, delirio, tetania, convulsiones y estupor, explicados en parte también por la hipocalcemia iónica. La alcalemia también predispone al paciente a arritmias supraventriculares, y ventriculares, especialmente en pacientes con enfermedad cardiaca de base. La alcalemia deprime la respiración causando hipercapnea e hipoxemia, especialmente importante en pacientes con compromiso de la ventilación. Respecto de esto último incluso una alcalemia moderada puede frustrar el intento de retirar a un paciente del ventilador mecánico. Puede observarse además hipokaliemia especialmente prominente en la alcalosis metabólica, apareciendo riesgo de intoxicación digitálica, debilidad, poliuria. La alcalemia también estimula la glicólisis anaeróbica aumentando la producción de cetoácido y ácido láctico. La alcalemia aguda induce menor liberación de oxígeno desde la hemoglobina con la consiguiente hipoxia tisular, efecto que no se ve en la alcalemia crónica debido al aumento del 2,3 DPG en los glóbulos rojos.

Fisiopatología. Dos preguntas cruciales deben realizarse frente a un paciente con alcalosis metabólica: a) cuál es la fuente del exceso de álcali (mecanismos de generación). Al responder esta pregunta se encuentra el evento primario generador del aumento de bicarbonato plasmático.

TABLA 5 CAUSAS DE ALCALOSIS METABÓLICA

Cloruro sensibles Cloruro resistentes

Pérdidas gastrointestinales de ácidos Con hipertensión arterialVómitos, succión gástrica Hiperaldosteronismo primario y secundarioDiarrea de Cl- congénita Síndrome de Cushing

Adenoma velloso del colon Hipertensión renovascular Exceso de mineralocorticoides exógenos Síndrome de LiddlePérdida renal de ácidos Ingestión de regalizDiuréticos de asa y distalesEstado post-hipercapnico Con normotensiónPenicilinas Síndrome de Bartter Citrato Depleción severa de potasio Administración de bicarbonato exógeno Hipercalcemia Kayexelate en exceso

b) Qué factores perpetúan el aumento del bicarbonato plasmático (mecanismos de mantención). Respondiendo a esta pregunta se comprenden los eventos fisiopatológicos que mantiene la alcalosis metabólica.

La compensación renal de la alcalosis metabólica debiera ser un aumento de la excreción de bicarbonato. En personas sanas con un funcionamiento renal adecuado es virtualmente imposible aumentar el bicarbonato plasmático en más de 2-3 mEq/l, luego de una carga alcalina incluso de 1.000 mEq/día por 2 semanas, debido a la bicarbonaturia que se produce. De esta forma la persistencia de la alcalosis metabólica requiere de alguna anormalidad concomitante.

Los principales mecanismos que explican la mantención de la alcalosis metabólica son:1.-Depleción de Cl-2.-Contracción de volumen extracelular3.-Depleción de K+ 4.-Hipercapnea compensatoria. 5.-Hiperaldosteronismo

La depleción de Cl- (ej.: vómitos ) induce menor secreción de bicarbonato por las células intercaladas tipo del túbulo colector (son células que poseen el intercambiador Cl-/ HCO3

- en la membrana apical por lo que reabsorben Cl - y secretan bicarbonato). Al llegar menor cantidad de Cl- a esta zona se secreta menos bicarbonato, explicándose la mantención de la alcalosis frente a depleción severa de Cl-. La hipovolemia además del efecto de inducir hiperaldosteronismo con la consecuente mayor excreción de protones y potasio distal, aumenta la reabsorción del bicarbonato de sodio proximal, produciéndose también una disminución del aporte de Cl- al túbulo colector. La depleción de potasio entre otros efecto lleva a mayor secreción de protones acoplados con reabsorción de potasio en células intercaladas tipo alfa(Figura 2), y aumento de la síntesis de amonio. La hipercapnea

al aumentar la pCO2 en células tubulares proximales e intercaladas tipo alfa, favorece la secreción de protones.En el caso de la alcalosis Cl- resistente los mecanismo implicados en la mantención son principalmente: una exceso de mineralocorticoides y la depleción de K+. El exceso de mineralocorticoides lleva a una mayor reabsorción de sodio por las células principales del túbulo colector, en conjunto a una mayor secreción de K+ y H+.

Diagnóstico diferencial (Figura 3). La medición del cloruro urinario ayuda a distinguir entre la alcalosis Cl- sensible y la Cl- resistente. La virtual ausencia de Cl- (concentración menor de 10 mEq/L), indica una significativa depleción de Cl -. La medición de la concentración de potasio urinario ayuda aún más en el diagnóstico diferencial. Con la excepción de la fase diurética del uso de diuréticos de asa y distales, al tener Cl- y K+ elevado en la orina durante una alcalosis metabólica se asocia a exceso de mineraloroticoides.

-Vómitos, succión gástrica Menor de -Fase post diurética 10 mEq/l -Fase post-hipercápnicaCl- urinario -Adenoma velloso colon -Diarrea congénita de Cl- -Post carga alcalina Mayor de 20 mEq/l

K+ urinario Menor de -Abuso de laxantes 20 mEq/l -Depleción severa de potasio

-Fase diurética diuréticos de asa y distales -Síndrome de Bartter y Gitelman -Hiperaldosteronismo primario Mayor de -Hipertensión maligna,y renovascular 30 mEq/l -Hiperreninismo primario -Sindrome de Cuhing -Mineralocorticoides exógenos -Síndrome de Liddle

Figura 3.-Electrolitos urinarios en el diagnóstico diferencial de la alcalosis metabólica.

Tratamiento de la alcalosis metabólica. El manejo efectivo de este trastorno requiere comprender la fisiopatología subyacente. Los esfuerzos terapéuticos se deben enfocar a eliminar o controlar los procesos generadores del exceso de bicarbonato, y en segundo lugar, interrumpir los mecanismos de mantención. Sólo en caso de alcalosis metabólica severa en que se necesita una corrección rápida se usa infusión de HCI. El cálculo de la cantidad de HCI necesario en estos casos se realiza de acuerdo a la siguiente fórmula: Peso (kg) x 0,5 x (bicarbonato real-bicarbonato diana). Ejemplo: paciente de 70 kg, en quien se quiere bajar el bicarbonato de 50 a 40 mEq/l, se necesita 70 x 0,5 x 10= 350 mmoles (una solución 0,2 N tiene 200 mmoles/L). La infusión debe hacerse por una vía central a una tasa no mayor de 0,2 mmoles/kg/hora. En general, una alcalosis respondedora a Cl - es más grave en especial en aquellos pacientes con insuficiencia cardíaca o con disfunción renal. En estas ocasiones la hemodiálisis con disminución del bicarbonato en el baño, puede ser muy efectiva en una corrección rápida de la alcalemia, en especial en aquellos pacientes en que además se requiere ultrafiltración.Una alcalemia de riesgo vital es muy rara en la Cl - resistentes. Si es posible se debiera corregir la patología de base y en general administrar KCl en forma suficiente.

ACIDOSIS RESPIRATORIALa acidosis respiratoria o hipercapnea primaria es un disturbio ácido-base

indiciado por un aumento en la pCO2 que resulta de una disminución en la ventilación alveolar. La hipercapna lleva a aumento agudo en el bicarbonato plasmático (5-10 minutos) que se origina por el taponamiento tisular. Al aumentar la pCO2 difunde CO2 y H2O al anterior de las células, donde se genera H2CO3, el cual se disocia a H+ que serán tamponados por las proteínas celulares o hemoglobina en glóbulos rojos y HCO3

- que difunde fuera de la célula elevando el bicarbonato plasmático. Esta compensación aguda es aproximadamente de 1meq/L por cada 10 mmHg que se eleva la pCO2. Cuando la hipercapnea es sostenida se produce un ajuste renal que aumenta la concentración de bicarbonato plasmático. Este ajuste renal toma 3 – 5 días para completarse y refleja una mayor generación de bicarbonato renal por mayor acidificación renal (especialmente por mayor síntesis de amonio) y pérdida de cloruro, generando la característica hiperbicarbonatemia hipoclorémica de la acidosis respiratoria crónica. Esta compensación crónica es aproximadamente 3,5 mEq/L por cada 10 mmHg que sube la pCO2. Por lo anterior, para un mismo grado de elevación en pCO2 el grado de acidemia será mucho menor en acidosis respiratoria crónica que en la aguda. Los signos y síntomas de acidosis respiratoria se enumeran en la Tabla 6

Tabla 6 Síntomas y signos de Acidosis respiratoria

Sistema nervioso central Sistema respiratorio Sistema cardiovascular

Hipercapnea suave a moderada -Disnea Hipercapnea suave a moderada

-Vasodilatación cerebral -Cianosis central -Piel caliente y sudorosa

-Aumento de la presión intracraneana y periférica -Pulso fuerte

-Cefalea -Hipertensión pulmonar -Presión sanguínea y gasto

-Confusión cardíaco mantenidos

-Agitación -Diaforesis

-Alucinaciones-Psicosis transigente-Micologías-Temblor, flapping

Hipercapnea severa Hipercapnea severa

-Estupor -Cor pulmonares

-Coma -Disminución del gasto cardíaco

-Miosis, edema papila -Hipotensión sistémica

-Depresión de reflejos tendíneos -Arritmias cardíacas

-respuesta plantar extensora -Azotemia prerrenal

-Convulsiones -Edema periférico

Etiología. La acidosis respiratoria se desarrolla como consecuencia de obstrucción de la vida aérea superior o baja, estatus asmático, defectos alveolares severos como una neumonía grave, edema pulmonar, depresión del sistema nervioso, deterioro neuromuscular, etcétera.

Tratatamiento. En el caso de una acidosis respiratoria aguda, se debe asegurar una vía aérea adecuada y aportar oxígeno en altas dosis, como medidas críticas en el tratamiento inicial. Las medidas subsecuentes deben ser dirigidas a identificar y corregir la etiología de base cuando sea posible. Es importante mencionar que en el caso de acidosis respiratoria aguda debe siempre emplearse un tratamiento agresivo, destinado a corregir la alteración ventilatoria. En los casos severos se puede necesitar intubación y ventilación mecánica. La ecuación de los gases

alveolares predice que la elevación en la pCO2 causará obligatoriamente hipoxemia en los pacientes respirando aire ambiental, y cuando la hipercapnea ha llegado hasta 80-90 mmHg, será la hipoxemia la principal determinante de riesgo vital, por lo que en el tratamiento primará el aporte de oxígeno y el adecuado manejo de la vía aérea.

En el manejo de la acidosis respiratoria crónica se recomienda una conducta más conservadora, debido especialmente a la gran dificultad de desconectar a estos pacientes del ventilador mecánico. Como regla general se debe emplear la fracción inspirada de oxígeno más bajo posible, que aporte una oxigenación adecuada (PaO2

en el orden de 60 mmHg). Si el paciente está con compromiso de conciencia o tiene incapacidad para toser, y si la hipercapnea y la acidosis empeoran progresivamente, debe iniciarse ventilación mecánica. Al usar ventilación mecánica se debe intentar disminuir la pCO2 gradualmente de forma de evitar la alcalosis metabólica post-hipercapnea con sus consecuencias. El uso de ventilación mecánica no invasiva y también otra alternativa que evita las complicaciones de la intubación endotraqueal. A diferencia de la acidosis respiratoria aguda, sólo rara vez se consigue corregir la etiología de base en la acidosis respiratoria crónica.

ALCALOSIS RESPIRATORIA

Es el trastorno ácido-base iniciado por una disminución en la pCO2 con la consiguiente alcalinización de los fluidos corporales. La hipocapnea produce una disminución adaptativa en la concentración de bicarbonato plasmático. Esta caída del bicarbonato es inmediata completándose en 5-10 minutos desde el inicio de la hipocapnea y es explicada en gran parte por titulación alcalina de los tampones no bicarbonato corporales, y en menor medida por aumento en la producción de ácidos orgánicos, en especial ácido láctica. Este compensación aguda hace caer el bicarbonato plasmático en 2mEq/L por cada 10 mmHg que disminuye la pCO2 . Cuando la hipocapnea es mantenida se producen adaptaciones a nivel renal que causan una diminución adicional del bicarbonato plasmático. Esta adaptación crónica requiere 2-3 días para completarse, reflejando una menor acidificación renal. El efecto neto crónico es una caída de la bicarbonatemia de 4mEq/L por cada 10 mmHg que haya disminuido la pCO2, resultando en una casi normalización de pH extracelular en la alcalosis respiratoria crónica.

Etiología:Hipoxemia o hipoxia tisular. Altitud elevada, FIO2, baja, neumonía, espasmo laríngeo, ahogamiento por inmersión, enfermedad cardiaca cianótica, anemia severa, desviación a la izquierda de la cursa de hogloina, hipotensión falla circulatoria severa, edema pulmonar.

Estimulación del SNC. Voluntario, dolor, síndrome ansioso, psicosis, fiebre, hemorragia subaracnoidea, accidente cerebrovascular, meningoencefalitis, tumores, traumas.

Drogas u hormonas. Xantinas, salicilato, catecolaminas, angiotensina II, agentes vasopresores, progesterona, medroxigrogesterona, dinitrofenol, nicotina.

Estimulación de receptores torácicos. Neumonía, asma, neumotórax, hemotórax, tórax volante, distrés respiratorio agudo, edema pulmonar cardiogénico y no cardiogénico, embolia pulmonar, fibrosis pulmonar.

Misceláneas. Embarazo, sepsis por gram (-) y (+), falla hepática, hiperventilación mecánica, exposición a calor, recuperación e acidosis metabólica.

Tabla 7SIGNOS Y SINTOMAS DE LA ALCALOSIS RESPIRATORIA

Sistema nervioso central Sistema cardiovascular Sistema neuromuscular

Vasoconstricción cerebralReducción de presión intracreaneana

Opresión torácica Parestesiasextremidades inferiores

Angor Parestesias peribucalesConfusión Cambios isquémicos en

ECGEspasmo laríngeo

Aumento de reflejos profundos

Presión arterial normal o Arritmias cardíacas

Manifestaciones de tetania (calambres, espasmo carpopedal, signos de Trousseau y Chvostek)

Convulsiones generalizadas

Vasoconstricción periférica

Tratamiento. Debido a que la alcalosis respiratoria crónica tiene un bajo riesgo vital, y produce poca sintomatología no se necesitan medidas especiales para tratarla. En contraste, una severa alcalemia causada por una hipocapnea aguda primaria, requiere medidas correctivas dirigidas a reducir la concentración de bicarbonato plasmático, aumentar la pCO2 o ambos. La disminución de la bicarbonatemía se puede obtener con acetazolamida, ultrafiltración , administración de suero fisiológico, hemodiálisis con bicarbonato bajo. El aumento de la pCO 2 se puede obtener respirando en un sistema cerrado, en casos graves hipoventilación controlada con ventilador.

13. La cistatina C es una proteína no glicosilada producida por las células nucleadas que sefiltra libremente en el glomérulo y es catabolizada en los túbulos proximales.El empleo de la cistatina C como marcador de función renal es la aplicación clínica

más estudiada, aunque recientemente su utilidad como posible factor de riesgocardiovascular ha despertado también gran interés. Además, la aportación deesta proteína al diagnóstico de enfermedades del sistema nervioso central(SNC) ha sido igualmente objeto de estudio, debido a su presencia en el líquidocefalorraquídeo (LCR).

Aspectos bioquímicosLa cistatina C es un inhibidor endógeno de la cisteín-proteasa que pertenece al tipo 2 de la superfamilia de las cistatinas. Su forma madura y activa está constituida por una sola cadena polipeptídica no glicosilada de 120 aminoácidos, con una masa molecular de 13,3 kDa.La cistatina C está presente en casi todos los fluidos biológicos, siendo especialmente abundante en líquido cefalorraquídeo, plasma seminal y leche (1).El gen que codifica la cistatina C, miembro de la familia de genes de cistatinaagrupados en el cromosoma 20p11.2, sufre una mutación puntual que da lugar a una proteína mutante, la cual, en la posición 68, sustituye la leucina por la glutamina.La cistatina C mutante tiene mayor tendencia a agregarse en relación con los aumentos de temperatura. Este mecanismo molecular y patogénico es el que subyace en el caso de las amiloidosis por cistatina C de tipo hereditario, considerada como una amiloidosis sistémica.

Método analíticoRecientemente se ha desarrollado un inmunoensayo homogéneo automatizado para la cuantificación de cistatina C en un Nefelómetro BN ProSpec, de Dade Behring S. A. Dicho ensayo utiliza como reactivo partículas de poliestireno revestidas con anticuerpos frente a la proteína. Estas partículas se aglutinan cuando son mezcladas con muestras que contienen cistatina C y dispersan la luz con una intensidad proporcional a la concentracióndel analito.Con este método nefelométrico se ha encontrado un intervalo de referencia para laconcentración de cistatina C en suero en adultos de 0,51 a 0,98 mg/l3. En recién nacidos,los valores de esta proteína son el doble de los de los adultos y entre uno y 12 meses de edad el valor medio es de 0,95 mg/l. La concentración es ya constante en niños mayores de un año y similar a la de los adultos.

Filtrado glomerular por Cistatina C

• Proteína básica no glicosilada, de 120 aminoácidos, miembro de la superfamilia de inhibidores de la cistein-proteasas.

• Bajo PM: 13.3 kDa.• Producida por todas las células nucleadas.• Tasa de producción relativamente constante.• No depende de la dieta. • No modificada por reacciones de fase aguda (inflamaciones).

• No depende de la edad ni de la altura,• Filtra libremente por glomérulo y no se secreta en el túbulo.• No sufre interferencia de drogas.• Mejor método de medida es la nefelometría (N látex Cystatin C) y demora 6

minutos.• Se expresa en mg/L. • Rango de medición: 0.3 - 10 mg/l.• En estudio su relación con enf. de Alzheimer, aterosclerosis precoz,

aneurismas vasculares, hiperhomocisteinemia y otras enf. heredodegenarativas.

14. Diagnóstico microbiológico de la infección por Helicobacter pylori

Helicobacter pylori es un bacilo gramnegativo, curvado y microaerofílico que se encuentra en la mucosa gástrica del estómago humano asociado a diferentes enfermedades digestivas. H. pylori tiene una morfología espiral en forma de sacacorchos cuando se encuentra en la mucosa gástrica y menos espiral cuando crece en medios artificiales. Presenta unas dimensiones de 0,5 a 1,0 µm de ancho y de 3 µm de largo y las características estructurales típicas de los bacilos gramnegativos, con una membrana externa. Tiene de 4 a 8 flagelos polares, fundamentales para su movilidad, y que están recubiertos por una vaina de estructura lipídica, igual que la membrana externa, que parece tener la misión de proteger a los flagelos de su degradación por el medio ácido. Su característica bioquímica más importante es la ureasa, considerablemente más potente que la de otras bacterias. Tiene otras dos enzimas muy útiles para su identificación cuando crece en medios de cultivo que son la oxidasa y la catalasa.

La infección por H. pylori es una de las más comunes en el hombre y aunque ocurre en todo el mundo, es más frecuente en los países en desarrollo y la prevalencia disminuye cuando aumenta el nivel socioeconómico.

La adquisición natural de H. pylori ocurre con frecuencia en la infancia y una vez que se establece, la infección persiste durante toda la vida, aunque también se ha descrito su eliminación natural. Se considera que su adquisición es por contacto interpersonal, aunque el contacto con animales o con agua contaminada también se han considerado ocasionalmente como fuentes potenciales de infección.

CONSIDERACIONES CLÍNICAS

Cuando H. pylori coloniza la mucosa gástrica humana produce una gastritis superficial que puede permanecer así durante el resto de la vida o bien, al cabo de años o décadas desarrollar un úlcera péptica (duodenal o gástrica) o una gastritis atrófica que podría ser el primer paso para la evolución a cáncer gástrico. También

puede desarrollarse un tipo de linfoma, poco frecuente, que es el linfoma gástrico tipo MALT (mucosa associated lymphoid tissue).

Todavía no se conoce claramente por qué en unos pacientes la enfermedad es casi asintomática mientras que en otros se producen enfermedades digestivas de diferente gravedad. Existen factores genéticos predisponentes en el paciente, como el grupo sanguíneo, el tipo de antígeno Lewis o el tipo de HLA. También existen factores ambientales como las condiciones socioeconómicas, el consumo de tabaco o la dieta (la ingestión de sal actúa como factor agresivo de la mucosa mientras que el consumo de alimentos anti-oxidantes actúa como factor protector), que pueden influir en el desarrollo de un tipo u otro de enfermedad. Por otro lado, los factores de patogenicidad de la propia bacteria pueden tener su efecto en el desarrollo de la enfermedad.

GASTRITIS La gastritis que se origina después de la infección por H. pylori puede desarrollarse sin manifestaciones o bien originar la expresión clínica propia de gastritis aguda (dolor epigástrico, nauseas y vómitos). La gastritis aguda por H. pylori es un diagnóstico poco frecuente y cuando se ha descrito ha sido tras ingestión accidental o en voluntarios. Su curso es de 7 a 10 días y puede evolucionar a la eliminación espontánea de H. pylori o, más frecuentemente, a su cronicidad.

La gastritis crónica se caracteriza por infiltración inflamatoria crónica, constituida por linfocitos y células plasmáticas, con presencia de folículos linfoides y un grado variable de actividad (infiltración inflamatoria aguda). La gastritis crónica por H. pylori es un proceso dinámico que evoluciona hacia la atrofia que afecta al antro y a la mucosa transicional y se extiende en dirección al cuerpo. También se puede asociar a metaplasia intestinal como respuesta a la agresión crónica. En áreas metaplásicas no se detecta H. pylori y la inflamación es menor que en las no metaplásicas. La atrofia y la metaplasia son dos procesos diferentes que pueden presentarse de forma independiente.

ÚLCERA PÉPTICA

La asociación de H. pylori con la úlcera duodenal es clara ya que el 90-95% de los pacientes con úlcera duodenal presentan este microorganismo y la úlcera cicatriza al erradicar la bacteria. Con respecto a la úlcera gástrica también existe una clara relación aunque sólo un 70% de este tipo de úlcera está asociado con la presencia de H. pylori, debido a que el resto de ellas están producidas por consumo de anti-inflamatorios no esteroides.

CÁNCER GÁSTRICO

En el año 1994 la Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer de la Organización Mundial de la Salud (IARC) incluyó a H. pylori como agente biológico

carcinógeno para el hombre (categoría 1) basándose en evidencias epidemiológicas que le asocian con cáncer gástrico.

Por otra parte el papel de H. pylori en el cáncer gástrico también se comprende porque la gastritis crónica es un factor de riesgo para el desarrollo de este tipo de cáncer. Además, el 70% de los pacientes con cáncer gástrico son positivos para H. pylori.

LINFOMA GÁSTRICO TIPO MALT

El 90% de los pacientes con linfoma MALT son positivos para H. pylori. Es un tipo de linfoma que se localiza preferentemente en el antro del estómago, dado que es la zona donde existe más tejido linfoide. Además, varios estudios apoyan la asociación de H. pylori con esta enfermedad puesto que tras la erradicación de la bacteria se ha observado la regresión del linfoma.

MANIFESTACIONES EXTRADIGESTIVAS

Se ha intentado asociar la infección por H. pylori con diferentes enfermedades no digestivas como cardiovasculares (aterosclerosis, cefalea primaria, fenómeno de Raynaud primario), de piel (rosacea, alopecia areata, urticaria idiopática crónica), autoinmunes (Síndrome de Sjögren, neuropatía isquémica óptica anterior no arterítica), hepáticas (encefalopatía hepática) y respiratorias (bronquitis crónica, asma bronquial, cáncer de pulmón).

TRATAMIENTO

En los últimos años se han realizado diferentes reuniones de consenso sobre la infección por H. pylori. Entre ellas destacan la del Instituto Nacional de Salud de EE.UU. por ser el primero que recomendó el tratamiento erradicador en pacientes infectados por H. pylori y úlcera duodenal, pero también las que se realizaron en Canadá en 1997 y 1999, el Consenso Asiático (Asia Pacific Consensus Conference, 1999), el Consenso Latino-americano (2000), el Consenso Europeo (Europeo: Maastrich Consensus, 1997 y 2000), y el Consenso Español (1999).

El Consenso de Maastrich del año 2000 considera que existe una indicación clara de tratamiento en el caso de:

(a) enfermedad ulcerosa péptica: duodenal activa o cicatrizada, gástrica o complicada, (b) linfoma MALT de bajo grado, (c) gastritis atrófica, (d) resección después de cáncer gástrico.

El Consenso Español realizado en 1999 recomienda también tratamiento en la duodenitis erosiva y el de Maastrich considera una indicación clara para diagnosticar y tratar:

(a) los familiares en primer grado de pacientes con cáncer gástrico, (b) por deseo del paciente.

Sería una indicación posible de tratamiento los pacientes con dispepsia funcional, con enfermedad por reflujo gastroesofágico o los pacientes que toman AINEs aunque estos temas son más discutibles.

PAUTAS DE TRATAMIENTO

Las pautas de tratamiento para erradicar H. pylori combinan 2 o 3 antimicrobianos junto con un compuesto anti-ulceroso, que permite modificar el pH para que actúe el antibiótico. Numerosos antimicrobianos han demostrado actividad in vitro frente a H. pylori. Sin embargo, cuando se han aplicado en pautas de tratamiento han demostrado escasa actividad. Entre los antimicrobianos que han mostrado buena utilidad clínica se encuentran: amoxicilina, tetraciclina, metronidazol y claritromicina. La furazolidona, rifabutina o las fluoroquinolonas son otras opciones terapéuticas.

Entre los compuestos anti-ulcerosos se han utilizado con preferencia inhibidores de la bomba de protones (IBP) (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol), seguido de compuestos de bismuto (citrato de bismuto, salicilato de bismuto, RBC: ranitidina citrato de bismuto) y en mucha menor frecuencia los antagonistas de los receptores H2 (ranitidina, cimetidina, famotidina, etc.).

La duración de la terapia habitual ha sido de 7 a 10 días, aunque algunos autores han probado pautas cortas, de 3 a 5 días que incluyen 3 antibióticos y otros recomiendan pautas largas, de más de 10 días.

Antes de iniciar una pauta de tratamiento se debe considerar el porcentaje de resistencia a los antimicrobianos en esa población o área geográfica. Se recomienda la pauta de tratamiento triple con un IBP y dos antimicrobianos como primera opción. Si este tratamiento falla, se debe evitar repetir dos veces la misma pauta y recomienda realizar estudios microbiológicos antes de iniciar una nueva pauta.

La primera pauta eficaz utilizada fue la "triple clásica" que asocia un imidazol (metronidazol o tinidazol) con tetraciclina y amoxicilina durante dos semanas. Ésta fue sustituida por otras que combinan un IBP (normalmente omeprazol) con dos antibióticos (fundamentalmente amoxicilina, claritromicina y metronidazol). Son más fáciles y cómodas para el paciente, logrando tasas de erradicación superiores al 90%. La asociación de un IBP (generalmente omeprazol) con claritromicina y amoxicilina (conocida como la OCA) es la pauta más utilizada. También se puede utilizar una triple terapia con un IBP, amoxicilina y metronidazol. Es preferible reservar la pauta que incluye IBP con metronidazol y claritromicina como de

segunda línea para evitar que se pueda desarrollar resistencia a los dos antimicrobianos.

La combinación de un IBP y dos antibióticos con las sales de bismuto se conoce como "terapia cuádruple", alcanza altas tasas de erradicación pero debe reservarse también para cuando fallen otras terapias. Recientemente se han propuesto pautas que asocian un IBP con fármacos como rifabutina o levofloxacino y amoxicilina, aunque con ellas se tiene todavía poca experiencia.

DIAGNÓSTICO

Para diagnosticar la infección por H. pylori se pueden realizar métodos invasivos (requieren endoscopia con toma de biopsia gástrica) o métodos no invasivos (no requieren endoscopia previa).

A la hora de elegir uno u otro método hay que tener en cuenta el objetivo del diagnóstico (epidemiológico, diagnóstico o de seguimiento), el centro en el que nos encontramos (experiencia del personal y disponibilidad de medios) y las características del paciente (prevalencia de H. pylori en la población, edad del paciente, medicación previa, etc.). No se debe olvidar que mientras que todos los métodos pueden servir para diagnosticar la infección por H. pylori (con diferentes porcentajes de sensibilidad y especificidad), la endoscopia con toma de biopsia para estudio histológico permite además diagnosticar el tipo de enfermedad. Por otra parte, el cultivo es imprescindible para conocer la sensibilidad a los antimicrobianos, con el fin de aplicar el tratamiento más efectivo en cada paciente, pero también para conocer los porcentajes de sensibilidad en cada población.

HISTOLOGÍA Y VISIÓN MICROSCÓPICA

El estudio histológico de la biopsia permite conocer las lesiones de la mucosa además de detectar la infección por H. pylori. La confirmación histológica de la inflamación de la mucosa es fundamental para el diagnóstico de la gastritis y su clasificación. Además permite detectar zonas de metaplasia intestinal. Revisaremos únicamente las tinciones que se pueden realizar desde el punto de vista microbiológico para diagnosticar la infección por H. pylori.

La técnica de tinción a partir de biopsia gástrica es una técnica fácil, rápida, de muy bajo coste y alta utilidad en el estudio de la infección por el microorganismo. Se han utilizado diferentes tinciones como la de Gram, Gram modificada o bien el examen en fresco utilizando un microscopio con contraste de fases. Otras tinciones son útiles, además de para determinar el diagnóstico de la infección, para conocer el grado de patología gástrica. Entre ellas destacan las tinciones de Giemsa, carbolfuchina, Genta, la tinción triple de carbolfuchina/azul de Alcina/hematoxilina-eosina y tinciones de inmunohistoquímica.

Se han hecho modificaciones sobre las tinciones previamente descritas, como la realizada en nuestro laboratorio que consiste en una tinción de Gram modificada, utilizando como contracolorante carbolfuchina y dejándola actuar durante un tiempo superior al habitual (de 2-5 minutos).

La visión microscópica tiene una sensibilidad y especificidad menor que la del cultivo y para obtener buenos resultados es necesario realizar una impronta densa en el portaobjetos, lo cual se consigue bien impregnando intensamente la biopsia a lo largo del mismo, bien colocando sobre el portaobjetos 2-3 gotas de la biopsia homogeneizada. Para conseguir una buena sensibilidad se recomienda partir de dos biopsias, una de antro y otra de cuerpo.

PRUEBA DE LA UREASA

Propósito H. pylori posee una ureasa que le capacita para la colonización y persistencia en la cavidad gástrica. Se localiza tanto en la membrana externa como en el espacio periplásmico y está compuesta por complejos de una estructura hexamérica. Se ha comprobado que mutantes isogénicos carentes de la enzima son incapaces de colonizar animales de experimentación. La potencia de la ureasa es muy superior a la de otras bacterias, incluida Proteus spp. La enzima cumple tres funciones principales: protección frente al ácido de la mucosa gástrica, provisión de nitrógeno en forma de amonio y como factor de virulencia en la patogenia de la úlcera gástrica.

El fundamento de la prueba rápida de la ureasa consiste en detectar la presencia de la enzima de la siguiente forma: H. pylori descompone la urea en anhídrido carbónico y amoniaco, lo cual genera un pH básico que va a ponerse en evidencia mediante el cambio de color del medio de naranja-amarillo a rosa fuerte debido a la acción del indicador de pH.

NH2-CO-NH2 -> CO2 + NH3

La prueba de la ureasa rápida se puede realizar directamente con la muestra de biopsia gástrica, obtenida mediante endoscopia digestiva alta. Se recomiendan dos biopsias, una de cuerpo y otra de antro para el diagnóstico. Las muestras pueden ser inoculadas en la misma sala de endoscopias por lo que no necesitan ningún medio de transporte.

Existen diferentes reactivos comerciales dirigidos a detectar la enzima a partir de biopsia. Todos ellos contienen urea a diferentes concentraciones (se estima que hasta un máximo del 6% porque concentraciones superiores pueden inhibir la enzima) y un indicador de pH y varían en el diseño de los mismos: existen "test" de gelosa como Clotest®, HUTtest® y Hpfast® en los que la muestra se introduce en un medio semisólido que contiene los reactivos, "tests" de membrana, en los que los reactivos están contenidos en una tira de papel, como Pyloriteck® y Pronto Dry® y "tests" en medio líquido como Helicochek®.

En general son sistemas comerciales muy sencillos de utilizar y los resultados se interpretan en un intervalo corto de tiempo (media hora), observando el cambio en el color del reactivo. Los resultados de sensibilidad y especificidad son en general superiores al 80% y 90%, respectivamente.

También se puede utilizar una solución preparada en el laboratorio que contenga urea al 3-4% e indicador de pH, sin embargo los resultados de sensibilidad pueden ser algo menores. La solución se puede preparar con 60 g/L de urea, 0,012 g/L de rojo fenol, 2 g/L de KH2PO4, 1 g/L de peptona, 5 g/L de NaCl y 10 g/L de glucosa en agua destilada.

CULTIVO DE HELICOBACTER PYLORI El aislamiento mediante cultivo de H. pylori es sin duda el método más especifico en el diagnóstico del microorganismo. No obstante su sensibilidad varía notablemente en relación con diferentes variables como la recogida, transporte y almacenamiento de la muestra, los medios de cultivo utilizados y las condiciones de incubación (porcentaje de CO2 y humedad, principalmente). Se puede considerar como un método tedioso e incluso de difícil realización, pero debe efectuarse de rutina si se realiza la endoscopia ya que aporta un gran número de ventajas en el estudio de la bacteria. Entre ellas destaca el conocimiento de la sensibilidad a los diferentes antimicrobianos, la caracterización de factores de virulencia y la posibilidad del tipado de cepas con fines epidemiológicos.

Recogida de la muestra La muestra más habitual para el cultivo de H. pylori es la biopsia a partir de mucosa gástrica. El microorganismo se encuentra predominantemente en la parte antral del estómago, excepto en individuos tratados con IBP y antihistamínicos anti-H2, en los que se encuentran densidades más grandes en el cuerpo. Se encuentra, igualmente en mayor proporción en el antro gástrico en comparación con duodeno incluso en pacientes con duodenitis. Debido a la distribución parcheada se recomiendan varias biopsias para el aislamiento. Para obtener resultados óptimos se requieren cuatro biopsias, si bien se acepta de una manera general y de acuerdo con la clasificación modificada de Sydney que para asegurar un diagnóstico suficiente se deben procesar para cultivo al menos una muestra de antro y, si es posible, dos de cuerpo.

Se han utilizado otras muestras gástricas como jugo gástrico, la obtenida mediante la prueba del hilo ("string test") y el aislamiento a partir de vómitos, aportando diferentes resultados. H. pylori se ha cultivado puntualmente también de muestras extragástricas como placa dental, esófago, recto y vejiga urinaria.

Cualquier antibiótico con actividad frente a H. pylori reducirá considerablemente el número de bacterias en el estómago. Si el paciente ha estado en tratamiento con antibióticos es necesario esperar al menos cuatro semanas tras la última dosis para obtener resultados satisfactorios en lo que respecta al cultivo.

Otro aspecto importante a tener en cuenta es la limpieza de los fórceps con los que se realizan las biopsias. Estos dispositivos deben desinfectarse adecuadamente

para evitar contaminaciones entre los pacientes, si bien si la desinfección es demasiado fuerte puede perjudicar la viabilidad de la bacteria.

4.3.2. Transporte y conservación de la muestra H. pylori es un microorganismo lábil y el procesamiento de la muestra debe realizarse de una forma rápida una vez que esta ha sido obtenida.

Si el procesamiento es inmediato se debe introducir la biopsia en un tubo estéril con 0,5 ml de suero salino, si bien otros autores recomiendan dejar la muestra sobre la pared del tubo sin introducirla en el suero. H. pylori permanece viable en suero salino hasta 6 horas, de forma que si la siembra se realiza con posterioridad, la biopsia debe introducirse en medio de transporte semisólido para aumentar la viabilidad de la bacteria hasta 48 h si se conserva en nevera a 40C.

No obstante la mejor alternativa parece ser procesar la biopsia durante las cuatro horas posteriores tras la recogida de la muestra.

4.3.3. Procesamiento de la muestra y medios de cultivo Previa a la inoculación es conveniente realizar una homogeneización de la biopsia bien mediante un mortero de cristal o preferiblemente con un triturador eléctrico en un volumen pequeño de suero fisiológico. El objetivo no es romper completamente el tejido sino mejorar la liberación de las bacterias de la superficie del mismo. Una vez realizada la homogeneización de la muestra se deben colocar dos gotas del homogeneizado en un medio selectivo y otras dos en otro no selectivo.

H. pylori es un microorganismo capaz de crecer en distintos medios de cultivo si bien requiere diferentes factores de crecimiento. Es difícil de cultivar en medio líquido aunque se logra con menor dificultad a partir de caldo de Brucella, cerebro-corazón, Mueller-Hinton y tripticasa soja, todos ellos suplementados con nutrientes, siendo el más común el suero bovino fetal.

Los medios de cultivo sólidos base más frecuentes son agar Mueller-Hinton y agar Columbia y los suplementos más comúnmente empleados son la sangre o derivados de ella. Otros suplementos son el suero de caballo, lisado de eritrocitos y hemina, extracto de levadura, peptona, e Isovitalex, si bien los resultados no son mejores que los obtenidos con suero bovino fetal o sangre. Recientemente se ha mostrado prometedor en el cultivo del microorganismo un extracto obtenido de cianobacterias.

Dos aspectos importantes a considerar en relación con la sangre son, en primer lugar la cantidad utilizada, ya que un aumento en la proporción al 7-10% mejora significativamente el crecimiento en comparación con el 5%. En segundo lugar el tipo de sangre utilizada, encontrándose un crecimiento más denso con sangre de caballo al 10% y lisada al 7%.

Con el objeto de evitar el sobrecrecimiento de contaminantes que pueden acompañar a H. pylori en la biopsia es necesaria la utilización de inhibidores que no afecten su viabilidad. H. pylori es resistente in vitro a la vancomicina, sulfametoxazol,

trimetoprim, cefsulodina y polimixina B, los cuales pueden utilizarse en los medios selectivos para su aislamiento.

Condiciones de incubación H. pylori es un microorganismo microaerofílico que requiere para su crecimiento una atmósfera con las siguientes características: 5-10% de O2, 5-10% de CO2 y 80-90% de N2 a 35-37ºC, una humedad del 95% y una incubación de hasta 10 días antes de considerar negativo el cultivo. Estas condiciones se obtienen bien utilizando cabinas de microaerofilia o con sobres comerciales que proporcionen las características anteriores. Estos últimos proporcionan resultados muy buenos pero tienen como inconveniente la necesidad de reemplazar los sobres una vez abiertas las jarras.

Criterios para interpretación de resultados. identificación del microorganismo. La identificación se realiza mediante visualización en fresco con un microscopio de contraste de fases para ver la morfología o bien mediante una tinción de Gram. Las pruebas positivas de catalasa, ureasa y oxidasa confirman la identificación como H. pylori.

subcultivos y conservación de las cepas. Una vez realizado el aislamiento se debe subcultivar cada 48-72 horas en medios no selectivos en las condiciones anteriormente expuestas. Las cepas se pueden conservar en caldo tripticasa soja o infusión de cerebro corazón con glicerol al 20% en congelador a –800C o en nitrógeno líquido.

MÉTODOS MOLECULARES En los últimos años se han desarrollado numerosas técnicas que permiten detectar la presencia del ADN de H. pylori directamente en la biopsia gástrica pero también en otras muestras como heces, saliva o agua. La mayoría de las técnicas se basan en la PCR, tanto clásica como en tiempo real. El objetivo de todas ellas ha sido:

-detección de genes específicos de la bacteria. Permite detectar H. pylori en diferentes muestras. Se ha utilizado el estudio del gen de la ureasa (ureA o ureC), el gen 16S ARNr u otros genes, -detección de factores de virulencia. Aunque se han realizado numerosos estudios actualmente no tienen una clara aplicación práctica pues no se puede caracterizar a una cepa como mas patógena con el fin de tratar o no, en base a la presencia de estos genes de virulencia. -detección de mecanismos de resistencia (principalmente a claritromicina, ver apartado 5).

PRUEBA DEL ALIENTO (UREA BREATH TEST, UBT) Es un método indirecto que se basa en la presencia de la ureasa de H. pylori. El paciente ingiere una solución con urea marcada isotópicamente con 13C (no radioactivo) o 14C (radioactivo) y se recoge el aliento 30 minutos después de la ingestión de la solución de urea; previamente se habrá recogido otra muestra de aliento basal. Si H. pylori se encuentra en el estómago, éste hidroliza la urea gracias a su ureasa y se libera CO2 marcado (13C o 14C) que se absorbe, difunde a sangre y transporta a los pulmones y es liberado con el aliento.

Los resultados se miden como la relación de 13C o 14C/12C de la prueba con respecto al estándar. Tanto el sistema radiactivo como el no radiactivo presentan similares porcentajes de sensibilidad aunque generalmente se prefiere el no radiactivo si se dispone del espectrómetro de masas.

Estas pruebas tienen una excelente sensibilidad y especificidad para el diagnóstico y seguimiento del tratamiento antimicrobiano con la ventaja de ser una prueba global que valora la presencia de H. pylori en el estómago y no se ve sometido al sesgo que pueden tener otras pruebas por la distribución parcheada de la bacteria en el estómago. También tienen otras ventajas, como el ser una prueba no invasora y no depender de las condiciones de transporte, ni de la experiencia del personal técnico. La prueba del aliento indica una infección actual por la bacteria ya que en una infección pasada el resultado sería negativo. Por esto es útil como seguimiento del tratamiento realizado 4 a 6 semanas después de finalizado.

Recientemente, se está utilizando un nuevo analizador con espectrometría de infrarrojos que permite la realización de la técnica en la consulta del clínico en pocos minutos.

SEROLOGÍA Características de los métodos serológicos Los métodos serológicos se basan en la detección de anticuerpos específicos frente a H. pylori en suero, saliva u orina. La serología es útil en el estudio de poblaciones seleccionadas, sin embargo, su principal problema radica en que no puede diferenciar la infección activa de la exposición previa al microorganismo. El rendimiento de las pruebas serológicas puede verse afectado por el método diagnóstico considerado como referencia (gold estándar), la clase de anticuerpo, el tipo de antígeno y la técnica serológica utilizada, así como por la población estudiada.

H. pylori provoca una respuesta inmunitaria, tanto local como sistémica. El sistema inmune responde con un aumento transitorio de IgM, seguido de un aumento de anticuerpos de los tipos IgG e IgA que persisten durante la infección. Puesto que los anticuerpos IgM se detectan sólo transitoriamente, tienen poco valor para el diagnóstico. La principal respuesta sistémica es de tipo IgG por lo que la detección de estos anticuerpos es la más utilizada para el diagnóstico.

La prevalencia de anticuerpos tipo IgG en adultos sanos en España es alta, por lo que su detección en el diagnóstico de la infección por H. pylori origina un elevado porcentaje de falsos positivos y por tanto, hacen falta técnicas complementarias para llegar a un diagnóstico correcto. Una meta-análisis de 21 sistemas comerciales de detección de IgG mostró una sensibilidad del 85% y una especificidad del 79%. En cuanto al valor diagnóstico de la IgA, existen discrepancias entre los autores y no parece añadir mayor eficacia a la determinación de anticuerpos IgG.

Se han utilizado varias clases de antígenos, que van desde células enteras o sonicadas hasta antígenos parcial o altamente purificados (ureasa, etc.). La

detección de anticuerpos específicos contra algunas proteínas del microorganismo, como CagA y VacA puede tener especial interés en estudios sobre virulencia. Puesto que la detección de anticuerpos depende del antígeno utilizado, considerando la heterogeneidad genética de H. pylori y las variaciones geográficas, algunos autores recomiendan el uso de mezclas de antígenos procedentes de varias cepas para mejorar la sensibilidad de estas técnicas así como su valoración en cada medio.

La técnica más utilizada es el EIA cuantitativo, que permite, además del diagnóstico primario, la monitorización del tratamiento. Los métodos serológicos cualitativos muestran peores resultados y los métodos rápidos no se recomiendan. Las técnicas que detectan anticuerpos en saliva y en orina son atractivas, ya que estas muestras son fáciles de obtener, pero en ellas, la concentración de anticuerpos es más baja que en suero. Los resultados prometedores de algunos trabajos no se han confirmado en estudios multicéntricos por lo que no se recomiendan en el diagnóstico.

Los métodos basados en la técnica del Western Blot se utilizan para el estudio de la respuesta frente a antígenos concretos, como CagA y VacA.

Utilidad clínica Mientras los estudios serológicos son de indudable valor para conocer la epidemiología de este patógeno, su valor en el diagnóstico debe interpretarse con cautela ya que existe una elevada seroprevalencia en poblaciones sanas, por lo que en nuestro medio, los resultados positivos para adultos pueden ser no concluyentes.

Una importante ventaja de los métodos serológicos, es que sus resultados no se ven afectados por el tratamiento reciente con antibióticos o inhibidores de la bomba de protones, que pueden inducir falsos negativos con otros métodos.

El Grupo de Consenso Europeo para el Estudio de Helicobacter recomienda la realización de técnicas serológicas en el ámbito de atención primaria, en pacientes menores de 45 años con síntomas de dispepsia y sin signos de "alarma" (anemia, pérdida de peso, etc.). En atención especializada, no existe consenso sobre la utilidad de la serología como método de filtrado preendoscópico.

En menores de 12 años, la sensibilidad de la serología es demasiado baja para utilizarse como cribado. Puesto que la especificidad está entorno al 90%, un resultado positivo podría considerarse diagnóstico de infección por H. pylori en este grupo de pacientes.

En caso de hemorragia digestiva, la serología es una de las técnicas más sensibles, pero también plantea problemas de especificidad y de bajo valor predictivo negativo, por lo que no debe emplearse como único método diagnóstico de la infección por H. pylori en caso de úlcera péptica sangrante.

En la monitorización de la respuesta al tratamiento, y debido al lento descenso del título de anticuerpos (3-6 meses) no es ésta la técnica de elección, sin embargo, varios estudios han mostrado que los EIA cuantitativos pueden ser útiles en algunos casos.

La eficacia de la serología en el seguimiento de la respuesta al tratamiento se relaciona directamente con el nivel de anticuerpos pretratamiento y el tiempo de seguimiento entre las muestras pre y postratamiento. Se recomienda realizar pruebas cuantitativas con los dos sueros del paciente (pre y postratamiento) analizados simultáneamente. En pacientes con altos títulos pretratamiento se observa un descenso significativo en el título de anticuerpos después de 3-6 meses de tratamiento efectivo. Este descenso de anticuerpos sólo se mantiene en pacientes curados.

Existen diferentes métodos comerciales que se basan fundamentalmente en la detección de IgG mediante ELISA. Son muy útiles para la realización de estudios epidemiológicos. Cada uno de los métodos tiene distinta sensibilidad y especificidad.

DILUCIÓN EN AGAR Es el método de referencia pero no aplicable de forma rutinaria para cada cepa aunque es válido para confirmar los resultados obtenidos por otros métodos y realizar estudios con el objeto de conocer la tasa global de resistencia en un área determinada. La metodología que recomienda el NCCLS es la siguiente:

-Medio: Mueller-Hinton agar suplementado con 5% de sangre de carnero (de más de 2 semanas). -Inóculo: Preparar un 2 de MacFarland (1x107 a 1x108 ufc/mL) en solución salina a partir de un subcultivo de 72 horas de H. pylori en agar sangre. -Incubación: 3 días en atmósfera microaerofílica producida con sobre generador de gas válido para Campylobacter. -Se debe utilizar la cepa control H. pylori ATCC 43504 para la que existen límites aceptables de valor de CMI de: amoxicilina (0,016-0,12 mg/L), claritromicina (0,016-0,12 mg/L), metronidazol (64-256 mg/L), telitromicina (0,06-0,5 mg/L) y tetraciclina (0,12-1,0 mg/L). -El punto de corte de resistencia a claritromicina se recoge en la tabla 1, considerando que el antibiótico se utiliza en una de las pautas aprobadas por la FDA junto con un inhibidor de la bomba de protones o ranitidina-citrato de bismuto.

DIFUSIÓN CON E-TEST Es un método cuantitativo para realizar las pruebas de sensibilidad in vitro basado en la difusión. El método del epsilómetro está especialmente recomendado en organismos exigentes y cuando se deben probar pocos microorganismos o pocos antibióticos. Tiene diferentes ventajas sobre los métodos tradicionales de dilución en agar, dilución en caldo o difusión en agar. La correlación de este método con la dilución en agar no es buena cuando se estudia metronidazol. La British Society for Antimicrobial Chemotherapy (BSAC) recomienda:

Medio de cultivo: Mueller-Hinton o Wilkins-Chalgren suplementado con 5-10% de sangre de caballo.

Inóculo: resuspender colonias de un cultivo de 2 a 3 días de incubación en agua destilada estéril y ajustar a un 3 de McFarland, e inocular la superficie de una placa con una torunda empapada en esta suspensión. Aplicar la tira de E-test después de dejar que se seque el inóculo aplicado. Incubación: a 35ºC en microaerofília durante 3 a 5 días y leer la CMI como el punto en el que existe una inhibición completa del microorganismo. Los puntos de corte de resistencia se muestran en la tabla 1.

Tabla 1. Puntos de corte recomendados por la NCCLS o por la BSAC.

  NCCLS BSACMétodo Dilución en

agarE-test

  Punto corte (mg/L)

Punto corte (mg/L)

  S I R S RAmoxicilina       <1 >2Claritromicina <0.25 0.5 >1 <1 >2Tetraciclina       <2 >4Metronidazol       <4 >8

DIFUSIÓN CON DISCOS Es el método más fácil y barato para determinar la sensibilidad in vitro, pero no hay muchos estudios de correlación entre los valores de CMI y los diámetros de inhibición en el caso de H. pylori, por lo que no es el método más adecuado. Teniendo en cuenta que el método de dilución en agar no es aplicable de rutina y el método del E-test es caro y que también se observan discrepancias con metronidazol, McNulty en 2002 realizó una revisión de los estudios en los que se había utilizado difusión con disco, recomendando:

Medio de cultivo: Mueller-Hinton o Columbia suplementado con 5 a 10% de sangre (de caballo o carnero). Inóculo: preparar un inóculo de un 4 de McFarland (108 ufc/mL) a partir de un cultivo de menos de 4 días de incubación. Concentración de discos y puntos de corte: para metronidazol recomienda utilizar un disco de 5 µg y considera resistente si el halo es <16 mm, intermedio si 16-21 mm y sensible si >21 mm. En las cepas con sensibilidad intermedia se recomienda la realización de un método de determinación de CMI. Para claritromicina es preferible la utilización de un disco de 2 µg considerando resistente cuando no existe halo de inhibición. También se puede utilizar un disco de 15 µg de claritromicina y considerar resistente si el halo es de <18 mm.

TÉCNICAS MOLECULARES La resistencia a la claritromicina se produce por una mutación puntual en el ARN ribosomal 23S en la posición 2142 (cambio de adenina por guanina o citosina) o en

la posición 2143 (cambio de adenina por guanina). Se han desarrollado diversas técnicas moleculares para detectar esta resistencia, que se han utilizado en cepas cultivadas in vitro pero también directamente en muestras de biopsia gástrica.

La detección de las mutaciones que confieren resistencia a claritromicina en H. pylori se ha realizado mediante PCR. Se amplifica un fragmento de 1,4 Kpb correspondiente al dominio V de la región 23S del ARNr y se detecta la mutación en A2142G y A2143G tras digestión con las enzimas MboII y BsaI, respectivamente.

También se han utilizado técnicas de secuenciación, de PCR "mismatcheada", de PCR y ensayo de unión con oligonucleótido (PCR-OLA) y de hibridación tanto en fase sólida (LiPA) como en líquida. Recientemente se ha utilizado con éxito la PCR en tiempo real; esta última permite detectar cualquier tipo de mutación en la región de la sonda y el proceso se realiza en 1 hora.

La ventaja de las técnicas moleculares es la rapidez en obtener resultados y la excelente correlación con la sensibilidad obtenida por métodos fenotípicos. La principal desventaja es que sólo sirve para detectar resistencia a macrólidos y que se requiere disponibilidad de este tipo de técnicas en el laboratorio.

15. Diagnostico Laboratorial de el síndrome antifosfolípido se caracteriza por la presencia de manifestaciones clínicas de trombosis repetidas y la presencia de un anticoagulante circulante de tipo lúpico. Históricamente el síndrome antifosfolípido asocia la presencia de forma persistente de anticuerpos antifosfolípidos (de tipo similar a los que podemos encontrar en el lupus) y/o manifestaciones trombóticas venosas o arteriales y/o complicaciones obstétricas repetidas con o sin trombopenia asociada. Los anticuerpos antifosfolípidos se clasifican actualmente en una familia heterogénea de anticuerpos dirigidos contra los fosfolípidos aniónicos (cardiolipina y fosfatidilserina) o neutros (fosfatidiletanolamina) y/o las proteínas plasmáticas ligadas a los fosfolípidos como la β2-glicoproteína I y la protrombina.

La β2-glicoproteína tiene una estructura dimérica, que se reproduce seguidamente, y explica la afinidad del fragmento Fab por los fosfolípidos a los que se liga por su dominio 5, pudiendo ser activada por la plasmina. Los anticuerpos patógenos reconocen una secuencia del dominio 1 e inducen una dimerización de la molécula que aumenta la afinidad de la β2-glicoproteína por los fosfolípidos aniónicos procoagulantes.

 

 Los anticuerpos antifosfolídos pueden ser detectados por una técnica de

ELISA como por la prolongación de los test de coagulación dependientes de los fosfolípidos (ver figura al pie).

Criterios clínicos: Trombosis vascular: Uno o varios episodios de trombosis

venosa, arterial o de pequeños vasos. La trombosis debe ser confirmada por ecografía doppler o histología a excepción de las trombosis venosas superficiales.

Manifestaciones obstétricas: Uno o varios abortos de fetos morfológicamente normales por encima de la semana 10 de gestación. Uno o varios recién nacidos cercanos a la semana 34 de gestación por preeclampsia, eclampsia o insuficiencia pacentaria severa.

Criterios biológicos: Anticuerpos anticardiolipina de tipo IgM o IgG a títulos medios o

elevados en la menos dos determinaciones y espaciados al menos 6 semanas. Este criterio inmunológico es muy criticado por varias razones: la cardiolipina reconocida por el test de ELISA es una β2-glicoproteína de origen animal, el intervalo de 6 semanas no permite distinguir los autoanticuerpos de los anticuerpos frente a la cardiolipina de origen infeccioso, los valores de referencia del test no estan completamente estandarizados, por regla general se considera que valores medios por encima de 15-20 UI son coincidentes con valores por encima del percentil 99.

Detección de anticoagulante lúpico en al menos 2 ocasiones a intervalos de 6 semanas, siguiendo las recomendaciones de la Sociedad Internacional de Trombosis y Hemostasia, siguiendo estas recomendaciones se aceptan al menos 4 etapas en su detección:

o Etapa I (despistaje). Se recomienda efectuar al menos 2 test que exploren segmentos diferentes de la cascada de la coagulación.

o Etapa II (efecto inhibidor). Ausencia de corrección del alargamiento de los tiempos de coagulación constatados con los test anteriores al añadir plasma normal pobre en plaquetas, este efecto puede ser evaluado utilizando el índice de Rosner (IR), un IR superior o igual a 15 es compatible con la existencia de anticoagulante circulante.

o Etapa III (Test de confirmación). Normalización de los test de coagulación al añadir exceso de fosfolípidos.

o Etapa IV. Exclusión de otras coagulopatías como por ejemplo la presencia de inhibidor del factor VIII o heparina.

Los test de coagulación no permiten evaluar la actividad del anticoagulante lúpico, no existe relación entre los valores e los test de laboratorio y las complicaciones clínicas trombóticas u obstétricas observadas. En este sentido la utilización de anticuerpos monoclonales anti β2-glicoproteína I, antiprotrombina o antifosfatidiletanolamina si parecen relacionarse mejor con los hallazgos clínicos.

La necesidad de coexistencia de un criterio clínico conjuntamente con los criterios de laboratorio expuestos parece fundamental a la lux de la prevalencia real de anticuerpos antifosfolípidos en la población general que no parece desdeñable. T. Constantin, A. Ponyi, and G. Fekete. Estima la prevalencia de anticuerpos antifosfolípidos en un 5-20% de los niños sanos y en un 5% de los adultos sanos; si bien es cierto que la prevalencia de anticuerpos antifosfolípidos es mucho mayor en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) que puede llegar al 60%.

 

16. TASA DE FILTRACIÓN GLOMERULAR:En el interior del glomérulo, los capilares sanguíneos se encuentran en estrecha relación con el espacio de Bowman, que los envuelve para recoger los componentes del plasma que atraviesan la barrera de filtración hacia la cápsula de Bowman y el túbulo contorneado proximal. Dicha barrera está formada por tres capas: El endotelio capilar, la membrana basal y el epiteliovisceral.El proceso de filtración es selectivo y la composición de líquido tubular inicial es un ultrafiltrado del plasma, ya que los componentes celulares de la sangre y las proteínas de peso molecular medio y alto son retenidos, mientras que el agua y electrolitos se encuentran en el túbulo en proporción casi idéntica a la del plasma. En

general, las partículas con un radio molecular mayor de 4 nm no son filtradas, mientras que las que tienen un radio de 2 nm o menor se filtran sin problema. Además del tamaño, la carga eléctrica de la molécula también influye en su tasa de filtración. Las sustancias con carga positiva se filtran con mayor facilidad que aquellas en forma neutra, y éstas lo hacen, a su vez, más fácilmente que las que presentan carga negativa. Se cree que esto es debido a la carga negativa de las glucoproteínas que forman parte de la membrana basal glomerular, que repelerían a las moléculas de igual carga y atraerían a las de carga contraria

Otros factores que influyen sobre el paso de la barrera de filtración son la forma de la molécula y su capacidad de deformación. Existen una serie de fuerzas que favorecen y otras que se oponen a la filtración de la sangre.Las que favorecen la filtración o el movimiento de agua y de los solutos a través de la pared del capilarglomerular son la presión hidrostática de la sangre dentro del capilar (Pgc) y la presión oncótica del líquidodentro del espacio de Bowman. Mientras que la primera fuerza es de gran importancia, la segunda carece deella, ya que normalmente las proteínas que se filtran son de bajo peso molecular. Por este motivo, la principalfuerza que empuja al plasma para atravesar la barrera de filtración es la presión hidrostática del capilarglomerular (Pgc). Las fuerzas que se oponen son la presión oncótica del plasma dentro del capilar glomerular(pb) y la presión hidrostática en el espacio de Bowman (Pt). La presión de filtración neta (Pf) representa ladiferencia entre la presión hidrostática capilar (que favorece la filtración) y la presión oncótica capilar y lahidrostática del ultrafiltrado (que se oponen a la filtración) y se puede expresar como:

Valoración de la función renal: Tasa de filtración glomerular y Flujo sanguíneo renalLa presión de filtración neta varía a lo largo del recorrido de la sangre por el capilar glomerular, ya que granparte del plasma va saliendo mientras las proteínas plasmáticas van siendo retenidas. Además, al irdisminuyendo el volumen plasmático en el interior del capilar, la presión hidrostática disminuye, aunque elcambio es pequeño porque la arteriola eferente crea una resistencia. El resultado final es que la presión de

iltración tiende a disminuir a lo largo del recorrido del capilar y por ello, a efectos de cálculos, se utiliza unapresión de filtración promedio (Pf promedio).

Pf = Pgc – (pb + Pt )

Una de las maneras de valorar la función renal es la medida de lo que denominamos tasa de filtraciónglomerular (TFG) o velocidad de filtración glomerular. Este parámetro puede ser expresado con la siguiente

Kf representa el producto de la permeabilidad de la pared de filtración por su área superficial, y sedenomina coeficiente de ultrafiltración. En la práctica, realizar este cálculo resulta complicado, pero el conocerla TFG es de gran importancia clínica. Por ello se utilizan métodos indirectos basados en el concepto de aclaramiento.

El aclaramiento o depuración renal se define como la velocidad a la cual el plasma es liberado de unasustancia. La ecuación matemática que lo expresa se basa en la ley del equilibrio de masas, que en este caso se aplica diciendo que la cantidad de una sustancia que entra al riñón por la arteria renal tiene que ser igual a la cantidad de dicha sustancia que sale por la vena renal más la que sale por los uréteres. Para el problema que nos ocupa, que es el cálculo de la tasa de filtración glomerular, utilizaremos una sustancia que se filtre totalmente, sin experimentar reabsorción ni secreción. De este modo, la cantidad de dicha sustancia que entre por la arteria renal será igual a la que salga por la orina. Este requisito lo cumplen la inulina, una sustancia exógena que se puede inyectar en el animal por vía intravascular y la creatinina, una sustancia endógena resultante del metabolismo muscular, que en el perro no se reabsorbe ni se secreta. De este modo, debe cumplirse que:

Es decir, el volumen de plasma filtrado, o aclarado de una sustancia X por unidad de tiempo (Cx), multiplicado por la concentración de X en el plasma (Px) debe ser igual a la concentración de dicha sustancia en orina (Ox) multiplicada por el volumen de orina producido en ese tiempo. Despejando de esta ecuación Cxobtendremos la fórmula del aclaramiento renal de una sustancia, que coincide con su tasa o velocidad defiltración glomerular (TFG) cuando se cumplen los requisitos explicados para la inulina o la creatinina:

TFG = Pf promedio * Kf

Cx Px = Ox * V

TFG = Cx = Ux * VPx

17. LIPOPROTEINAS

El colesterol es un lípido muy importante ya que interviene en muchos procesos del organismo: el colesterol forma parte de las membranas celulares del organismo; en la piel y por acción de los rayos solares, el colesterol se transforma en vitamina D y a partir del colesterol se sintetizan algunas hormonas como el estrógeno y la testosterona. El colesterol de que dispone nuestro organismo procede de dos vías distintas: el que obtenemos directamente a través de los alimentos y el que se sintetiza en el hígado (alrededor de dos terceras partes). El colesterol, al igual que otros lípidos (incluso los triglicéridos), es transportado a través de la sangre por unas partículas especiales en forma de esfera llamadas lipoproteínas. Las lipoproteínas, pues, funcionan como transportadores del colesterol en la sangre y se clasifican de acuerdo a sus propiedades físicas.

Existen cinco tipos de lipoproteínas según su tamaño:

1. Quilomicrones: partículas lipídicas de gran tamaño y baja densidad.

2. VLDL: lipoproteínas de muy baja densidad.

3. IDL: lipoproteínas de densidad intermedia.

4. LDL: lipoproteínas de baja densidad.

5. HDL: lipoproteínas de alta densidad.

Otras moléculas transportadoras de lípidos son la - -lipoproteína, la - -lipoproteína y las lipoproteínas residuales, que son subproductos de los quilomicrones, lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) o ambos.

LIPOPROTEÍNAS DE BAJA DENSIDAD (LDL)

Las lipoproteínas de baja densidad (LDL) son las encargadas de transportar alrededor del 75% del colesterol por todo el organismo. Aunque las LDL no acostumbran a ser dañinas, las lipoproteínas de baja densidad se pueden depositar en las paredes arteriales dando lugar a un proceso llamado oxidación, causado por una moléculas inestables llamadas radicales libres de oxigeno. Dichas partículas son liberadas de manera natural durante procesos químicos que tienen lugar en el cuerpo pero aumentan cuando el cuerpo esta expuesto a toxinas como por ejemplo el humo del tabaco. Los radicales libres combaten a las bacterias pero, en exceso, pueden ser dañinos. A los radicales libres les falta un electrón, es por eso que se unen con cualquier otra molécula, pudiendo resultar destructivos. Cuando las LDL se depositan en las paredes arteriales, los radicales libres liberados de las membranas de las paredes, atacan y modifican su forma. La forma oxidada resultante de las LDL hace que los glóbulos blancos (leucocitos) del sistema inmunológico se agrupen allí

formando una sustancia grasa llamada ateroma que causa inflamación y daños al endotelio, la capa de células que recubre el interior de los vasos sanguíneos. Las LDL oxidadas también juegan un papel importante reduciendo los niveles de óxido nítrico, una sustancia química que colabora en la relajación de los vasos, permitiendo que la sangre fluya sin obstáculos. A medida que el proceso continúa, las paredes arteriales se van estrechando paulatinamente, reduciendo así el flujo sanguíneo y dando lugar a la ateroesclerosis (endurecimiento de las arterias). Además, se puede depositar calcio en la zona inflamada de la arteria. Estas zonas recubiertas de calcio pueden romperse con el paso del flujo sanguíneo, dando lugar a lesiones y a la formación de coágulos de sangre. La ateroesclerosis es la alteración que más importantemente contribuye a la enfermedad coronaria, reduciendo o incluso impidiendo el aporte de oxígeno a los tejidos vitales del corazón. Cuando tiene lugar una obstrucción, ya sea por el aumento gradual del ateroma o por la formación, mucho más rápida, de los coágulos de sangre, se produce un infarto.

LIPOPROTEÍNAS DE ALTA DENSIDAD (HDL) Para una buena salud es tan importante tener niveles altos de lipoproteínas de alta densidad (HDL) como tener niveles bajos de LDL. Las HDL eliminan el colesterol de las paredes arteriales, devolviéndolo al hígado. Niveles altos de HDL (más de 45 mg/dl) protegen las arterias del estrechamiento y ayudan a prevenir infartos. Según un estudio, los individuos con niveles de HDL inferiores a 35 mg/dl son propensos a morir de arteriopatía coronaria.

Triglicéridos

Los triglicéridos son grupos de moléculas lipídicas transportadas en la sangre junto con el colesterol por medio de las lipoproteínas. Las evidencias actuales sugieren que los triglicéridos pueden ser una de las mayores amenazas para el corazón. Por ejemplo, los triglicéridos interactúan con las HDL de forma que las HDL disminuyen a medida que aumentan los triglicéridos.. Algunos estudios muestran que el cuerpo transforma a los portadores de triglicéridos en pequeñas partículas muy densas de LDL, que son mucho más peligrosas que las mismas LDL. También se cree que los triglicéridos pueden dar lugar a coágulos, que obstruyen las arterias, desencadenando un infarto. Vinculada a los triglicéridos, aparece la obesidad (especialmente alrededor del abdomen) y la diabetes.

Tienen una composición variable y se encuentran en un estado dinámico en el plasma. Las lipoproteínas se pueden separar por diferentes métodos (electroforesis, ultracentrifugacion y precipitacion) y los rangos de referencia varían de acuerdo al método y a las fracciones separadas. En los laboratorios clínicos el que mas se usa es la electroforesis, las técnicas de centrifugación casi solo se usan en los laboratorios de investigación y los métodos de precipitación solo se usan para separar las lipoproteínas para después medir el contenido de colesterol en las fracciones Ej: Colesterol-HDL

La electroforesis separa las lipoproteínas por su tamaño y carga eléctrica no por su concentración de colesterol, actualmente hay mucha controversia en la definición de fenotipos de lipoproteínas por electroforesis, hace años Fredrickson definió seis fenotipos para clasificar las hiperlipemias primarias, pero actualmente no se considera necesario efectuarla, como rutina se prefiere examinar la turbidez del plasma antes y después de refrigeración, habiendo obtenido la sangre en un tubo con EDTA (1 mg/dL de sangre), al mismo tiempo que se investigan las concentraciones de triglicéridos, colesterol total colesterol HDL y colesterol LDL.APOLIPOPROTEINAS:Las apolipoproteínas son la parte proteica hidrosoluble de las lipoproteínas que estabilizan la estructura de la lipoproteína y permiten que el colesterol y los triglicéridos insolubles en el agua sean transportados en el torrente circulatorio. 3 Las apolipoproteínas son también reguladores importantes del metabolismo de los lípidos.

Existen cinco tipos principales de apolipoproteínas clasificados por las letras A-E, a veces con subtipos adicionales designados por números romanos como Apo A-I y Apo C-II. La mayoría de las apolipoproteínas se fabrican en el hígado o en el intestino.4 En la Tabla 1 se describen las principales apolipoproteínas y sus funciones.

Apolipoproteína A (Apo A)

Se encuentra principalmente en las HDL. Los niveles elevados de Apo A se asocian con un riesgo reducido de cardiopatía coronaria (CC). Los estudios sugieren que la Apo A-I podría ser mejor marcador de CC en comparación con las cifras de colesterol total (CT), C-HDL, C-LDL, TG y Apo B.5-8

Apolipoproteína B (Apo B)

Se encuentra en todas las lipoproteínas excepto las HDL. Los niveles aumentados de Apo B se asocian directamente con las lipoproteínas aterógenas, VLDL, IDL y LDL, y como tales se asocian con un mayor riesgo de CC. La presencia de niveles elevados de Apo B parece ser un mejor indicador de riesgo de CC que las propias cifras de LDL.9-12

Apolipoproteína C (Apo C)

Se encuentra principalmente en las VLDL, las HDL y los quilomicrones. La Apo C-II es un activador importante de la lipoproteína lipasa (una enzima que degrada los lípidos)3 y una deficiencia en esta apolipoproteína da lugar a la acumulación de quilomicrones y niveles altos de triglicéridos

Apolipoproteína D (Apo D)

Se encuentra únicamente en las HDL, pero aún no se ha identificado cuál es su papel.

Apolipoproteína E (Apo E)

La Apo E tiene muchas funciones, por ejemplo, el transporte de los triglicéridos al hígado y el transporte de los triglicéridos y el colesterol de la dieta como parte de los quilomicrones. La Apo E también parece estar involucrada en la protección contra el desarrollo de aterosclerosis.13

Tabla 1: Clasificación y función de las apolipoproteínas

2. Importancia de las apolipoproteínas

Aunque actualmente su determinación en la práctica clínica no es frecuente, la cantidad de apolipoproteínas que circula en la sangre está directamente relacionada con las cifras de las lipoproteínas correspondientes, y en consecuencia pueden ser un factor importante de predicción del riesgo de aterosclerosis y de cardiopatía coronaria (CC).9, 10 Por ejemplo, unos valores elevados de Apo A-I se asocian con un aumento de las concentraciones de HDL, lo que a su vez se asocia con un menor riesgo de aterosclerosis.7, 8 Además, se ha sugerido que la Apo B es mejor marcador que el CT o el C-LDL porque refleja con mayor exactitud la presencia de todas las lipoproteínas aterógenas y puede ser un factor de predicción del riesgo de CC más útil.9-12 A pesar de ello, se sigue haciendo hincapié en que el C-LDL es la diana primaria del tratamiento y las directrices tanto estadounidenses como europeas continúan centrando su atención en la reducción de las cifras de C-LDL.14, 15 Los objetivos correspondientes para la Apo B total, que se derivan de la conocida relación entre la Apo B total y el C-no-HDL, son <130 mg/dl en pacientes asintomáticos y <90 mg/dl en pacientes con riesgo elevado.16

Mientras continúa el estudio relacionado con el colesterol, se identifican nuevos objetivos del tratamiento, como cocientes de lípidos y apolipoproteínas, y bien podría ser que, en el futuro, estos desempeñasen un papel más importante en la valoración del riesgo.

18. MARCADORES BIOQUIMICOS DE LA OSTEOPOROSISLos marcadores de recambio óseo no constituyen un elemento diagnóstico el laosteoporosis. Son útiles en el seguimiento para evaluar la eficacia de la terapia, pueden detectar cambios más precoces que la densitometría. Tienen gran variabilidad entre pacientes y presentan variación circadiana por lo que no son tan utilizados.Constituyen un examen complementario a la densitometría.

Existen marcadores de formación y de resorción ósea: Formación Fosfatasas alcalinas óseas Osteocalcina

Péptidos terminales del procolágeno I Resorción Calcio Hidroxiprolina Piridinolinas Fosfatasas ácidas

El remodelado ósea es el resultado de 2 actividades: a) la producción de hueso nuevo, que es mediado por osteoblastos b) la pérdida (resorción) de hueso viejo que es realizado por los osteoclastos. La cantidad de masa ósea depende del balance entre estas actividades, es decir del ritmo del recambio óseo.1 El recambio óseo se correlaciona con la presencia de ciertos marcadores bioquímicos en el suero y en la orina que resultan de la actividad en el hueso a través de todo el esqueletoEn contraste, las mediciones de masa ósea y las radiografías proporcionan un cuadro estático de un sitioespecífico del esqueleto.

Las mediciones bioquímicas del remodelado óseo junto con otras informaciones clínicas pueden ser de utilidad al evaluar pacientes en riesgo de osteoporosis Los marcadores de remodelado óseo son también el mejor medio actualmente disponible para determinar con rapidez la adherencia al tratamiento de osteoporosis.

Aplicación de los marcadores bioquímicosde remodelado óseo en osteoporosis

Evaluación de ritmo de recambio óseo al momento de lamenopausia:

Identificación de mujeres en riesgo alto de osteoporosis• Monitoreo de la adherencia al tratamiento.

Se han empleado una gran variedad de marcadores bioquímicos de remodelado óseo en la investigación de la osteoporosis. Los marcadores se emplean en la investigación clínica en grupos de pacientes tratados con nuevos medicamentos para determinar sus mecanismos de acción y monitorizar sus efectos sobre el remodelado óseo. Sin embargo, la utilidad de su aplicación en la práctica clínica diaria en pacientes individuales continúa siendo controversialdebido a la gran variabilidad de sus resultados.

Los marcadores bioquímicos de remodelado óseo incluyen a aquellosque evalúan la resorción ósea y los que miden la formación.Se han empleado una gran variedad de marcadores bioquímicos de remodelado óseo en la investigación de la osteoporosis.

Marcadores bioquímicosactualmente disponibles

Marcadores de FormaciónSueroFosfatasa alcalina específica el hueso (BSAP)Osteocalcina (OC)Propéptidos de colágena tipo I carboxil terminal (PICP)

Propéptidos de colágena tipo I amino terminal (PINP)Marcadores de ResorciónOrinaHidroxiprolinaPiridinolinas totales y libres (Pyd)Deoxipiridinolinas totales y libres (Dpd)N-telopéptidos de los enlaces de colágena (NTx)C-telopéptidos de los enlaces de colágena (CTx)SueroEnlaces unidos a C-telopéptidos de colágena tipo I (ICTP)Fosfatasa ácida resistente a tartrato (TRAP)

19. MARCADORES TUMORALES:

Los marcadores tumorales son sustancias que a menudo pueden descubrirse en cantidadesmayores que las normales en la sangre, orina, o tejidos del cuerpo de algunos pacientes conciertos tipos de cáncer. Los marcadores tumorales son producidos por el propio tumor o por el cuerpo como respuesta a la presencia de cáncer o ciertas condiciones benignas (no cancerosas).Este prontuario describe algunos marcadores tumorales encontrados en la sangre.La medición del nivel de los marcadores tumorales puede ser útil, cuando se utiliza juntocon radiografías y otras pruebas, para la detección y el diagnóstico de algunos tipos de cáncer.Sin embargo, la medición de los niveles de los marcadores tumorales por sí sola no es suficiente para diagnosticar un cáncer por las siguientes razones:

• El nivel de un marcador tumoral puede elevarse en personas con condiciones benignas.• El nivel de un marcador tumoral no se eleva en todas las personas con cáncer, especialmenteen las etapas tempranas de la enfermedad.• Muchos marcadores tumorales no son específicos a un tipo particular de cáncer; el nivel de un marcador tumoral puede aumentar como secuencia de más de un tipo de cáncer.Además del papel que desempeñan en el diagnóstico de cáncer, los niveles de algunosmarcadores tumorales son medidos antes del tratamiento para ayudar a los médicos a programar la terapia apropiada. En algunos tipos de cáncer, los niveles del marcador tumoral reflejan la extensión (etapa) de la enfermedad y pueden ser útiles

al predecir qué tan bien responderá la enfermedad al tratamiento. Los niveles del marcador tumoral también pueden medirse durante el tratamiento para supervisar la respuesta del paciente al tratamiento. Una disminución o restitución a lo normal del nivel de un marcador tumoral puede indicar que el cáncer ha reaccionado favorablemente a la terapia. Si el nivel del marcador tumoral aumenta, puede indicar que el cáncer está creciendo. Finalmente, se pueden medir los niveles del marcador tumoral después de que finaliza el tratamiento como parte del cuidado de observación para controlar la recaída.En la actualidad, el uso principal de los marcadores tumorales es evaluar la reacción delcáncer al tratamiento y controlar la recaída. Los científicos continúan estudiando el uso de estos marcadores tumorales, así como su papel potencial en la detección y diagnóstico temprano del cáncer. El médico puede explicarle al paciente el papel que juegan los marcadores tumorales en la detección, diagnóstico o tratamiento para un individuo en particular. A continuación se describen algunos de los marcadores tumorales que se miden con más frecuencia.

CALCITONINA

La calcitonina es una hormona proteica, de peso molecular 3,6 kD, producida por las células parafoliculares (células C) del tiroides, que interviene en la regulación de los niveles sanguíneos de calcio. Se consideran normales los valores inferiores a 27 ng/ml en varones y de 17 ng/ml en mujeres, aunque varían notablemente según el procedimiento empleado. En la mayoría de los carcinomas medulares (90 %) hay hipersecreción de calcitonina. La sensibilidad de este marcador tumoral puede incrementarse mediante la estimulación de la secreción de calcitonina con la administración de calcio, la inyección de pentagastrina o de ambos, obteniéndose una respuesta muy superior en los pacientes con cáncer medular de tiroides o con lesiones premalignas. La determinación de calcitonina tras estimulación permite el diagnóstico precoz del cáncer medular de tiroides en familiares de pacientes afectos por este tumor. Hay que tener presente que también pueden hallarse incrementos de calcitonina en la insuficiencia renal, el síndrome de Zollinger-Ellison, el síndrome carcinoide y algunas neoplasias pulmonares, principalmente en carcinomas escamosos y de células pequeñas. Un criterio discriminativo entre el carcinoma medular y estas entidades suele ser la respuesta a la estimulación, muy inferior en estas últimas. El CEA es otro marcador tumoral propuesto en los carcinomas medulares, con niveles elevados en el 60-70 % de los pacientes y considerado un signo de mal pronóstico.

TIROGLOBULINA

La tiroglobulina es una glucoproteína de 660 kD sintetizada por el retículo endoplásmico rugoso de las células foliculares del tiroides y regulada por la TSH. Se consideran normales las concentraciones inferiores a 27 ng/ml, si bien existen grandes variaciones según el método empleado para su determinación. Pueden hallarse niveles superiores en mujeres durante el último trimestre de gestación. Un

problema que plantea el empleo de tiroglobulina es la existencia de autoanticuerpos antitiroglobulina en el 15 % de los pacientes con carcinoma de tiroides, que pueden originar resultados falsamente negativos. La mayoría de los pacientes con neoplasias foliculares y papilares tienen concentraciones elevadas de tiroglobulina (excluyendo los tumores anaplásicos). Pueden detectarse incrementos de tiroglobulina en otros tumores malignos que infiltren el tiroides, si bien las concentraciones suelen ser menores. La tiroglobulina no es útil en el diagnóstico diferencial de otra afección tiroidea, ya que se detectan incrementos en enfermedades benignas como la tiroiditis subaguda, el adenoma tóxico y el síndrome de bocio tóxico difuso. La principal aplicación de la tiroglobulina es en el seguimiento. La detección de niveles postoperatorios elevados o en ascenso indica la persistencia tumoral o metástasis. En general, tras la tiroidectomía los niveles de tiroglobulina deben ser indetectables.

ANTÍGENO CARCINOEMBRIONARIO

El CEA es una glucoproteína de elevado peso molecular (180 kD) presente en la membrana citoplasmática de numerosas células glandulares. Se consideran normales las concentraciones inferiores a 5 ng/ml, si bien el 7-8 % de los individuos fumadores pueden presentar concentraciones ligeramente superiores (< 8-10 ng/ml). Niveles superiores a la normalidad, aunque en general inferiores a 15 ng/ml, pueden detectarse en pacientes con enfermedades pulmonares o hepáticas crónicas, insuficiencia renal, colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. El CEA puede considerarse un marcador tumoral de amplio espectro, siendo empleado en la mayoría de las neoplasias epiteliales: neoplasias digestivas (colon, recto, estómago, páncreas), mamarias, pulmonares, tumores de cabeza y cuello, neoplasias ginecológicas (endometrio, cérvix), entre otras. La principal aplicación del CEA es en el carcinoma colorrectal, en el que muestra una sensibilidad relacionada con el estadio de Dukes: 5-10 % en los estadios A, 40-50 % en los estadios B, 60-65 % en los estadios C y alrededor del 90 % en los estadios D. Las principales aplicaciones clínicas son en el pronóstico, el diagnóstico precoz de recidiva (sensibilidad del 80 %) y la monitorización terapéutica. En los demás tumores donde se emplea el CEA, suele tenerlas mismas aplicaciones, si bien con una menor sensibilidad.

ANTÍGENO CARBOHIDRATO 19-9

El CA 19-9 se ha identificado como un derivado siálico del grupo sanguíneo Lewis a. Se consideran normales las concentraciones inferiores a 37 U/ml. El CA 19-9 se incrementa en la insuficiencia renal y las hepatopatías (principalmente asociadas a colestasis). Su principal aplicación como marcador tumoral es en tumores digestivos, en especial el carcinoma de páncreas, en el que presenta una sensibilidad entre el 20 % en los tumores menores de 3 cm y el 85 % en los casos avanzados. El CA 19-9 también es útil en el carcinoma gástrico (sensibilidad del 27 % en enfermedad local y del 70 % en neoplasias avanzadas) en combinación con el CEA y el TAG-72, en neoplasias ováricas (carcinomas mucinosos e indiferenciados) en combinación con

el CA 125, y en adenocarcinomas o carcinomas indiferenciados de células grandes pulmonares. En el cáncer colorrectal, algunos autores aconsejan su empleo junto con el CEA, si bien parece que el incremento de sensibilidad obtenido es escaso.

GLUCOPROTEÍNA TAG-72

Es una glucoproteína mucínica de elevado peso molecular. Se consideran normales las concentraciones inferiores a 6 U/ml. Se detectan incrementos poco importantes de TAG-72 en un escaso porcentaje de pacientes con afecciones hepáticas y renales crónicas y enfermedades ginecológicas (quistes ováricos) y pulmonares. Su principal aplicación es el carcinoma gástrico, donde presenta una sensibilidad superior a la hallada con el CEA o el CA 19-9, oscilando entre el 10 y el 60 % según el estadio. También se pueden observar incrementos de TAG-72 en el carcinoma colorrectal, pulmonar (adenocarcinoma, carcinoma de células grandes) y ovárico.

ANTÍGENO CARBOHIDRATO 50

Es un antígeno tumoral, estructuralmente muy similar al CA 19-9. Sus valores normales son de hasta 17 U/ml. El CA 50 tiene unos resultados, tanto en sensibilidad como en especificidad, muy similares a los del CA 19-9.

ALFAFETOPROTEÍNA

La alfafetoproteína (AFP) es una glucoproteína (70 kd) con una composición proteica muy similar a la albúmina. Se consideran normales las concentraciones de AFP inferiores a 10 ng/ml. En enfermedades hepáticas, como la cirrosis y las hepatitis agudas y crónicas, pueden observarse niveles elevados de AFP, aunque rara vez superan los 50-75 ng/ml. La mayoría de los autores coinciden en considerar 100 ng/ml como un nivel que permite diferenciar entre el cáncer primitivo y las enfermedades benignas.Por el contrario, hasta el 40-50 % de los carcinomas hepatocelulares tienen concentraciones de AFP superiores aestos límites. Sólo otras dos enfermedades pueden presentar estas concentraciones tan elevadas: la tirosinemiahereditaria y el carcinoma testicular. La determinación de AFP se emplea en el cáncer hepatocelular para el diagnósticoprecoz en grupos de alto riesgo, el diagnósticenfermedad y el control evolutivo. La determinación seriada de AFP permite diagnosticar entre el 20 y 30 % de los hepatocarcinomas, antes que otros métodos diagnósticos. La AFP se utiliza también en los tumores testiculares no seminomas, con una sensibilidad del 50-60 %. Suele emplearse en combinación con b-HGC (sensibilidad del 40-45 %), alcanzando entonces una sensibilidad del 75-85 %.

MUCINAS EN EL CÁNCER DE MAMA

En los últimos años se han identificado diversos antígenos mediante anticuerpos monoclonales dirigidos frente a glucoproteínas que pertenecen a las mucinas: el antígeno carbohidrato 153, el antígeno mucínico asociado al cáncer de mama (MCA) y el antígeno carbohidrato 549 (CA 549). Todos estos antígenos tienen en común su especificidad de órgano (con incrementos importantes en carcinomas mamarios y ováricos), su elevado peso molecular, contenido en hidratos de carbono y elevada densidad. Dadas su semejanza estructural y la similar sensibilidad y especificidad, algunos autores consideren que estos anticuerpos detectan epítopos distintos de un antígeno común. Se consideran normales los valores inferiores a 35 U/ml para el CA 15-3 y 13 U/ml para el MCA y el CA 549. Concentraciones séricas superiores a dichos niveles pueden aparecer en enfermedades hepáticas crónicas y en la insuficiencia renal. La sensibilidad de estos marcadores tumorales en el cáncer de mama oscila entre el 25-30 % en los tumores rregionales y el 75-85 % en los tumores metastásicos. La principal aplicación de estos marcadores tumorales es en el diagnóstico precoz de recidiva y en el control evolutivo. El CA 15-3 es el primer signo de recidiva tumoral en el 50 % de las pacientes con metástasis. La combinación de CEA y CA 15-3 permite diagnosticar precozmente el 65 % de las recidivas tumorales. Incrementos séricos de estas mucinas pueden observarse en otras neoplasias, principalmente ováricas (sensibilidad del 50 %) y pulmonares (adenocarcinomas y carcinomas indiferenciados de células grandes).

ONCOPROTEÍNA C-erb B2 O Her-2-neu

El oncogén C-erb B2, localizado en el cromosoma 17, codifica una proteína de 180 kD situada en la membrana citoplasmática, que presenta una gran homología con el receptor de crecimiento epidérmico. En el 30-35 % de los carcinomas mamarios y ováricos se detecta amplificación y sobreexpresión de este oncogén. En sangre es posible detectar parte de la oncoproteína (100 kD) inducida por este oncogén. Se consideran normales valores inferiores a 15 U/ml. Incrementos séricos más moderados pueden detectarse en pacientes con procesos hepáticos crónicos o metástasis hepáticas de tumores no productores de esta oncoproteína. El c-erb B2 puede ser un marcador tumoral de interés en neoplasias mamarias ováricas, prostáticas y pulmonares (adenocarcinomas). Su sensibilidad suele ser inferior a la obtenida con otros marcadores tumorales en estadios tanto iníciales (10 %) como avanzados (40 %). Su principal aplicación es como indicador pronóstico, en la detección precoz de recidiva y en el control evolutivo.

FRACCIÓN b DE LA HORMONA GONADOTROPINA CORIÓNICA

La HGC es una hormona glucoproteica sintetizada por las células sincitiotrofoblásticas de la placenta, formada por dos subunidades, a y b, con un

peso molecular de 15 y 22 kD, respectivamente. Las concentraciones séricas de esta hormona son inferiores a la sensibilidad del método (< 2 mU/ml), en ausencia de gestación. La b-HGC es un marcador tumoral ideal en tumores trofoblásticos gestacionales (mola hidatiforme, coriocarcinoma) y en tumores testiculares (v. Alfafetoproteína), siendo útil en el diagnóstico (sospecha ante niveles superiores a los correspondientes al tiempo de gestación o persistencia o incremento tras un embarazo a término o un aborto), el pronóstico, la detección precoz de recidiva, la monitorización terapéutica, la evaluación de la resistencia al tratamiento y la duración de la quimioterapia (el doble de tiempo que la b-HGC tardó en normalizarse). Tras la evacuación del tejido molar, los niveles de b-HGC deben normalizarse.

ANTÍGENO CARBOHIDRATO 125

El CA 125 es una mucina de elevado peso molecular, aislada en adenocarcinomas ováricos y producida en condiciones normales por los mesotelios y estructuras derivadas de los conductos de Müller. Los valores normales en suero son inferiores a 37 U/ml. Niveles superiores de CA 125 pueden detectarse en endometriosis, insuficiencia renal, tuberculosis y procesos que afecten el mesotelio (peritonitis), principalmente en los asociados a derrames, en los que se detectan concentraciones similares a las halladas en neoplasias ováricas. El CA 125 es un marcador tumoral muy útil en los carcinomas ováricos (excluyendo los carcinomas mucinosos), con una sensibilidad que oscila entre el 50 y el 95 % en función del estadio. Su determinación es de ayuda en el diagnóstico, el pronóstico, la detección precoz de recidiva (primer signo de sospecha en el 85 % de las pacientes) y la monitorización terapéutica. Pueden detectarse también incrementos séricos de CA 125, aunque cuantitativamente mucho menores, en otras neoplasias ginecológicas, sobre todo en los carcinomas endometriales (sensibilidad del 40-50 %) y en neoplasias de pulmón (adenocarcinomas y carcinomas indiferenciados de células grandes).

ANTÍGENO SCC

Este antígeno se asocia a los carcinomas escamosos. Sus valores normales llegan hasta 2,75 ng/ml. Los resultados falsos positivos se asocian a insuficiencia renal, psoriasis, pénfigo, eccemas y neumopatías (tuberculosis). El scc es un marcador tumoral de las neoplasias epidermoides, principalmente de cérvix, pulmón, laringe y ano, siendo de interés como indicador pronóstico, en la detección precoz de recidiva y en la monitorización terapéutica. En pacientes con cáncer de cérvix, la sensibilidad del scc se relaciona con el estadio, oscilando entre el 16-31 % en el estadio I y/o del 90 % en el estadio IV. Su principal utilidad en esta neoplasia es como indicador precoz de recidiva, con incrementos continuos previos al diagnóstico en el 80 % de

las pacientes, oscilando el intervalo entre primer incremento y recidiva entre 1 y 14 meses.

ENOLASA ESPECÍFICA NEURONAL

Esta isoenzima g de la enolasa, se halla presente principalmente en las células neuronales y neuroendocrinas. Los valores normales son inferiores a 15 mg/l, detectándose incrementos moderados (< 25-30 mg/l) en pacientes con neumopatías (principalmente infecciosas) e insuficiencia renal. La enolasa específica neuronal se emplea como marcador tumoral en tumores neuroendocrinos: neuroblastoma, tumor carcinoide, gastrinoma o tumor de Wilms, así como en algunos sarcomas y en carcinomas indiferenciados de células pequeñas de pulmón, con una sensibilidad del 30-40 % en los estadios intratorácicos y del 70-80 % en los estadios extratorácicos. Pueden detectarse incrementos moderados en otros tipos histológicos de carcinoma broncopulmonar.

CYFRA 21.1

Es un antígeno tumoral identificado como un componente de la citoqueratina 19. Se consideran normales los valores inferiores a 3,3 ng/ml. Los falsos positivos de este marcador tumoral se detectan principalmente en enfermedades hepáticas (hepatitis, cirrosis), insuficiencia renal y en procesos pulmonares, sobre todo infecciosos. El CYFRA 21.1, al igual que el CEA, puede considerarse un marcador tumoral de amplio espectro, con niveles elevados en la mayoría de los carcinomas epiteliales. Su principal aplicación es en el cáncer de pulmón, en el que es el marcador tumoral más sensible, predominando en los carcinomas de células no pequeñas, sin ninguna relación con los distintos subtipos histológicos.

ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO

El PSA es una glucoproteína de 33 kD, sintetizada principalmente por las células epiteliales de la próstata. Se consideran normales concentraciones séricas inferiores a 4 ng/ml, si bien varían en función del tamaño de la próstata y la edad. Algunos autores consideran normales las concentraciones inferiores a 2,5 ng/ml en hombres menores de 49 años y a 6,5 ng/ml en hombres de más de 70 años. Pueden detectarse valores superiores en aproximadamente el 20 % de los pacientes con hiperplasia benigna de próstata o prostatitis. La sensibilidad del PSA en pacientes con carcinoma prostático oscila entre el 17 % en los estadios A y el 90 % en los estadios D. El PSA es un marcador tumoral útil en el diagnóstico, el pronóstico, el diagnóstico precoz de recidiva y el control evolutivo. En los pacientes prostatectomizados, la persistencia de niveles detectables 1 mes después de la intervención indica la persistencia de tumor residual. En los últimos años se ha

preconizado el empleo del PSA en individuos mayores de 50-55 años, junto con el tacto rectal, en el diagnóstico precoz del cáncer de próstata. En los pacientes con PSA y tacto rectal positivo se recomienda biopsia prostática. En los casos con tacto rectal negativo, PSA positivo y densidad de PSA (cociente entre PSA y volumen de la próstata medido por ecografía transrectal) superior a 0,15 se recomienda también la biopsia prostática. En los pacientes con niveles normales o con un cociente inferior a 0,16 y tacto rectal normal se recomienda control anual. Recientemente se ha descrito que el PSA circula en la sangre unido en su mayor parte a proteínas inhibidoras de las proteasas, entre las que destacan la a 1 -antiquimiotripsina y la a 2 -macroglobulina, permaneciendo libre sólo una pequeña fracción de PSA. La proporción de PSA libre es mayor en los pacientes con hiperplasia benigna de próstata que en aquellos con cáncer de próstata, por lo que su determinación tendría utilidad en el diagnóstico del cáncer de próstata.

FOSFATASA ÁCIDA PROSTÁTICA

La fosfatasa ácida prostática es una isoenzima localizada principalmente en la próstata, si bien puede detectarse también en menor cantidad en leucocitos, páncreas, bazo y vesícula biliar. Se consideran normales las concentraciones inferiores a 4 ng/ml. Al igual que el PSA, la fosfatasa ácida prostática no es específica del cáncer de próstata y pueden detectarse niveles elevados en alrededor del 15 % de los pacientes con adenoma prostático o prostatitis. Su sensibilidad oscila entre el 15 % en el estadio A y el 80 % en el estadio D. La sensibilidad de la fosfatasa ácida prostática es inferior a la del PSA, por lo que su empleo como marcador tumoral está disminuyendo.

ANTÍGENO POLIPEPTÍDICO TISULAR

Fue el primer marcador tumoral descrito, identificado como un componente de las citoqueratinas 8, 18 y 19. Se consideran normales las concentraciones inferiores a 80 U/ml. Pueden detectarse falsos incrementos en numerosos, procesos benignos, principalmente asociados a infecciones bacterianas, hepatopatías (colestasis, hepatitis) o insuficiencia renal. Su empleo como marcador tumoral se centra principalmente como indicador pronóstico y en la monitorización terapéutica de la mayoría de las neoplasias epiteliales, en general como complemento de otros marcadores tumorales.

ANTÍGENO POLIPEPTÍDICO TISULAR ESPECÍFICOEs una fracción del antígeno polipeptídico tisular, obtenido a través de su purificación, y (teóricamente) con mayor especificidad. Se consideran normales las

concentraciones inferiores a 100 U/ml. Los falsos positivos, al igual que los tumores donde se emplea, son los mismos que los descritos para el antígeno polipeptídico tisular.

ÁCIDO 5-HIDROXIINDOLÁCETICO

Los tumores carcinoides se caracterizan por la producción de elevadas concentraciones de serotonina (5-hidro-xitriptamina) a partir del triptófano. El ácido 5-hidroxiin-dolácetico (5-HIA) en la orina es empleado para la monitorización y el diagnóstico de esta enfermedad. La excreción normal de 5-HIA es de 1-5 mg/24 horas. En tumores carcinoides, principalmente en los casos con metástasis, pueden detectarse cifras de hasta 350 mg/24 horas. Para evitar falsos positivos es importante que el paciente no tome fármacos en las 72 horas previas al estudio, ni ingiera plátanos, frutos secos o piña

NEOPLASIA TIPO

HISTOLÓGICO

MARCADOR DIAGNÓSTICO PRONÓSTICO

Y

CLASIFICACIÓ

N

Mama Adenocarcinom

a

CA 15.3

CEA

X X

Pulmón Adenocarcinom

a CA de células

pequeñas

CEA

NSE

X X

Colon-recto Adenocarcioma CEA

CA 19.9

X X

Páncreas Adenocarcioma CA 19.9

CEA

X X

Hígado Carcinoma

hepatocelular y

metástasis

AFP

CEA

X X

Estomago

Esófago

Adenocarcioma CA 19.9

CA 72-4

CEA

AFP

X  

Próstata Adenocarcinom PSA total y X  

a libre

Fosfatasa

alcalina

(PAP)

Testículo No seminoma y

seminoma

ß-HCG

AFP

X X

Útero Adenocarcinom

a y

coriocarcinoma

CEA

ß-HCG

X X

Ovario Mucinosos

Epiteliales

Células

germinales

CEA

CA 125

AFP

ß - HCG

X X

Tiroides Carcinoma

medular

CEA

Calcitonina

Tiroglobulina

X X

Carcinoma

adrenal

  Esteroides X  

Mielomas y

Linfomas de

linfocitos B

Células

plasmáticas y

linfocitos B/ ß-2-

microglobulina

    X

Leucemias

       

    Enfermedad

residual

(LAL)

X X

  Linfoide BCL-2t (14;

18)

X X

  Linfoide Cromosoma

Filadelfia

t(9;22) en

LAL

X X

  Mieloide AML/ETO

t(8 ;21)

X X

  Mieloide Cromosoma

Filadelfia

t(9;22) en

LGC

X X

  Mieloide PML/RAR

at(15;17)

X X

  Mieloide Translocació

n t(12;21) o

fusión

TEL/AML 1

CBFb/MYH1

1

   

20. Marcadores moleculares para enfermedades infecciosas

  Método Mycobacterium tuberculosis

PCR

Chlamydia trachomatis (MOL)

Hibridación-quimioluminiscencia

Hepatitis C RT-PCRHIV RT-PCRCarga viral para HIV HIV-RNACarga viral para Citomegalovirus

RT-PCR

Carga viral Hepatitis B DNA cuantitativa bDNA

RT-PCR

Carga viral Hepatitis B por PCR

RT-PCR

Carga viral Hepatitis C RNA genotipo

RT-PCR

Carga viral Hepatitis C RNA cualitativa PCR

RT-PCR

Carga viral Hepatitis C RNA cuantitativa bDNA

RT-PCR

Virus del Papiloma humano

RFLP-PCR

BIBLIOGRAFIA:

INTERNET:

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LIBROS:

Dr. Carlos A. Javier Zepeda, Patología Clínica, Manual para el medico general, segunda edición.

Patología Estructural y Funcional, 7ª. Edición, Robbins y Cotran. Principios De Medicina Interna, 16ª Edición, Harrison. Microbiología Medica 18ª Edición, Jawetz, Melnick y Adelberg Tratado de Fisiología Medica, Guyton y Hall.

PANCREATITIS:

Insulina y Glucagon: En la pancreatitis aguda, aumentan de los niveles de del cortisol por el estrés orgánico, se manifiesta con hiperglicemia transitoria, glucagon y disminuyen los de insulina, lo cual es expresión de lesión de los islotes de Langerhans, que sumado al aumento de la lipólisis y elevación de la concentración plasmática de ácidos grasos libres no esterificados.

La pancreatitis aguda severa, cursa con altera o metabólica debido a que el paciente preseLa absorción de nutrientes, estrés, hay pérdida peritoneal y retroperitoneal. La consecuenciaDe estas alteraciones es aumento de las demandas energéticas, que sumado a una disminución del ingreso de nutrientes al organismo, conducen a un balance nitrogenado negativo.

ARTRITIS REUMATOIDE

COLECISTECTOMIA

ANATOMIA GENERAL

La vesícula biliar está localizada al lado derecho del abdomen, debajo del hígado. La vesícula almacena la bilis que es producida por el hígado y la lleva a la primera parte del intestino delgado (duodeno), donde ayuda en la digestión de las grasas. El conducto cístico y el conducto biliar común conectan la vesícula biliar al duodeno permitiendo así el paso de la bilis.

La vesícula biliar está localizada al lado derecho del abdomen, debajo del hígado. La vesícula almacena la bilis que es producida por el hígado y la lleva a la primera parte del intestino delgado (duodeno), donde ayuda en la digestión de las grasas. El conducto cístico y el conducto biliar común conectan la vesícula biliar al duodeno permitiendo así el paso de la bilis.

INDICACIONES

La cirugía de la vesícula biliar se lleva a cabo para tratar la enfermedad de la vesícula biliar, causada con frecuencia por la formación de cálculos en dicho órgano (colelitiasis).

Los cálculos pueden afectar diversos lugares:

1. Obstrucción del conducto cístico que ocasiona dolor abdominal severo (cólico biliar)

2. Infección o inflamación de la vesícula biliar (colecistitis) 3. Bloqueo de los conductos biliares que van al duodeno (obstrucción

biliar).

INCISION

Actualmente, la mayoría de las cirugías de la vesícula biliar utilizan técnicas quirúrgicas laparoscópicas, en las cuales se introducen pequeños instrumentos dentro del abdomen, incluyendo una cámara, a través de pequeñas perforaciones. Si se espera una cirugía sencilla, se puede utilizar una colecistectomía laparoscópica. Durante la cirugía, se inserta una cámara laparoscópica dentro del abdomen, cerca del ombligo y luego se insertan los instrumentos a través de dos o más pequeñas perforaciones. Se ubica la vesícula biliar; se cortan los vasos y los conductos y se extirpa la vesícula.

PROCEDIMIENTO

Si la vesícula biliar está muy inflamada, infectada o tiene cálculos grandes, se recomienda acceder por el abdomen (colecistectomía abierta). Se hace una pequeña incisión justo debajo de la caja torácica, en el lado derecho del abdomen. Luego, se separa el hígado para exponer la vesícula biliar. Se cortan los vasos y los conductos (conducto cístico y arteria) que están conectados a la vesícula biliar y luego se extirpa la vesícula. Se examina el conducto biliar común que drena el flujo digestivo (bilis) desde el hígado hasta el intestino delgado, para descartar obstrucciones o cálculos. En caso de que haya inflamación o infección, se deja durante algunos días un pequeño tubo plano de drenaje para facilitar la salida de fluidos al exterior.

DIABETES MIELLITUS

Las personas con diabetes deben realizarse exámenes de sangre a menudo con el fin de evaluar la cantidad de glucosa presente en la sangre. El procedimiento es bastante simple y, por lo general, se puede realizar en la casa.

Las personas con diabetes manejan constantemente sus niveles de azúcar (glucosa) en la sangre. Después de tomar la muestra de sangre y examinarla, se determina si los niveles de glucosa son bajos o altos. En caso de estar demasiado bajos, la persona ingiere carbohidratos y en caso de que la glucosa en la sangre esté demasiado alta, se administra la cantidad apropiada de insulina, como por ejemplo, a través de una bomba de insulina.

DIABETES TIPO I

Como respuesta a los altos niveles de glucosa en la sangre, las células productoras de insulina en el páncreas segregan la hormona insulina. La diabetes tipo I se presenta cuando el sistema inmunológico del propio cuerpo destruye estas células.

Producción de insulina y diabetes

La insulina es una hormona producida por el páncreas, la cual es necesaria para que las células puedan utilizar el azúcar sanguíneo.

COLESTASIS

La vesícula biliar es un órgano cuya función normalmente es almacenar la bilis excretada por el hígado. La bilis es una solución compuesta de agua, sales biliares, lecitina, colesterol y algunos otros pequeños solutos. Los cambios en la concentración relativa de estos componentes pueden causar precipitación de la solución y la formación de nidos alrededor de los cuales se forman cálculos biliares. Los cálculos biliares se pueden agrandar y obstruir la abertura de salida de la vesícula o conducto cístico, lo cual produce un dolor en el cuadrante superior derecho o parte media del epigastrio (por encima del ombligo) en el abdomen que se siente como un cólico.