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VÓLVULO DE CIEGO. UNA URGENCIA ENDOSCÓPICA POCO FRECUENTE.

Resumen

Elvólvulodeciegoesunaentidadpocofrecuentecausadapor una torsión del ciego sobre su propiomesenterio. Se presentael caso de una paciente que acudió a urgencias con clínica deobstrucción intestinal. Tras el diagnóstico radiológicode vólvulo deciegoserealizóunaendoscopiadeurgenciaconlafinalidaddelograrladesvolvulacióncecalyrealizarunacecopexialaparoscópicaenunsegundotiempo.Debidoquelaendoscopianofueexitosaseoptóporlacecopexiamediantelaparotomía.Enlaevoluciónamedioplazolapacientenopresentórecurrenciadelmismo.

Mediante este caso clínico se revisa la historia naturaly manejo del vólvulo de ciego, una urgencia endoscópica no muyfrecuenteparalosgastroenterólogos.

Palabras clave:vólvulo,ciego,endoscopia,cirugía.

Á. Martínez-Herreros, B. Sacristán-Terroba

Hospital San Pedro. Logroño. La Rioja.

CORRESPONDENCIAÁngelaMartínezHerrerosHospitalSanPedro26006Logroño(LaRioja)amartinezh@riojasalud.es

Fecha de envío: 15/01/2019Fecha de aceptación: 22/02/2019

Abstract

Caecalvolvulusisaninfrequentclinicalconditioncausedbyatwistofcaecumaroundthemesentericpedicle.Thisarticlepresentsawomanwhopresented to theemergencydepartmentwithacuteintestinalobstruction.Afteraradiologicaldiagnosisofcecalvolvulus,an emergency endoscopywas performed in order to achieve cecalde-volvulation and perform a laparoscopic cecopexy in a secondtime.Becauseendoscopywasnot successful, cecopexywaschosenby laparotomy. In themedium term evolution, the patient did notpresentrecurrence.

This case report a review about the natural history andmanagement of cecal volvulus, an endoscopic emergency not veryfrequentforgastroenterologists

Keywords: volvulus,caecum,endoscopy,surgery.

Introducción

Elvólvulodeciegoescausaaproximadamentedel1%delasobstruccionesintestinales.Suelepresentarseconclínicacompatiblecon obstrucción incluyendo dolor abdominal, náuseas, vómitos ydistensión. Eshabitual llegaraldiagnósticoa travésdeunapruebaradiológica como la radiografía o el TAC. En el manejo es posible

CASOS CLÍNICOS

CECAL VOLVULUS. AN UNCOMMON ENDOSCOPIC EMERGENCY.

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CASOS CLÍNICOS

realizar una endoscopia de urgencia con el objetivo de lograr ladesvolvulaciónperoeltratamientodefinitivosueleserlacirugíaporelaltoriesgoderecidiva.

Caso clínico

Mujer de 58 años que ingresó en una clínica de nuestralocalidad por distensión y dolor abdominal súbito en cuadranteinferior derecho, de tipo cólico y ausencia de deposición. Comoantecedente a destacar presentó en 1977 un politraumatismo poraccidente de tráfico que requirió una cirugía abdominal. Ademáspresentaba poliartralgias que paliaba con oxicodona de maneracrónica.

A su llegada a Urgencias en el examen físico destacaba:distensiónytimpanismoabdominalconperistaltismoaumentado.SerealizóanalíticaquefuenormalyTcabdomenenelquesedescribíauna importante cantidad de heces en la totalidad del colon conmarcadadilatacióndeciegoydelcolonascendentesinevidenciadecausasmecánicas obstructivas,moderada cantidad de líquido libreintraperitoneal.Sedecidió ingresoparatratamientoconanalgesiayenemas.

48 horas después, la paciente presentó empeoramientoclínicoconaumentodeldolorydistensiónabdominalpor loqueserepitieronlaspruebascomplementarias.EnlaanalíticadestacabaCr0,92mg/dL,ProteínaCReactiva21mg/L,fibrinógeno482mg/dL,conleucocitosnormales.Laplacasimpledeabdomenmostródilatacióncecal, niveles hidroaéreos y ausencia de gas en ampolla rectal (Figura 1). Se repitió el TC de abdomen el cual informó de:aumento de la dilatación delmarco cólico de predominio derechoquehaprogresado respectoaexploraciónprevia, conmorfologíaydisposiciónvolvular.Aumentodelacuantíadelíquidolibreperitonealdepredominioperihepáticoypélvico.Lasimágenesestánrecogidasen las figuras 2 y 3.

Ante estos hallazgos la paciente fue trasladada a nuestrocentro.Asu llegadasusconstantesvitales fueron:Tª36,2ºC,FC74lpm,TA118/64ySaO298%basal.Sedecidióintentardesvolvulaciónendoscópicaurgenteperonoselogróalcanzarellugardelatorsión.El procedimiento desencadenaba importante dolor en la pacientea pesar de la medicación, por lo que no se prosiguió para evitar

Figura 1Radiografíadeabdomenconimportantedilatacióndeciegoyausenciadegasdistal.

Figura 2ImagendelTCabdominalquemuestradilatacióndeasasdedelgadoasí como la dilatación de ciego con la clásica imagen en “grano de café”.

Figura 3ImagendelTCabdominalquemuestradilatacióndeasasdedelgadoasí como la dilatación de ciego con la clásica imagen en “grano de café”.

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Vólvulo de ciego. Una urgencia endoscópica poco frecuente. Á. Martínez-Herreros

iatrogenia. Tras el intento fallido del tratamiento endoscópico seindicócirugíadeurgencia.

Serealizóunabordajeporlaparotomíaobservandoenormedilatación de ciego por volvulación sobre adherencia entre colontransversoderechoyvesículabiliar,colondegrantamañoyconmesosmuylargossinsignosdeisquemia(Figura 4).Anteestoshallazgosse realizó desvolvulación, liberación de la adherencia y cecopexiacon fijación de ciego a peritoneo parietal. En el postoperatorio laevolución fue favorable sinpresentardolor abdominal y realizandodeposicióndiaria.Serealizaroncontrolesanalíticosyradiológicosconfrancamejoría.Enelseguimientoposterior,nohuborecurrenciadelaenfermedadtrashaberpasadoseismesesdelacirugía.

Discusión

Elvólvulodeciegoescausaaproximadamentedel1%delasobstrucciones intestinales.Es lasegunda localizaciónmásfrecuentede los vólvulos colónicos tras los de sigma. Su frecuencia varía enfuncióndelaedadylaraza,peropuedensuponerhastaun20%delosvólvulos de colon1,2.Laliteraturarefiereque,adiferenciadelvólvulode sigma que aparece en personas de edad avanzada con escasamovilidad,elvólvulodeciegosueleaparecerenpersonasjóvenes,ymásfrecuentementeenmujeres3.

Se han descrito dos predisposiciones anatómicas enel vólvulo de ciego: una rotación axial del ciego sobre su propiomesenterio,generalmenteendireccióndelasagujasdelreloj(90%)yunplegadoantero-superiordel ciego sin rotaciónaxial, loque sedenomina báscula cecal. Ambas están relacionadas con un falloen la fijación parietal de la región ileocecal durante el desarrolloembrionario. Diversos factores se han asociado a la aparición devólvulos de ciego como son las adherencias posquirúrgicas, lasmalformaciones congénitas, tener historia de una colonoscopiaprevia,traumatismosoelembarazo4,5.

Suele presentarse con clínica aguda compatible conobstrucción incluyendo dolor abdominal, náuseas, vómitos yestreñimiento; y en la exploración física observamos un abdomendistendido,timpánicoydolorosoa lapalpación.Sielcuadroclínicoprogresa incluso pueden observarse signos de irritación peritonealsugestivosdeisquemiaoperforación.Estoshechoscondicionaránlamorbimortalidaddelcuadroclínicolacualseráaltasihaypresenciadeisquemiaintestinal1,4.

Es habitual llegar al diagnóstico a través de una pruebaradiológica como la radiografía o el TAC de abdomen. Este últimopermite llegar al diagnóstico con un 100% de sensibilidad y unaespecificidad>90%.Sehandescritoalgunossignosradiológicoscomoel “pico de pájaro”,estrechamientoprogresivode losdosextremosdelsegmentodecolontorsionadoqueseunenenelpuntodetorsión;el“granodecafé”,vistaaxialdelciegodilatadollenodeaireylíquido;o el signo del torbellino, imagen que contiene hebras de ciegocolapsado, grasa y vasosmesentéricos congestionados con aspectoarremolinado6.

OtrobeneficiodelTCesquenospermitedetectarsignosdegravedadquepodríanmodificarelmanejoterapéuticocomosin:elgradodedistensión,signosdeisquemia,presenciadelíquidolibreoneumoperitoneo.

En el manejo es posible realizar una endoscopia con elobjetivodelograrladesvolvulaciónurgenteperoeléxitoeslimitado(sobre el 30%) por lo que el tratamiento definitivo suele ser lacirugía2.Existecontroversiaacercadelarecurrenciadeladetorsiónlaparoscópica y cecopexia, algunas series no la recomiendan yconsideranque la colectomíadel segmento volvuladoes la técnicade elección6,7. La cecopexia es un procedimiento seguro, con bajamortalidad,peroconladesventajadeunatasaderecidivaentre0%yel40%segúnlasseries8.Nocabedudaquelaresecciónintestinalestá claramente indicada en caso de isquemia. Por otro lado elabordaje laparoscópico puede resultar técnicamente difícil debidoa la obstrucción colónica amenudo acompañadadedistensióndelsegmentovolvuladoydelintestinoproximal.

Figura 4

Imagen intraoperatoria que muestra la dilatación de ciegosobreadherencia.

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CASOS CLÍNICOS

Desdeelpuntodevistaendoscópico,tambiénsehadescritolacolopexiaendoscópicacomounaopcióndetratamientodelvólvulodeciegoenpacientesdealto riesgopor sermenos invasivaque lacirugíaynorequerirdeanestesiageneral.Sinembargoestaopcióntiene sus limitaciones, principalmente en aquellos pacientes tuyatorsiónnoselograresolvermedianteuntratamientoendoscópico,ydebeevaluarsesuseguridadyeficaciaenestudiosconmayornúmerodepacientes9.

En definitiva, desde el punto de vista digestivo yendoscópico, podemos encontrarnos con dicha urgencia y hemosde individualizar cada caso para decidir si puede ser beneficiosa lacolonoscopia para desvolvulación. En el caso que presentamos sedecidió realizar endoscopia urgente por el buen estado general delapaciente,suedadjovenyconlafinalidadderesolverelproblemaagudoyhacerunacirugíalaparoscópicaconmenormorbilidadenunsegundotiempo.Debidoquelaendoscopianofueexitosaseoptóporlacecopexiamediantelaparotomía.

Labajaincidenciadelvólvulointestinalhacequedeterminarel mejor tratamiento posible sea una tarea difícil y que haya deindividualizarcadacaso.

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