Vólvulo sigmoides y megacolon

Vólvulo Sigmoides y Megacolon

Dr Javier Vega S.2014

Vólvulo Sigmoides

“Torsión del sigmoides sobre el mesenterio”

Raveenthiran V, et al. Volvulus of the sigmoid colon. Colorectal Disease. 2010: 12; e1–e17.

Epidemiología

- 50 - 90% de todos los vólvulos colónicos. - Edad promedio de 68 años.- Más frecuente en hombres.

Ballantyne GH, Brandner MD, Beart RW, Ilstrup DM. Volvulus of the colon. Incidence and mortality. Ann Surg 1985; 202: 83–92.Raveenthiran V, et al. Volvulus of the sigmoid colon. Colorectal Disease. 2010: 12; e1–e17.

Epidemiología


Etiología

- Condición requerida: colon redundante, mesenterio estrecho.

- No existe etiología única.- Varias teorías ¿Congénita? ¿Adquirida?

Puthu D, Rajan N, Shenoy GM, Pai SU. The ileosigmoid knot. Dis Colon Rectum 1991;34:161–166.Sinha RS. A clinical appraisal of volvulus of the pelvic colon with special reference to aetiology and treatment. Br J Surg 1969; 56: 838–40.

Etiología

Fisiopatología

- Torsión > 180º genera obstrucción luminal.- Torsión > 360º genera compromiso vascular.- 70% de las torsiones ocurren en sentido antireloj.

Arigbabu AO, Badejo OA, Akinola DO. Colonoscopy in the emergency treatment of colonic volvulus in Nigeria. Dis Colon Rectum 1985; 28: 795–8.

Shepherd JJ. The epidemiology and clinical presentation of sigmoid volvulus. Br J Surg 1969; 56: 353–9.

FisiopatologíaDistensión

Torsión Fermentación

Isquemia Trombosis Necrosis

Perforación Peritonitis Sec.

Shock Séptico

MuerteRaveenthiran V, et al. Volvulus of the sigmoid colon. Colorectal Disease. 2010: 12; e1–e17.

Manifestaciones Clínicas

- Suelen consultar tardíamente.- Signos clásicos de obstrucción intestinal.- Triada: constipación, distensión y dolor abdominal.- Hematoquezia.- Vacío de la FII.- Ampolla rectal vacía.

Khanna AK, Kumar P, Khanna R. Sigmoid volvulus: study from a north Indian hospital. Dis Colon Rectum 1999; 42: 1081–4.Raveenthiran V. Emptiness of the left iliac fossa: a new clinical sign of sigmoid volvulus. Postgrad Med J 2000; 76: 638–41.

Manifestaciones Clínicas


Diagnóstico

Radiografía Abdomen Simple

- Diagnóstica en el 57 – 90% pacientes.- Signo del grano de café, omega.- Ápice del loop sigmoideo bajo hemidiafragma

izquierdo.


Diagnóstico

Diagnóstico

- Enema con contraste (bario): Sensibilidad 100%.- TC abdomen y pelvis: Sensibilidad 100%.- RM: Sensibilidad 100%.


Diagnóstico

Tratamiento

Descompresión Endoscópica

- Tratamiento de elección en vólvulo sigmoides no complicado.

- 70 – 80% efectividad.- 90% recurrencia.- 5 – 35% mortalidad.

Turan M, Sen M, Karadayi K, et al. Our sigmoid colon volvulus experience and benefits of colonoscope in detortion process.Rev Esp Enferm Dig 2004;96(1):3

Hellinger MD, Steinhagen RM. Colonic volvulus. In: Beck DE, Rombeau JL, Stamos MJ, Wexner SD, eds. The ASCRS Textbook of Colon and Rectal Surgery. 1st ed. New York: Springer; 2009: 286–298

Tratamiento

Descompresión Endoscópica

- Se puede realizar mediante enema baritado, rectoscopio rígido, rectosigmoidoscopio o colonoscopio flexible.

- Distorsión exitosa y ausencia de necrosis: instalación sonda rectal + manejo alteraciones hidroelectrolíticas + resección a las 48 hrs.

Tsai MS, LinMT, Chang KJ,Wang SM, Lee PH. Optimal interval from decompression to semi-elective operation in sigmoid volvulus. Hepatogastroenterology 2006;53(69):354–356

Tratamiento

Tratamiento

Quirúrgico

- Indicado en falla al tratamiento endoscópico, necrosis intestinal y signos de sepsis.

- Reg 0.- Antibióticos de amplio espectro.- Resucitación hidroelectrolítica.- Si HDN instable: cirugía inmediata.

Daniel Gingold D, et al. Management of Colonic Volvulus. Clin Colon Rectal Surg 2012;25:236–244.

Tratamiento

Quirúrgico

- LMSIU- Hartmann v/s Resección + Anastomosis Primaria- Evaluar vitalidad intestinal, presencia de peritonitis

purulenta o fecaloídea, estado nutricional y hemodinámico

Daniel Gingold D, et al. Management of Colonic Volvulus. Clin Colon Rectal Surg 2012;25:236–244.

Tratamiento

Quirúrgico

- Si las condiciones lo permiten: Resección + Anastomosis Primaria: Gold Standard.

- Mortalidad 8%.- Recurrencia 1,2%- Morbilidad 13 – 26%


Tratamiento

Alternativas quirúrgicas

- Sigmoidopexia con bandas de Gore Tex- Sigmoidopexia con sujetadores en T- Mesosigmoidoplastía- Sigmoidostomía con Sonda Foley


Sigmoidopexia con Bandas de Gore Tex

Sigmoidopexia con Sujetadores en T

Mesosigmoidoplastía

Megacolon

“Dilatación persistente de la luz colónica asociada con frecuencia a engrosamiento de la pared”

• Ciego > 12 cm• Colon ascendente > 8 cm• Colon descendente > 8 cm• Rectosigmoides > 6,5 cm

Graziano A, et al; Megacolon. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-345, pág. 1-15.

Megacolon Congénito (Enf. De Hirschsprung)

- Segmento ultracorto- Segmento corto- Segmento largo- Aganglionosis colónica total

Graziano A, et al; Megacolon. Cirugía Digestiva, F. Galindo. www.sacd.org.ar, 2009; III-345, pág. 1-15.

Megacolon Adquirido

- Agudo: Megacolon Tóxico – Sindrome de Ogilvie

- Crónico: (Tabla)

Megacolon congénito y adquirido. Miguel Bixquert Jiménez Servicio de Digestivo. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia. Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina. Valencia

Megacolon Tóxico

- Colitis aguda con signos de toxicidad y dilatación del intestino grueso (segmentaria o focal).

Jalan KN, Sircus W, Card WI. An experience of ulcerative colitis. I. Toxic dilation in 55 cases. Gastroenterology 1969;57:68-82

Megacolon Tóxico

- Secundaria a EII, colitis infecciosas (C.Difficile), isquémicas, postirradiación y secundarias a quimioterapia.

- Los mediadores de la inflamación aumentan la concentración de óxido nitrico.

Hinojosa J, Nos P. Colitis Ulcerosa. En: Berenguer J, ed. Gastroenterología y Hepatología, 3.ª ed. Elsevier. Madrid, 2002:328-46.Stenson WF, Korzenik J. Inflammatory bowel disease, en Yamada T, ed. Textbook of Gastroenterology, 4.ª ed. Williams & Wilkins. Lippincott,

2003:1699-759.

Sindrome de Ogilvie

- Dilatación masiva del colon y clínica sugestiva de obstrucción intestinal mecánica sin causa orgánica que justifique dicha dilatación.

- Etiología desconocida

- Se asocia a patologías como sepsis, quemaduras, traumatismos, cirugía pelviana y abdominal, insuficiencia respiratoria o enfermedad neurológica.

Cross JM, Marvin RG: Acute Colonic Pseudo-Obstruction in a Patient with a Significant Closed Head Injuri. The Internet Journal of Emergency and Intensive Care Medicine 2000; 4 (1)

Sindrome de Ogilvie

- La principal dilatación ocurre en el colón derecho sobre todo en el ciego.

- La clínica y la radiología son muy similares al de una obstrucción mecánica del colón.

- El cuadro suele evolucionar de forma progresiva a la dilatación, isquemia de la pared, perforación y muerte.

Delgado Aros S, Camilleri, M. Clinical managment of acute colonic psudo-osbtruction in patient: a systematic review of literature. Gastroenterol Hepatol 2003; 26: 646-55.

Diagnóstico

Enfermedad de Hirschsprung del Adulto

- Radiografía de Abdomen Simple- Enema Baritado- Manometría Rectoanal- Biopsia Pared Rectal

Coran A, et al. Recent advances in the management of Hirschsprung’s disease. Am J Surg 2000: 180; 382 -7

Diagnóstico

Megacolon Tóxico

- Radiografía de Abdomen Simple- TC de Abdomen y Pelvis c/contraste

Stenson WF, Korzenik J. Inflammatory bowel disease, en Yamada T, ed. Textbook of Gastroenterology, 4.ª ed. Williams & Wilkins. Lippincott, 2003:1699-759.

Diagnóstico

Megacolon Tóxico

Megacolon congénito y adquirido. Miguel Bixquert Jiménez Servicio de Digestivo. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia. Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina. Valencia

Diagnóstico

Sindrome de Ogilvie

- Radiografía de Abdomen Simple- TC de Abdomen y Pelvis c/contraste

Remy P, Kumbum K, Carpenter S, Holmstrom B. Ogilvie syndrome. Emedicine/gastroenterology. December 2009.

Diagnóstico

Remy P, Kumbum K, Carpenter S, Holmstrom B. Ogilvie syndrome. Emedicine/gastroenterology. December 2009.

Sindrome de Ogilvie

Megacolon

Megacolon

“No es conveniente ni razonable adscribirse a una técnica exclusiva según el tipo de

megacolon”

Bannura G, et al. Tratamiento quirúrgico del megacolon del adulto: análisis de 62 pacientes. Rev Chi Cir 2004; 56: 248 – 254.

Megacolon

La elección del tratamiento quirúrgico depende de la edad, forma clínica de

presentación y etiología.


Megacolon Chagásico

Alternativas?

- Operación de Duhamel.- Resección anterior baja (RAB).- Colectomía total + Ileorectoanastomosis (CT

+ IRA).



Operación de Duhamel

- Resección de la bolsa megacolónica manteniendo porción in situ del recto inferior.

- Se lleva el colon sano a través de un túnel en el espacio retro-rectal.

- Anastomosis colo-recto-anal interesfintérica. (cara posterior del recto y anterior del colon)



Resección Anterior Baja

- Rectosigmoidectomía- Sección de los alerones- Anastomosis T-T, bajo la reflexión peritoneal

Azolas C, Bosic G, Contador J y cols: Resección anterior baja en megacolon chagásico. Rev Chil Cir 1993; 45: 350-4


Alternativas?

- Duhamel: mayor complejidad técnica, menor tasa de recidiva, mejor resultado en continencia.

- RAB: alta probabilidad de recidiva, mayor impacto en esfera sexual.

- CT + IRA: indicado en recidiva o megacolon completo de riesgo quirúrgico bajo.


Enfermedad de Hirschsprung

Alternativas?

- Operación de Duhamel.


Megacolon Idiopático

Alternativas?

- RAB.- CT + IR.


Megacolon

“Las tres intervenciones utilizadas en el manejo del megacolon del adulto no difieren significativamente en cuanto a los resultados funcionales en el seguimiento a largo plazo”


GRACIAS

Vólvulo sigmoides y megacolon

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