Cateterizacion Venosa Central
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Cateterización venosa central (técnicas y complicaciones) y Presión
venosa central
Dr. Sergio Abraham Mejía Valero R2CG
IMSS UMAE CMN MAC Puebla
Datos generales
• Por primera vez descrita en 1953
• Mayor longevidad sin infección
• Evita flebitis
• Lúmenes más largos
• Múltiples lúmenes
E Jedd Roe III, et. Al. Central Venous access via subclavian approach to subclavian vein.
2011. Medscape
Cateterización venosa central
• Piedra angular de resucitación y cuidados críticos
– Monitoreo hemodinámico avanzado
– Marcapasos transvenosos
– Infusión rápida de fluidos
– Nutrición parenteral
– Medicamentos selectos
Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine 5th Ed. Ch. 22 Central Venous
Catheterization and Central Venous Pressure Monitoring. Saunders. 2009.
Principales accesos
• Subclavio
• Femoral
• Yugular Interno
Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine 5th Ed. Ch. 22 Central Venous
Catheterization and Central Venous Pressure Monitoring. Saunders. 2009.
Otros accesos
• Yugular externa
– Difícil y consume tiempo
• Basílica y Cefálica
– Diversas bifurcaciones
– Ángulos cerrados
– Válvulas
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INDICACIONES CATETER VENOSO CENTRAL
PVC Y MONITOREO OXIMETRIA
• Resucitación en sepsis
– Medición de saturación O2
• Infusión de líquidos rápida
Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine 5th Ed. Ch. 22 Central Venous
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Acceso venoso de emergencia
• Localizaciones anatómicas predecibles
– Subclavio
– Femoral
• Durante paros cardiacos
– RCP
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Acceso venoso de rutina
• Abuso de drogas ilÍcitas
• Quemaduras mayores
• Obesidad
• Hospitalización prolongada
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Toma de muestras sanguíneas seriadas
• No se deben colocar para éste propósito
• PERO
• Pueden ser utilizados si YA están colocados
• EXTRAER 0.3ml mínimo antes para evitar dilución
– Cerrar linea 2 a 3 minutos antes
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NPT y soluciones concentradas
• NPT
• Cloruro de potasio
– >40 mmol / L
• Solución salina hiperosmolar
• Cloruro de calcio
• Infusiones dextrosa 10%
Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine 5th Ed. Ch. 22 Central Venous
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NPT y Soluciones concentradas
• Quimioterapia
• Fenitoina
– por riesgo de síndrome guante morado
• Sustancias vasoactivas
– Dopa y Norepix necrosis en caso de extravasación
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Catheterization and Central Venous Pressure Monitoring. Saunders. 2009.
Otras indicaciones
• Colocación de catéter arterial pulmonar
• Marcapasos transvenoso
• Cateterización cardiaca
• Angiografía pulmonar
• Hemodiálisis
Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine 5th Ed. Ch. 22 Central Venous
Catheterization and Central Venous Pressure Monitoring. Saunders. 2009.
INDICACIONES POR LUGAR
Subclavio
• El más frecuente
• En trauma el mas usado por presencia de collarín
• Supraclavicular en caso de RCP para no interferir con maniobras
– Usado en pacientes sentados con ortopnea
• SV izquierdo ruta directa a cava superior para colocación marcapasos.
E Jedd Roe III, et. Al. Central Venous access via subclavian approach to subclavian vein.
2011. Medscape
Yugular interna
• Riesgo de complicación 5 a 10%
• Complicaciones– Mayores
• Laceración de vasos en cuello
• Punción de arteria carotida con tromboembolismo
• Embolismo
• Laceración pleural + pneumotórax
• Hemotórax
• Trombosis
• Infección.
Bradford L. Waters, et. Al. Central Venousaccessvia posterior
approachtointernal yugular vein. 2011. Medscape
Yugular interna
• Complicaciones
– Menores
• Punción de arteria carótida con hematoma
• Lesión de plexo braquial y nervios periféricos
• La más preferida
• Punciones arteriales de fácil acceso para compresión.
Bradford L. Waters, et. Al. Central Venousaccessvia posterior
approachtointernal yugular vein. 2011. Medscape
Yugular interna
• Menor incidencia pneumotórax
• Hematoma fácil de diagnosticar por proximidad con la piel
• YI derecha paso directo a cava superior y aurícula derecha
– Marcapasos
• Alta incidencia de punción arteria carótida
Bradford L. Waters, et. Al. Central Venousaccessvia posterior
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Femoral
• Acceso venoso
• Puerto de entrada
• Marcapasos transvenosos
• Monitorización de presión.
• Otras– Hemoperfusión con carbón sobredosis
– Accesos de diálisis
• Contraindicado en paciente ambulatorio
Neelu Pal, et. Al. Femoral Central Venous Access. 2012. Medscape
CONTRAINDICACIONES
Contraindicaciones generales
• Anatomía local distorsionada• Extremos de peso• Vasculitis• Cateterización venosa previa crónica• Inyección de agentes esclerosantes• Sospecha de lesión vascular proximal• Terapia de radiación• Coagulopatías• Terapia anticoagulante o trombolítica• Pacientes combativos• POCA experiencia o sin supervisión.
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Contraindicaciones SV
• Deformidad de pared torácica
• Pneumotórax de lado contralateral
• EPOC
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Contraindicaciones Vena yugular
• Abuso de drogas vía sistema yugular
• Trauma cervical
• Aterosclerosis de arteria carótida por riesgo de punción y liberación de placa
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Vena femoral
• Deambulación
• Sospecha de hemorragia intra abdominal
• Lesión de pelvis, ingle o vasos iliacos
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Contraindicación absoluta
• Colocación de catéter impregnado con antibiótico si el paciente tiene antecedente de alergia
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DATOS CLAVE
Datos clave
• SV tiene diámetro de 10 a 20 mm y no tiene válvulas
• Después de cruzar la primera costilla la vena se encuentra JUSTO posterior al tercio medio de la clavícula
• Si la guía no pasa fácil reacomodar aguja
• Sangre pulsátil y roja arterial
• Burbujas = PneumotóraxE Jedd Roe III, et. Al. Central Venous access via subclavian approach to subclavian vein.
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Puntos clave
• Plasma y plaquetas si es necesario
• En caso de riesgo de sangrado, elegir lugar comprimible
– Yugular interna o vena femoral
• Px PO pneumonectomia o enfermedad pulmonar unilateral elegir este lado
• Si la guía no avanza retirar levemente , girar y volver a avanzar
COMPLICACIONES
Complicaciones
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Complicaciones SV
• Infecciones locales o sistémicas• Punción arterial
– NO ES POSIBLE LA COMPRESIÓN– Se debe evitar en anticoagulados
• Hematoma solo requiere monitoreo• Hemotórax• Pneumotórax• Trombosis relacionada al catéter• Embolismo aire• Disrritmias
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Complicaciones SV
• Punción de pared auricular
• Guía perdida
• Anafilaxia
• Catéter muy adentro
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Complicaciones Yugular
• Lesión pulmonar
– Pneumotórax
• Hematoma por punción de carótida.
• Perdida de guía
• Laceración de vaso
Bradford L. Waters, et. Al. Central Venousaccessvia posterior
approachtointernal yugular vein. 2011. Medscape
Complicaciones Femorales
• Punción arterial• Formación pseudoaneurisma• Formación hematoma• Penetración intestinal (hernias inguinales)• Punción vesical• Absceso psoas• Artritis séptica ( contaminación capsula ósea)• Infección• Trombosis 21.5% VS 1.9% SV
Neelu Pal, et. Al. Femoral Central Venous Access. 2012. Medscape.
Errores en la colocación
Neelu Pal, et. Al. Femoral Central Venous Access. 2012. Medscape.
Infección de catéter central
• Riesgo 2 - 8%
• Staphylococcusaureus
TÉCNICAS DE COLOCACIÓN
Técnicas de colocación
• Paciente en posición supina
• Rosier?
• Asepsia y antisepsia lugar
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Subclavio
• Tercio medio y tercio medial de clavícula• 1 cm por debajo• Bisel caudal• Succión continua• Dirección supraesternal• Cambio después de tres intentos• Aspiración de sangre venosa técnica de
Seldinger• http://www.youtube.com/watch?v=D8OppkEb9Q
AE Jedd Roe III, et. Al. Central Venous access via subclavian approach to subclavian vein.
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Yugular interno posterior
• Seldinger– Posición Trendelemburg para evitar embolismo y
dilatar venas 10 a 15 grados– La más usada lado derecho– Identificar músculo esternocleidomastoideo– Identificar vena yugular externa , palpar arteria
carótida para garantizar posición– Introducción de aguja un tercio de la distancia entre
mastoides y clavicula por detrás de M. ECM– Apuntando a manubrio esternal – -- resto técnica de Seldinger.
Bradford L. Waters, et. Al. Central Venousaccessvia posterior
approachtointernal yugular vein. 2011. Medscape
Bradford L. Waters, et. Al. Central Venousaccessvia posterior
approachtointernal yugular vein. 2011. Medscape
Femoral
• Seldinger
– Paciente posición supina
– Regioninguinal expuesta
– Asepsia y antisepsia
– Identificar ligamento inguinal y pulsos femorales
– Identificar punto 1 cm por debajo de ligamento inguinal y 0.5 – 1 cm medial a pulso femoral
Neelu Pal, et. Al. Femoral Central Venous Access. 2012. Medscape.
Femoral
– Infiltrar
– Identificar vena
– Aguja entra la piel a 45º endirección cefálica
– Succión negativa continua
– Sangre venosa en jeringa
– Resto técnica de Seldinger
– http://www.youtube.com/watch?v=GHfGdpVJuMA
Neelu Pal, et. Al. Femoral Central Venous Access. 2012. Medscape.
Revisión
• RX de tórax
• Monitoreo cardiaco
• US
• “Back flow”
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Correcta posición via YI
Pneumotórax
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PRESIÓN VENOSA CENTRAL
Presión venosa central
• Primera vez descrita por Forssman 1931
• Uso generalizado hasta 1960
• Qué es?– Presión ejercida por la sangre contra la pared de la
vena cava intratorácica
– Refleja la presión en la que la sangre regresa a la aurícula derecha
• Interacción entre volumen intravascular, función auricular y ventricular, tono venomotor y presión intratorácica
Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine 5th Ed. Ch. 22 Central Venous
Catheterization and Central Venous Pressure Monitoring. Saunders. 2009.
Presión venosa central
• Razones– Presión en auricula
derecha = PVC
• Medición con manómetro
• Medición con paciente en posición supina 90º
• Nivel 4º esp. Intercostal
• 5cm por debajo esternón
Izakovic M. Central Venous Pressure. University of Iowa. Mercy Hospital. 2008.
Indicaciones para medir PVC
• Falla circulatoria aguda
• Transfusión anticipada masiva para terapia de reemplazo de fluidos
• Reemplazo de fluidos preventivo en pacientes con status cardiovascular comprometido
• Tamponade cardiaco sospechado
• Resucitación con fluidos durante sepsis severa.
Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine 5th Ed. Ch. 22 Central Venous
Catheterization and Central Venous Pressure Monitoring. Saunders. 2009.
Presión venosa central
• Normal 5-10 cm H2O (2-6 MM Hg)
• Describe la presion de la vena cava torácica
• Precarga
• Cambio en PVC es determinado por cambio e nvolumen
• Aumenta en caso de aumento de volumen o disminución de la complianza venosa
Izakovic M. Central Venous Pressure. University of Iowa. Mercy Hospital. 2008.
Cambios en PVC
• Embarazo eleva de 5 a 8 cm H2O
• Menor a 6 cmH2O presión auricula derecha baja refleja disminución del retorno venoso
– Restitución de fluidos?
• Menor a 6 cuando tono vasomotor esta disminuido
– Sepsis, lesion medular u otras interrupciones simpatéticas.
Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine 5th Ed. Ch. 22 Central Venous
Catheterization and Central Venous Pressure Monitoring. Saunders. 2009.
Cambios PVC
• Mayor a 12 cm H2O falla cardiaca?– Hipertrofia ventricular– Sobrehidratación– Sobretransfusión
• Falla de bomba– Tamponade cardiaco– Pericarditis restrictiva– Estenosis pulmonar– Embolia pulmonar
• VMA 12 – 15 cm H2O
Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine 5th Ed. Ch. 22 Central Venous
Catheterization and Central Venous Pressure Monitoring. Saunders. 2009.
Fuentes
• Bradford L. Waters, et. Al. Central Venousaccessvia posterior approachtointernal yugular vein. 2011. Medscape
• E Jedd Roe III, et. Al. Central Venous access via subclavian approach to subclavian vein. 2011. Medscape
• Neelu Pal, et. Al. Femoral Central Venous Access. 2012. Medscape.• Roberts: Clinical Procedures in Emergency Medicine 5th Ed. Ch. 22
Central Venous Catheterization and Central Venous Pressure Monitoring. Saunders. 2009.
• Izakovic M. Central Venous Pressure. University of Iowa. Mercy Hospital. 2008.
• Townsend., Sabiston. Tratado de Cirugía. Ed. Elsevier. 18a Edición. Barcelona, España 2009. 96-98 Capitulo 5 Shock , Electrolitosylíquidos.