CCUUUIIDDDAAADDDOOSS DDDEEE EE NNFFF EEE...

III UUUNNNIIIDDDAAADDD DDDIIIDDDÁÁÁCCCTTTIIICCCAAA:::

CCCUUUIIIDDDAAADDDOOOSSS DDDEEE

EEENNNFFFEEERRRMMMEEERRRÍÍÍAAA EEENNN EEELLL

PPPAAACCCIIIEEENNNTTTEEE

PPPEEEDDDIIIÁÁÁTTTRRRIIICCCOOO CCCOOONNN

CCCAAARRRDDDIIIOOOPPPAAATTTÍÍÍAAA...

EESSTTEELLAA MMAARRÍÍAA PPEERREEAA CCRRUUZZ

CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL PACIENTE CON CARDIOPATÍAS I UNIDAD DIDÁCTICA

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO 2

TEMA 1.- CARDIOPATÍAS MÁS FRECUENTES EN EL

PACIENTE PEDIÁTRICO.-

1. Introducción.

2. ¿Cómo es un corazón normal?

3. Clasificación de las cardiopatías congénitas.

4. Cardiopatías congénitas acianóticas con cortocircuito

izquierda-derecha o arterio-venoso.

a) Ductus arterioso persistente.

b) Comunicación interventricular (CIV).

c) Comunicación interauricular (CIA).

5. Cardiopatías congénitas acianóticas sin cortocircuito.

a) Coartación de aorta.

b) Estenosis aórtica.

c) Estenosis pulmonar.

6. Cardiopatías congénitas cianóticas con cortocircuito

derecha-izquierda o veno-arterial.

a) Transposición de grandes arterias.

b) Tetralogía de Fallot.

c) Drenaje venoso pulmonar anómalo total.

d) Ventrículo izquierdo hipoplásico.

7. Conclusiones.



TEMA 2.- CUIDADOS DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE

PEDIÁTRICO SOMETIDO A CIRUGÍA CARDIACA.-

1. Introducción.

2. Monitorización hemodinámica.

A. Frecuencia Cardiaca.

B. Frecuencia Respiratoria.

C. Presión Arterial.

D. Temperatura.

E. Saturación de Oxígeno.

F. Presión arterial invasiva.

G. Presión venosa central.

3. Cuidados y manejo de las vías venosas y arteriales.

4. Cuidados y manejo de los equipos de infusión.

5. Cuidados del tubo endotraqueal.

6. Cuidados de los drenajes.

7. Cuidados de la herida quirúrgica.

8. Cuidados del marcapasos.

9. Cuidados de la sonda vesical y la diuresis.

10. Cuidados de la piel y los ojos.

11. Nutrición en el niño sometido a cirugía cardiaca.



TEMA 1.- CARDIOPATÍAS MÁS FRECUENTES EN EL

PACIENTE PEDIÁTRICO.-

1. Introducción.-

Las cardiopatías congénitas son lesiones anatómicas de una o

varias de las cuatro cámaras cardíacas, de los tabiques que las separan, o

de las válvulas o tractos de salida (zonas ventriculares por donde sale la

sangre del corazón), o bien, su predisposición a las mismas, presentes

desde el nacimiento.

Su frecuencia es de unos 8 de cada 1000 niños. En España nacen unos

5.000 niños cada año, de los cuales unos 2.000 son intervenidos

quirúrgicamente con una supervivencia del 85 % y unas expectativas de vida

dentro de la normalidad en la mayoría de los casos.

Durante el desarrollo fetal, el corazón está formado, casi en su totalidad,

en torno a las 8-10 semanas de gestación, momento en el cual se hacen ya

reales algunas alteraciones o deficiencias cardiacas. Ésto no implica que todas

las cardiopatías se hagan presentes en el nacimiento, siendo posible su

manifestación días, semanas, meses o incluso años después, si bien su origen

sigue siendo congénito pues al nacer existía una tendencia o predisposición a

que se generara la cardiopatía.

Por tanto, las cardiopatías congénitas son dinámicas, es decir,

pueden presentarse o no al nacer y pueden modificarse desapareciendo unas o

agravándose otras.

No se conocen las causas de las cardiopatías congénitas, pero se

sabe que ciertos factores aumentan el riesgo de que un niño nazca con un

defecto cardíaco. Entre ellos:

La madre o el padre tiene una cardiopatía congénita.



Padres de edad inferior a 18 años y superior a 35 años.

Un hermano tiene una cardiopatía congénita.

La madre es diabética.

La madre padeció rubéola, toxoplasmosis o infección por VIH en el

transcurso del embarazo.

La madre consumió alcohol, drogas u otros medicamentos durante el

embarazo.

Aunque exista uno o más de estos factores, no significa que se nacerá

con un defecto cardíaco y se puede nacer con defectos cardíacos aún en

ausencia de dichos factores. Si bien, está comprobado que aparecen con

frecuencia en niños con alteraciones cromosómicas (síndrome de Down 50%,

síndrome de Di George 80%, Turner 45%).

2. ¿Cómo es un corazón normal?-

El corazón es la bomba que impulsa la sangre a los vasos

sanguíneos para llevarla hacia los órganos, tejidos y células de todo el

organismo. La sangre transporta el oxígeno y las sustancias necesarias

para que las células hagan su función y recoge el dióxido de carbono y

los productos de desecho producidos para que sean eliminados.

Está situado en el centro del tórax, ligeramente a la izquierda, entre los

dos pulmones. Presenta forma de cono invertido, pesa entre 200 y 425 gramos

y es un poco más grande que una mano cerrada. A lo largo de una vida

longeva, el corazón de una persona puede haber latido (es decir, haberse

dilatado y contraído) más de 3.500 millones de veces. Cada día, el corazón

medio late 100.000 veces, bombeando aproximadamente 7.500 litros de

sangre. La presión que crea el corazón humano al latir, es suficiente para

lanzar la sangre a 10 metros de altura.

Se divide en cuatro cavidades, dos superiores denominadas

aurículas o atrios, y dos inferiores llamadas ventrículos. Las aurículas



reciben la sangre del sistema venoso, pasa a los ventrículos y de ellos sale a la

circulación arterial.

Fuente: www.eccpn.aibarra.org

La aurícula derecha y el ventrículo derecho forman el denominado

corazón derecho. Esta aurícula recibe la sangre que proviene de todo el

cuerpo a través de las venas cavas superior e inferior. Esta sangre, baja en

oxígeno, llega al ventrículo derecho, desde donde es enviada a la circulación

pulmonar a través de la arteria pulmonar.

La aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo forman el llamado corazón

izquierdo. Recibe la sangre de la circulación pulmonar, a través de las cuatro

venas pulmonares en la aurícula izquierda. Esta sangre que llega de los

pulmones y está oxigenada pasa al ventrículo izquierdo que la envía a través

de la arteria aorta a la circulación sistémica.



La resistencia de la circulación pulmonar es menor que la sistémica

motivo por el cual la contracción del ventrículo derecho es de menor fuerza que

la del izquierdo ya que al primero le basta una pequeña contracción para

impulsar la sangre al pulmón, mientras que el izquierdo tiene que impulsar la

sangre a gran presión para que ésta llegue a todos los órganos incluido el

sistema nervioso central. Se dice por ello que el corazón derecho es de baja

presión y el izquierdo de alta presión dando lugar a un mayor tamaño

anatómico del ventrículo izquierdo.

Fuente: www.cardiopatiascongenitas.net

El tejido que separa el corazón derecho del izquierdo se denomina

septo o tabique. Funcionalmente, se divide en dos partes anatómicamente no

separadas: la superior o tabique interauricular, y la inferior o tabique

interventricular, de forma que la sangre no oxigenada no se mezcla con la

oxigenada.

Las válvulas cardíacas son las estructuras que separan unas

cavidades de otras, evitando que exista reflujo retrógrado. Están situadas

http://www.cardiopatiascongenitas.net/



en torno a los orificios atrioventriculares o aurículo-ventriculares y entre los

ventrículos y las arterias de salida.

Son cuatro:

La válvula tricúspide, que separa la aurícula derecha del ventrículo

derecho.

La válvula pulmonar, que separa el ventrículo derecho de la arteria

pulmonar.

La válvula mitral, que separa la aurícula izquierda del ventrículo

izquierdo.

La válvula aórtica, que separa el ventrículo izquierdo de la arteria aorta.

En los fetos, la

circulación normal se

realiza mediante el

denominado ductus

arterioso, que es un

pequeño vaso que

comunica la arteria

pulmonar con la aorta,

favoreciendo un shunt, o

derivación pulmonar-

sistémica, necesario por

la ausencia de función

pulmonar hasta el

nacimiento. En la mayoría

de los niños a término el

ductus se cierra en los

primeros 3 días de vida,

dando lugar a cardiopatía

si ello no se produce.

http://es.wikipedia.org/wiki/V%C3%A1lvula_tric%C3%BAspide

http://es.wikipedia.org/wiki/V%C3%A1lvula_pulmonar

http://es.wikipedia.org/wiki/V%C3%A1lvula_mitral

http://es.wikipedia.org/wiki/V%C3%A1lvula_a%C3%B3rtica



3. Clasificación de las cardiopatías congénitas.-

Hay más de 50 tipos diferentes de lesiones. En ocasiones se

combinan varias lesiones en un mismo niño y ciertos nombres de cardiopatías

engloban realmente varias anomalías, como es el caso de la Tetralogía de

Fallot. No existe, sin embargo, necesariamente, una relación directa entre el

número de lesiones asociadas y la gravedad del caso.

Existen numerosas clasificaciones de las cardiopatías congénitas. Entre

las más completas encontramos la propuesta por J. K. Perloff que presentamos

a continuación:

1. Generales

Malposición del corazón

Bloqueo cardiaco congénito

Transposición corregida de grandes arterias

2. Acianóticas

a) Sin cortocircuito

Estenosis aórtica: valvular, subvalvular, supravalvular.

Coartación aórtica.

Insuficiencia mitral congénita: defecto cojines endocárdicos, TGA

congénita, fibroelastosis endocárdica primaria; origen anómalo de la

coronaria izquierda. Otros: alteraciones congénitas de cuerdas,

<<cleib>>, Marfan …

Fibroelastosis endocárdica primaria.

Obstrucción congénita para el curso de la aurícula izquierda: cor

triauricular, estenosis mitral, estenosis vena pulmonar, insuficiencia

aórtica congénita.



Estenosis pulmonar: valvular, infundibular, supravalvular (ramas),

subvalvular.

Dilatación idiopática de la arteria pulmonar.

Insuficiencia congénita valvular pulmonar.

Hipertensión pulmonar primaria.

VD hipoplásico.

Enfermedad de Ebstein.

b) Con Cortocircuito (izquierdo-derecho)

CIA:

Ostium primum.

Ostium secundum.

Seno venoso.

CIA con ligera estenosis pulmonar:

Drenaje venoso anómalo con resistencia pulmonar baja.

Drenaje venoso parcial con septo interauricular íntegro.

CIA y estenosis mitral (síndrome Lutembacher).

CIV:

Supracristal.

Infracristal.

Muscular

Defecto cojín endocárdico.

CIV más estenosis pulmonar (tetralogía de Fallot acianótica).

CIV con origen de ambas grandes arterias en VD.

CIV con transposición de grandes arterias corregida.

CIV con cortocircuito de VI a AD.

CIV más insuficiencia aórtica.

CIV con interrupción completa del arco aórtico.

Fístula arteriovenosa coronaria.

Aneurisma roto del seno de Valsalva.

Ductus persistente.

Defecto tabique aórtico pulmonar.



Origen anómalo de la coronaria izquierda desde la arteria pulmonar.

Tronco arterioso con arterias pulmonares, voluminosas y baja resistencia

de vasos pulmonares.

Defecto completo de cojín endocárdico (conducto auriculoventricular

persistente).

CIV con ductus permeable (CIV + CIA).

3. Cianóticas (con cortocircuito derecha-izquierda)

a) Circulación pulmonar aumentada

Trasposición completa de grandes arterias:

Anomalía de Taussing-Bing.

Tronco arterioso con arterias pulmonares voluminosas.

Conexión venosa pulmonar total anómala.

Ventrículo único con resistencia pulmonar baja sin estenosis

pulmonar.

Aurícula común.

Tetralogía de Fallot con atresia pulmonar y aumento de la

circulación bronquial arterial.

Atresia tricúspide sin estenosis pulmonar, con CIV amplia.

b) Con circulación normal o disminuida

Ventrículo izquierdo dominante:

Atresia tricúspide.

Ebstein con circuito interauricular derecha-izquierda.

Atresia pulmonar sin CIV y con VD disminuido.

Comunicación vena cava-aurícula izquierda.

Ventrículo único con estenosis pulmonar y falta de inversión del

infundíbulo.

Fístula arteriovenosa importante.

Ventrículo derecho dominante:

Presión pulmonar normal o baja.



Estenosis pulmonar o atresia con CIV y cortocircuito derecha-

izquierda (tetralogía de Fallot cianótica).

Estenosis pulmonar y CIA con cortocircuito derecha-izquierda.

TGA completo con grave estenosis pulmonar y CIV amplia.

Estenosis pulmonar e inversión del infundíbulo.

Atresia pulmonar sin CIV y VD dilatado.

Tronco arterioso con arteria pulmonar ausente o hipoplásicos.

Ventrículos normales o casi normales:

Fístula arteriovenosa pulmonar.

Comunicación vena cava-aurícula izquierda.

Presión pulmonar aumentada (hipertensión pulmonar).

CIV con cortocircuito invertido (complejo de Eisenmerger).

Ductus persistente o defecto tabique aórtico pulmonar con

cortocircuito invertido.

CIA con cortocircuito invertido.

Origen de ambas grandes arterias en VD con resistencia

pulmonar elevada.

Corazón izquierdo hipoplásico (atresia aórtica, atresia mitral,

interrupción de arco aórtico).

Transposición de grandes arterias completa con resistencia

vascular pulmonar elevada.

Ventrículo único con resistencia vascular pulmonar elevada.

Conexión venosa pulmonar anómala total con obstrucción venosa

pulmonar.

A continuación, presentamos una clasificación más simple con las

cardiopatías congénitas más frecuentes en la práctica clínica diaria, de las

que analizaremos las más importantes en pediatría en sucesivos apartados:

Clasificación de las cardiopatías congénitas



En función de su frecuencia aproximada tenemos:

Comunicación interventricular (CIV) 25-30 %

Comunicación interauricular (CIA) 10 %

Ductus persistente 10 %

Tetralogía de Fallot 6-7%

Estenosis pulmonar 6-7%

Coartación aórtica 6 %

Transposición grandes arterias (TGA) 5 %

Estenosis aórtica 5 %

Acianóticas con

cortocircuito izquierda-

derecha o arteriovenoso

Acianóticas sin

cortocircuito

Cianóticas con

cortocircuito derecha-

izquierda o

venoarterial

Ductus arterioso

persistente

Comunicación

interventricular (CIV)

Canal auriculoventricular

común

Comunicación

interauricular (CIA)

Fístula arterio-venosa

a) Lesiones del

corazón izquierdo:

Coartación de aorta

Estenosis aórtica

Estenosis mitral

b) Lesiones del

corazón derecho:

Estenosis pulmonar

Estenosis tricúspide

Anomalía de Ebstein

Trasposición de

grandes arterias

Drenaje venoso

pulmonar anómalo

total

Ventrículo derecho

de doble salida

(VDDS)

Ventrículo izquierdo

de doble salida

(VIDS)

Tetralogía de Fallot

Ventrículo izquierdo

hipoplásico (VIH)



Canal aurículo-ventricular 4-5%

4. Cardiopatías congénitas acianóticas con

cortocircuito izquierda-derecha o arterio-venoso.-

En este tipo de cardiopatías por el circuito pulmonar circula más

sangre de lo normal lo que origina una dilatación del VD para albergar la

sobrecarga de volúmenes. La parte derecha del corazón se hace más grande

y se dilata la arteria pulmonar. Los pulmones también se adaptan al exceso de

sangre que les llega modificando el calibre de sus vasos sanguíneos más

pequeños para producir un intercambio gaseoso correcto.

Cuando esta adaptación fisiológica no es suficiente aparecen los

primeros síntomas de descompensación. Con el tiempo se dilata la parte

izquierda del corazón debido a la sobrecarga sanguínea procedente del

pulmón.

Vamos a analizar las más frecuentes:

a) Ductus arterioso persistente.

El ductus arterioso es un vaso que conecta la arteria pulmonar a la

aorta ya fuera del corazón. El feto dentro de la madre necesita tener el ductus

abierto para sobrevivir, pues desvía la sangre de sus pulmones no funcionantes

a la aorta y a la circulación placentaria para su oxigenación (cortocircuito

derecha-izquierda). Al nacer y funcionar los pulmones del niño ya no hace falta

y se suele cerrar espontáneamente. El cierre funcional suele ser en las

primeras diez-quince horas y el anatómico de una a doce semanas tras el

nacimiento.

Pero algunos ductus no se cierran, y siguen permitiendo el paso de

sangre oxigenada de la aorta (tiene más presión) a la arteria pulmonar (tiene



menos presión) y a los pulmones inútilmente pues ya está oxigenada,

mezclándose con la sangre no oxigenada que proviene del ventrículo derecho

(cortocircuito izquierda-derecha). Este flujo de sangre extra sobrecarga al

pulmón y al corazón (aurícula y ventrículo izquierdos) aumentando el trabajo de

este último y su deterioro.


La clínica causa insuficiencia cardíaca y con el tiempo hipertensión

pulmonar. El cierre del ductus se puede lograr con medicación en los recién

nacidos, y en el resto de los niños a través de un cateterismo terapéutico

implantando un aparato oclusor o bien mediante una sencilla intervención

quirúrgica.

b) Comunicación interventricular (CIV).-




En el tabique interventricular existe una comunicación por la que

pasa sangre oxigenada del ventrículo izquierdo, de mayor presión, al

ventrículo derecho, con menor presión, mezclándose con la sangre no

oxigenada que proviene de la aurícula derecha regresando al pulmón

inútilmente a oxigenarse estando ya previamente oxigenada. Como

consecuencia de ello el ventrículo derecho, la arteria pulmonar, los pulmones,

las venas pulmonares, la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo están

sobrecargados inútilmente de flujo sanguíneo y trabajo hemodinámico, y se

dilatan.


Este hiperaflujo de sangre causa insuficiencia cardiaca congestiva

(dificultad al respirar, fatiga, no ganancia de peso, etc.) y con el tiempo,

hipertensión pulmonar que en algún momento podría llegar a ser irreversible,

en cuyo caso no remitiría con la cirugía cardiaca.

Cuando existe un aumento de la resistencias vasculares pulmonares la

magnitud del “shunt” va decreciendo, dando lugar a una menor sobrecarga del

ventrículo izquierdo con disminución de la cardiomegalia y mejoría de la

insuficiencia cardiaca. Sin embargo, una elevación severa de las resistencias




vasculares invierte el shunt haciendolo derecha-izquierda (reacción de

Eisenmenger) lo que origina una clínica de cianósis, hemoptisis, insuficiencia

cardiaca y muerte.

Muchos de estas comunicaciones se cierran espontáneamente en las

primeras semanas o meses de vida por lo que se debe esperar un poco antes

de decidir intervenir quirúrgicamente. Si no se cierra y/o si causa insuficiencia

cardíaca y/o hipertensión pulmonar debe operarse lo antes posible. La

intervención consiste en cerrar la comunicación con un parche.

c) Comunicación interauricular (CIA).-

Es una comunicación entre ambas aurículas, normal durante la vida

fetal (se denomina foramen oval), pero que se debe cerrar al nacer. Aunque

en la mayoría de las personas no se cierra totalmente no permite paso de

sangre a no ser que se la fuerce; es como una puerta cerrada que se puede

abrir si se la empuja.

En una minoría de personas permite el paso de sangre oxigenada desde

aurícula izquierda (tiene más presión) a la aurícula derecha (con menor

presión). En la aurícula derecha se mezcla con la sangre sin oxígeno que

proviene de las cavas dando lugar a un incremento del flujo pulmonar,

dilatación de aurícula derecha, ventrículo derecho y arteria pulmonar.

Puede causar alteraciones clínicas aunque más suaves y de aparición

más tardía que las causadas con el ductus o la CIV, por ejemplo, no suele

cursar con hipertensión pulmonar.



El tratamiento habitual o de elección, es el cierre por cateterismo

terapéutico en el que se implanta un dispositivo oclusor. En uno de cada 4-5

casos, no es posible este tipo de cierre, debiéndose emplear entonces la

cirugía.


5. Cardiopatías congénitas acianóticas sin

cortocircuito.-

En este grupo de cardiopatías la sangre en su recorrido encuentra

una zona de estenosis (estrechamiento mayor de lo normal). Si esta

estenosis es total, la sangre debe buscar caminos alternativos.

Dependiendo del lugar de la obstrucción se ponen en marcha diferentes

fenómenos fisiopatológicos provocando una hipertrofia de la estructura

anatómica inmediatamente anterior a dicha estenosis. Pero la hipertrofia

tiene un límite que una vez superado no permite que el corazón bombee a




través de la obstrucción toda la sangre que le llega, provocando una

dilatación de la estructura. Si la estenosis es izquierda la sangre sobrecarga

el circuito pulmonar pudiendo provocar edema de pulmón, si la estenosis es

derecha se dilatan las venas que llegan al corazón (cavas, yugulares)

provocando edemas en hígado, piernas, etc.….

Analizamos las de mayor importancia y frecuencia enpediatría:

a) Coartación de aorta.

La coartación de aorta es la quinta o sexta en frecuencia de todas las

lesiones cardiacas congénitas (5-8 %). Se define como una estrechez en la

arteria de mayor tamaño que tenemos y que sale del corazón llevando

sangre oxigenada a todo el cuerpo. Esta estenosis está situada en la zona

de la aorta cuando ya se ha dividido y ha dado origen a los vasos que llevan

sangre oxigenada a la cabeza y brazos.





Fisiológicamente la coartación de aorta provoca que el ventrículo

izquierdo tenga que impulsar la sangre a todo el cuerpo con mayor fuerza

y a más presión, provocando su hipertrofia y causando un cuadro de

insuficiencia cardíaca severa en los neonatos e hipertensión arterial en la

mitad superior del cuerpo. Por otro lado, se suele establecer una extensa red

de circulación colateral para salvar la obstrucción a través de las ramas de las

arterias subclavias, mamarias internas, intercostales, etc.… provocando la

dilatación de dichos vasos y el que se hagan más tortuosos. Por todo ello, los

órganos abdominales y las extremidades inferiores apenas reciben sangre o lo

hacen por dichas colaterales pudiendo ser causa de insuficiencia renal.

La corrección de la coartación es quirúrgica y consiste en resecar la

zona estrecha y anastomosar los dos cabos de la aorta ya sin estrechez. Otras

técnicas consisten en ampliar la zona estrecha mediante un parche o un

colgajo de la arteria subclavia (Waldhaussen).

b) Estenosis aórtica.

Se denomina estenosis aórtica congénita al término empleado para

denominar todas las malformaciones que obstruyen el paso de sangre a

través del ventrículo izquierdo. Se puede dar a nivel del tracto de salida del





ventrículo izquierdo (zona del ventrículo cercana a la aorta), anillo aórtico,

válvula aórtica o aorta ascendente (porción de la aorta más próxima al

corazón). En función del grado de estenosis se presentan distintos niveles de

gravedad. En niños pequeños si la EAo es severa puede ocasionar un cuadro

clínico muy grave.

El ventrículo izquierdo tiene una sobrecarga de trabajo, pues debe

impulsar la sangre a todo el cuerpo con mayor fuerza y a más presión

para salvar el obstáculo que se le plantea. Todo ello origina un aumento

de la presión intracameral del ventrículo izquierdo siendo cuestión de

tiempo que se deteriore y fracase en su función. La contracción auricular

también se potencia para ayudar en su labor al ventrículo.

El tratamiento en los niños pequeños consiste en dilatar la estenosis

mediante un cateterismo terapéutico pero el tratamiento definitivo de la mayoría

de las EAo es quirúrgico.

c) Estenosis pulmonar.

La estenosis pulmonar ocupa el cuarto lugar en frecuencia de los

defectos cardiacos congénitos (8-10 %). Consiste en una estrechez del tracto

de salida del ventrículo derecho, que se puede dar a nivel del infundíbulo del

ventrículo (zona cercana a la arteria pulmonar), anillo, válvula pulmonar o

tronco de la arteria pulmonar.

En este caso, es el ventrículo derecho el que tiene la sobrecarga de

trabajo, teniendo que impulsar la sangre hacia el pulmón con mayor

fuerza y a más presión para salvar el obstáculo de la estenosis pulmonar.

Todo ello origina una hipertrofia de dicho ventrículo para intentar

mantener una función cardiaca normal. Es cuestión de tiempo que el

ventrículo derecho se deteriore y fracase en su función, disminuyendo el

flujo pulmonar que en reposo puede ser compensado a costa de una



mayor extracción de oxígeno por los tejidos, pero con el ejercicio esto se

hace insuficiente provocando cianosis periférica.

Si la presión intracameral del ventrículo derecho se hace excesiva y

supera la del izquierdo origina un cortocircuito o “shunt” derecha-izquierda a

través del foramen oval o una comunicación interauricular.


Al igual que en la estenosis aórtica se establecen distintos niveles de

gravedad en función del grado de estenosis. En niños pequeños si la EP es

severa puede ocasionar un cuadro clínico muy grave y si es moderada la

patología suele ser progresiva, pero no por un mayor cierre de la estenosis,

sino porque, debido al crecimiento existe una mayor demanda de flujo

sanguíneo.

El tratamiento habitual o de elección, es la apertura percutánea de la

válvula pulmonar mediante cateterismo terapéutico. Excepcionalmente, en

casos en los que no esté indicada la valvuloplastia por cateterismo, o en casos




en los que existan anomalías asociadas que requieran cirugía, puede estar

indicada la reparación quirúrgica de la estenosis pulmonar.

6. Cardiopatías congénitas cianóticas con

cortocircuito derecha-izquierda o veno-arterial.-

En estos casos la sangre que llega a los tejidos tiene una

concentración de oxígeno menor a la habitual, lo que condiciona la

aparición de cianosis en piel y mucosas del niño. Toda o parte de la

sangre venosa procedente del cuerpo que llega al corazón derecho es

bombeada nuevamente a los tejidos sin ser previamente oxigenada en el

circuito pulmonar.

En algunas de estas cardiopatías se logra la supervivencia del niño

hasta el momento de la intervención quirúrgica manteniendo a toda costa

abiertos el foramen oval y/o el ductus para permitir el paso de algo de

sangre no oxigenada al circuito pulmonar para su oxigenación. Pero este

mecanismo es limitado y el organismo pone en marcha otros sistemas de

compensación como un aumento de glóbulos rojos en la sangre para facilitar el

transporte de oxígeno o un desarrollo precoz de la llamada circulación colateral

que busca caminos alternativos para la llegada de sangre al pulmón. Todas

ellas son situaciones que precisan de corrección precoz, y a veces, dicha

corrección solo podrá ser paliativa siendo la solución definitiva el trasplante

cardiaco.

a) Transposición de grandes arterias.

Consiste en un error en la conexión entre los ventrículos y sus

respectivas arterias de modo que la aorta emerge de un ventrículo

morfológicamente derecho y la arteria pulmonar lo hace de un ventrículo

morfológicamente izquierdo.



La situación hemodinámica es crítica pues la sangre oxigenada del

ventrículo izquierdo en vez de ir a todo el cuerpo a través de la aorta, va

inútilmente al pulmón a reoxigenarse de nuevo; pero lo más grave es que la

sangre no oxigenada del ventrículo derecho en vez de ir al pulmón a

oxigenarse, va a través de la aorta a todo el cuerpo que se ve privado así de

oxígeno. La circulación sistémica y la pulmonar funcionan independientemente

lo que se denomina circulación en paralelo.


Cuando la TGA no tiene asociadas anomalías cardiacas que permitan la

mezcla entre las dos circulaciones es incompatible con la vida. Por ello, estos

niños recién nacidos sobreviven gracias a la persistencia del ductus y de la

CIA que de forma natural o mediante tratamiento médico/cateterismo invasivo

se mantienen abiertos. A través de ellos se intercambia entre ambos circuitos

un mínimo de sangre, el suficiente para sobrevivir el niño, de forma que sangre

no oxigenada pasa a través de la CIA y ductus a los pulmones y sangre

oxigenada pasa a través de la CIA a todo el cuerpo.




Cuando la TGA se asocia a CIV el sentido del cortocircuito depende de

la diferencia de presión de los ventrículos y el porcentaje de mezcla sanguínea

del tamaño y localización del defecto. En estas ocasiones es el ventrículo

derecho el de mayor presión (debido a que lleva la sangre a todo el cuerpo)

pasando ésta al ventrículo izquierdo. Aquí, la sangre se mezcla con la

oxigenada y se dirige al pulmón aumentando su flujo con inconvenientes

(insuficiencia cardiaca, hipertensión pulmonar como en el caso de la CIV

simple) y ventajas (disminuye la cianosis pues aumenta la cantidad de sangre

oxigenada).


El tratamiento es sólo quirúrgico y consiste en la operación de Jatene o

Switch. En ocasiones se hacen técnicas quirúrgicas paliativas (Raskind, fistula

sistémico pulmonar, etc.…) hasta que la edad y/o peso del niño permita la

cirugía correctora de Jatene.

En algunos casos más excepcionales se puede presentar lo que se

conoce como transposición corregida de las grandes arterias o L-TGA o




doble discordancia que consiste en una normalidad de los vasos y flujos

sanguíneos, pero en un intercambio de las estructuras anatómicas de los

ventrículos. De esta forma, el ventrículo izquierdo tiene estructura

muscular y válvula tricúspide que correspondería al derecho y viceversa.

Todo ello, ocasiona que el ventrículo izquierdo vaya “sobrado” de trabajo

(bombeo a la circulación pulmonar) mientras que el derecho no está

anatómicamente preparado para la función que va a desempeñar (bombeo de

sangre a la circulación sistémica cuya presión es 6 veces mayor que en la

pulmonar), originando con el tiempo una insuficiencia cardiaca.


b) Tetralogía de Fallot.

Es la cardiopatía congénita cianótica más común (6-8 % de todas las

cardiopatías congénitas) y ocupa el cuarto o quinto lugar de todas las

cardiopatías.




La tetralogía de Fallot contiene 4 anormalidades anatómicas

asociadas:


Comunicación interventricular (CIV).

Estenosis pulmonar (EP).

La aorta nace a caballo entre ventrículo derecho e izquierdo.

Hipertrofia de ventrículo derecho.

En la práctica son dos las principales: la estenosis pulmonar (EP) y la

comunicación interventricular (CIV) siendo las otras dos secundarias a

éstas. La estenosis pulmonar es variable en grado y localización, siendo la

anormalidad más importante y la que determina la evolución de estos

enfermos. La CIV generalmente es grande, ocupando en ocasiones la totalidad

del tabique interventricular. La hipertrofia ventricular derecha es secundaria a

las presiones sistémicas que debe soportar dicha cavidad. La localización de la




aorta puede ser variable en relación al nacimiento de la raíz aórtica respecto al

tabique interventricular.

En ocasiones, la tetralogía de Fallot se puede asociar a una

comunicación interauricular (CIA) hablándose de pentalogía de Fallot.

Las alteraciones hemodinámicas dependen fisiopatológicamente del

grado de estenosis pulmonar siendo la localización de ésta variable pudiendo

aparecer en la zona ventricular cercana a la arteria pulmonar, en la válvula

pulmonar o en las arterias pulmonares. La sangre no oxigenada del ventrículo

derecho tiene dificultad para salir hacia los pulmones a oxigenarse debido a la

estrechez. La aorta recibe la escasa sangre oxigenada del ventrículo izquierdo

(la que procede del pulmón que es escasa debido a la EP) y la no oxigenada

del ventrículo derecho que pasa por la CIV. Esta sangre se mezcla y da lugar a

una sangre final con poca oxigenación que al distribuirse por todo el cuerpo

ocasiona el color azulado de estos niños (cianosis).

Si la EP es leve la presión intraventricular derecha es menor que la

izquierda y el cortocircuito intracardiaco puede ser predominante

izquierda-derecha, siendo la desaturación de oxígeno arterial muy ligera. Esta

situación se conoce como tetralogía de Fallot rosa.

Si la EP es muy severa puede ocasionar la muerte del niño por falta de

oxigenación. Incluso aunque no sea muy severa puede tener crisis hipoxémicas

desencadenadas por ciertas situaciones como el llanto.

Si el niño tiene síntomas (cianosis marcada y/o crisis hipoxémicas) se

debe operar sin más demora. En niños asintomáticos la intervención se puede

posponer hasta los 2-6 meses de edad.

La intervención consiste en cerrar la CIV con parche de forma que la

aorta quede conectada con el ventrículo izquierdo, y en corregir la EP. Si ésta

se debe a la propia valvular pulmonar puede llegar a ser sacrificada aunque en

un futuro fuera necesario su sustitución por una prótesis mecánica. Si en la EP



la válvula pulmonar es normal, se hace una resección de la obstrucción

preservando la válvula, técnica con muy buen pronóstico y resultado, y

permanente de por vida.

c) Drenaje venoso pulmonar anómalo total.

Es una cardiopatía congénita rara (1,5 % del total). Se llama así a la

cardiopatía congénita en la cual toda la sangre oxigenada, que en

situaciones normales debiera llegar a través de las cuatro venas

pulmonares a la aurícula izquierda, entra en la aurícula derecha

directamente (DVPAT intracardiaco).


En situaciones más frecuentes las cuatro venas pulmonares se

unen formando una vena pulmonar común o colector común para drenar,




a través de una vena vertical, en la vena cava superior (DVPAT

supracardíaco) o en la vena cava inferior (DVPAT infradiafragmático).

En la vena cava la sangre oxigenada que proviene del colector se

mezcla con la sangre no oxigenada que proviene de la circulación sistémica, de

forma que drena en la aurícula derecha, ventrículo derecho y arteria pulmonar

dirigiéndose de nuevo al pulmón para oxigenarse estando ya parcialmente

oxigenada. Como consecuencia de ello, hay una sobrecarga de circulación en

el corazón derecho, arteria pulmonar, pulmón y venas pulmonares con su

colector. Este hiperaflujo de sangre causa insuficiencia cardiaca e

hipertensión pulmonar.

Es incompatible con la vida sin la presencia de una CIA y su

evolución dependerá del tamaño de ésta y la presencia de obstrucción del

drenaje del sistema venoso anómalo. Si no hay CIA o ésta se cierra

precozmente al nacer o bien es pequeña puede sobrevenir la muerte inmediata

del recién nacido por lo que es necesario realizar de urgencia una dilatación de

la CIA con un cateterismo terapéutico (Raskind).

Además puede ser causa de otra situación de urgencia en el neonato la

obstrucción del drenaje a nivel del colector o la vena vertical. La sangre pasa

con dificultad a la vena cava y se estanca en el colector y venas pulmonares

provocando un edema agudo de pulmón. Éste se encharca literalmente de

sangre pudiendo morir el neonato si no se opera a las pocas horas/días del

nacimiento.

La intervención consiste en ocluir la vena vertical, conectar el colector a

la aurícula izquierda y en cerrar la CIA. En el caso del DVPAT intracardiaco

consistiría en derivar la sangre proveniente de los pulmones a la aurícula

izquierda.

d) Ventrículo izquierdo hipoplásico.



La HVI es una anomalía relativamente frecuente (2% de todas las

cardiopatías) y es además la forma más frecuente de ventrículo único. Es la

cardiopatía más severa y de peor pronóstico, causa principal de la muerte fetal

intraútero (aborto) y de la mortalidad del neonato. Sin cirugía la mortalidad es

del 100% en el primer mes de vida. Sin embargo con cirugía, la mayoría (más

del 75-80%) alcanzan la edad de 3 años.

Bajo este nombre incluimos un conjunto de malformaciones

cardiacas que presentan un comportamiento fisiopatológico y tratamiento

médico quirúrgico similar (variable grado de hipoplasia, o pequeñez, del

ventrículo izquierdo y aorta).

La función del VI es esencial para la vida, puesto que bombea toda la

sangre oxigenada que el cuerpo necesita (gasto cardiaco). La presencia de

una obstrucción severa a la entrada o salida del VI será la responsable de

un bajo gasto sistémico y una congestión venosa pulmonar.





El corazón de estos niños funciona como si tuviera un solo ventrículo. El

VD en estas situaciones asume todo o parte del trabajo de VI hipoplásico.

Además de enviar la sangre no oxigenada a los pulmones, asume la función

del VI para permitir la circulación sistémica.

La sangre oxigenada que llega de las venas pulmonares a la

aurícula izquierda pasa de forma esencial a la aurícula derecha a través

de una CIA mezclándose con la sangre venosa procedente de las venas

cavas, de aquí al VD y a la arteria pulmonar pudiendo tomar dos caminos

alternativos: hacia los pulmones para su oxigenación o hacia la aorta para

la circulación sistémica a través del ductus arterioso abierto. En ambos

casos, la solución es poco eficiente pues la sangre de ambos caminos está

mezclada llegando inútilmente una parte previamente oxigenada al pulmón y

otra no oxigenada a todo el cuerpo. Para mantener la oxigenación de todos los

tejidos, el corazón tiene que trabajar más pero el VD no está preparado

anatomofisiológicamente para ello, ya que su estructura está preparada para

un trabajo menos intenso, por lo que es fácil que sucumba al asumir dicha

función.

Este sistema es muy precario, y a duras penas pueden vivir los niños

hasta que se pueda realizar la cirugía. Esta debe ser realizada lo antes posible.

La reparación quirúrgica de esta cardiopatía ha sido y sigue siendo uno

de los mayores retos para la Cirugía Cardiaca Infantil.

Existen tres opciones:

1. Triple intervención quirúrgica, de características paliativas:

Norwood es la primera y más complicada. Se hace en los primeros

días de vida y consiste en usar la arteria pulmonar como aorta,

eliminando el ductus.

Glenn se hace aproximadamente a los 6 meses de edad y consiste en

la realización de una anastomosis entre la vena cava superior y la arteria

pulmonar.



Fontan La tercera intervención se realiza a partir de los dos años de

vida y consiste en la anastomosis de la vena cava inferior con la arteria

pulmonar.

2. Corrección biventricular: Se ha desarrollado en los últimos años y en

un grupo seleccionado de pacientes con ventrículo izquierdo hipoplásico,

de carácter menos severo. El objetivo es conseguir un corazón

biventricular. Alguno de estos procedimientos se conoce como cirugía de

inducción del crecimiento ventricular.

3. Trasplante Cardiaco cuyos problemas fundamentales son la escasez

de donantes, y posteriormente los derivados de la inmunosupresión y la

alta incidencia de rechazo crónico en los pacientes pediátricos.

7. Conclusiones.-

Un corazón cardiópata puede estar sometido a sobrecarga de

volumen, de presión o ambas. Ante sobrecargas de volumen el corazón se

adapta dilatándose, ante sobrecargas de presión se adapta

hipertrofiándose. Cuando se sobrepasa su capacidad de adaptación

cardiocirculatoria y respiratoria aparece la descompensación, lo que provoca

una dificultad para bombear la sangre oxigenada a los distintos órganos y

aparatos, y consecuentemente su mal funcionamiento.

Otros casos son las cardiopatías con cianosis en las cuales la falta de

oxígeno en los tejidos no está provocada por el mal funcionamiento del

bombeo cardiaco, sino que la sangre contiene menos oxigeno por existir

una obstrucción que le dificulta el paso por los pulmones, o bien, porque

esta sangre oxigenada no es correctamente bombeada al resto del

organismo (TGA).



Para una mejor preparación con vistas a la intervención quirúrgica

podemos ayudar un poco al corazón con medidas farmacológicas,

disminuyendo el volumen de sangre a bombear mediante fármacos diuréticos o

la resistencia que encuentra el corazón mediante fármacos vasodilatadores.

Una tercera opción sería aumentar la fuerza de contracción del músculo

cardíaco mediante digitálicos.



TEMA 2.- CUIDADOS DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE

PEDIÁTRICO SOMETIDO A CIRUGÍA CARDIACA.-

1. INTRODUCCION.-

La enfermería tiene un papel fundamental en el cuidado del niño y de los

padres que se enfrentan a una cirugía cardiaca.

Durante el preoperatorio, la importancia de los cuidados de

enfermería radica en que éstos pueden influir sobre las condiciones en

las que el niño entra en quirófano y en cómo el niño va a soportar la

intervención, así como en el postoperatorio tanto inmediato como tardío.

En esta etapa toma especial importancia la información a los padres.

Durante el postoperatorio, los cuidados de enfermería deben de estar

principalmente dirigidos hacia la identificación y resolución de las

complicaciones potenciales. La enfermería, en su condición de

“cuidadora a pié de cama”, se convierte en este contexto en un

profesional clave en la atención a estos niños. La información y soporte a

los padres seguirá siendo pilar fundamental de los cuidados.

Los avances en el manejo

quirúrgico de los niños con

cardiopatías congénitas han hecho

que los criterios de resultado y el

manejo del periodo perioperatorio se

hayan visto significativamente

afectados. El conocimiento y

comprensión de la anatomía y

fisiología de los defectos congénitos

así como de su técnica reparadora, de la fisiología neonatal y de los avances

en relación a las técnicas y procesos en torno a la cirugía (hipotermia, cirugía

Fuente: www.aibarra.org



extracorpórea, manejo del paciente crítico…) son imprescindibles para

administrar unos cuidados adecuados.

El postoperatorio cardíaco es considerado como un estado crítico.

Es una situación clínica en la cual se ve alterada de alguna forma, una o varias

constantes vitales o es susceptible de que se puedan alterar por diversas

causas clínicas que pueden llevar a un compromiso serio para la continuación

de la vida.

El cuidado postoperatorio comienza con la preparación del box para la

recepción del niño una vez que sale del quirófano. El conocimiento por parte de

la enfermería de la evolución y de los incidentes que han ocurrido durante la

cirugía, permite poder anticiparse a las necesidades especiales que el niño

pueda presentar. Así mismo, el problema particular del niño y la técnica

correctiva llevada a cabo sugerirán ciertas necesidades específicas que deben

conocerse para ser capaces de cubrir.

Durante la recepción del niño, la coordinación del equipo es

fundamental para la estabilización en el menor tiempo posible y la detección

precoz de complicaciones graves. Las enfermeras que forman parte del equipo

receptor deben tener capacidad crítica para la valoración, así como un

conocimiento exhaustivo del entorno y de los recursos para prestar unos

cuidados de calidad.

Durante el postoperatorio, los cuidados de enfermería adquieren una

doble vertiente: la cobertura de necesidades básicas y la valoración y

detección precoz de posibles complicaciones.

La valoración constante o monitorización continua toma especial

protagonismo en el cuidado de estos pacientes siendo imprescindible para la

detección precoz de complicaciones y para la administración y evaluación de

unos cuidados fundamentados y oportunos.



La detección precoz de complicaciones irá dirigida a identificar posibles

alteraciones:

Cardíacas y hemodinámicas: bajo gasto cardíaco, insuficiencia cardiaca

postoperatoria, arritmias postoperatorias, taponamiento cardíaco, parada

cardiaca…

Pulmonares: derrame pleural, atelectasias, neumotórax, quilotórax, crisis

de broncoespasmo, hiperaflujo pulmonar, hipertensión pulmonar,

parálisis diafragmática…

Renales: insuficiencia renal aguda.

Neurológicas: hipoxia cerebral, embolia cerebral (por trombo o gaseosa),

hemorragia intracraneal, convulsiones…

Metabólicas: alteraciones del equilibrio ácido-base, alteraciones

hidroelectrolíticas…

Hematológicas: síndrome hemorrágico, anemia…

Infecciosas: infección de la herida quirúrgica, neumonía…

Digestivas: gastritis y/o sangrado por estrés, íleo paralítico…

2. MONITORIZACION HEMODINAMICA.-

La situación de gravedad e inestabilidad hemodinámica de los pacientes

con patología cardíaca hace necesaria la monitorización hemodinámica, cuya

magnitud e intensidad variará según la patología, antecedentes patológicos y

factores de riesgo.

La monitorización nunca debe

reemplazar ni disminuir el cuidado

permanente y buen criterio clínico para

valorar y manejar a cada uno de los

pacientes. El examen físico y la

observación repetida continúan como la

clave de la monitorización

hemodinámica.

Fuente: www.bvs.sld.cu/revistas/ibi/

vol20_2_01/ibi08201.htm

http://www.bvs.sld.cu/revistas/ibi/



El control clínico del niño sometido a cirugía cardíaca se basa

primordialmente en la observación y evaluación directa y continua y exige una

monitorización de los principales parámetros vitales para detectar precozmente

alteraciones hemodinámicas y actuar en consecuencia. Los aparatos son el

complemento de la enfermería en el correcto y completo seguimiento de la

evolución del paciente, por tanto, es importante que el manejo del niño grave

sea realizado por personal especializado con conocimiento de:

las constantes vitales normales según edad.

el tratamiento que se administra y sus efectos.

saber disponer del material específico y los diferentes tipos de

monitores.

establecer unos límites de parámetro adecuados.

identificar las alarmas de riesgo.

La función de la enfermera es la evaluación continua y objetiva del

paciente para detectar y anticiparse a las posibles complicaciones.

La monitorización hemodinámica es la medida de las constantes

vitales, que son aquellos parámetros que nos indican el estado

hemodinámico del paciente. Se realiza mediante el uso de diversos sensores

y monitores que permiten controlar y medir las funciones vitales. Estos

sistemas recogen, muestran y almacenan todos los signos vitales del paciente

indicando su estado cardiorrespiratorio.

Puede ser de dos tipos:

Básica o no invasiva: consiste en la medida sin invasión de los

tejidos.

Invasiva: consiste en la medida de diferentes presiones a través de

catéteres intravasculares.



La monitorización hemodinámica continua del paciente crítico tiene 4

propósitos básicos:

Alertar: al informar con rapidez de cualquier cambio potencialmente serio

que indique un empeoramiento.

Diagnóstico continuo: permite conocer de manera objetiva y constante el

estado hemodinámico del paciente, sus alteraciones fisiológicas y ver la

tendencia de las variables utilizadas.

Pronóstico: evaluando las mediciones y tendencia de las mismas.

Guía Terapéutica: facilita la evaluación y corrección de las medidas

terapéuticas implementadas.

Se consideran como principales parámetros fisiológicos de la

monitorización básica: la frecuencia cardíaca (FC), la frecuencia respiratoria

(FR), la presión arteria no invasiva por medio de manguito neumático

(PNI), la temperatura periférica (Tª) y la saturación de oxígeno (SatO2)

mediante pulsioximetría.

Los parámetros que más frecuentemente se monitorizan de forma

invasiva son: presión arterial (PA), presión venosa central (PVC) y

presiones intratorácicas, bien en aurícula derecha (PAD) o en aurícula

izquierda (PAI).

Tabla de valores normales de las constantes vitales

VALORES NORMALES DE LAS CONSTANTES VITALES EN PEDIATRÍA

EDAD FC FR TAS TAD TAM

4 M 85-175 20-40 55-115 30-70 38-85

4-8 M 85-175 25-35 60-120 35-75 43-90

8-12 M 75-155 20-30 65-125 40-80 48-95

12-18 M 75-155 20-30 70-125 40-90 50-101

18-2 A 70-150 20-30 70-125 40-90 50-101



2-4 A 70-145 20-30 75-120 40-85 51-96

4-6 A 70-135 18-28 80-120 45-80 56-93

6-9 A 65-130 15-25 90-120 45-70 60-86

9-14 A 60-120 13-23 95-135 50-75 65-95

> 14 A 55-110 10-20 100-140 50-75 66-96

Fuente: Noguerol Casado y Seco González

A. FRECUENCIA CARDIACA (FC).-

Es la velocidad del pulso, expresada en latidos por minuto. Se

puede obtener de forma manual y aislada (mediante estetoscopio), o de forma

continua mediante un monitor con ECG, el cual dará un dato numérico y una

curva con las ondas P, complejo QRS y ondas T.

La monitorización cardíaca

es el registro electrocardiográfico

continuo, que permite ver la FC y

el ritmo. La frecuencia cardíaca

la deduce el monitor contando el

número de ondas R por minuto en

el ECG, por tanto, se intentará

obtener la derivación donde todas

las ondas sean visibles y la onda

R sea positiva, así se evitarán

errores de ritmo.

La derivación D1 ofrece buenas ondas P que refleja la actividad auricular

y con la derivación D2 se obtienen buenos complejos QRS indicativos de la

actividad ventricular.

Para poder realizar la monitorización se necesitarán electrodos

adecuados al tamaño del niño. Los electrodos con el cable para 3 derivaciones

se situarán en el tórax en forma de triángulo invertido, y sin que supongan un

Fuente: //es.123rf.com/photo_7398737_imagen-de-la-

frecuencia-cardiaca.html



obstáculo en caso de acceso al tórax para cualquier intervención (masaje,

radiografía, ecografía,...).

La posición recomendada será:

electrodo rojo hombro derecho,

electrodo amarillo hombro izquierdo (debajo de las clavículas)

electrodo negro debajo del apéndice xifoides o lado derecho o

izquierdo del abdomen.

Si se utilizan cables para 5 derivaciones la colocación será:

electrodos rojo y amarillo Brazo Derecho y Brazo Izquierdo

debajo del centro de las clavículas derecha e izquierda.

electrodos negro y verde Lado derecho y Lado izquierdo en el

borde inferior del tórax.

el electrodo blanco del pecho (V) se colocará en diferente sitio

según la derivación que se pretenda conseguir.

Una vez conectados al cable, se establecerán las alarmas adecuadas a

la edad, estado y patología del niño.

Fuente: http://www.aibarra.org/Neonatologia/capitulo13/default.htm



DERIVACION

COLOR

UBICACION

RA(BD)

ROJO

Bajo la clavícula en hombro

derecho

LA(PI)

AMARILLO

Bajo la clavícula en hombro

izquierdo

RL(PD)

NEGRO

Abdomen inferior izquierdo

LL(PI)

VERDE

Abdomen inferior derecho

V(precordial)

BLANCO

En el pecho según la derivación

a la que se quiera optar

a) Actividades de enfermería:

Usar derivaciones adecuadas (colocación de los electrodos).

Usar electrodos de buena calidad.

Verificar la adherencia de los electrodos.

Verificar la presencia de gel fresco en los electrodos.

Reemplazar los electrodos cada 24 horas ya que pierden calidad

adhesiva.

Control de la piel para evitar lesiones o alergias.

Utilizar pinzas y cables en buen estado.

Colocación de los electrodos y cables de forma que no se enrollen

alrededor del cuello del niño o puedan producir isquemia en alguna

extremidad.

Procurar una calibración adecuada.

Ajustar las alarmas con valores máximos y mínimos esperados.

Educar al personal a pesquisar el motivo de falsas alarmas.

Sensibilizar al personal sobre la necesidad de no desactivar las alarmas.



b) Problemas que pueden aparecer y soluciones a adoptar:

Irritaciones de la piel por contacto con los electrodos.

Cambio de electrodos y zona de aplicación cada 24 horas.

Cambio del tipo de electrodos.

Evitar esparadrapos para fijar los electrodos.

Artefacto: hay interferencias en la onda.

Comprobar las conexiones con el cable.

Mal contacto de los electrodos: cambiarlos o limpiar la piel.

Agitación/movimiento del paciente.

Baja amplitud de la onda.

Ampliar el tamaño.

Defecto o desconexión de un cable.

Mala colocación de las derivaciones.

Falsa alarma con FC y ritmo normales.

Comprobar y verificar alarmas y adaptarlas al paciente.

Complejos muy pequeños para ser registrados o

complejos QRS y ondas T grandes contados como dobles.

Regular el tamaño y recolocar los electrodos.

Verificar si hay mal contacto de los electrodos.

Evitar prominencias óseas.

c) Alteraciones clínicas que se pueden detectar:

i. Bradicardia.

FC por debajo de los límites considerados normales en el paciente.

Puede deberse a:

Reacciones fisiológicas: micción, salivación, vómitos o

compresión ocular.

Maniobras o procedimientos: estimulación faríngea o traqueal o

compresión abdominal.



Drogas inotrópicas: gluconato de calcio, digoxina, fentanilo,

propanolol.

Condiciones patológicas: acidosis severa, shock, hipotermia,

apnea, neumotórax, obstrucción de la vía aérea, hemorragia

intracraneal, hidrocefalia, arritmias cardíacas.

Las actividades de enfermería en caso de bradicardia pasarían por:

Manejo de la vía aérea: aspiración y fijación del tubo endotraqueal,

comprobar las conexiones del ventilador, evitar hipoxias.

Manejo farmacológico: evitar extravasación de inotrópicos, mantener

los inotrópicos en una vía de infusión segura, infusión lenta de

drogas bradicardizantes.

Manejar al paciente en rango térmico neutral.

Control analítico.

Evaluar otros signos vitales.

Monitorización de signos de hipertensión intracraneal.

Evaluar condiciones clínicas como: perfusión periférica, relleno

capilar, color.

Mantener la bolsa de resucitación conectada a una fuente de

oxígeno.

Estar alerta frente a una descompensación del paciente.

ii. Taquicardia.

FC superior a los límites considerados normales en el paciente.

Puede deberse a:

Reacciones fisiológicas: actividad somática, periodos de alerta.

Maniobras o procedimientos: estímulos dolorosos, estrés por frío o calor.

Drogas inotrópicas: atropina, adrenalina, dopamina, dobutamina.



Condiciones patológicas: hipoxia, primer estadío de shock, hipertermia,

anemia, insuficiencia cardíaca, sepsis, hipercapnia, deshidratación,

alteraciones metabólicas, arritmias cardíacas.

Las actividades de enfermería en caso de taquicardia pasarían por:

Mínima estimulación.

Manejo del dolor.

Ambiente térmico neutro.

Manejo farmacológico: evitar bolos de inotrópicos.

Evaluación periódica del paciente.

Control sangrado, anemia.

Evaluación de otros signos: color, perfusión periférica.

Control analítico.

iii. Arritmia.

Trastorno en la conducción de los impulsos eléctricos del corazón

que provoca una alteración en la secuencia regular del ritmo cardíaco. Es

debida a:

Alteraciones del automatismo en el nodo sinusal.

Alteraciones en la transmisión del estímulo.

Prolapso mitral.

Valvulopatías.

Cardiopatía isquémica.

La intervención de enfermería pasa por:

Reconocer que lo que aparece en el monitor es una arritmia.

Registrarla rápidamente.

Tener el conocimiento suficiente de las arritmias para reconocerlas.



Diferenciarlas de los numerosos artefactos que se presentan en la

monitorización continua.

Acercarse a la cabecera del paciente y comprobar cómo tolera la

arritmia y si hay repercusión hemodinámica.

Colocar los electrodos y obtener un ECG con las 12 derivaciones,

imprescindible para el estudio de la arritmia.

En el caso de que lo que aparece en el monitor sugiera una

fibrilación ventricular, acercarse con la máxima rapidez al paciente,

reconocer signos de paro cardíaco y dar lo antes posible una o varias

descargas eléctricas (desfibrilar).

Avisar de inmediato solicitando ayuda.

Conocer el funcionamiento del desfibrilador y asegurarse de que se

encuentra en situación de usarlo en cualquier momento.

Si la desfibrilación es inefectiva, se inicia la reanimación

cardiopulmonar.

iv. Asistolia.

Ausencia de pulso cardíaco. En este caso se deberán iniciar

maniobras de resucitación cardiopulmonar.

v. Cambios en la morfología de la curva.

Trastornos de la conducción.

En postoperados de cirugía cardíaca monitorizaremos con ECG de 5

derivaciones para detectar con más exactitud errores en la conducción

eléctrica cardíaca.

Fuente: www.apuntesauxiliarenfermeria.blogspot.com



B. FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR).-

Son los movimientos respiratorios. El ciclo respiratorio comprende

una fase inspiratoria activa, de entrada de aire en los pulmones con la

introducción de oxígeno y una fase de espiración pasiva, donde se expulsa el

anhídrido carbónico hacia el exterior. Se contabiliza de forma manual y

aislada contando las contracciones torácicas producidas en un minuto, o

de forma continua por medio de un monitor que nos ofrecerá un dato

numérico y una onda que nos indicará el tipo de respiración.

Obtención manual de la frecuencia respiratoria

Fuente: www.elbercial.com/2012/04/20/consultorio-familia-fisioterapia-respiratoria-infantil/

La monitorización respiratoria es la obtención mediante ondas de los

movimientos respiratorios del paciente. Nos da información de la frecuencia, es

decir, respiraciones por minuto y el ritmo. Se debe realizar para valorar el

estado respiratorio del paciente, los espacios de pausa o disnea.

De forma objetiva se debe valorar: sincronía de los movimientos

respiratorios, tipo de respiración, utilización de la musculatura auxiliar

respiratoria, evidencia de aleteo nasal, quejido espiratorio o estridor

inspiratorio.



Para cuantificar la

intensidad de la

insuficiencia respiratoria

existen diferentes escalas:

Test de Silverman en recién

nacidos, Test Downes-

Jones para bronquiolitis,...

La monitorización

respiratoria se realiza

simultáneamente con la

monitorización del ECG:

dos de los electrodos se

utilizan para monitorizar la

frecuencia respiratoria. Para

obtener una onda adecuada se colocarán dos electrodos en la parrilla costal,

en el punto máximo de movimiento respiratorio: rojo-derecha, amarillo-

izquierda, ambos en la línea axilar anterior entre el IV y V espacio intercostal.

El tercer electrodo se situará de forma que forme un triángulo con los dos

anteriores justo debajo del esternón.

Una vez conectados al cable y al monitor, se fijan las alarmas según el

estado, edad y patología del niño.

Existen diferentes patrones respiratorios:

Regular: respiraciones iguales en ritmo y profundidad. Se observa en

el niño durante el periodo de sueño tranquilo.

Irregular: las respiraciones varían en profundidad y tiempo. Se

observa en el niño durante el periodo de sueño activo.

Periódico: se observan pausas de 3 a 10 segundos.

Apnea: cese de la respiración durante 20 segundos o menos si va

acompañado de desaturación y bradicardia.

Test de Silverman Fuente: mikinder.blogspot.com.es/2012/03/que-evaluan-las-

pruebas-o-tests-para.html




Los cuidados de enfermería son, en su mayoría, los descritos en el caso

de la monitorización cardíaca, ya que los mismos electrodos permiten la

monitorización de ambos parámetros.

Se deben reemplazar los electrodos cada 24 horas ya que pierden

calidad adhesiva.

Control de la piel para evitar lesiones o alergias.

Colocación de los electrodos y cables de forma que no se enrollen

alrededor del cuello del niño o puedan producir isquemia en alguna

extremidad.

Comprobar que la onda se corresponde con el patrón respiratorio del

paciente y que no se interponen artefactos cardíacos. En caso de

que esto ocurra se deberá mejorar la posición de los electrodos.

Ajustar las alarmas con valores máximos y mínimos esperados.

Educar al personal a pesquisar el motivo de falsas alarmas.

Sensibilizar al personal sobre la necesidad de no desactivar las

alarmas.


Artefactos: mala calidad en la onda.

Comprobar las conexiones con el cable.

Mal contacto de los electrodos: cambiarlos o limpiar la piel.

Movimiento del paciente.

Comprobar la colocación de los electrodos para un buen registro de

la respiración.

Falsa alarma de bradipnea o polipnea con FR normal.

Reubicar los electrodos de la forma adecuada para el registro de una

buena onda respiratoria.

Mal contacto de algún electrodo.




Taquipnea: respiración rápida con FR superior a los valores

establecidos como normales en el paciente.

Bradipnea: lentitud en el ritmo respiratorio con FR inferior a los valores

establecidos como normales en el paciente.

Pausas respiratorias: periodos de ausencia de respiración superior a 10-

20 segundos.

Apnea: ausencia de movimientos respiratorios.

C. PRESION ARTERIAL NO INVASIVA(PNI.-)

Es la presión ejercida por la sangre a su paso por las paredes

arteriales. Está determinada por el gasto cardíaco y la resistencia vascular

periférica, por ello refleja tanto el volumen de eyección de la sangre como la

elasticidad de las paredes arteriales.

La forma no invasiva de

medición de la presión arterial se

realiza mediante manguitos

neumáticos adaptados al tamaño y

edad del niño y conectados a un

aparato oscilométrico en el cual se

puede programar el intervalo de

tiempo de la medición, ofreciendo

el resultado de la presión arterial

sistólica (PAS), presión arterial

diastólica (PAD) y presión arterial

media (PAM).

De esta manera no obtenemos ondas únicamente un valor numérico.

La PAS, es la presión de la sangre con la contracción de los ventrículos

(presión máxima) y la PAD, es la presión que queda cuando los ventrículos se

Fuente:grupos.emagister.com/imagen/toma_de_presion_

arterial_en_el_neonato/1102-772491



relajan (presión mínima). La PAM expresa la presión de perfusión a los

diferentes órganos corporales. La unidad de medida es en milímetros de

mercurio (mmHg).

La PA varía con la edad aumentando progresivamente. Durante la

medición es importante valorar también las variaciones de la PA en los casos

de actividad, estados de dolor y administración de tratamientos que produzcan

oscilaciones.

Tabla 1. Promedios de Presión Arterial en Recién Nacidos(6)

Sistólica Media Diastólica Pretérmino A término

45 – 60 mmHg 50 – 55 mmHg

30 – 35 mmHg 35 - 40 mmHg

20 – 25 mmHg 25- 30 mmHg

Tabla 2. Presión Arterial según Percentiles, Peso y Género(7)

Género Percentiles 3 kg 4 Kg

Masculino

95

50

5

92/72-79

71/55- 60

50/38- 42

105/68- 80

85/62- 63

65/36- 46

Femenino

95

50

5

90/72- 48

65/55- 58

40/38- 39

102/69- 80

83/52- 62

64/35- 45

Además de una buena técnica en la medición de la PA siempre es

necesario objetivar signos de buena perfusión periférica valorando diuresis,

relleno capilar, vasoconstricción/vasodilatación periférica.


Una correcta medición empezará con la elección del tamaño de manguito

adecuado. En neonatos hay números desde el 00 hasta el 5, para el

Tablas orientativas de valores de la T. Art. en función de la edad y el peso del niño

Fuente: www.encolombia.com/medicina/enfermeria/Enfermeria9106-monitoreo3.htm



niño mayor existen también diferentes medidas según la longitud y ancho

del brazo.

La colocación del manguito se hará de forma que abarque toda la

circunferencia del miembro (brazo o pierna) sin apretar y la anchura

debe comprender 2/3 de la extremidad.

Antes de comenzar la medición se debe comprobar que el manguito esté

totalmente desinflado y se pondrá la flecha indicadora del manguito en el

paso de una arteria principal.

Una vez conectado al cable y al monitor se fijarán las alarmas de alta y

baja presión y la frecuencia de medición según lo requiera el estado del

niño. En todos los monitores se puede realizar mediciones manuales

fuera del intervalo programado.

Además habrá de tenerse en cuenta las siguientes consideraciones:

Asegurarse siempre de que el manguito es del tamaño adecuado a la

extremidad.

Comprobar que en el monitor se ha seleccionado correctamente el tipo

de paciente: neonatal, pediátrico o adulto ya que este factor determinará

la presión de inflado.

Rotar el manguito cada 4-6 horas o más frecuentemente si la situación

del niño lo precisa.

Observar la zona de aplicación del manguito: temperatura, color, posible

aparición de hematomas o lesiones.

No realizar mediciones en extremidades con perfusiones intravenosas o

con catéteres venosos o arteriales ya que se puede causar daño tisular,

obstrucción de la perfusión y del catéter.


Fugas de presión en el sistema no detectándose PA.

Comprobar la integridad del manguito y cambiarlo si está

deteriorado.

Verificar todas las conexiones.



El manguito se infla pero no detecta tensión y el niño no muestra signos

objetivables de hipotensión.

Observar que no haya acodaduras o presión externa ejercida

sobre el manguito.

Cambiarlo de extremidad.

Cambiar manguito.

Verificar con otro aparato.

Falsas alarmas de hipotensión arterial (hTA) e hipertensión arterial

(HTA).

Falsa HTA con manguitos demasiado flojos o pequeños para la

extremidad en la que se aplica.

Falsa hTA con manguitos grandes para la extremidad en la que se

aplica.

Comprobar siempre el estado emocional previo a la toma de PA:

la actividad y el llanto elevan la PA en ese momento sin que

signifique que exista algún tipo de alteración.

Identificar las medicaciones que pueden producir variaciones en la

PA.

Tiempo de medida superado.

Movimiento excesivo del paciente.

Situación de arritmia.

Inspeccionar al paciente.

No se realizarán mediciones si la FC es inferior a 40 latidos por minuto

(lpm) o superior a 300 lpm.

La medición puede resultar poco fiable o incorrecta en caso de dificultad

en la detección del pulso arterial, pulso arterial irregular o mala perfusión

periférica.

Valorar la medición mediante técnica invasiva.


Hipertensión arterial: elevación de la PA por encima de los límites

establecidos según la edad del niño.



Hipotensión arterial: disminución de la PA por debajo de los límites

establecidos según la edad del niño.

D. TEMPERATURA (Tª).-

Es el equilibrio entre la producción de calor por el cuerpo y su

pérdida. La obtención de la temperatura periférica se realizará mediante el

clásico termómetro digital o de forma continua mediante sensores externos (Tª

cutánea) que llevan incorporados las incubadoras y cunas térmicas.

Otra forma más invasiva de medir la temperatura central es por medio de

sondas especiales insertadas en esófago, recto o arteria pulmonar y

conectadas a un monitor.

La temperatura es un factor importante

en el control hemodinámico, ya que según su

valor se activarán mecanismos para promover

la producción de calor (vasoconstricción,

aumento del metabolismo) o para promover la

pérdida de calor (vasodilatación,

hiperventilación y sudoración). Se debe tener

en cuenta la susceptibilidad de los niños a las

variaciones de temperatura ambiental, sobre

todo en los neonatos y prematuros de bajo

peso, por la inmadurez del centro

termorregulador y la falta de grasa subcutánea.

La monitorización de la temperatura diferencial (diferencia entre la Tª

central y periférica) es un buen indicador de posibles complicaciones como la

infección.

La monitorización de la temperatura corporal tiene como objetivo obtener

un registro continuado de la temperatura del paciente manteniéndolo en los

márgenes de eutermia.

Fuente: http://deconceptos.com/ciencias-

naturales/temperatura



Se realiza mediante un

electrodo que detecta la

temperatura de la piel, y que en

el caso de neonatos lo

obtendremos por medio del

servocontrol de la incubadora o

cuna térmica. En ocasiones

puede resultar poco preciso y se

comprobará de forma manual

como mínimo cada 3-4 horas

mediante termómetro estándar.


Para la monitorización de la temperatura se necesitará el sensor de piel y

el dispersor de calor o adhesivo para fijar.

El sensor para la medición se colocará en la zona del hígado (debajo de

la última costilla del lado derecho) y se fijará a la piel mediante el

dispersor de calor. Se ha comprobado que una buena localización en

neonatos para temperatura central es el hueco axilar, por estar menos

expuesto a variables externas, fijado con apósito coloide fino. La

diferencia entre ésta y la medición axilar con termómetro estándar es de

0,3ºC.

Para la medición de la temperatura periférica un lugar de colocación es la

planta del pie o el pulpejo del dedo gordo.

Si realizamos el control de las dos temperaturas (central y periférica),

podemos obtener la temperatura diferencial, que es un buen referente

para evidenciar el estrés térmico que se puede producir en el neonato.

Se considera signo de estrés térmico cuando la temperatura diferencial

es mayor a un grado.

Para evitar complicaciones y realizar las mediciones de forma correcta se

deberá:

Fuente:www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/8

92/2/Enfermeria-quirurgica.-Manejo-seguro-del-paciente-en-

quirofano.-Toma-de-constantes-vitales



Asegurar la correcta ubicación y fijación del electrodo en la zona

adecuada.

Cambiarla zona de aplicación cada 8 horas comprobando el

estado de la piel.

Comprobar la medición mediante el método manual cada 3-4

horas coincidiendo con la manipulación del niño.

Comprobar el buen estado del electrodo.


Falsa hipotermia:

Comprobar la ubicación del electrodo.

No está bien adherido el dispersor de calor y el electrodo está

suelto.

Falsa hipertermia:

No se están utilizando los dispersores de calor adecuados y el

electrodo está cerca de una fuente de calor no corporal.

Comprobar la temperatura de la incubadora.


Hipotermia: descenso de la temperatura corporal por debajo de 36ºC.

Febrícula: temperatura corporal entre 37º-38ºC.

Hipertermia: temperatura superior a 38ºC.

E. SATURACION DE OXÍGENO (StO2).-

También llamada oximetría de pulso o pulsioximetría, mide la

saturación arterial de la sangre a través de la piel. El valor de la

saturación muestra el porcentaje de moléculas de hemoglobina que se

han combinado con las moléculas de oxígeno para formar la

oxihemoglobina.



La pulsioximetría es un

método continuo, instantáneo, no

invasivo y de poco riesgo que

muestra la saturación arterial de

oxigeno funcional. Se obtiene

mediante un sensor colocado en la

piel del niño que posee un emisor

de luz y un fotodetector. La

intensidad y color de la luz que

atraviesa la piel y los tejidos es medida por el detector y lo transfiere al monitor

que indica la intensidad del pulso arterial, la saturación de hemoglobina y la

frecuencia cardíaca. La medición se realiza de forma continua e incruenta.

Mediante la monitorización de la pulsioximetría conocemos la saturación

de oxígeno de la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos. El sensor

posee dos tipos de luz con dos longitudes de onda que se aplica sobre un

tejido transiluminado donde existe un contenido de sangre tisular y venosa que

es constante y otro contenido de sangre arterial que varía con cada latido.

El color de la sangre varía dependiendo de lo saturada de oxigeno que

se encuentre, debido a las propiedades ópticas del grupo "hemo" de la

molécula de hemoglobina. Cuando la molécula de hemoglobina libera oxigeno

pierde su color rosado, adquiriendo un tono más azulado y deja pasar menos la

luz roja.

Así pues el pulsioxímetro determina la saturación de oxígeno midiendo

espectrofotométricamente el "grado" de azules de la sangre arterial y expresa

esta "azulez" en términos de saturación. Dado que la absorción de luz de los

tejidos y de la sangre venosa es constante, cualquier cambio en la absorción

de la luz entre un tiempo dado y uno posterior se debe exclusivamente a la

sangre arterial. Los pulsioximetros miden pues la relación, en un intervalo de

tiempo, entre las diferencias de absorción de las luces roja e infrarroja. Esta

relación se vincula directamente con la saturación de oxihemoglobina.

Sensor de pulsioximetro

Fuente:www.chemicalgallery.com/produccion/contenido/multi-

idioma/proveidors/home/296/Pinta_producte.asp?ccodprod=1920



Fuente: www.medinetclinic.es/pulsioximetros-de-dedo.html

Con la monitorización de la pulsioximetría se consigue un seguimiento

de la correcta oxigenación del paciente detectando precozmente situaciones de

hipoxemia.


Para la colocación del sensor habrá que elegir una zona que esté bien

vascularizada, con la piel limpia e íntegra, libre de grasa y sin

prominencias óseas. En neonatos se puede utilizar el dorso del pie o de

la mano, en lactantes y niños localizaremos la zona en los dedos índice,

medio o anular. En los casos de mala perfusión, hipotermia, remanso

venoso e hipotensión se buscarán zonas más centrales como lóbulo de la

oreja, frente o tabique nasal.

Se limpiará la piel y se colocará el sensor, según la edad y tamaño del

niño, de forma adecuada enfrentando los dos diodos (emisor opuesto al

fotodiodo receptor). Si es necesario se fijará con cinta adhesiva.

Existen varios tipos de transductores:

Si el transductor es para dedo pediátrico se colocará de forma

que el dedo toque la punta del transductor pero no sobresalga, el

cable debe quedar en el dorso de la mano y si es necesario se



puede fijar con cinta adhesiva. En los dedos también se puede

utilizar pinza pediátrica.

Si el transductor es neonatal, se pondrá la cinta con los sensores

rodeando el dorso del pie o de la mano sin apretar demasiado y

asegurando que los componentes ópticos queden enfrentados.

Una vez colocados se fijarán las alarmas superior e inferior de saturación

y de frecuencia cardíaca. Se evaluará el buen funcionamiento del monitor

comprobando la onda y la FC que se debe corresponder con la obtenida

mediante el registro electrocardiográfico. Se deberá esperar como

mínimo 1 minuto para la obtención de una onda y valor óptimos y fiables.

Los límites de fiabilidad para SatO2 se sitúan entre 80 y 98%. Los valores

fuera de estos rangos no son comparables con la presión arterial de

oxígeno en sangre. Una presión arterial de oxígeno (PaO2) de 60 mm de

Hg se corresponde con una saturación del 90%. Por debajo de estos

niveles pequeñas disminuciones de la PaO2 ocasionan desaturaciones

importantes. Por el contrario SatO2 superiores al 95% pueden producir

incrementos importantes en la PaO2 sin que se perciba un aumento

significativo en la saturación de oxígeno.

Respecto al sensor de pulsioximetría hay que tener en cuenta:

No colocar el transductor en una extremidad con catéter arterial o una

vía de infusión venosa.

Comprobar el buen estado del sensor.

Asegurar que emisor y detector de luz estén enfrentados y que toda la

luz atraviesa el tejido del paciente.

Asegurar que haya flujo pulsátil en la zona de aplicación y que ésta no

esté en movimiento excesivo.

Inspeccionar la zona de aplicación cada 3 horas para comprobar la

calidad de la piel.

Programar la rotación de la ubicación del sensor cada 4 horas o

siempre que haya cambios en la zona.



El buen funcionamiento de la monitorización de la saturación de

oxígeno nos lo indicará: la potencia de la señal, la calidad y

estabilidad de la onda y de los valores de SatO2.


Luz ambiental excesiva debido a la presencia de: fototerapia,

fluorescentes, lámparas de quirófano, fibra óptica, etc, dan valores

falsamente altos.

Proteger el sensor con material opaco.

Lecturas falsamente bajas o erráticas en caso de hipotermia, mala

perfusión periférica, shock, administración de drogas que producen

vasoconstricción o vasodilatación periférica, anemia, contrastes

radiológicos o azul de metileno, metahemoglobinemia.

En el caso de los contrastes se deberá esperar a su

diseminación sistémica entre 5-10 minutos.

Inspeccionar al paciente.

Valorar gasometría en sangre.

Mala calidad de la señal o artefactos debido al movimiento del paciente.

Reubicar el sensor en una zona con menos movilidad.

Interferencia óptica: se produce por una medición inexacta al no haber

una correcta oposición entre los dos diodos y parte de la luz no pasa por

el tejido sensor, la curva es correcta pero el valor obtenido no.

Seleccionar sensor adecuado al niño.

Reubicar el sensor de forma adecuada.


Situaciones de hipoxemia en casos de insuficiencia respiratoria,

fisioterapia respiratoria, administración de oxigenoterapia, pacientes con

ventiloterapia, en pacientes neonatos.

Posible hiperoxia en niños con SatO2 superior a 98% y sometidos a

oxigenoterapia.



Cambios en la frecuencia cardíaca observados según la onda pulsátil

que ofrece el monitor.

F. PRESION ARTERIAL INVASIVA (PA).-

Es la medición de la presión arterial de forma cruenta. Actualmente es el

sistema utilizado con mayor frecuencia. La técnica consiste en un catéter

intravascular conectado a un transductor electrónico a través de un sistema

poco distensible relleno de suero. Este dispositivo contiene un diafragma

deformable que convierte la energía mecánica de las ondas de presión en

señales eléctricas. Posteriormente, las señales se amplifican, se proyectan en

un monitor y se registran.

Las indicaciones para la monitorización directa de la presión arterial

pueden agruparse en tres:

Incapacidad para obtener mediciones incruentas de la presión arterial:

en pacientes quemados con todas las extremidades afectadas.

Necesidad de monitorización de la presión arterial latido a latido por:

enfermedad que precisa una vigilancia hemodinámica estrecha,

previsión de cambios hemodinámicos bruscos o de gran magnitud como

consecuencia de un procedimiento quirúrgico o cuando se prevee una

manipulación farmacológica o mecánica del sistema cardiovascular.

Necesidad de gasometrías múltiples u otros análisis de laboratorio.

Fuente: www.medicalexpo.es/prod/nihon-kohden-europe/pulsioximetros-con-sensores-

independientes-modelos-de-sobremesa-69520-440878.html



Para la medición de la PA invasiva

se precisa canalizar un catéter arterial

que se conectará a una perfusión de

suero salino o glucosado, en función del

peso del niño (Suero salino fisiológico si

el paciente tiene un peso superior a 6

kilos y glucosado al 5% si el peso es

inferior. En este caso la solución debe ir

heparinizada). La bolsa que contiene el

suero de infusión debe introducirse en un

manguito de presión, inflado hasta la

señal que ofrece el mismo. El ritmo de

infusión que asegure la no coagulación

del catéter debe ser de 3 centímetros

cúbicos a la hora constantemente.

Para garantizar una medición exacta de la onda de presión arterial, la

frecuencia natural del sistema de medición debería ser, por lo menos de seis a

diez veces mayor a la frecuencia cardíaca. Por ejemplo, la frecuencia natural

del sistema de monitorización debería ser ≥ 20 Hz para proporcionar una

medición precisa de la presión arterial cuando la frecuencia cardíaca fuera de

120 latidos por minuto.

a) Descripción de la realización de la técnica:

La persona encargada de la canalización se colocará bata, gorro,

mascarilla y guantes estériles.

Debe realizarse la elección de la arteria a canalizar: normalmente se

canaliza la arteria radial, pudiendo usarse otras en caso necesario.

Deberá identificarse adecuadamente el trayecto de la arteria elegida.

Se realizará la desinfección con antiséptico adecuado y la colocación de

campos estériles.

Inmovilización de la arteria.



Punción con la cánula elegida.

Comprobación del reflujo sanguíneo y colocación del sistema de

transductor.

Fijación a la piel.

Colocación de apósitos estériles y de fijación.

b) Complicaciones de la canalización arterial:

Isquemia del miembro.

Hematoma.

Infecciones.

Embolias.

Trombos.

Utilización errónea del equipo.

Interpretación errónea.

c) Calibración del transductor de presión:

Antes de llevar a cabo una monitorización de la presión arterial hay

que poner a cero el transductor de presión y colocarlo, a continuación,

en la posición adecuada con respecto al paciente.

Para las presiones intravasculares se toma como referencia la presión

atmosférica, exponiendo el transductor de presión al aire ambiente a

través de una llave de tres pasos abierta y presionando el botón de

presión a cero en el monitor.

La colocación del transductor de presión es crucial y representa la

fase del proceso de calibración del transductor más propensa a los

errores. El transductor se debe alinear horizontalmente con una

posición específica del cuerpo del paciente que represente el nivel

superior de líquido en la cámara o en el vaso a partir del cual se va a

realizar la medición de la presión. Es importante saber que cuando se

utilizan sistemas de catéteres llenos de líquido para medir la presión,

este nivel horizontal es el único factor que contribuye a la presión



medida, no la posición de la punta del catéter en el interior de la

cámara o el vaso.

La colocación correcta del transductor de presión es fundamental para

medir las presiones vasculares centrales, ya que errores

aparentemente pequeños en la altura del transductor amplifican los

errores en la medición de la presión de llenado cardíaco. A la vista de

esta consideración, los transductores de presión deben colocarse

aproximadamente a 5 cm por detrás del borde esternal izquierdo, a la

altura del cuarto espacio intercostal, ya que este punto es el que

mejor representa el nivel superior de líquido de la aurícula derecha.

G. PRESION VENOSA CENTRAL (PVC).-

El cálculo de la PVC constituye un instrumento importante para la

valoración del estado cardiovascular del paciente. Durante años, se han

utilizado diversas técnicas para calcular la PVC, como la inspección de las

pulsaciones venosas yugulares en el cuello, la medición de la altura venosa

yugular, y la detección del reflujo hepatoyugular. Estos métodos indirectos no

son fiables en los pacientes quirúrgicos o con una situación crítica y han sido

sustituidos, en la mayoría de las ocasiones, por la medición directa de la PVC

mediante catéteres colocados en vasos centrales del tórax, y habitualmente a

través de las venas yugular interna, subclavia o femoral.

Estos catéteres están

conectados a un transductor electrónico

a través de un sistema poco distensible

relleno de suero. Este dispositivo

contiene un diafragma deformable que

convierte la energía mecánica de las

ondas de presión en señales eléctricas.

Posteriormente, las señales se

amplifican, se proyectan en un monitor y

se registran.

Sistema de Presión Venosa Central Fuente:www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/892/3/Enfermeria-quirurgica.-Manejo-seguro-del-paciente-en-quirofano.-Toma-de-constantes-vitales



La PVC media normal en los pacientes pediátricos es de 5 ± 3

mmHg. Los profesionales asumen, a menudo, que los valores bajos indican

hipovolemia mientras que los valores altos indican hipervolemia o insuficiencia

cardíaca.

Sin embargo, las mediciones únicas y aisladas de la PVC tienen una

utilidad limitada. Las tendencias de la PVC en el tiempo o los cambios de la

PVC en respuesta al tratamiento son indicadores más fiables del volumen

intravascular del paciente. Por ejemplo, un bolo rápido de líquido administrado

a un paciente hipovolémico con una función ventricular buena aumentará

mínimamente la PVC (< 2 mmHg), recuperando los valores iniciales al cabo de

10 a 15 minutos. La combinación de una elevación mínima de la PVC y un

incremento simultáneo de la presión arterial indica que el paciente es sensible

a la reposición de volumen y que puede estar hipovolémico. Por el contrario, el

mismo bolo de líquido administrado a un paciente que responde con un gran

incremento de la PVC, sin una mejoría acompañante de la presión arterial,

sugiere que la sobrecarga de volumen adicional no está indicada.

Por tanto, en la mayoría de las circunstancias clínicas, la tendencia de

los valores de la PVC o su cambio con las maniobras terapéuticas son más

fiables que una medición única.

La PVC se mide en la vena cava superior, cerca de la aurícula derecha,

y para propósitos clínicos se asume que es igual a la presión de la aurícula

derecha y a la presión telediastólica del ventrículo derecho. Esta presión se

monitoriza como sustituta del volumen de llenado del ventrículo derecho.

La presión venosa central debe ser considerada como el resultado

de la compleja interacción entre la situación de la volemia intravascular,

la distensibilidad ventricular y la presión intratorácica.

Para la medición de la PVC se precisa tener canalizado un catéter

venoso central. La luz distal de este catéter se conectará a una perfusión de



suero glucosado al 5%. La bolsa que contiene el suero de infusión debe

introducirse en un manguito de presión, inflado hasta la señal que ofrece el

mismo. El ritmo de infusión que asegure la no coagulación del catéter debe ser

de 3 centímetros cúbicos a la hora constantemente.

Las complicaciones que pueden aparecer serán las específicas de la

canalización y mantenimiento de una vía central, debiendo tenerse especial

precaución con las complicaciones infecciosas derivadas de la manipulación

del catéter.

Para la medición correcta de la PVC es necesaria la calibración

adecuada del transductor de presión. Para ello se procederá de la misma forma

que en el caso descrito con anterioridad para la PA.

3. CUIDADOS Y MANEJO DE LAS VIAS VENOSAS Y

ARTERIALES.-

Los catéteres centrales y periféricos, venosos y arteriales son

manipulados múltiples veces al día para la administración de fluidos,

medicamentos inotrópicos y/o sedoanalgesia y hemoderivados, así como para

la extracción de sangre para control analítico.

El mantenimiento y la manipulación de los catéteres intravasculares por

personal sin los conocimientos adecuados pueden incrementar el riesgo de

colonización e infecciones.

Los catéteres venosos centrales o periféricos permiten la administración

de fluidos y medicación, pero sólo los centrales permiten la administración de

sustancias vesicantes, como inotrópicos o sedoanalgesia, o de alta

osmolaridad como las nutriciones parenterales.



a) Las medidas para la manipulación de catéteres deben

contemplar:

Lavado de manos según protocolo con agua y jabón o también

podemos frotar las manos con un gel hidroalcohólico.

Colocación de guantes estériles o limpios para cualquier

manipulación.

Aplicar siempre medidas de mínima manipulación.

Minimizar el riesgo de contaminación mediante el pulverizado de

clorhexidina y frotado con gasa estéril del puerto de entrada de la

llave de tres pasos, accediendo siempre con guantes estériles o

limpios.

Cambio de apósito según protocolo de La unidad o cuando esté

manchado, húmedo o despegado.

Colocación de filtro antibacteriano en cada luz funcionante. Puede

hacerse una excepción con el de la medicación inótropica.

El número de llaves de tres pasos será siempre el mínimo posible

no colocándose ninguna delante del filtro antibacteriano.

Cambio de los sistemas de infusión, llaves de tres pasos y filtros

según protocolo de la unidad.

Las líneas de administración de medicación y los filtros de NTP se

cambiarán cada 24 horas.

Preparación de la medicación inotrópica para un máximo de 24

horas, colocando cada vez nueva línea de infusión. Con esto se

garantiza el cambio de estas líneas cada 24 horas.

Sustituir los sistemas de infusión de los transductores de presiones

según protocolo de la unidad. Al mismo tiempo para reducir al

mínimo su manipulación, tras las extracciones de sangre, se lavará

el puerto de la llave con la misma infusión de arrastre y

mantenimiento de la cápsula colocando un tapón al finalizar.

Cada luz del catéter bebe tener un ritmo de infusión suficiente para

mantener la permeabilidad de ésta.

Las luces del catéter no utilizadas se conectarán a bioconector y se

realizará el mantenimiento (salinización) de éste por turnos.



Extremar el cuidado para evitar la entrada de aire en el catéter, no

sólo arterial, sino también venoso; por lo que habrá que rellenar

adecuadamente las conexiones.

Identificación adecuada de las perfusiones administradas por cada

luz del catéter.

Establecer un orden en la administración, de modo que la luz distal

se utilice para PVC, sueroterapia y medicación y la proximal, en

primer lugar para la administración de medicación inotrópica y en

segundo lugar para la sedoanalgesia.

Todas estas medidas deben estar sujetas a la estabilidad del paciente.

b) Para la administración de hemoderivados se deben:

Aplicar las medidas descritas anteriormente de manipulación de

catéteres.

Colocación y manipulación de un CVC Fuente:www.cateteresvenosos.unlugar.com/cateteres%20venosos%20centrales.html



Se llevará a cabo, siempre que sea posible, desde la raíz del

catéter, lavando al finalizar la conexión y la luz con suero

fisiológico.

Si se realiza a través de llave de tres pasos retirar ésta al finalizar

la transfusión.

Si se usa banco de llaves, usar la primera para realizar la

transfusión.

c) Para la extracción de muestras analíticas se tendrá en cuenta:

Lavado de manos según protocolo con agua y jabón o también

podemos frotar las manos con un gel hidroalcohólico.

Colocación de guantes estériles o limpios para la manipulación.

Las extracciones para analíticas y gasometrías serán razonadas y

agrupadas para evitar el alto riesgo de contaminación.

Las extracciones se harán desde la raíz del catéter en vías

centrales.

El material que utilicemos para las extracciones, jeringas para

desechar, extraer, etc., se depositarán sobre gasas o compresas

estériles, al igual que el extremo del sistema de infusión o filtro

que se desconecta de la raíz.

Al terminar la extracción hacer lavado exhaustivo con suero salino

fisiológico de la raíz y la luz del catéter.

Bolsa de transfusión Fuente:elmundoanteelespejo.blogspot.com.es/



En vías periféricas, si es necesario realizar la extracción a través

de llave de 3 pasos, hacer limpieza de ésta al finalizar el proceso.

4. CUIDADOS Y MANEJO DE LOS EQUIPOS DE

INFUSIÓN.-

El manejo de los equipos de infusión debe ser

controlado por el personal de enfermería, ya que su

correcto funcionamiento y la vigilancia constante de

los mismos son cruciales para no interferir en la

estabilidad hemodinámica del niño.

Entre las medidas a seguir hay que tener en

cuenta:

Etiquetado correcto de las perfusiones:

medicación, fecha, hora…

Ritmo de la infusión: bien en cc/h o mg-

mcg/kg/h-min, según prescripciones y/o

equipos disponibles.

Previsión del fin de la infusión, ya que

pocos segundos de interrupción de la

perfusión pueden dar lugar a una gran

inestabilidad hemodinámica.

Control de la presión de infusión, ya que

si fuera necesario ejercer una presión

elevada para la administración, el ritmo

de la infusión puede no ser el

adecuado.

Altura de colocación del equipo infusor, ya que a menor altura en

la colocación respecto al paciente, mayor presión se necesita

ejercer para la infusión. Debido a esto cobra gran importancia

Columna de perfusores Fuente: www.provita.de/-87-15-detail-

10506.html



establecer el orden en que se colocan las perfusiones a

administrar.

Cierre de la conexión (normalmente llave de tres pasos), de las

líneas de infusión para el cambio de las mismas, ya que si no se

puede interferir en el ritmo de administración del resto de

perfusiones colocadas en línea.

Dilución de los fármacos: la mayor parte de los fármacos

utilizados en el tratamiento de este tipo de pacientes son diluidos

en suero glucosado, para evitar el aporte excesivo de sodio.

5. CUIDADOS DEL TUBO ENDOTRAQUEAL (TET).-

El tubo endotraqueal (naso u oro traqueal) nos sirve para asegurar la vía

aérea. A la llegada del paciente a la unidad debemos asegurarnos siempre de:

Número de diámetro del tubo.

Número introducido hasta la comisura de la boca o nariz.

Verificación de la colocación mediante radiografía de tórax.

Sujeción adecuada del tubo endotraqueal, bien con esparadrapos o

balón de neumotaponamiento.

Adaptación del niño a la ventilación mecánica.

Disponer en el box del material de apoyo para ventilación sin

respirador.

Registro de todos los datos en la gráfica de enfermería.

Durante el periodo postoperatorio los cuidados del TET deben realizase

siempre con la participación de, al menos, dos personas para evitar

extubaciones accidentales, que pongan en peligro la estabilidad del niño.

Los cuidados, manipulación y mantenimiento de los TET se realizarán de

acuerdo a las siguientes medidas:



a) Fijación:

La bibliografía al respecto nos habla de multitud de formas de fijación de

los TET. En cada servicio debe establecerse un procedimiento que incluya la

fijación del TET. A continuación se describe una de las formas de fijación, tanto

por boca como por nariz.

Por boca:

Los tubos se fijarán con dos tiras de esparadrapo de tela.

La primera se colocará desde una zona de la cara, dará una vuelta

al tubo y se fijará en el mismo lado de la cara.

La segunda se fijará en la zona opuesta de la cara a la anterior,

desde la parte superior del labio, dará una vuelta al tubo y se fijará

por debajo del labio inferior en la barbilla.

De esta forma cada tira de esparadrapo quedará fijada hacia un

lado de la cara.

Por nariz:

Una tira se colocará desde una zona de la cara, dará una vuelta al

tubo y se fijará en el mismo lado de la cara.

La segunda tira se colocará desde la zona superior de la nariz,

dará una vuelta al tubo y se fijará en el lado opuesto de la cara.

Fuente:prematuros.cl/enfermerianeonatal/fijaciontet/fijaciontubotraqueal.html



b) Mantenimiento:

Los cambios de esparadrapo se realizarán según protocolo de la

unidad, preferentemente durante el baño, o siempre que sea

necesario si existe sospecha de fijación incorrecta, por ejemplo:

esparadrapos mojados o desplazados.

Al realizar el cambio los esparadrapos deben retirarse

completamente, no dejando restos de los anteriores.

Se realizará una vez por turno revisión del número de fijación,

signos de decúbito, fijación, etc. Estos datos se anotarán en la

gráfica y se reflejarán en las incidencias de enfermería.

c) Cambio de comisura:

Se realizará cada 48 horas.

d) TET con neumotaponamiento:

Siempre que sea posible se inflará éste y se comprobará la

presión correcta con el manómetro de presión. Deberá inflarse el

balón hasta alcanzar la franja verde del manómetro. Se

recomienda mantener una presión inferior a la presión de

perfusión capilar (entre 15-20 mmHg).

Es necesario vaciar el balón, para movilizar el TET (introducir o

retirar el tubo).

La presión del neumotaponamiento deberá comprobarse por

turnos.

e) Manejo del TET durante la realización de procedimientos.

En todo caso de manejo del tubo: Rx, traslados, baño, etc, sujetar

el tubo a la comisura y manipularlo siempre entre, al menos, dos

personas.



f) Sedación:

Deberá realizarse en todo momento una adecuada contención

física-farmacológica durante los procesos de fijación,

mantenimiento y destete del TET.

g) Aspirado de secreciones:

Higiene de manos. Descontaminar las manos mediante lavado con

agua y jabón antimicrobiano, si están visiblemente sucias o

contaminadas, o bien uso de gel hidroalcohólico.

Descontaminación de manos antes y después del contacto con

pacientes con TET y antes y después del contacto con algún

dispositivo respiratotorio.

Uso de guantes estériles para la manipulación de secreciones

respiratorias u objetos contaminados por secreciones.

No hay recomendación científica sobre el uso de sistema multiuso

de aspiración cerrado ó sistema abierto de un solo uso. Si se usa

sistema abierto usar sonda estéril de un solo uso.

Usar sólo líquido estéril para el lavado bronquial que permita

retirar secreciones del catéter de succión.

Fuente:www.chospab.es/enfermeria/protocolos/uci/neumonia_prevencion.htm



6. CUIDADOS DE LOS DRENAJES.-

La cavidad torácica es un espacio cerrado y hermético que se halla

protegido y delimitado por la parrilla costal, el esternón, los músculos

intercostales y el diafragma, revestidos interiormente todos ellos por la pleura

parietal.

En el interior de esta cavidad se disponen ambos pulmones recubiertos

cada uno de ellos externamente por la pleura visceral. Entre ambas pleuras

existe un mínimo espacio o cavidad pleural ocupada por una pequeña cantidad

de líquido seroso, de 5 a 15 cc., que actúa como lubricante y permite un suave

deslizamiento de una sobre otra durante la respiración.

Una respiración fisiológica adecuada requiere de la elasticidad propia de

los órganos implicados en ella y de cierta presión negativa en el espacio pleural

o presión intrapleural, que permite la expansión pulmonar.

La cirugía cardíaca es una situación que puede alterar la presión

negativa normal dentro del espacio pleural debido a la acumulación de aire,

líquido o colección sanguínea, interfiriendo en la correcta expansión pulmonar,

impidiendo una ventilación óptima, lo que podría suponer un riesgo vital para el

paciente. De igual manera deberá impedirse la acumulación de líquido o sangre

en el mediastino.

Por todo ello, está indicada la colocación de un tubo o catéter torácico

conectado a un sistema cerrado de drenaje.

Se denomina drenaje pleural o pleuro-pericárdico a un sistema

hermético de uno o varios tubos conectados que se ubican en la pleura y

el mediastino. Tienen como función facilitar la eliminación y recolección de

contenido líquido o gaseoso, impidiendo la acumulación de dichos fluidos. Se

facilita así la reexpansión pulmonar y se favorece la dinámica respiratoria.



El sistema cuenta con una válvula unidireccional que permite la salida

del contenido e impide la entrada de aire.

El sistema se divide en dos partes:

a) El catéter, que se introduce en la cavidad pleural o mediastínica.

Tiene unos orificios en la parte mas cercana del paciente para

favorecer la liberación de coágulos y evitar así que se ocluya el

sistema. Establece una presión negativa y permite la salida de

líquido o aire. Si son mas de uno se unen por conexiones en Y.

b) El sistema de drenaje, es un sistema desechable de aspiración

cerrado fundamentado en un sello de agua.

Los sistemas cerrados de drenaje torácico (SCDT) constan de los

siguientes componentes básicos:

a) Cámara de Trampa de Agua o Cámara bajo sello de agua. Deberá

llenarse siempre con agua estéril hasta el nivel prescrito 2 cm, con

lo que se crea un sistema de válvula unidireccional que permite el

drenaje, pero no el retorno o la entrada de aire exterior en la

cavidad torácica. Se trata de una cámara de seguridad básica e

indispensable.

Sistema de drenaje torácico Fuen te: www.hulp.es/web_enfermeria/drtorax.htm



La existencia de burbujas en esta cámara es normal al conectar el

drenaje y desaparecerán cuando se expanda el tórax, si se

mantienen puede significar que existe fuga.

La mayoría de los sistemas descartables de drenaje torácico,

comercializados en la actualidad, disponen de mecanismos de

seguridad integrados a esta cámara de sello de agua para

controlar, por un lado el exceso de alta negatividad, válvula

flotante de alta negatividad. Esta válvula sólo puede utilizarse con

el drenaje conectado a aspiración. Por otro lado, para poder liberar

si fuera necesario la presión positiva acumulada está la válvula de

protección contra la presión positiva.

Existe también una válvula “boya” situada en la parte superior que

impide el paso de agua hacia la cámara recolectora.

b) Cámara de Control de Aspiración. Regula la intensidad de la

aspiración que va a depender del nivel del agua y no de la fuente

externa de aspiración. En la parte superior tiene un orificio de

llenado y sale el tubo de conexión al aspirador.

En su parte superior tiene una válvula de liberación de presión

positiva que se abre automáticamente para liberar el exceso de

presión acumulada. Hay que controlar que no esté obstruida.

Esta cámara se llenará con agua estéril siempre que se desee

añadir una presión negativa mediante aspiración.

En este apartado es recomendable seguir las instrucciones del

fabricante del modelo escogido o disponible, pues puede variar de

uno a otro. Generalmente deberá llenarse hasta el nivel de

presión prescrito deseado. Este nivel dependerá del tamaño del

paciente:

Neonato y lactante 8-10 cm

Pediátrico 10-12 cm

Adolescente 15 cm

Adulto 20 cm



Cuando la aspiración externa es muy fuerte el agua se evapora a

mas velocidad, por lo que habrá que revisar por turnos el nivel del

agua.

c) Cámara graduada para la colección del drenaje que nos permite

fácilmente observar las características del líquido drenado si lo

hubiera, así como cuantificarlo hasta unos dos litros

aproximadamente, según modelo.

De la parte superior sale el tubo de recogida de drenaje y algunos

modelos en la parte posterior tienen unos diafragmas

autoprecintables para recogida de muestras.

Sistemas de drenaje torácico Fuente: www.portalesmedicos.com/publicaciones/articles/2092/3/Cuidados-de-Enfermeria-en-

paciente-con-drenaje-pleural-por-neumotorax-espontaneo-(PLEUREVAC)



i. Preparación del sistema de drenaje torácico.

En la cirugía cardíaca los drenajes pleurales llegarán colocados desde el

quirófano, pero si fuese necesario un cambio del equipo de sistema de drenaje,

éste deberá realizarse siguiendo las siguientes medidas:

Lavado higiénico de manos.

Preparación y apertura del sistema de drenaje.

Colocación de guantes estériles.

Relleno de trampas de agua.

Relleno de cámara de control de la aspiración.

Dejar colocada la unidad en posición vertical por debajo del nivel

del tórax colgada en la cama o apoyada en el suelo girando la

plataforma de soporte.

Mantener el tubo de conexión al paciente protegido y cercano al

tórax para realizar el cambio.

ii. Cuidados de enfermería en los drenajes torácicos.

Garantizar manipulación aséptica y segura del catéter torácico y

de la unidad de drenaje.

Tener siempre pinzas de clamp y rodillo para compresión y

estiramiento.

Mantener permeabilidad del tubo con ordeño manual o mecánico.

En los postoperados de cirugía cardiaca, debido a la importancia

de garantizar la permeabilidad del circuito, suele estar indicada la

controvertida práctica del “ordeño”. Esta práctica consiste en

presionar el tubo de drenaje desde su parte más proximal al

paciente a lo largo de todo su recorrido hasta el final del mismo.

Puede realizarse manualmente o con un dispositivo con rodete

específico para este fin. El objetivo de esta práctica es el de

desalojar mecánicamente hacia fuera cualquier coágulo o resto de

fibrina presente en el tubo. El motivo de controversia radica en el



hecho de que con la compresión del tubo de drenaje, se provocan

presiones negativas altas, aunque transitorias, sobre la cavidad

pleural que pueden exceder los -100 cm de H2O cuando se actúa

sobre 10 cm de tubo y que serán mayores cuanto mayor sea la

porción del tubo comprimidaza.

Fijar el drenaje a la piel con esparadrapo y cerciorarse que no

presenta acodaduras y permite los movimientos del paciente.

Revisión de las conexiones para que permanezcan apretadas y

sujetar con cinta adhesiva. No se deben envolver las conexiones

con esparadrapo enrollado sobre sí mismo. (Puede desconectarse

la conexión y no ser apreciable este hecho). El modo mas correcto

de fijación de las conexiones es la colocación de tiras de

esparadrapo enfrentadas a lo largo.

Revisión por turno de los niveles de agua de la cámara de sellado

y control de la aspiración y rellenar si precisa.

Controlar las fluctuaciones de la cámara de sellado, aquí las

burbujas indican entrada de aire en el sistema y habrá que actuar

rápidamente si el enfermo no tenía previamente un neumotórax.

Mantener el sistema de drenaje en posición vertical y por debajo

del nivel del tórax.

Valorar características del drenaje, sobre todo cantidad y color y

anotar en la gráfica de enfermería. Signos como los siguientes

pueden indicar:

Si permaneciera hemático más de dos días que puede

existir sangrado activo.

Si el sangrado es igual o mayor a 10cc/ Kg/h sin disminuir

en la segunda hora indica urgencia.

Si el aspecto del líquido drenado es lechoso puede indicar

que existe quilotórax.

Cuando no exista válvula autoprecintable las muestras se tomaran

del tubo del paciente directamente, insertando una aguja de

calibre 20 o menor. Se desinfectará la zona a pinchar y se



insertará la aguja con un ángulo superficial, nunca perpendicular al

tubo.

El sistema de drenaje se cambiará si presentara daños o cuando

alcance su capacidad máxima y se desechará en los contenedores

dedicados a tal fin.

Cambio del apósito según protocolo de la unidad o cuando esté

manchado con técnica estéril.

No se puede pinzar el drenaje salvo en tres circunstancias:

cambio de equipo de drenaje

localización de una fuga

retirada del tubo

Realizar fisioterapia respiratoria para evitar complicaciones.

Para la retirada del drenaje se retirarán los puntos que sujetan el

tubo pleural, se clampará el tubo contrario al que se pretende

retirar, en caso de ser doble y al retirar se cerrará la bolsa de

tabaco que se sitúa en la piel para cerrar el orificio de entrada del

tubo y se aplicará vaselina para sellar, de forma simultánea.

Posteriormente curar con técnica estéril y cubrir un con apósito.

7. CUIDADOS DE LA HERIDA QUIRÚRGICA.-

Para valorar el estado de la herida deberemos levantar los apósitos.

Algunos autores no recomiendan la cura de la herida en los tres primeros días,

aunque en general se suele realizar a partir del primer día, ya que el apósito

suele estar manchado desde quirófano. La cura de estas heridas es, a priori,

plana porque está limpia y suturada. La técnica debe realizarse siempre

manteniendo una estricta asepsia.

Existen unos datos que debemos valorar en este tipo de heridas:

A la llegada de quirófano marcar con un rotulador el sangrado del apósito

para valorar si se produce avance del mismo.



Prestar especial atención y vigilancia en los casos en que el paciente sea

trasladado a UCI con el tórax abierto. En estos casos no se hará ninguna

manipulación.

El apósito se cambiará a partir del primer día siempre que esté

manchado o despegado.

Todos estos datos deberán registrarse en la gráfica de enfermería.

Fuente: www.videos/ver/Curacion-de-herida-quirurgica;FqaJCM1GYTo

8. CUIDADOS DEL MARCAPASOS.-

Un marcapasos es un aparato electrónico generador de impulsos que

excitan artificial y rítmicamente el corazón cuando los marcapasos naturales del

corazón no pueden mantener el ritmo y la frecuencia adecuados. Además estos

dispositivos monitorizan la actividad eléctrica cardiaca espontánea y según su

programación desencadenan impulsos eléctricos o no.



En algunos casos de postoperatorio de cirugía cardíaca, como bloqueos

aurículoventriculares, bradicardias, etc., se utilizan marcapasos externos, no

permanentes, colocados de modo transtorácico, esto es, los electrodos son

directamente colocados en las paredes auricular y/o ventricular durante la

cirugía y se conectan a un generador externo.

Este tipo de marcapasos requieren de una serie de cuidados de

enfermería que se detallan a continuación:

Revisar la programación del generador del marcapasos antes de su

conexión al paciente tras su llegada de quirófano.

Registro en la gráfica de enfermería de: modo de estimulación,

frecuencia programada, sensibilidad, así como los cambios efectuados y

su hora.

Sujetar del generador a la cama, a fin de evitar posibles caídas que

puedan deteriorar el buen funcionamiento del marcapasos.

Generador externo del marcapasos Fuente: www.chospab.es/multimedia/fotografia/59.htm



Colocación en un lugar visible con el fin de detectar posibles fallos en la

función del generador.

Cura diaria de la zona de la piel donde están insertados los hilos

conductores.

Vigilar el encendido del piloto “SENSE” en cada latido del paciente.

Cuando el marcapasos estimula, en el generador se debe encender la luz

“PACE” y en el monitor aparecer una espícula.

Comprobar que el marcapasos no compite con la actividad normal del

corazón del paciente.

Control y monitorización de signos vitales (frecuencia cardiaca, tensión

arterial y pulsos centrales) ya que podemos observar un trazado del ECG

en el monitor sin que el corazón tenga actividad contráctil (disociación

electromecánica).

Registrar la tolerancia del enfermo a los cambios de programación.

Comprobar la correcta conexión de los hilos conductores al generador y

fijación a la piel de las conexiones de los cables para evitar

desconexiones durante las manipulaciones del enfermo.

Comprobar el estado de la batería del generador, tener a mano otro

generador de repuesto o un recambio de pilas nuevas.

9. CUIDADOS DE LA SONDA VESICAL Y LA

DIURESIS.-

La diuresis es un parámetro fundamental dentro de la cardiología. Nos

habla del funcionamiento de la bomba cardiaca. Los niños intervenidos de

cirugía cardíaca son portadores de sonda vesical desde quirófano, ya que la

medición de la diuresis es un factor primordial en la evolución de este tipo de

cirugía.

El sondaje vesical requiere de una serie de cuidados de enfermería,

tanto para valorar la evolución de la cirugía, como para evitar la infección

nosocomial asociada a este tipo de técnica.



El personal de enfermería debe:

Valorar la cantidad y el aspecto de la orina, registrándolo en la gráfica de

forma horaria.

Si la diuresis está por debajo de 1cc/kg/h se considera oliguria. Entre 2 y

2,5 cc/kg/h se considera normal.

Ante una diuresis forzada con diuréticos de asa vigilar los niveles de

potasio en sangre.

Si la cantidad de orina es nula se hará un lavado de la sonda, y se

vigilará estrechamente. Si se confirma la anuria se avisará al médico.

Para inflar el balón debe utilizarse agua bidestilada y no suero fisiológico,

puesto que el sodio puede precipitar y provocar la rotura del balón.

Inflar el balón con los mililitros de agua bidestilada que recomienda el

fabricante. Esta maniobra no debe molestar al paciente.

Material para el sondaje vesical Fuente: http://apuntesauxiliarenfermeria.blogspot.com.es/2010_08_01_archive.html



Mantener la bolsa colectora siempre por debajo del nivel de la vejiga para

evitar reflujos. Si hay que trasladar al paciente y se coloca la bolsa sobre

la cama, se debe pinzar el tubo.

El sistema de sondaje permanente es un sistema cerrado, por lo que no

debe desconectarse para limitar el riesgo de infección. Si hay que

recoger una muestra se utilizará la zona de la tubuladura indicada para

ello.

Una sonda permanente debe cambiarse cada 15-20 días, aunque las

sondas de silicona pueden mantenerse un periodo más largo, de 2-4

meses.

La higiene de genitales y sonda debe hacerse una vez por turno como

mínimo.

La bolsa colectora debe vaciarse cada vez que esté llena en dos tercios

de su capacidad.

10. CUIDADOS DE LA PIEL Y LOS OJOS.-

Los pacientes sometidos a cirugía cardíaca son frecuentemente tratados

con relajantes musculares. Ante el uso de estos medicamentos debemos

adoptar una serie de medidas aún más intensas que las necesarias para el

cuidado habitual de la piel, los ojos, la boca, etc., sobre todo para el cuidado de

la piel y los ojos, evitando así la aparición de complicaciones potenciales.

Entre estas medidas encontraremos:

Cambios posturales frecuentes, dependiendo de la estabilidad del

niño.

Uso de superficies especiales de manejo de presiones (SEMP).

Uso de ácidos grasos hiperoxigenados.

Higiene ocular adecuada.

Uso de pomadas lubricantes oculares.

Registro de las incidencias en la gráfica de enfermería.



11. NUTRICION EN EL NIÑO SOMETIDO A

CIRUGIA CARDIACA.-

La alimentación es una necesidad básica que debe quedar cubierta

en todo momento, siempre que no esté contraindicado, en los niños

ingresados en un hospital, en cualquiera de sus servicios. Precisamente

por la importancia que tiene y debido a la variabilidad de formas en que puede

realizarse, se hace necesaria la formación adecuada del personal responsable

y encargado de su administración.

En los niños sometidos a cirugía cardíaca, para una pronta y adecuada

nutrición, se debe recurrir en numerosas ocasiones a la administración de

distintos tipos de nutrición enteral, bien por vía nasogástrica (SNG) o

transpilórica (STP).

La administración de nutrición mediante sonda puede realizarse de dos

formas diferentes:

- Débito continuo: es aquella nutrición que está programada para pasar de

forma continua durante las 24 horas del día a un ritmo determinado.

- Tomas: es aquella nutrición en la que se pasa un volumen prescrito en

un tiempo determinado.

Infusor para la administración de nutrición enteral a débito continuo

Fuente: perso.wanadoo.es/porgileru/NUTRICION%20ENTERAL.htm



En ambos casos se seguirán las prescripciones médicas. La

administración dependerá de la patología y del estado del paciente y se

realizará teniendo en cuenta las siguientes medidas:

Se comprobará que la nutrición es la adecuada y que se corresponde

con la prescripción médica.

La alimentación enteral se administrará mediante bomba volumétrica

para asegurar la infusión, así como para el control del ritmo y cantidad

administrados.

Estas bombas de infusión serán exclusivas para la administración de

nutrición, así como los sistemas fungibles que precisan, no pudiendo ser

utilizadas para la administración de fluidos endovenosos.

Los sistemas se cambiarán según protocolos de cada unidad,

normalmente cada 24h.

Las bombas de administración de nutrición deberán colocarse en el lado

opuesto del niño del que se coloquen los perfusores y bombas

volumétricas de administración de fluidos endovenosos, minimizando así

el riesgo de errores.

Cada 4 horas se comprobará la permeabilidad de la sonda (SNG o STP)

y se realizará lavado con agua de la misma para evitar obstrucciones.

En caso de alimentación en débito continuo el frasco que contiene la

nutrición se cambiará cada 4 horas.

En la gráfica de enfermería quedarán registradas por turno de trabajo las

siguientes comprobaciones y posibles incidencias:

- Sensación o plenitud, por exceso o defecto del volumen o la frecuencia

indicados en la dieta.

- Apetito, por exceso o defecto del volumen o la frecuencia indicados en la

dieta.

- Náuseas y/o vómitos, por exceso o defecto del volumen o la frecuencia

indicados en la dieta.



- Diarreas, por exceso o defecto del volumen o la frecuencia indicados en

la dieta.

- Control de la ingesta.

- Regurgitación.

- Cantidad de mililitros de agua de irrigación de la sonda.

- Contenido gástrico residual.



Bibliografía.-

Núñez González L., de Diego Carmona J.A. “3 Patología quirúrgica (Cardíaca y vascular). Pregrado quirúrgico”. Ed. Luzán 5 S.A. de Ediciones. Madrid; 1.986.

Sociedad Española de Cardiología Pediátrica y Cardiopatías Congénitas.

“Manual para padres de niños con cardiopatía congénita”. Ed. Ibáñez & Plaza Asociados S.L. España; 2.006.

Villagrá F. “Web de las cardiopatías congénitas”. Disponible en:

www.cardiopatiascongenitas.net.

Texas Heart Institute at St. Luke´s Episcopal Hospital. “Cardiopatías congénitas-Instituto del Corazón de Texas”. Disponible en: www.texasheartinstitute.org/HIC/Topics_Esp/Cond/congenit_sp.cfm

MedlinePlus Enciclopedia Médica. Cardiopatía Congénita. Disponible en:

www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001114.htm.

Wikipedia, la enciclopedia libre. Cardiopatía congénita. Disponible en: es.wikipedia.org/wiki/Cardiopat%C3%ADa_cong%C3%A9nita.

University of Virginia. Health System. Las Cardiopatías Congénitas. Disponible en: www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/peds_cardiac_sp/chdhub.cfm.

P.A.C. (Programa de Actualización Continúa para Cardiología). Cardiología Pediátrica. Cardio-2 Tomo 6. Disponible en: www.drscope.com/pac/cardio-2/6/c2t6_p22.htm.

CCUUUIIDDDAAADDDOOSS DDDEEE EE NNFFF EEE...

Documents

Transcript of CCUUUIIDDDAAADDDOOSS DDDEEE EE NNFFF EEE...