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Cefalea2015

Introducción

La cefalea es uno de los problemas sanitarios más frecuentes del mundo.

Una de cada tres personas experimenta cefaleas intensas a lo largo de su vida.

Un porcentaje de pacientes superior al 90% afirma tener algunas dificultades para realizar sus actividades normales mientras duran los episodios de migraña.

Un 53% de los casos la incapacidad es importante y requiere reposo.

Estrategia de diagnóstico (Banderas Rojas)

• Una estrategia para investigar las cefaleas es reconocer las cefaleassecundarias teniendo en cuenta las banderas rojas.

• La presencia de cualquiera de estos síntomas o signos en elinterrogatorio y/o al examen físico, aumenta la posibilidad de unacondición neurológica subyacente.

• La presencia de una bandera roja obliga al neurólogo o médicogeneral a actuar rápidamente.

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Banderas Rojas en Cefalea

Bandera roja Posible diagnóstico

Antecedente de traumatismo de cabeza o cuello: Hemorragia epidural, subdural, subaracnoidea o intraparenquimatosa.Disección carotidea o vertebral.

A una cefalea existente un cambio de patrón de comienzo o que empeora progresivamente

Lesión ocupante de espacio Hematoma subdural, Abuso de medicamentos, Meningoencefalitis.

Enfermedad Sistémica (fiebre, rigidez de la nuca) Infección sistémicaMeningoencefalitisCarcinomatosis meníngeaEnfermedad de LymeEnfermedad del colágeno

Banderas Rojas en Cefalea

Bandera roja Posible diagnóstico

Nuevo nivel de dolor (según refiere el paciente: “el peor que he tenido en mi vida”), que empieza de manera súbita o en una fracción de segundo.

Hemorragia subaracnoidea, (Cefalea en trueno)Sangrado de una malformación arteriovenosa, Disección, Trombosis venosa cerebral, Apoplejía pituitaria, Hipotensión intracraneal espontánea, Síndrome de vasoconstricción cerebral reversible, Crisis aguda hipertensiva, Lesión ocupante de espacio (especialmente en la fosa posterior),

Dolor a la palpación del cuero cabelludo: Arteritis de células gigantes

Banderas Rojas en Cefalea

Bandera roja Posible diagnóstico

Desencadenado por la maniobra de Valsalva o la tos Malformación ChiariLesión ocupante de espacio.

Desencadenado por el esfuerzo Hemorragia subaracnoideaDisección.

Hemorragia durante el embarazo o puerperio Trombosis del seno o venas corticalesApoplejía pituitariaEclampsia

Factores secundarios de riesgo Cáncer: MetástasisPaciente con estado inmunodepresión (HIV, drogas inmunodepresoras, etc.): pensar en infección oportunista.Viaje reciente (domestico o al extranjero): Meningoencefalitis.

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Banderas Rojas en Cefalea

Bandera roja Posible diagnóstico

Paciente con edad mayor de 50 años Tumor cerebral primario o metástasisEnfermedad cerebrovascularArteritis de células gigantes

Signos o síntomas neurológicos (convulsiones, confusión, coma, debilidad, papiledema, etc.)

Lesión ocupante de espacioMalformación arteriovenosaEnfermedad del tejido conectivoHipertensión intracraneal benignaMeningoencefalitis.

Pérdida de peso Compatible con cáncer

Banderas amarillas en cefalea

El paciente se despierta en el sueño a la noche: Desórdenes en relación al sueñoCefalea por abstinencia de medicamentosHipertensión pobremente controlada

Las cefaleas siempre se producen en el mismo lado Trauma cranealDisecciónAneurisma intracranealCáncer de pulmónHipotensión intracraneal espontánea

Cefalea postural Cefalea post punción lumbar

Exámenes (según el contexto)

Los siguientes exámenes son útiles en caso de la cefalea, pero deben ser utilizados según el contexto o la sintomatología.

• Tomografía computarizada

• Resonancia magnética

• Radiografía simple de cráneo de senos paranasales o columna cervical.

• Estudio de la articulación temporomaxilar y dentales

• Angiografía cerebral

• Pruebas médicas generales

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CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEAS

Cefaleas primarias

1. Migraña.

2. Cefalea de tipo tensional.

3. Cefalea en cúmulos y otras cefaleas trigémino-autonómicas.

4. Otras cefaleas primarias.

CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEASCefaleas Secundarias (1)

5. Cefalea por traumatismo craneoencéfalico o cervical: Hematoma subdural.

6. Cefaleas por trastornos craneales o cervicales: Aneurismas y malformaciones arteriovenosas y cefalea en estallido (trueno), hemorragia subaracnoidea, Hemorragia parenquimatosa, isquemia cerebral, oclusión y disección de la arteria carótida y arteria vertebral, Arteritis de células gigantes.

7. Cefalea de origen infeccioso: Meningitis o meningoencefalitis

CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEASCefaleas Secundarias (2)

8. Cefalea por trastorno intracraneal no vascular y no infeccioso: Tumores, quistes aracnoideos, obstrucción de la circulación de LCR, cefalea por hipotensión de líquido cefalorraquídeo, hipertensión intracraneal idiopática.

9. Cefalea por administración o deprivación de fármacos

10. Cefalea por trastorno de la homeostasis: Hipertensión rara veces causa cefaleas salvo aumento rápido, feocromocitoma, preclamsia, dióxido de carbono.

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CLASIFICACIÓN DE LAS CEFALEASCefaleas Secundarias (3)

11. Cefalea o dolor facial por trastornos craneales, cervicales, oculares, óticos, nasales, sinusales, dentales, bucales o de otras estructuras faciales o cervicales.

12. Cefalea por trastornos psiquiátricos

13. Neuralgias craneales y dolor facial de origen central

14. Otras cefaleas, neuralgias craneales y dolores faciales de origen central o primario (idiopático)

Migraña

Griego: hemikranios, mitad de la cabeza.

Y esto es debido a la distribución unilateral de la cefalea que puede afectar a algunos de los pacientes.

Puede aparecer a partir de cualquier edad sin embargo el 90% se manifiesta antes de los 40 años de edad.

El 90% de los pacientes tienen antecedentes familiares de migraña.

Migraña

Clínica

La fase de cefalea es similar si es una migraña con aura o sin ella, se caracteriza por presentar episodios de dolor de cabeza unilateral y pulsátil de intensidad moderada o grave, con una duración de 4 horas a tres días (sin tratamiento) y se agrava con la actividad física habitual.

El dolor de la migraña se acompaña con otros síntomas: fotofobia, fonofobia, visión borrosa, inestabilidad, etc.

Estos pueden estar precedidos aura o no.

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Migraña

Cuando la crisis es muy grave o prolongada que duran más de 72 horas hablamos de un estado migrañoso, lo cual justifica un ingreso hospitalario para aliviar el dolor y corregir los desordenes hidroelectrolíticos.

El examen físico de los pacientes con migraña son normales

Durante los episodios los vasos del cuero cabelludo pueden estar dilatados y ser dolorosos a la palpación

Migraña con aura

En la migraña con aura, la cefalea episódica va precedida o se acompaña de un aura que consiste en alteraciones visuales, sensitivas o trastornos del lenguaje, u otros síntomas focales cerebrales o del tronco del encéfalo.

También pueden producirse síntomas motores unilaterales: como es el caso de la migraña hemipléjica.

También puede constatarse alteraciones visuales, síntomas sensoriales y trastornos de lenguaje.

Migraña con aura

Aura sensorial

Síntomas positivos: Parestesias

Síntomas negativos: adormecimiento

Delante de un episodio de hemiplejía o alteración del campo visual, sensitivo o trastorno de lenguaje el diagnostico diferencial con el accidente vascular cerebral se impone.

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Migraña con aura

Otros síntomas de aura:

Metamorfopsia: formas y los tamaños de los objetos pueden percibirse de manera alterada.

Fotopsia: Flashes de luz unilaterales.

Migraña retiniana: cuando tiene alteraciones visuales monoculares.

Migraña queiro-oral: alteraciones en los dedos, labios y lengua.

Otros tipos de migraña

• Migraña basilar:

Aparece durante la infancia o adolescencia. Se caracteriza porque las manifestaciones clínicas son derivadas de la alteración del tronco encefálico. La cefalea suele ser occipital e intensa.

Aura con alteraciones visuales características: teicopsia (escotoma centellante), visión grisácea o ceguera temporal. Los síntomas visuales son bilaterales.

Adormecimiento y hormigueo de los labios, manos y pies bilateral.

Ataxia de la marcha, del habla

Vértigo, disartria y tinnitus

Puede existir deterioro del estado de consciencia.

Fisiopatología de la migraña

La cefalea aparece por la activación de estructuras intracraneales y extracraneales sensibles al dolor.

Las estructuras intracraneales sensibles al dolor son:

• Arterias del polígono de Willis y los primeros centímetros de sus ramas medias,

• Las arterias de las meninges (durales),

• Las venas de gran calibre,

• Los senos venosos durales y algunas zonas de la duramadre cercanas a los vasos sanguíneos.

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Fisiopatología de la migraña

Las estructuras extracraneales sensibles al dolor son:

• La arteria carótida externa y sus ramas,

• El cuero cabelludo y los músculos de cuello,

• Los nervios periféricos de la piel,

• Los nervios cervicales y raquídeos,

• La mucosa de los senos y la dentadura,

• Los impulsos dolorosos originados en estas estructuras viajan principalmente a través de los pares craneales V, VII, IX y X.

Fisiopatología de la migraña

No existe una teoría única que puede explicar el mecanismo de la migraña. Sin embargo se propone los siguientes componentes:

• Una reactividad vascular intracraneal y extracraneal anormal.

• Presencia de una hiperexcitabilidad neuronal.

• La serotonina (que se encuentra en las plaquetas) sustancia con acción vasoconstrictora arterial y vasodilatadora arteriolar y capilar. Se encuentra implicada en la modulación del sueño, humor y dolor, síntomas propios de la migraña.

Fisiopatología de la migraña

Después de su activación, las vías nociceptivas aferentes del trigémino pueden causar inflamación como consecuencia de la liberación de neuropéptidos desde las terminales neuronales de las fibras nociceptivas del trigémino que inervan los vasos sanguíneos meníngeos. El trigémino también recibe impulsos de los aferentes del sistema trigéminovascular que se generan tras una inflamación perivascular neurogénica estéril.

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Tratamiento y control

La migraña es una enfermedad que no se cura

Es importante que el paciente sepa que el médico entiende que sus dolores de cabeza son reales y que no piense que son de origen psicológico.

Una tomografía o una resonancia magnética normales dan una tranquilidad considerable a los pacientes. Muchos de ellos piensan que tienen un tumor cerebral o una enfermedad potencialmente mortal.

Tratamiento y control

Debe tratarse de eliminar (de ser posible) los medicamentos que potencialemente produzcan cefalea por ejemplo

Reserpina, indometacina, nifedipino, derivados de la teofilina, vasodilatadores, estrógenos u anticonceptivos.

Evitar los alimentos es muy difícil o poco eficaz de todos modos es útil evitar los nitratos (hot dog, carnes ahumadas) y el glutamato monosódico (conservas y alimentos chinos)

Decirle al paciente que no tenga estrés¡¡¡???

Tratamiento y control

El tratamiento farmacológico de la migraña puede ser profiláctico o sintomático.

El tratamiento profiláctico se aplica cuando la frecuencia, la duración o el miedo a sufrir un nuevo episodio interfiere de manera significativa en la vida diaria. Este se debe plantear (entre otros) cuando existen de 1 a 2 episodios por semana.

El tratamiento sintomático debe iniciarse tan pronto sea posible una vez ha iniciado el episodio. Si es posible desde el aura.

Además del tratamiento es bueno una habitación oscura

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Tratamiento

El ácido acetilsalicílico, paracetamol, el naproxeno o el ibuprofeno, o bien la administración conjunta de un analgésico y cafeína son eficaces.

La cafeína estimula la absorción gastrointestinal, induce vasoconstricción y reduce la actividad de las neuronas serotoninérgicasdel tronco del encéfalo.

Sin embargo la administración de preparados con cafeína y analgésicos es superior a 2 días por semana puede aumentar la incidencia de cefalea.

Tratamiento

Triptanes (1)

Elevada selectividad por los receptores de la 5-HT.

Agonistas de los receptores 5-HT1B (mediadores de la vasoconstricción cerebral) y de los receptores 5-HT1D ( que inhiben la liberación de neuropéptidos desde los aferentes perivasculares del trigémino) es decir actúan sobre los componentes centrales y los componentes periféricos del sistema trigéminovascular.

Sumatriptán, Naratriptán, zolmitriptán, etc.

Tratamiento

Triptanes (2)

Deben utilizarse con precaución en pacientes con arteriopatíacoronaria. Están contraindicados en pacientes con insuficiencia coronaria, hipertensión o insuficiencia vascular periférica no tratadas y en pacientes con derivados ergóticos. Contraindicados en mujeres embarazadas, período de lactancia (relativo) y en pacientes con migraña hemipléjica o basilar.

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Tratamiento

• Ergóticos

Agonistas de los receptores 5-HT, no tan selectivos.

Son menos utilizados pues no son tan selectivos como los triptanes y tienen efectos adversos más frecuentes.

Dihidroergotamina.

Tratamiento

• Otros (en casos rebeldes a tratamiento, estado migrañoso) metoclopramida, proclorperazina, clorpromazina, ketorolaco, dexametasona, los opioides no son de primera elección y su utilización debe ser analizada muy bien.

• Además en caso de estado (estatus) migrañoso es importante la hidratación del paciente y compensar un desequilibrio hidroelectrolítico.

Tratamiento profiláctico

Bloqueadores beta-adrenérgicos:

Propranolol de 80 a 240 mg/día

Letargia, depresión, hipotensión, bradicardia, impotencia, insomnio y pesadillas.

Antidepresivos:

Amitriptilina: 10-150 mg

somnolencia por la mañana, sequedad de la boca, aumento de peso, taquicardia y estreñimiento

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Tratamiento profiláctico

Agonistas del calcio:

Verapamilo, flunarizina, nimodipino.

Antiepilépticos:

Valproato de sodio, gabapentina, topiramato.

Toxina botulínica A

Otros tipos de cefaleas

• Cefalea crónica diaria: Se refiere a la presencia de cefalea durante más de 15 días al mes, durante más de tres meses.

• Cefalea por abuso de medicación: el abuso de medicaciones agudas (> días al mes) en pacientes con cefalea frecuente puede conducir a un síndrome de cefalea diaria (cefalea por abuso de medicación). Analgésicos, opioides, ergotamina, triptanes, etc.

• Migraña crónica: Migraña por más de 15 días al mes.

Cefalea en racimos

Cefalea de Horton, cefalea histamínica, o cefalea migrañosa

Es frecuente que se confunda con la neuralgia del trigémino, una enfermedad de senos o un problema dental o glaucoma, Síndrome de Tolosa-Hunt.

La prevalencia de la cefalea en cúmulos es de 1/500 personas

• Tratamiento:

Sintomático: Oxígeno a 8 – 10 l/min; sumatriptan por vía subcutánea o dihidroergotamina

Preventivo: Verapamilo, metisergida, litio, topiramato o valproato.

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Cefalea en racimos

Se caracteriza por presentarse en jóvenes, con una predominancia en varones, y la edad entre 20 y 50 años.

Localización orbitaria unilateral constante.

El dolor se percibe en la profundidad y alrededor del ojo.

Se irradia hacia la frente, región temporal y mejilla.

Tiene fenómenos vasomotores concomitantes: bloqueo de fosas nasales, rinorrea, hiperemia conjuntival, lagrimeo.

Un promedio de duración de 45 minutos.

Cefalea en racimos

A. Al menos 5 episodios que cumplen los criterios B - D

B. Dolor intenso o muy intenso, unilateral orbitario, supraorbitario y/o temporal que dura 15 – 180 minutos si no se trata

C. La cefalea se acompaña de al menos uno de los siguientes:1. Congestión conjuntival y/o lagrimeo ipsolateral2. Congestión nasal y/o rinorrea ipsolateral3. Edema palpebral ipsolateral4. Sudoración de frente y cara ipsolateral5. Inquietud o agitación

D. Los episodios tienen una frecuencia de uno cada dos días a ocho al día

E. No atribuida a otro trastorno

Otras cefaleas trigéminos-autonómicas: Variantes de la cefalea en racimos.

• Hemicránea paroxística

• SUNCT (Episodios unilaterales y breves de dolor neuralgiforme, acompañados de congestión conjuntivas y lagrimeo)

• Hemicránea continua.

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Cefalea tensional

• En momentos de estrés, sobrecarga de trabajo o en situaciones de enfado. Se asocia con depresión.

• Se desconoce la prevalencia debido a que el paciente solo recurre al médico cuando interfiere con la vida del paciente.

• Aparece a cualquier edad.

• En general son bilaterales (occipitonucales, bitemporales o bifrontales).

• Dolor de tipo opresivo.

• Puede ser constante durante días, semanas o incluso años.

Cefalea tensional

• No alteran el sueño.

• La exploración física es normal.

• Puede existir dolor a la palpación de los músculos paraespinalescervicales. A veces es necesario realizar una radiografía cervical para eliminar una lesión “ósea”.

Antes que decirle al paciente que es un problema de “nervios” o que se relaje, se debe mostrar interés por la cefalea.

La neuroimagen disminuye la ansiedad y puede que alivie al paciente

Cefalea tensional

A. Al menos 10 episodios que se producen < 1 día/mes de promedio (<12 días/año) y cumplen los criterios B -D

B. Cefalea de 30 minutos a 7 días de duración

C. Cefalea tiene al menos dos de las siguientes características:Localización bilateralCalidad de presión/opresión (no pulsátil)Intensidad de leve a moderadaNo empeora por la actividad física habitual como caminar o subir escaleras

D. Dos de los siguientes:Sin náuseas o vómitos (puede producirse anorexiaNo más de uno de fotofobia o fonofobia

E. No atribuida a otro trastorno

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Cefalea tensional

Se puede utilizar esporádicamente ácido acetilsalicílico, paracetamol, naproxeno, ibuprofeno.

El tratamiento profiláctico

Amitriptilina

Se ha probado con otros tipos antidepresivos como los inhibidores de la recaptura de serotonina.