PLACE CEFALEA

Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector SaludDirección General de Calidad y Educación en SaludDirección General Adjunta de Calidad Dirección de EnfermeríaComisión Permanente de Enfermería

SECRETARÍA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA: CEFALEA

COMUNIDAD PARA EL DESARROLLO DE ADOLESCENTES

Ccc

Dominio: 4Actividad / reposo

Clase: 1Sueño/reposo

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)Insomnio

RESULTADO(NOC) INDICADOR ESCALA DE

MEDICIÓNPUNTUACIÓNDIAN

A

Etiqueta (problema ) (P

Trastorno de la cantidad y calidad del sueño que deteriora el funcionamiento.

Bienestar Personal.

Descanso.

Nivel de Fatiga.

Funcionamiento Psicológico.Interacción Social.Nivel de Felicidad.Capacidad para controlar actividades.

Tiempo de Descanso.Calidad de descanso. Energía recuperada después del descanso.

AgotamientoMalestar después del ejercicioNivel de Estrés

1.No del Todo Satisfecho2.Algo Satisfecho3.Moderadamente Satisfecho4.Muy Satisfecho5.Completamente Satisfecho

1.ClaramenteComprometido2.Sustancialmente comprometido3.Moderadamente comprometido4.Levemente comprometido5.No comprometido

1.Grave2.Sustancial3.Moderado4.Leve5.Ninguno

Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperadoEl objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.

Factores relacionados (causas) (E)

Patrón de Actividad – AnsiedadDepresión – Factores del entorno (ruido ambiental)TemorCambios hormonales relacionados con el sexoHigiene del sueño inadecuadoDeterioro del patrón del sueño normalSueño interrumpido MedicamentosMalestar FísicoEstrésCaracterísticas definitorias (signos y síntomas)

Observación de cambios de la emotividad.Observación de Falta de Energía.El paciente informa de cambios de humor.El paciente informa de cambios de calidad de vida.El paciente informa de dificultad para concentrarse.El paciente informa de dificultad para conciliar el sueño.

PLACE:1





Ccc

Continua

Calidad del descansoCalidad del SueñoEquilibrioActividadReposo

1.Gravemente comprometido2.sustancialmente comprometido3.Moderadamente comprometido4.levemente comprometido5.No Comprometido

PLACE:2





Ccc

INTERVENCIONES (NIC):Mejorar el Sueño

INTERVENCIONES (NIC):Disminución de la ansiedad

ACTIVIDADES ACTIVIDADES Explicar la Importancia de un sueño adecuado durante el embarazo, la enfermedad, y las situaciones de estrés personal etc.Ajustar el Programa de Administración de Medicamentos para apoyar el ciclo del sueño/vigilia del paciente.Identificar las medicaciones que el paciente esta tomando para el sueño.Proporcionar folletos informativos sobre técnicas favorecedoras del Sueño.Disponer siestecillas durante el día si se indica para cumplir con las necesidades del sueño.Determinar los efectos que tiene la medicación del paciente en el esquema de sueño.Observar/Registrar el esquema y numero de horas de sueño del paciente.

Escuchar con atención. Identificar los cambios en el nivel de Ansiedad.Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad si están pre-escritos.Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad.Reforzar el comportamiento si procede.Fomentar la realización de actividades no competitivas, si resulta adecuado.Crear un ambiente que facilite la confianza.Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.

PLACE:3





Ccc

Dominio: 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrés

Clase: 2 Respuestas de Afrontamiento

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)Ansiedad

RESULTADO(NOC)

INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN

PUNTUACIÓNDIANA

Etiqueta (problema ) (P)

Sensación vaga e intranquilizadora de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica; sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontar la amenaza.

Nivel de Ansiedad.

Autocontrol de la Ansiedad.

Desasosiego.Inquietud.Irritabilidad.Dificultad para laConcentración.Ansiedad.Aumento de la Presión Sanguínea.Aumento de la Frecuencia Respiratoria.Fatiga.Trastorno del Sueño.

Disminuye los Estímulos.Buscar Información para reducir la ansiedad.Refiere disminución de la duración de los episodios.


1.Nunca demostrado2.Recientemente demostrado3.A veces demostrado4.Frecuentemente demostrado

Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperadoEl objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o comunidad expresada en los registros clínicos


Estrés.Cambio en el entorno.Abuso de sustanciasConflicto inconsciente sobre los valores esenciales.

Características definitorias (signos y síntomas)

Aumento de la tensión Arterial.Dificultades Respiratorias.Nerviosismo.Insomnio.Agitación.Angustia.Irritabilidad.Preocupación.

PLACE:4





Ccc

Palpitaciones.

Continua

Manejo del Dolor

Refiere incremento de la duración del tiempo entre episodios.Conserva las relaciones sociales.Controla la respuesta de ansiedad.

Dolor controlado.Control de los efectos secundarios de la medicación.Acciones tomadas para aliviar el dolor.Información proporcionada para manejar el uso de medicación.Información proporcionada sobre el alivio del dolor.

5.Siempre demostrado

1.No del todo Satisfecho2.Algo Satisfecho3.Moderada menteSatisfecho4.Muy Satisfecho5.CompletamenteSatisfecho

de enfermería.

PLACE:5





Ccc

INTERVENCIONES (NIC):Manejo del dolor

INTERVENCIONES (NIC):Manejo de la medicación

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición, duración, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.Observar claves no verbales de molestias especialmente en aquellos que no puedan comunicarse eficazmente.Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida.Proporcionar información acerca del dolor tal como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas e interpersonales) que faciliten el alivio del dolor. Si procede.

Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/o el protocolo.Vigilar la eficacia de la modalidad de la administración de la medicación.Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.Rechazar medicaciones antiguas suspendidas o contraindicadas. Si procede.Controlar el cumplimiento del régimen de medicación.Explicar al paciente y/o a la familia la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación.

PLACE:6





Ccc

INTERVENCIONES (NIC):Administración de medicación oral

INTERVENCIONES (NIC):Enseñanza: medicamentos prescritos

ACTIVIDADES ACTIVIDADES

Seguir los 5 principios de la administración de medicación.Tomar nota del historial médico y de alergias del paciente.Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.Informar al paciente de las acciones y posibles efectos adversos esperados de los medicamentos.Registrar los medicamentos administrativos y la capacidad de respuesta del paciente de acuerdo con el protocolo de la institución.

Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.Instalar al paciente acerca de la dosis, vía y duración de los efectos de cada medicamento.Instruir al paciente acerca de la administración/ aplicación de cada medicamento.Informar al paciente sobre lo que tiene que hacer si se pasa por alto una dosis.Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar y suspender bruscamente la medicación.

PLACE:7





Ccc

Dominio: 12Confort

Clase: 1Confort Físico

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA (NANDA)Dolor Agudo

RESULTADO(NOC)

INDICADOR ESCALA DE MEDICIÓN

PUNTUACIÓNDIANA

Etiqueta (problema ) (P)

Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial descrita en tales términos, inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, una duración inferior a 6 meses.

Nivel del dolor.

Dolor Referido.Expresiones faciales de dolor.Inquietud.Irritabilidad.Muecas de dolor.

Frecuencia del pulso radial.Presión Arterial.


1.Desviación grave del rango normal2.Desviación sustancial del rango normal3.Desviación moderada del rango normal4.Desviación Leve del rango normal

Cada indicador tendrá una puntuación a la valoración inicial, basada en la escala de medición que sirve para evaluar el resultado esperadoEl objeto de las intervenciones es mantener la puntuación e idealmente aumentarla. Ambos puntajes solo pueden ser determinados en la atención individualizada a la persona, familia o


Agentes Lesivos.

Características definitorias (signos y síntomas)

Cambios de la Presión Arterial.Cambios de la frecuencia cardíaca.Conducta expresiva.Máscara facial.Trastorno del Sueño.Informe verbal del dolor.

PLACE:8





Ccc

Continua

Control del Dolor.

SignosVitales.

Reconoce el comienzo del dolor.Utiliza los analgésicos de forma apropiada.Refiere cambios en los síntomas al personal sanitario.Reconoce síntomas asociados del dolor.Refiere dolor controlado.

Frecuencia del pulso radial.Frecuencia Respiratoria.Ritmo Respiratorio.Presión arterial Sistólica.Presión arterial Diastólica.

5.Sin Desviación del rango normal

1.Nunca Demostrado2.Raramente Demostrado3. A veces demostrado4.Frecuentemente Demostrado5.Siempre Demostrado

1.Desviación grave del rango normal2.Desviación sustancial del rango normal3.Desviación moderada del rango normal4.Desviación leve del rango normal5.Sin desviación del rango normal

comunidad expresada en los registros clínicos de enfermería.

PLACE:9





Ccc

INTERVENCIONES (NIC):Administración de analgésicos

INTERVENCIONES (NIC):Manejo del dolor

ACTIVIDADES ACTIVIDADESDeterminar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico optimo.

Instruir para que se solicite la medicación según necesidades del dolor antes que sea severo.

Enseñar el uso de analgésicos, estrategias para disminuir efectos secundarios y expectativas de implicación en las decisiones en el alivio del dolor.

Colaborar con el medico si se indica fármacos, dosis vía de administración o cambios de intervalos con recomendaciones especificas en función de los principios de analgesia.

Comprobar el historial de alergias a medicamentos.

Asegurarse que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor. Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta a la molestia. Considerar el tipo de la fuente de dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo. Explorar el uso actual de métodos farmacológicos de alivio de dolor.

PLACE:10





Ccc

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Y ELECTRÓNICAS:

1.-Bulechek G. Howard, K. Dochterman S. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. NIC. 5ª ed. España; ELSEVIER. pág. 96,217,308, 524,569,608.

2.-Moorhead S., Johnson, M, Maas, ML. Swanson. Clasificación de Resultados de Enfermería. NOC. 4ª ed. España; ELSEVIER. pág. 233,179, 644.

3.-NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y Clasificación 2009-2011. ELSEVIER; España: 2010.pag: 116,233, 251, 349, 350.

4.- Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico, Diario Oficial de la Federación, Octubre 15 del 2012.

5.- Secretaria de Salud. Comisión Permanente de Enfermería. Lineamiento General Para la Elaboración de Planes de Cuidados de Enfermería. 1ª ed. México 2011.

PARTICIPANTES:

PLACE:11





Ccc

ELABORÓ:

Enfermera Laura Acosta AbadREVISIÓN

Lic. Raymundo Serrano Plaza, Jefe de enfermeras. Hospital Materno infantil Inguaran. Lic. María Elia González Ortiz. Coordinadora de Enseñanza. Hospital Materno infantil Inguaran.VALIDACIÓN:

Mtra. Edith Espinosa Dorantes, Coordinadora de EnfermeríaLic. Alma Sanabria Guerrero, Supervisora de Enfermería

PLACE:12

PLACE CEFALEA

Documents

Transcript of PLACE CEFALEA