RADIOGRAFÍA DEL TÓRAX EN LA OBTENCIÓN DEL CERTIFICADO MÉDICO DE BUENA SALUD: VENTAJAS Y SUS LIMITACIONES EN EL HOSPITAL REGIONAL DE

CAJAMARCA, 2005

SEGUNDO BUENO ORDÓÑEZMEDICO CIRUJANO RADIÓLOGO

MAESTRO EN CIENCIAS

DEPARTAMENTO ACADÉMICO DE MEDICINA HUMANA

FACULTAD DE MEDICINA

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

CAJAMARCA – PERU

- 2005 -

1

SUMARIO

Pág.

I. Introducción 03

II. Material y Métodos 06

III. Resultados 06

IV. Discusión 07

V. Resumen y Conclusiones 10

VI. Referencias Bibliográficas 11

VII. Anexos 13

***

I. INTRODUCCIÓN

El Certificado Médico de Buena Salud acredita el buen estado de salud

física y mental del consultante y la actividad médica implica la búsqueda

2

de enfermedades físicas y mentales; el procedimiento para detectar

enfermedades infecto contagiosas incluye exámenes de Hemoglobina y

Hematocrito, VDRL o RPR (pruebas para sífilis) y una radiografía del

tórax para la búsqueda de tuberculosis. No se discrimina si el certificado

ha de servir para continuar estudios o para algún trabajo en específico.

En el Perú, la radiografía de pulmones, en placa 14 x 14", llamada

estándar, o en foto radiografía-, se usa desde hace más de 50 años en

los reconocimientos médicos periódicos de ingreso o de salida del

trabajo, principalmente en empresas mineras, donde la prevalencia de

neumoconiosis es alta (7). En minería, la ley obliga a los empleadores a

tomar un examen de ingreso al trabajo para establecer el estado de

salud del nuevo trabajador. Los exámenes preocupacionales y luego los

periódicos incluyen radiografía póstero-anterior de tórax orientada

principalmente a buscar neumoconiosis o tuberculosis (8). Y, en el

Hospital Regional de Cajamarca también, desde hace muchos años,

para obtener el “Certificado Médico de Buena Salud” el procedimiento

administrativo convencional incluye necesaria y obligatoriamente una

radiografía del tórax para detectar tuberculosis, la obtención de tal

estudio y su resultado es previo al examen médico.

Esta práctica se mantiene aún cuando ya existen experiencias nada

concordantes en tal sentido.

Por un lado, la tuberculosis ha dejado de ser el azote que a principios

del siglo pasado aún mantenía una mortalidad de 200 casos por 100mil

habitantes. (3)

En el Perú, durante el 2001 la tuberculosis pulmonar se presentó con

una tasa de 82.3 por 100 mil, y de todos los Departamentos, Cajamarca

tuvo la tasa más baja, 12.9 por 100mil. (4)

En la provincia de Cajamarca con 282 mil 347 habitantes para el año

3

2003, se presentaron 29 casos de tuberculosis pulmonar con Bk

positivo, lo que hace una tasa de 10.27 por 100mil habitantes. En ese

mismo año se reportaron 02 muertes por la misma causa. (5)

Por otro lado, Kitabatake (6), luego de un estudio retrospectivo de 40

millones de foto-radiografías de tórax, cuestiona su utilidad para

diagnosticar tuberculosis, cáncer u otras enfermedades, pues con este

número de exámenes diagnostica 0,096% de tuberculosis curables,

0,002% de cánceres curables y 2,5% de otras enfermedades. Sobre

este mismo estudio, Gregg (7) indica que, estadísticamente, al tomar 40

millones de radiografías, es posible se hayan producido 46 casos de

leucemia, 7 cánceres de pulmón y 150 enfermedades genéticas

mortales para las primeras 10 generaciones. En Brasil, Nogueira (8)

halla que en 17638 exámenes con foto radiografía de tórax sólo se

diagnosticaron 58 (0,3%)casos de tuberculosis y concluye que 17572

personas fueron sometidas a radiación ionizante innecesariamente.

En cualquier caso, el test de la tuberculina ha pasado a ser el método

de screening más usado ya que la exploración radiográfica de grandes

masas de población no ha dado resultados importantes, por lo que está

siendo eliminada en la mayor parte de los países. En la actualidad,

aproximadamente dos tercios de los nuevos casos de tuberculosis con

esputo positivo son detectados por sus síntomas y no por la radiografía

de grandes grupos (3). De hecho, los síntomas no son particulares,

comúnmente se encuentra fiebre, tos, anorexia, pérdida de peso,

sudoración excesiva, dolor torácico, letargia y disnea.

Entonces, un médico bien informado solicitará aquel examen

radiográfico del tórax cuando clínicamente le proporcione una máxima

información con el mínimo riesgo, exposición a la radiación y costo (9).

Aparte que el procedimiento médico debe necesariamente ser

conducido con criterio clínico.

4

De ser así, ¿cuáles son las ventajas y limitaciones de las radiografías

del tórax en la obtención del Certificado Médico de Buena Salud en el

Hospital Regional de Cajamarca- 2005?

¿En qué medida el obtener una radiografía del tórax para Certificado

Médico de Buena Salud nos permite con seguridad determinar la

presencia de signos radiológicos de tuberculosis? Por tanto, es

importante determinar los hallazgos radiológicos.

¿Es justificación suficiente el ser irradiado por un “Certificado de Buena

Salud” sabiendo que tal procedimiento expone al riesgo de contraer

lesiones irreversibles?

Objetivos:

a. Determinar la frecuencia de tuberculosis pulmonar detectada por

radiografías del tórax al solicitar un Certificado de Buena Salud.

b. Determinar los hallazgos radiológicos de anormalidad pulmonar

en los estudios realizados.

***

II. MATERIAL Y MÉTODOS (procedimientos)

5

1. Se estudiaron retrospectivamente las radiografías del tórax de 377

personas que acudieron al Departamento de Diagnóstico por

Imágenes del Hospital Regional de Cajamarca, desde Enero a

Septiembre del 2005, que fueron solicitadas para obtener el

Certificado Médico de Buena Salud.

2. Se consideró radiografía del tórax normal si en ella no se encontrara

ninguna radiopacidad o radiolucidez que indique patología

pulmonar.

3. Entre los signos radiológicos relacionados con tuberculosis

pulmonar y otras patologías pulmonares se las consideró según la

estructura anatómica afectada (10)(11)(12). Los hallazgos fueron

anotados en una hoja de registro ad hoc (Anexo 1).

4. Se hizo la distribución de los estudios radiográficos del tórax, según

el hallazgo de patología.

5. Los resultados se expresan en cifras absolutas y porcentuales, y

presentados en cuadros y gráficos para ser discutidos.

III. RESULTADOS

En el presente trabajo se revisaron 377 radiografías del tórax realizadas

en el Departamento de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Regional

de Cajamarca, desde Enero a Septiembre del 2005, que fueron

solicitadas para obtener el Certificado Médico de Buena Salud. Al sexo

femenino correspondió el 34% de los exámenes realizados.

De las 377 radiografías del tórax revisadas, 373 (98.94%) fueron

normales y 04 (1.06%) anormales. Los hallazgos radiológicos anormales

se presentan en el cuadro N° 1, observándose que en tres pacientes

6

era por la presencia de calcificaciones pulmonares y en otro a un

engrosamiento pleural. La descripción radiológica y clínica detalladas se

presenta en el Anexo N° 2.

CUADRO N° 1

DISTRIBUCIÓN DE LOS HALLAZGOS RADIOLÓGICOS EN04 RADIOGRAFÍAS DEL TÓRAX ANORMALES (H.R.C. – 2005)

PacientesN° Rx

(*)HALLAZGOS RADIOLOGICOS Fecha

1 CG, P. 4749 Una calcificación residual en base pulmonar Izquierda 03.02.2005

2 VR, M. 4948 02 calcificaciones residuales en base pulmonar derecha 10.02.2005

3 MN, LA. 6046 paquipleuritis tipo secuela en campo pulmonar derecho 06.05.2005

4 CA, CE. 7664 calcificaciones en base pulmonar derecha 06.09.2005

(*) N° de radiografía

IV. DISCUSIÓN

La importancia del examen radiológico del tórax como ayuda al

diagnóstico clínico en la actualidad está ampliamente reconocida. Y,

además en el caso de la tuberculosis pulmonar, ofrece la ventaja de

detectarla en su estadio inicial que es importante para una pronta

solución terapéutica y mejorar el pronóstico del paciente, así como

prevenir la extensión de la infección en la comunidad.

La infección primaria o primoinfección tuberculosa, en general provoca

una lesión que suele ser de pequeñas dimensiones y que tiene poca

tendencia a difundirse por el árbol bronquial para infectar otras

porciones pulmonares. La mayoría de los casos de tuberculosis primaria

son debidos a la inhalación de los bacilos tuberculosos. Los

microorganismos provocan una reacción inflamatoria, ocasionando una

pequeña zona de bronconeumonía tuberculosa. (13)

El curso de la tuberculosis primaria implica complicaciones, los ganglios

linfáticos ensanchados pueden ocasionar atelectasia y pueden

7

perforarse en un bronquio o en el pericardio; cuando ocurre en un

bronquio producen diseminación broncógena en áreas pulmonares y en

el pericardio culminar con un taponamiento pericárdico, la perforación a

estructuras vasculares es una complicación poco frecuente pero grave,

produce la tuberculosis miliar además de afectar diversos órganos. En

otros casos se presentan manifestaciones parenquimatosas y derrame

pleural por inflamación de la pleura. La tuberculosis secundaria o

reactivada se caracteriza por la existencia de abundante fibrosis con

contracción pulmonar, la cavitación es frecuente. Finalmente, la

tuberculosis puede curar de forma prácticamente completa, aunque casi

siempre existe cierta cicatrización debido a la necrosis existente en la

neumonía inicial. En algunos casos evoluciona con fibrosis en el sitio del

tuberculoma con frecuente calcificación de la lesión.(10)(12).

Como era de esperar, desde el campo de la Imagenología, la signología

radiológica en la tuberculosis pulmonar es muy variada y abundante,

pero en el presente estudio no hemos encontrado un solo caso de

enfermedad activa. Como hallazgos se encontraron 04 radiografías del

tórax anormales, que en tres casos se tradujeron en calcificaciones de

aspecto residual y ubicadas en las bases pulmonares y al examen

clínico no mostraban anormalidad; en el otro caso, el engrosamiento

pleural tenía una evolución estacionaria de 27 años y si bien a la

auscultación presentaba una disminución en el pasaje del murmullo

vesicular físicamente estaba sano (ver cuadro N° 1 y anexo 2,

respectivamente).

Lo que preocupa en este caso de los Certificados Médicos es que la

obtención de las radiografías del tórax se obtienen sin criterio clínico.

Como hemos encontrado en este trabajo, el estudio radiológico en masa

no da resultados válidos, tal como ha ocurrido en otros países (11). Así

también lo plantean Kitabatake (6) y Nogueira (8)para todo tipo de

tuberculosis pulmonar debido al poco éxito en tal pesquisa. En 1974, el

Comité de Expertos en Tuberculosis de la Organización Mundial de la

8

Salud llegó a la conclusión de que debería corregirse la política de

búsqueda indiscriminada de tuberculosis mediante la práctica de

radiografías portátiles en masa. (11). Lo que entre otras cosas se estaba

comunicando era que a los pacientes se les estaba irradiando de

manera innecesaria.

El efecto biológico de la radiación ionizante tiene como característica

particular su periodo de latencia, que es el tiempo transcurrido entre el

momento de la exposición y la aparición de un efecto específico.

Pueden durar veinticinco años o más antes que se manifiesten ciertos

efectos, tales como el carcinoma y leucemia. Todas las dosis de rayos X

recibidas por las gónadas de una persona sexualmente madura

contribuyen a incrementar el número de genes dañados de la población.

(14). En tal sentido, como lo comunica Ramírez (15) deducidos los

cálculos del factor riesgo de cáncer inducido por radiación ionizante la

cifra es de 1,6 casos de cáncer inducido en cada millón de personas

sometidas a examen de tórax/año. Indicando que las gónadas

femeninas reciben mayor dosis de radiación en relación a las gónadas

masculinas (1-3/ 3-10).

Finalmente, se sabe que los rayos X causan daño celular, sobre el

individuo y su descendencia; pero que en todo caso se mide el

costo/beneficio a favor de resolver problemas de salud con un adecuado

y oportuno diagnóstico (9), y esto pasa porque asuma la responsabilidad

quien recomienda o solicita un examen con intervención de radiación X

para casos en que se sabe de buena fuente no se van a encontrar

resultados favorables. Esto, se plantea así en la medida que en la

obtención de los Certificados de Buena Salud prevalece el

procedimiento administrativo antes que el criterio médico para la

tramitación de los exámenes de ayuda al diagnóstico clínico; el

solicitante acude a la consulta médica luego de haber recopilado los

resultados de los exámenes de laboratorio y obtenida la radiografía del

tórax. Esto es menester reconocerlo como error toda vez que la

9

tuberculosis en el adulto pasa necesariamente por sintomatología clínica

evidente. (ver anexo 2)

***

V. RESUMEN Y CONCLUSIONES

Con el propósito de determinar las ventajas y limitaciones de las

radiografías del tórax en la obtención del Certificado Médico de Buena

Salud en el Hospital Regional de Cajamarca, se revisaron las

correspondientes a 377 pacientes, desde enero a septiembre del 2005.

Del análisis descriptivo de estas radiografías del tórax deducimos las

siguientes conclusiones:

1. Normales fueron 98.94% y 1.06% anormales. De 377 estudios 34%

correspondieron al sexo femenino.

2. Los hallazgos radiológicos en las radiografías del tórax anormales

correspondieron en tres casos a calcificaciones residuales sin

sintomatología clínica y un caso de engrosamiento pleural de larga

data también de carácter residual y clínicamente sano.

3. No encontramos ventajas más bien limitaciones, en la medida que

ha imperado el procedimiento administrativo antes que el criterio

médico en la indicación del estudio radiográfico del tórax en la

obtención del Certificado de Buena Salud en el Hospital Regional de

Cajamarca.

4. Se ha expuesto a radiación de manera innecesaria con aumento del

factor riesgo de cáncer inducido por radiación ionizante a los

pacientes toda vez que en la actualidad los estudios radiográficos

masivos en la búsqueda de tuberculosis pulmonar no han sido

10

favorables.

***

VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ramírez AV: Condiciones de salud en el trabajo minero metalúrgico en

Perú. Memorias del XIX Congreso de Medicina del Trabajo y Salud

Ocupacional. ALSO, Cartagena de Indias, Colombia. Setiembre 1999.

2. Ministerio de Energía y Minas del Perú. Reglamento de Seguridad e

Higiene Minera, DS 03-94 EM. Lima. Perú. 1994.

3. Loudon, RG: “Thoracic tuberculosis: Clinical aspects” en Pedrosa,

César S: Diagnóstico por imagen, Tratado de radiológica clínica. Tomo I.

Editorial Interamericana, Mc Graw-Hill. Madrid. 1986. pág. 299.

4. Ministerio de Salud: Situación de salud en el Perú 2002. Indicadores

Básicos. Lima.2002.

5. Dirección Regional de Salud Cajamarca: Análisis de la Situación de

Salud 2003. Cajamarca 2003.

6. Kitabatake, MD: Estimation of benefit and radiation risk from mass chest

radiographic. Radiol East 1973; 109: 37-40.

7. Greeg, EC. Risk/benefit considerations on chest radiography. En: Physics

of Diagnostic Radiology. Proceedings of a Summer School. Publication

FDA - 74 - 8007. Washington 1974.

11

8. Nogueira DP. Abreugrafia e o risco das radiaçôes ionizantes. Rev Bras

Saúde Ocupacional 1985; 50(13): 7-13.

9. Straub, William: Manual de Diagnóstico por Imágenes, guía práctica

para solución de problemas clínicos. Salvat Editores, S.A. Barcelona.

1987.

10. Pedrosa, César S: Diagnóstico por imagen, Tratado de radiológica

clínica. Tomo I. Editorial Interamericana, Mc Graw-Hill. Madrid. 1986.

págs. 299-310.

11. Felson, B: Radiología de la tuberculosis. Ediciones Toray, S.A.

Barcelona. 1981.pp. 30-69.

12. Paré, P; Fraser, R: Enfermedades del tórax. Editorial Interamericana. 1ª

Edición en español. Madrid. 1985. pp. 281-292.

13. Rabin, Coleman; Baron, Murray: Radiología del tórax, Salvat Editores,

S.A. Barcelona. 1985. pp. 353-355.

14. Van der Plaats, GJ: Técnica de la Radiología Médica. 3ª edición

española traducida de la 4ª edición inglesa. Editorial Paraninfo, S.A.

Madrid (España) 1985. p. 204-5).

15. Ramírez, Augusto: Tercerización del trabajo y sobreexposición a

radiación ionizante en postulantes a services de minería. Anales de la

Facultad de Medicina. Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

Vol.63, N° 4- 2002. págs. 291-300.)

***

Cajamarca, Octubre de 2005

12

Segundo Bueno Ordóñez

Médico Radiólogo-MSc.

UNC- Código 1230

***

ANEXO N° 1

MANIFESTACIONES RADIOLOGICAS DE TBC PULMONAR

A. TBC primaria

1. Infección lobar ( )

2. Presentación ganglionar ( )

3. Afección pleural ( )

4. TBC miliar ( )

B. TBC secundaria

1. Fibrosis ( )

2. Cavitación ( )

3. Destrucción parenquimal ( )

4. Lesiones mixtas con componente intersticial ( )

5. Lesiones mixtas con componente parenquimal ( )

***

13

ANEXO N° 2

HOJA DE REGISTRO CLINICO

Apellidos y Nombres: CG, PA N° Rx: 4749Edad: 22 añosHistoria Clínica N° 302875

Informe Radiológico: Presencia de una calcificación ovalada de 7x4 mm en la base del pulmón izquierdo, el resto de los campos pulmonares tiene característica normal. Conclusión.- Calcificación residual inespecífica.

Datos Clínicos.- Fecha: 03.02.2005

PA: 100/ 60 °T : 36 °C Peso: 62 Kg. Talla: 1.64 mts.

Refiere disminución del apetito y disminución de peso.Examen clínico: Sin particularidades.RPR: no reactivo.

Plan: BK en esputo seriado.

Dr. W. David Gallardo Rubio

***

HOJA DE REGISTRO CLINICO

Apellidos y Nombres: VR, M N° Rx: 4948Edad: 44 añosHistoria Clínica N° 397737

Informe Radiológico: Presencia de tres calcificaciones ovaladas pequeñas (02 de 5x4mm y la otra de 03mm) en la base del pulmón derecho, el resto de los campos pulmonares tiene característica normal. Conclusión.- Calcificación residuales

14

inespecíficas.

Datos Clínicos.- Fecha: 10.02.2005

PA: 110/ 70 °T : 36.4 °C Peso: 63 Kg. Talla: 1.60 mts.

Niega antecedentes patológicos.Examen físico: Normal.RPR: no reactivo.

Dr. W. David Gallardo Rubio

***

HOJA DE REGISTRO CLINICO

Apellidos y Nombres: MN, LA N° Rx: 6046Edad: 35 años (12.02.1970) Historia Clínica N° 400673

Informe Radiológico: Engrosamiento pleural desde el ápice a la base en el campo pulmonar derecho, insuflación y vascularidad conservadas; campo pulmonar izquierdo normal. Conclusión.- Paquipleuritis derecha (secuela de proceso específico?)

Datos Clínicos.- Fecha: 06.05.2005 // PA: 100/ 70 °T : 36.6 °C Peso: 80 Kg. Talla: 1.70 mts.

Antecedentes: a la edad de 08 años presentó derrame pleural, recibió tratamiento durante 01 año (diagnóstico presuntivo TBC pleural). Niega otros antecedentes.

Asintomático. RPR: no reactivo.

Examen físico: Respiración pasa disminuida en base de hemotórax derecho.

Dx: Persona sanaDr. W. David Gallardo Rubio

***

HOJA DE REGISTRO CLINICO

Apellidos y Nombres: CA, CE N° Rx: 7664Edad: 25 años Historia Clínica N° 315400

Informe Radiológico: Calcificaciones amorfas agrupadas en 3.5x3.5 cms. en base pulmonar derecha. Conclusión.- Calcificaciones de aspecto residual en base del HTD.

Datos Clínicos.- Fecha: 06.09.2005

15

PA: 110/60 °T : 36.5°C Peso: 79 kg Talla: 1.70 mts.

Infiltrado de densidad cálcica en base de hemitórax derecha.

Refiere estar asintomático, viene por certificado de buena salud.

Examen físico: ABEG, LOTEPPulmones: no estertoresSs Bk y cultivo. RPR: no reactivo.

Imp. Dx: 1) calcificaciones residuales 2) D/C TBC pulmonar

Dra. María Martínez07.09.2005

BK (-) N° Reg.: 378 (06.09.05)Imp. Dx: 1) Sano

2) Calcificaciones residuales.Dra. María Martínez

***

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