Categoría Cubierta Básica

+ Dental + Farmacia2

+ Gastos Médicos Mayores

Cubiertas Opcionales

Vida3 Cáncer4 Con Vida

Individual $686.00 $2.20 $6.00 Pareja $1,372.00 $2.20 $10.00 Familiar (3 o más) $2,128.00 $2.20 $10.00

Dependientes Opcionales Cubierta

Básica + Dental + Farmacia2

Cubierta Opcional de Gastos Médicos Mayores

Dependiente opcional menor de 65 años $812.00 $46.00

Dependiente opcional mayor de 65 años sin A+B Medicare $1,966.00 $112.00

Complementaria Medicare

Categoría Cubierta Base

Cubiertas Opcionales

Farmacia ELA Plata2

Plan de Farmacia Individual2 Dental5

Dependiente Opcional $127.00 $244.00 $139.00 $16.00

Seguro de Vida Para Pensionados Vida3

Retirado hasta 64 años (Beneficio de $5,000) $51.50

Retirado 65 hasta 69 años (Beneficio de $4,000) $41.20

Retirado 70 hasta 74 años (Beneficio de $3,000) $30.90

Retirado 75 años o más (Beneficio de $2,000) $20.60

1 Estas primas no consideran la deducción por aportación patronal. 2 La cubierta de farmacia es acreditable a la Parte D de Medicare. 3 La cubierta de seguro de vida ofrece seguro básico de $5,000 y $5,000 adicionales por muerte accidental. La cubierta

para los asegurados se reduce a partir del cumpleaños 65 y cada cinco (5) años subsiguientemente, en un 35%. Para asegurados mancomunados que deseen la cubierta de Vida para su cónyuge el costo total será $4.40 por ambos

4 Cubierta sólo para empleados activos menores de 65 años. 5 Triple-S Salud le ofrece servicios dentales básicos opcionales.

PRIMAS 2016 1

Empleados y Pensionados Gubernamentales sin Medicare A+B o con Parte A solamente

ELA PLATA

Certificado en 4 de septiembre de 2015

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