CERVERA Monitorizacion Capnometria Volumetrica Sesion SARTD CHGUV 29-10-13

7/22/2019 CERVERA Monitorizacion Capnometria Volumetrica Sesion SARTD CHGUV 29-10-13

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Fundamentos de Anestesia:Monitorizacin RespiratoriaCAPNOGRAFA Y CAPNOMETRIA VOLUMTRICA

Dra. Cristina Elena Crisan; Dr. Javier Cervera Planells

Servicio de Anestesia, Reanimacin y Tratamiento del DolorConsorcio Hospital General Universitario Valencia

SARTD-CHGUV Sesin de Formacin continuadaValencia 29 de octubre de 2013


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INDICE

Aspectos fisiolgicos: cintica CO2

Mtodos de medicin de CO2

Factores que afectan la espectrografa IR

Tipos de monitores de CO2

------------------------------------------------------------------Recomendaciones y terminologa

Anlisis de la curva capnografica

Capnografia estndar

Capnometria volumtricaAspectos clnicos



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Aspectos fisiolgicos:



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PRODUCCIN DE CO2METABOLISMO

Lpidos

Carbohidratos + O2 + ADP ENERGIA + CO2+ H2O + ATPProtenas



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ELIMINACIN DE CO2DIFUSIN Y VENTILACIN


ALVEOLOS

NORMOFUNCIONANTES(V/Q):PACO 2= PaCO 2= 40 mm de Hg

MEMBRANA ALVEOLOCAPILAR


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Mtodos fsicos de medicin de CO2

1. Espectrografa de masa

2. Espectrografa Raman (laser de Argn)

3. Espectrografa de infrarrojos : absorcin selectiva de rayosIR con longitud de onda especifica de 4.3 ym

4. Espectrografa foto acstica



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1. Presin atmosfrica

2. xido nitroso

3. Oxigeno

4. Agentes inhalatorios

5. Vapor de agua



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Cmo afecta la presin atmosfrica lamedicin de CO 2?

P atmosfrica

N molculas de CO2 que absorben IR

Fuerzas intermoleculares

Aumento en los valores EtCO 2

SARTD-CHGUV Sesin de Formacin continuada

Valencia 29 de octubre de 2013


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xido nitroso

Espectro de absorcin IR de N20 = 4,5 ym

Espectro de absorcin IR de C0 2= 4,3 ym

RESULTADOS FALSAMENTE ELEVADOS DE CO2

Correccin: filtro de banda estrecha IR

Efecto de ampliacin de la colisin: interaccin entre lasmolculas de N20 y las molculas de CO2



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Oxgeno y los agentes inhalatorios El O2 no absorbe la luz IR pero amplia el fenmeno de la

colisin

Los agentes inhalatorios no afectan la medicin de CO 2

Cmo afecta el vapor de agua las lecturas de CO2?1. Efecto del agua condensada en la ventana del sensor:

lecturas falsamente elevadas de CO2.

2. Efecto del vapor de agua:

En los sensores de flujo lateral, los cambios de T entre la vaarea del paciente y la unidad de medida puede disminuir la PPdel vapor de agua: aumento aparente en el PCO2 de 1.5-2%.



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Tipos de capngrafos

VENTAJAS Tcnica adecuada para RN y nios

EtCO2 en tiempo real No le afectan los cambios en la P del vapor de

agua ni la cada de P en el circuito

DESVENTAJAS:

Traccin del TET y cable elctrico largo Quemaduras faciales Sesgos del sensor por las secreciones Difcil en posiciones inusuales del paciente


MAINSTREAM: sensor de flujo en el circuito principal


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VENTAJAS:

Sujetos no intubados , incluso despiertos

Fcil de conectar

No hay problemas con la esterilizacin

Adecuado en posiciones inusuales

DESVENTAJAS: Retraso en la grabacin

Obstruccin del tubo de muestreo

No recomendado en nios


SIDE-STREAM: sensor de flujo en elcircuito lateral


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INDICE

Aspectos fisiolgicos: cintica CO2

Mtodos de medicin de CO2


Tipos de monitores de CO2

------------------------------------------------------------------Recomendaciones y terminologa

Anlisis de la curva capnografica

Capnografia estndar

Capnometria volumtricaAspectos clnicos



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Recomendaciones


Onda de capnografia correcta colocacin TET PEtCO2 guiar el manejo del ventilador Capnometria Volumetrica:

CO2 eliminado y la relacin VD/VToptimizar VM

AARC Clinical Practice Guideline


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ASA Standards for Basic AnesthesicMonitoring

Normas de Control Anestsico Bsico:CO2 expirado = requisito obligatorio

3.2.1 Capnografa, norma para todoslos pacientes quereciben anestesia general

3.2.2 Identificacin continua del CO2 espirado, para verificarla correcta colocacin de un TET o mascarilla larngea hasta

extubacin, cambio o durante el traslado del paciente

3.2.3 Seal acstico que permite la deteccin dedesconexiones del circuito ventilatorio en paciente con VM



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CAPNOMETRIA :Medida del dixido de carbono en el gas respiratorio de un pacienteRepresentacin numrica de la concentracin o la presin parcial de CO2

inhalado y exhalado

CAPNOGRAFIA:Representacingrfica de la medida del CO2 en

funcin del tiempo o del volumen espirado

Mide y visualiza parmetros bsicos de CO2:- CO2 al final de la expiracin (ETCO2)- CO2 inspirado- Capnograma

CAPNOGRAMA=curva capnogrfica:Formas de onda de CO2; pueden ser de dos tipos:

1. FCO 2/volumen espirado (SBTCO 2)durante un ciclo respiratorio

2. FCO2 /tiempo



Terminologa


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Anlisis de la curva capnogrfica

Basada en el tiempo

CAPNOGRAMA ESTANDARD

Basada en el volumen:

CAPNOGRAMA VOLUMETRICA

O SINGLE BREATH TEST* SBT-CO2=volumen expiradoen cada ciclo respiratorio


Volumen (ml)


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CAPNOGRAMA ESTNDARD

CAPNOGRAMA VOLUMTRICA


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Como se construye el CapnogramaVolumetrico?

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+

Capnograma Convencional

Curva de Flujo

Capnograma Volumetrico


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Componentes de un capnograma

Segmento espiratorio


Segmento espiratorio +Segmento inspiratorio

Capnograma volumtrico: Capnograma tiempo:


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Fase I Fase II



Representa gas libre de CO2 de lasvas respiratorias

Indicador de espacio muertoanatmico

Fase de transicin desde las viasaereas superiores a las inferiores

Mezcla de aire del espacio muerto congas alveolar

Indicador de laperfusin alveolar

I

II


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Fase III: meseta alveolar

Representa el gas provenientenicamente del espacio alveolar,rico en CO2

Indicador de la distribucin del gasa nivel alveolar

EtCO2:PCO2al finalde la espiracin

La produccin de CO2y su

transporte

La perfusin pulmonar

La ventilacin pulmonar

III


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Factores responsables de la pendiente de la fase III

A) Variacin cclica alveolar de CO2

B) El vaciado final de los alvolos con una relacin V / Q menor




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La pendiente de la fase III es elresultado de.

Patrones diferentes de vaciado alveolar (V/Q)

Excrecin continua de CO2 en los alveolos

Angulo alfa

OTROS FACTORES:

* Gasto cardiaco

* Produccin de CO2

* Capacidad funcional residual

* Resistencia de las vas respiratorias



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Capnografa basada en el tiempo:utilidades clnicas

Deteccin de apnea

Intubacin esofgica

Hipo/hipercapnea (tendencia del EtCO2)

Obstruccin de vas areas (broncoespasmo)

Reinhalacin CO2

Fallos en el circuito del sistema respiratorio

Adaptacin del paciente al ventilador

Monitorizacin en pacientes no intubados

Monitorizacin durante la RCP



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ESPACIOS MUERTOS: gradiente (a-Et) CO2

LINEAS Y CURVAS: formas decapnogramas

NUMEROS: EtCO2

Interpretacin: tres fuentes deinformacin

http://numeros.jpg/


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Analizamos la curva?

Deben ser evaluadas 5 caractersticas:

Frecuencia

Ritmo

Altura

Base

Forma



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Ondas capnogrficas ms frequentes: elevacinlnea de base


1. REINHALACIN: sal agotada 2. Sensor CO2 contaminado

3. Vlvula inspiratoria defectuosa

O


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On as capnogr cas m sfrequentes: prolongacin de la

fase II y III

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BRONCODILATADORES

BRONCOESPASMO

CURARIZACINCESREA


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Otras formas anormales de onda de CO2

Sesin SARTD-CHGUV Sesin deFormacin continuada Valencia 29 de

octubre de 2013

Oscilaciones cardiognicas: efecto mariposa

Hipoventilacin

Hiperventilacin


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Intubacin endobronquial

Enfisema severo

Ventilacin espontnea


f d


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Capnografa estndar: OTROSASPECTOS CLINICOS

Supervisin de la respiracindurante la anestesia

Adecuada respiracinespontnea

Monitor de apneas

!! I. Respiratoria crnica conriego de narcosis

Intubacin esofgicaaccidental


La ingestin de bebidas gaseosas

antes de la anestesia


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Capnografia estndar: OTROS ASPECTOS CLINICOSIntegridad de los aparatos de anestesia

Fugas del circuito

Incompetencias valvulares



Cierre incompleto vlvula inspiratoria

V.inspiratoria incompetente

Vlvula espiratoria atascada abierta


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Capnometria volumtrica :utilidades clnicas

Depura TODOS los datos ofrecidos por una capnografa enfuncin del tiempo, adicionando el anlisis de:

1. Eficiencia ventilatoria

2. Intercambio gaseoso alveolar

3. Estabilidad hemodinmica (perfusin pulmonar)4. Relacin ventilacin/perfusin

5. Evaluacin del metabolismo



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1. Espacio muerto: ventilacin

2. (a-Et)PCO2: intercambios gaseosos

alveolares + VD alveolar

3. PEtCO2: perfusin pulmonar4. Pendiente de la fase III: relacin V/Q

5. VCO2: metabolismo


CAPNOMETRIA VOLUMTRICA

Definicin de los espacios m ertos


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Definicin de los espacios muertos:Ventilacin ineficaz

porcin del VT que no est en contacto con alvolos perfundidos


VDphys = Vdaw + Vdalv

1. VD anatmico o de la va area (VDaw)seextiende desde el extremo del TET hasta lainterfase entre los transportes de CO2 porconveccin-difusin

2. VD alveolar (VDalv) es el VD distal a la

interfase

VD instrumental parte delVDanatmico.


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Clculo del espacio muerto (VD)

Concepto de Fowler



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Clculo del espacio muerto

Frmula de Bohr:

VD Bohr/ VT = (P A CO 2 - PE CO 2) / PA CO 2

Frmula de Enghoff:

VD B-E/ VT = (PaCO 2 - PECO 2) / PaCO 2

**Donde PE CO 2=presin de CO2 mixto espirado

PE CO 2 = VTCO (BP - PH 2O) / VT

** Sobreestimacin del VD en shunt

algoritmos de correccin




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Por qu es importante medir la relacin VD/VT? Valor pronstico de riesgo de mortalidad en ARDS

La fraccin VD/VT fue marcadamente elevada (0.580.09) en

la fase temprana de ARDS



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VD/VT como predictor de extubacin Asociacin significativa entre el Vd / Vt y el fracaso de la

extubacin, con OR = 1.52 (IC 1.11 a 2.9, p = 0.008 95%).

VD/VT se correlaciona con la severidad de la injuria pulmonar



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Eficiencia del intercambio gaseoso

La (a-ET)PCO2 es un ndice de intercambio de carbnico a

travs de la membrana alvolo-capilar

es un indicador del espacio muerto alveolar

PAO2

PETCO2

PaO2

PaCO2



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Interpretacin (a-ET) PCO 2

Los valores normales de (a-ET) PCO 2son de 2-5 mmHg

Relacin positiva entre el espacio muerto alveolar y

(a-Et) PCO 2UNICAMENTE cuando la fase III es plana o tiene

una mnima pendiente



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(a-Et)PCO2depende de

(a-ET) PCO 2

aumenta con

(a-Et) PCO 2disminuye

Espacio muerto alveolar +

Factores que modifican lapendiente de la fase III

Edad

Enfisema Estados de bajo gasto

cardaco

Hipovolemia

Embolia pulmonar

Embarazo

Nios



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Aumento del espacio muerto alveolar no siempre se asocia con un

aumento de la (a-Et) PCO2 Ejemplo: ciruga cardiaca



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Valor negativo ( a- Et) PCO2

Mayores de 30 a. 12%: IPPV + VT altos + FR bajas

50%: embarazadas

-Aumento GC y produccin CO2

-Reduccin de FRC

50%: nios

8.1%: ciruga cardiaca

Obesos



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El gasto cardaco y la (a-Et) PCO2

Los aumentos del GC y del flujo sanguneo pulmonar resultan

en un aumento de la PEtCO 2y una disminucin en(a-ET) PC02 = disminucin de espacio muerto alveolar

Mejor perfusin partes superiores de los pulmones

Ciruga cardiopulmonar: relacin PEtCO2 flujo sanguneo AP


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Ciruga cardiopulmonar: relacin PEtCO2- flujo sanguneo AP

PETCO 2 > 30 mmHG, GC> 4 L / min (IC > 2 L/min)PETCO 2 > 34 mmHg, GC> 5 L / min (IC> 2,5 L/min)

En condiciones de ventilacin pulmonar constante, lamonitorizacin de PEtCO2 se puede utilizar como estimacindel flujo sanguneo pulmonar y del GC



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Capnometria volumtrica en la deteccin del TEP

Oclusin APR: aumenta V/Q y VDalv

Capnometria volumtrica +

positividad Dimero-D = indicador

altamente sensible de TEP

Calculo de los espacios muertos >

gradiente (a-Et)PCO2 Monitorizacin de la trombolisis en

pacientes con TEP masivo


C t i l t i l


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Capnometria volumtrica para laoptimizacin del PEEP

indicadores tiles para detectar

colapso pulmonar y titular el PEEPoptimo despus de una MR enpacientes con EPA y ALI

PEEP optima mejor oxigenacin(a-Et)PCO2 mnimo

(a-Et)PCO2

VDalvVD/VT



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Conclusiones

Indicador de eficiencia ventilatoria y sinnimo de seguridad,la capnografa se ha convertido en un componente esencialdel arsenal estndar de vigilancia anestsica

Ofrece informacin instantnea del estado ventilatorio delpaciente y permite la evaluacin inmediata de las maniobrasque realizamos

Ayuda a identificar situaciones corregibles y nos orienta aactuar rpidamenteantes de producirse daos irreversibles

La capnometria volumtrica nos aporta informacin valiosasobre el estado hemodinmico, ventilatorio y metablico delpaciente con VM y nos ayuda a optimizar sus condiciones



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