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Dra Susana Moliner (MD)
Dra Marta Rosselló (MIR 4)
TERAPIAS CONTINUAS DE
DEPURACIÓN EXTRARRENAL
SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada
7 de enero 2014
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7 de enero 2014
ÍNDICE
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7 de enero 2014
1. Introducción
2. Definición de LRA. Escala de gravedad
3. Modalidades del tratamiento sustitutivo. Nomenclatura
4. Técnica
5. Indicaciones. Timing
6. Dosis
7. Destete
8. Monitorización
9. Dialytrauma
10.Conclusión
INTRODUCCIÓN
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Epidemiología del fracaso renal agudo en las UCI españolas.
Estudio prospectivo multicéntrico FRAMI.
M.E. Herrera-Gutiérrez1; G. Seller-Pérez1; J. Maynar-Moliner2 ; J.A. Sánchez-Izquierdo-Riera3 y
Grupo de Trabajo "Estado Actual del Fracaso Renal Agudo y de las Técnicas de Reemplazo Renal en UCI. Estudio FRAMI".
• Incidencia de 55% de LRA.
• Precisaron TCDE un 38%.
• Mayor incidencia en pacientes médicos que postquirúrgicos.
• La mortalidad del 42’3% durante el episodio de LRA.
• La recuperación de la FR se produjo en el 85’6% de los supervivientes y en tan
solo un 1% se mantenía la TDR al alta de la UCI.
DEFINICIÓN Y ESTRATIFICACIÓN LRA
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DEFINICIÓN
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ESTRATIFICACIÓN
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MODALIDADES TCDE
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TRANSPORTE DE MOLÉCULAS
Convección = Hemofiltración Difusión = Diálisis
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Aclaramiento de moléculas
pequeñas (urea, Cr, K+, Na+)
Aclaramiento de moléculas de
tamaño medio (mediadores de
inflamación) y pequeñas
CONVECCIÓN
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• El transporte del soluto se produce como consecuencia de la P hidrostática (o P
transmembrana).
• El gradiente de presión se consigue:
Utilizando A-V La PA genera la PTM
Utilizando V-V o catéter venoso de doble luz Bomba peristáltica
• El volumen empleado excede las necesidades de pérdidas del paciente, por lo que se
requiere líquido de reposición ajustando la cantidad al balance que queremos
realizar.
• El líquido de reposición se puede administrar en prefiltro o postfiltro.
DIFUSIÓN
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• Desplazamiento espontáneo de las moléculas por diferencia de concentración.
• Es una transferencia pasiva de solutos, sin paso de solvente (agua).
• Para conseguirlo, enfrentamos la sangre del paciente con el líquido de diálisis a
contracorriente a lo largo del filtro.
• No empleamos líquido de reposición pero sí habrá que determinar la composición del
líquido de diálisis.
MODALIDADES
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HFVVC Hemofiltración continua Líquido + moléc medianas
(>1000 Da)
SCUF Ultrafiltración lenta
continua
Sólo líquido
HDVVC Hemodiálisis continua Moléculas pequeñas (<500
Da)
HDFVVC Hemodiafiltración continua Convección + difusión
** VV veno-venosa
TÉCNICA
• Vías de acceso
• Catéter
• Filtros-Biocompatibilidad
• Líquido de reposición y diálisis
• Anticoagulación
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ACCESO VASCULAR
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YUGULAR SUBCLAVIA FEMORAL
En orden de recomendación:
1.Vena yugular interna derecha
2.Vena femoral derecha
3.Vena femoral izquierda
4.Vena yugular interna izquierda
5.Venas subclavias
CATÉTER
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• Calibre recomendable > 13 F
• Longitud:
-VCS deben quedar a 2 cm
de AD.
-VCI deben alcanzar 24 cm.
• Material: poliuretano
MEMBRANAS
BIOCOMPATIBILIDAD PERMEABILIDAD
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R de hipersensibilidad,
hipoxia e hipoTA.
Marcadores: Activación del
complemento, activación
de la coagulación,
fibrinólisis.
No se recomienda el uso de
membranas
bioincompatibles.
Semipermeables.
Permeabilidad hidráulica:
se clasifican mediante el
CUF.
Permeabilidad a solutos: lo
más parecido al riñón sano.
Límite en moléculas
>50000Da (albúmina).
LÍQUIDO DE REPOSICIÓN LÍQUIDO DE DIÁLISIS
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Debe contener los elementos necesarios que hayamos separado con la HF.
Debe estar exento de aquellas sustancias que queramos eliminar.
La composición iónica debe ser similar a la del plasma.
El K+ debe estar presente, su vigilancia ha de ser estrecha y su reposición protocolizada.
El fosfato está ausente Reposición estandarizada.
El bicarbonato como tampón de elección en el paciente crítico.
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LÍQUIDO DE REPOSICIÓN LÍQUIDO DE DIÁLISIS
La esterilidad es un requisito indispensable.
Daremos preferencia a las soluciones comerciales que se ajusten a
nuestras necesidades para impedir la manipulación de las mismas.
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ESTRATEGIAS PARA PROLONGAR EL FILTRO
Buen acceso vascular
Colocar el líquido de reposición prefiltro
Flujo adecuado (no infradosificar)
Reducir el contacto del aire con la sangre
Reacción rápida a las alarmas
Anticoagulación regional
Se recomienda el uso de anticoagulación durante la TCDE en todos los
pacientes excepto (1B):
• Riesgo aumentado de sangrado
• Alteraciones de la coagulación
• Tratamiento con anticoagulantes sistémicos
¡ INDIVIDUALIZAR!
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ANTICOAGULACIÓN
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ANTICOAGULANTE VENTAJAS DESVENTAJAS
HEPARINA NO
FRACCIONADA
• La más empleada
• Vida media corta
• Protamina
• Monitorización rutinaria
(TTPA)
• Índice terapéutico estrecho
• Cinética más impredecible
• Trombocitopenia
CITRATO
•Anticoagulación regional
estricta.
• Reducción del riesgo de
sangrado.
• Riesgo de sobredosis
• Metabolismo insuficiente
en IH y shock +
hipoperfusión.
• Requiere protocolo estricto
PGI 2 • Antiagregante plaquetar y
VD muy potente
• Vida media muy corta
• Muy caro
• Mayor sensibilidad a la luz
• Inestabilidad HMD
ANTICOAGULACIÓN
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ANTICOAGULACIÓN
HNF VS CITRATO
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ESQUEMA DE LA MÁQUINA
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5 BOMBAS: Sangre/Reposición/Efluente/Diálisis/Anticoagulación
Línea arterial
Línea venosa
Filtro
Caza- Burbujas
INDICACIONES. TIMING
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TIMING
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No está definido debido a la ausencia de criterio de FRA.
• En la práctica, la decisión suele basarse en alteraciones clínicas,
bioquímicas o desequilibrio de solutos. Ej: sobrecarga de volumen, azotemia,
hiperkaliemia y la acidosis severas.
• En ausencia de estos factores, no se debería retrasar el inicio de TCDE.
¿Y qué ocurre en nuestras UCC?
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DOSIS
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DOSIS
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Effects of different doses in continuous veno-venous
haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective
randomised trial. Claudio Ronco MD, Rinaldo Bellomo MD, Peter Homel MD
Lancet. 2000 Jul 1;356(9223):26-30
> 35 ml/Kg/h Paciente crítico
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Dosis recomendada:30-
35ml/kg/h
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MONITORIZACIÓN DE LA DOSIS
SEGÚN EL MEDIO INTERNO
Infradosificación
Urea >100 mg/dl
Creat>1,8 mg/dl
K>4,5 mEq/L
pH<7,35
Sobredosificación
Urea <60 mg/dl
Creat <1,2 mg/dl
K <3,5 mEq/L
P <2,5 mEq/L
SEGÚN LA VOLEMIA
Infradosificación
PVC o PCPA alta
VVS/VPP normal
GEDI alta
ELWI alta
Sobredosificación
PVC/PCPA baja
VVS/VPP altas
GEDI baja
ELWI normal
DESTETE
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DESTETE
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- Gasto urinario parece ser un buen predictor de una interrupción
de TCDE satisfactoria.
- Debe existir estabilidad HMD.
DIALYTRAUMA
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DIALYTRAUMA
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Conjunto de alteraciones metabólicas, hidroelectrolíticas y/o
terapéuticas que se pueden presentar durante las TCDE.
ACCESO VASCULAR
Colocación del catéter
Mala función del catéter (recirculación sanguínea)
Infección
TEMPERATURA
Hipotermia
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DIALYTRAUMA
CIRCUITO EXTRACORPÓREO
Embolismo aéreo
Vida del filtro reducida (menor dosis-efectividad)
Bioincopatibilidad y activación inmunológica
Hipotermia
ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS
Alteraciones de la coagulación.
Trombocitopenia inducida por heparina
Hemólisis
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DIALYTRAUMA
ALTERACIONES ELECTROLÍTICAS Y A-B
Hipofosfatemia e hipomagnesemia +++
Hipokaliemia e hipocalcemia ++
Hipo/hipernatremia
Alcalosis metabólica
Acidosis metabólica con anion GAP
COMPLICACIONES HEMODINÁMICAS
Hipotensión
Hipoperfusión
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DIALYTRAUMA
PÉRDIDAS NUTRICIONALES
Pérdidas de aminoácidos y proteínas
Hipoglucemia
Carencias de vitaminas y minerales esenciales
FÁRMACOS
Antibióticos
DVA
CONCLUSIÓN
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Falta de consenso en la definición de LRA.
Ausencia de acuerdo en algunas indicaciones de iniciar TCDE.
Protocolo en cada UCC.
Individualizar tipo de terapia, dosis y duración.
Reevaluación frecuente de la situación.
Monitorización continua.
Especial atención a la reposición de electrolitos. P y K protocolizados.
Terapia invasiva no exenta de complicaciones (dialytrauma).