Anamnesis del dolor en la columna cervical, y el estudio de las contracciones reflejas en los músculos del cuello. Autores: Pedro de Antolín Ruiz Fisioterapeuta - C.R.F. «J. R. CABOT» Barcelona Nati González Fernández Fisioterapeuta - C.S. «Príncipes de España» Hospitalet de Llobregat Introducción La cervicalgia tiene gran importancia para el fisioterapeuta. Es, sin lugar a dudas, una de las afecciones más frecuentes en nuestros Servicios, abarcando un am-plio espectro de entidades clínicas (cuadro nº1) que nos vienen diagnosticadas en multitud de ocasiones bajo el término de cervicoartrosis (hemos de aclarar en este punto que hay un hecho incontrovertible: la artrosis o espondilosis cervical no es necesariamente un signo de enfermedad). El objetivo de este trabajo es revisar por una parte un medio que está al alcance del fisioterapeuta, como es la anamnesis del dolor, que en multitud de ocasiones le permitirá llegar a un diagnóstico definitivo; no obstante éste ha de ser avalado por la exploración. En la segunda parte expondremos un plan terapéutico que he-mos seguido en los síndromes cervicales dolorosos y que consiste en introducir dentro del tratamiento habitual las contracciones reflejas de la musculatura del cuello, valorando sus resultados y sacando conclusiones de su eficacia.

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CON DEFICIT NEUROLOGICO - Neuralgia cervicobraquial (Radiculopatía cervical) - Síndrome de insuficiencia vertebrobasilar - Mielopatía cervical SIN DEFICIT NEUROLOGICO - Neuralgia occipital de Arnold

Radiculalgia de origen específico no cervicoartrósico - Cervicobraquialgia Lesiones del plexo braquial o de alguno de los nervios

periféricos Enfermedades no neurológicas

- Cervicalgia idiopática

Dolor cervical agudo, o tortícolis - Cervicalgia simple Dolor cervical subagudo

Dolor cervical crónico - Síndrome cervicocefálico (Barré y Lieou)

Articulo publicado en la Revista Fisioterapia nº12, (pág. 29-37), Febr.-Marzo 1982.

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Anamnesis del dolor La clínica de la cervicalgia está centrada sin lugar a dudas en el dolor y probable-mente con los datos obtenidos durante el interrogatorio podremos llegar a un diagnóstico, que nos será de gran ayuda en el tratamiento. Debemos iniciar la anamnesis preguntando en qué fecha se instaura el dolor, las circunstancias de aparición (tras un esfuerzo, espontáneo, de forma aguda o progresiva, etc.), luego podremos codificarlo de la siguiente forma:

0. Atroz, permanente, nocturno. 1. Constante, disminuye en decúbito o con reposo. 2. Muy vivo, impide el trabajo. 3. Vivo, actividades limitadas, bajas laborales continuadas. 4. Impide actividades extraprofesionales pero cede con el repaso y medica-

ción, no causa baja laboral. 5. Episódico (no impide actividad usual). 6. No hay dolor.

Posteriormente preguntaremos por su localización; para poder distinguir entre una afección ligamentosa, ósea, o muscular es obligado preguntar si el dolor está localizado o se irradia hacia otras regiones. Topografía del dolor El dolor lo podemos clasificar de tres formas: FOCAL.- dolor preciso proyectado frecuentemente sobre una zona paravertebral poco extendida. No obstante debemos indicar que los dolores producidos por la columna cervical inferior pueden irradiarse a lo largo del borde superior e interno de la escápula, el dolor difícilmente está centrado, esto es, normalmente se encuentra sólo en uno de los lados. En ocasiones los dolores producidos por la columna cervical se irradian en una zona paravertebral interescapular, que pueden hacer pensar en una dorsalgia (dolor discógeno, Cloward). (fig. 1).

Fig. 1 Fig. 2 REGIONAL.- dolor que se extiende, a partir de la base del cuello, en una zona que se dirige hacia arriba pasando la curva occipital (cérvico-occipitalgia) y hacia abajo recubriendo la zona del músculo trapecio (trapezalgía) llegando a recubrir el hombro, este dolor puede estar en uno o en ambos lados.(fig. 2).

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RADICULAR.- completa el dolor focal. Debe conocerse bien la topografía radi-cular ya que permite localizar las lesiones con bastante precisión; C1 no tiene componente sensitivo; C2 merece una especial consideración por cuanto da lugar al cuadro clínico de la neuralgia de Arnold; C3 se distribuye por la región cervical alta y la cara anterior del cuello, en la región supra e infrahioidea; C4 abarca las regiones supra-acromial, supraclavicular y una pequeña franja de la región dorsal que linda con la región cervical (figs. 3-4).

C5 abarca lhasta el codhombro, bramenudo dedparte posteantebrazo, ededos anulardel brazo ymeñique. Qudedos de lsensitiva es este respectpulgar, a C7anular y el m

Fig. 3

a cara externa del hombro y brazo o; CN inerva la cara externa del

zo y antebrazo, dedo pulgar y a o índice; C7 se distribuye por la rior del hombro, del brazo y l dedo medio y en ocasiones los e índice; C8 ocupa la parte interna del antebrazo, y dedos anular y eremos hacer constar que en los

a mano es donde la distribución más constante y debe recordarse a o que a C6 le corresponde el dedo los dedos índice v medio y a C8 el eñique.(fig. 5).

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Fig. 4

Fig. 5

Después de haber localizado el dolor interrogaremos al paciente sobre el ritmo de presentación y variación a lo largo del día. Con ello diferenciaremos el típico dolor matutino, que disminuye a medida que se van realizando movimientos y que es propio de las artritis por sobreesfuerzo, del dolor de madrugada, característico de las neoplasias, etc. Si la causa del dolor reside en una afección del sistema músculoesquelético cervical, el paciente manifestará una relación con el esfuerzo, movimientos de cabeza, cuello y brazos y una sedación con el reposo. Por último conoceremos la forma de manifestarse, en forma continua desde el inicio, con o sin brotes, progresivo, intermitente o solapado. Con ello distinguire-mos el dolor inflamatorio, continuo, del dolor degenerativo, solapado y con brotes. Debemos acabar indicando que el dolor cervical en multitud de ocasiones está acompañado por otros síntomas, de los cuales nos enteraremos a lo largo del interrogatorio y de la exploración. Entre los más comunes encontraremos:

• CONTRACTURA MUSCULAR • CEFALEAS • LIMITACION FUNCIONAL • CRUJIDOS • ATROFIA MUSCULAR • BRAQUIALGIAS • VERTIGOS • PARESTESIAS EN MANOS, etc.

Contracciones reflejas de la musculatura del cuello Los reflejos tónicos laberínticos y cervicales fueron descubiertos por los cientí-ficos Magnus y Kleijn en el año 1912, posteriormente Knott y Voss ponen a pun-to la técnica que más adelante describiremos, para la obtención de contracciones en la musculatura del cuello sin solicitación directa de la cabeza, esta técnica es la que hemos empleado en el tratamiento de las cervicalgias y su posterior estudio. Material y métodos Se ha efectuado el estudio sobre 23 pacientes con síndrome cervical doloroso, sin ningún criterio de selección previa. Las edades oscilan de los 24 a los 64 años con una media de 43 años, de los cuales 3 son varones y 20 hembras. Se ha practicado este método desde la primera sesión (en todos los pacientes), incluso estando éstos en fase aguda. Para valorar los resultados obtenidos en los enfermos tratados, hemos seguido el siguiente baremo para el resultado final: excelente, bueno, regular y malo.

• Excelente: remisión total del dolor y demás síntomas, recuperación total. • Bueno: pacientes que tras remitir el dolor, quedan con algún otro síntoma

que antes de la fase aguda, tenían ya instaurado (crujidos, impotencia funcional, etc.).

• Regular: pacientes que han notado mejoría relativa, con dolor más solapado o a días, pero sin desaparición total de éste.

• Malo: no han notado mejoría alguna o han tenido algún aumento de dolor.

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Tratamiento Hemos empleado para el tratamiento de las cervicalgias las técnicas habituales:

• COLLARES • TERMOTERAPIA • ELECTROTERAPIA • MASAJE • TRACCIONES • CINESITERAPIA (incluye las contracciones reflejas).

Las contracciones reflejas, están provocadas a distancia y son debidas a la puesta en marcha voluntariamente de un grupo muscular vecino. Con este método se logran, unas contracciones suaves, de lento inicio que van aumentando de manera progresiva y que después de 4 segundos llegan a su máxima contracción (Liddell y Sherrington). Técnica de las contracciones reflejas Se utiliza resistencia manual máxima, pidiéndole al paciente el máximo esfuerzo. Los ejercicios se ejecutan con el paciente en decúbito dorsal. Ejercicio A: rodillas flexionadas a 90º los pies reposando sobre la camilla, se ejercerán alternativamente presiones sobre la zona lateral externa de la rodilla. (fig. A).

Fig. A Ejercicio B: los miembros superiores e inferiores extenresistencia a la rotación de una cadera, fijando la otra. (fig. B)

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Fig. B

didos, se ofrece

Ejercicio C: los miembros superiores e inferiores extendidos, se ofrecerá resis-tencía a la rotación axial de la columna y a la retropulsión del hombro mientras se fija la otra cintura escapular. (fig. C) Estos tres primeros ejercicios, inervan la musculatura lateral del cuello, aumen-tando la contracción a medida que nos vamos acercando a la región cervical.

D Ejercicio D

Ejercicio ESe ofrece

Ejercicio F

Fig. C

: hombros en 90º de flexión. Brazos extendidos en pr Se efectuará una resistencia a la flexión de hombro

: hombros en 40º de flexión. Brazos extendidos en resistencia a la flexión-abducción-rotación externa de

E

: rodillas flexionadas, los pies elevados de la camilla un Se realizará una resistencia a la flexión de caderas. (f

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Fig.

onación. s. (fig. D)

pronación de 90º. hombros. (fig. E)

Fig. F

Fig.

os 10 cm. ig. F)

Ejercicio G: hombros en 160º de flexión. Brazos extendidos en pronación. Se efectúa una resistencia a la flexión de hombros. (fig. G)

Fig. G Los ejercicios D, E, F y G, actúan sobre la musculatura anterior del cuello, en especial sobre los músculos esternocleidomastoideo, obteniéndose mayor contracción en el ejercicio G, después en el F, luego en el E y por último en el D. Debemos remarcar que solicitando la musculatura anterior, se activan siempre los músculos posteriores del cuello (Fournier-Benoít ). Ejercicio H: hombros en 40º de flexión. Brazos extendidos en pronación de 90º. Se ofrece resistencia a la extensión-adducción-rotación interna de los hombros. (fig. E)

Fig. I

Ejercicio I: rodillas flexionadas a 90º, los pies reposando sobre la camilla. Se efectuará resistencia a la extensión de las caderas. (fig. I)

Ejercicio J: hombros en 160º de flexión. Brazos extendidos en pronación.

Se realizará una resistencia a la extensión de hombros. (fig. G)

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Ejercicio K: hombros en 90º de flexión. Brazos extendidos en pronación de 90º.

Se efectuará resistencia a la extensión. (fig. D) Los ejercicios H, I, J y K, inervan la musculatura posterior del cuello, teniendo K la contracción más importante, luego J, después I y finalmente H. Debemos apuntar por último que estos ejercicios se repetirán de 10 a 15 veces por sesión y se irán cambiando del de menor a mayor contracción, dependiendo de lo bien toleradas que sean, pudiendo llegar finalmente a efectuar contrac- ciones isométricas con solicitación directa de la cabeza. Datos obtenidos Número total de pacientes 23Varones 3 (13 %)Hembras 20 (87 %) Resultados

Excelentes 12 (52%)Buenos 9 (39%)Regulares 2 ( 9%)Malos 0 ( 0%)

• La mejoría en los pacientes estudiados se ha reflejado siempre antes de la

octava sesión de tratamiento, salvo en los casos en que el resultado final ha sido regular.

• Sólo en dos casos con resultado final regular se pasó de las 12 sesiones de tratamiento.

• Todos los casos que presentaban limitación funcional cervical, ganaron am-plitud de movimiento.

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Conclusiones • El estudio de la anamnesis del dolor en los síndromes cervicales dolorosos,

lo estimamos de gran utilidad, tanto para acercarnos un poco a conocer la patología cervical y al correcto diagnóstico, como para la aplicación tera-péutica más adecuada.

• La técnica de las contracciones reflejas según Knott y Voss, en ningún caso han producido un aumento de dolor y han sido en todo momento perfec-tamente toleradas, recordemos que las contracciones isométricas sólo pueden ser realizadas las no dolorosas y en ocasiones producen efectos contrarios a los deseados.

• La potenciación muscular en el cuello tiene ante toda un efecto antiálgico (Heulen y Auge), quedando fielmente reflejada esta teoría, después de haber utilizado las contracciones reflejas de la musculatura del cuello.

• En definitiva opinamos, que el método de potenciación muscular del cuello según Knott y Voss, es de gran utilidad en el tratamiento de los síndromes cervicales dolorosos, dado que no tienen ningún inconveniente y por contra una gran ventaja, en un tanto por ciento muy elevado de pacientes (91 %), a suprimido el dolor.

Resumen En este trabajo se expone, en primer lugar una visión detallada de lo que puede ser la anamnesis en los síndromes cervicales dolorosos y en segundo lugar se realiza el estudio de 23 casos con síndrome cervical doloroso, que han sido tratados mediante contracciones reflejas de la musculatura del cuello, según la técnica de Knott y Voss que se expone en el texto, Los datos obtenidos y las conclusiones, se pueden resumir, diciendo que esta técnica es recomendable, dado que los resultados obtenidos, son buenos en un 91 %.

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