Angel de Jesús Rivera Rodríguez

CONTENIDO: Cesárea y cesárea histerectomía.

• PROPÓSITO: Conocimiento de la morbimortalidadmaterna y fetal por la operación cesárea y la cesárea-histerectomía.

• OBJETIVOS:1. Reflexionar sobre la definición, indicación,

frecuencia y momento de la Operación cesárea.2. Explicar la técnica de la cesárea.3. Describir las diferentes incisiones uterinas.4. Describir la cesárea seguida por histerectomía.

DEFINICION

• Nacimiento del feto a través de incisiones en las paredes abdominal ( laparotomía) y uterina (histerotomía).

• Cesárea histerectomía

• Histerectomía posparto

• A) Causas maternasDistocia de partes óseas (desproporción cefalopélvica):• Estrechez pélvica.• Pelvis asimétrica o deformada.• Tumores óseos de la pelvis.

Distocia de partes blandas:• Malformaciones congénitas.• Tumores del cuerpo o segmento uterino, cérvix,vagina y vulva que obstruyen el conducto del parto.• Cirugía previa del segmento y/o cuerpo uterino, incluyendo operaciones cesáreas

previas.• Cirugía previa del cervix, vagina y vulva que interfiere con el progreso adecuado del

trabajo del parto.

Distocia de la contracción.• Hemorragia (placenta previa o desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta)• Patología materna incluyendo nefropatias, cardiopatías, hipertensión arterial o diabetes

mellitus,etc.

B) Causas fetales:

• Macrosomía fetal que condiciona desproporción cefalopélvica.

• Alteraciones de la situación, presentación o actitud fetal

• Prolapso de cordón umbilical

• Sufrimiento fetal

• Malformaciones fetales incompatibles con el parto

• Embarazo prolongado con contraindicación para parto

vaginal

• Cesárea posmortem

C) Causas mixtas:

• Síndrome de desproporción cefalopélvica

• Preeclampsia/eclampsia

• Embarazo múltiple

• Infección amniótica

• Isoinmunización materno-fetal.

Técnica quirúrgica

• Incisión abdominal

– SUPRAPUBICAS

• VERTIVAL MEDIA

• VERTICAL TRANSVERSA

Incisión vertical

Incisión vertical media infraumbilical Vaina

anterior de los rectos

Separar rectos y piramidal hasta aponeurosis

trasversal y peritoneo

Separar epiplón con Kelly, verificar que no toque

intestino o vejiga

Se incide de forma descendente peritoneo,

hasta arriba de la reflexión peritoneal sobre la vejiga.

Incisión trasversa (pfannestiel)

Incisión curva a la altura de vello púbico

hasta limite de rectos

Se incide fascia abdominal anterior (oblicuo externo + oblicuo interno y

trasverso)

Hemostasia, vasos epigástricos superiores e

inferiores.

Menor dolor posoperatorio,

dehiscencia de herida , y hernia incisional.

Incisiones uterinas

• Clásica: es una vertical en el cuerpo del útero del segmento inferior al fondo.

• Trasversa : tipo kerr es la mas utilizada, facilita la reparación, menos probabilidad de ruptura del órgano, no adherencias.

Trasversa

Se toma la reflexión peritoneal ( colgajo

vesical) con pinzas y se incide de forma

trasversa

Se diseca un área de 2 cm de ancho entre la

serosa vesico uterina y el miometrio del

segmento uterino inferior, se levanta colgajo vesical y se

separa vejiga de miometrio.

Entra al útero en segmento inf, 1cm debajo del relejo

peritoneal

Si placenta en línea de incisión se desprende

o incide controlar rápidamente hemorragia.

Extracción del feto

En presentación

cefálica

Mano entre sinfisis del

pubis y cabeza fetal, se eleva con cara palmar

hace la incision.

Si esta muy encajado, se

apoya con presion

ascendente en la vagina

(TP prolongado)

Sin TP, no hay punto

cefálico y se utilizan

fórceps o aparatos de succión por

vacio

Se hacen nacer los hombros, resto del

cuerpo sale con facilidad.

• Se aplica solución cristaloide IV + dos ampolletas de oxitocina (20U/L) a razón de 10 ml/min ---contracción uterina.

• Se pinza cordón umbilical y se observa incisión uterina en busca de sangrados (pinza de anillos)

• Se extrae placenta manualmente o de manera espontanea.

REPARACION UTERINA

• Revisión y aspiración de cavidad uterina en busca de restos de membranas, vermix caseosa, coágulos y detritos.

• Uno o dos planos de sutura en material absorbible 0 o 1 (catgut), continuo anclado (mayor capacidad hemostática y de afrontamiento).

• Serosa que cubre útero y vejiga se aproxima con catgut 2-0.

CIERRE ABDOMINAL

• Se afronta peritoneo parietal??? (en caso de intestino distendido---protección)

• Diastasis excesiva de rectos---uno o dos puntos en 8 catgut 0 o 1.

• Aponeurosis suprayacente de rectos se cierra con puntos separados con sutura de lenta absorción (vicryl 0)

• TCS > 2cm debe cerrarse, piel con puntos verticales de colchonero seda 3-0 o 4-0

CUANDO CESAREA CLASICA??

• Dificultad para exposición o seguridad al ingreso uterino:– Vejiga muy adherida

– Leiomioma en segmento uterino inferior

– Invasión cervical por cáncer

– Obesidad masiva de la madre

– Placenta previa con implantación anterior

– Posición transversa de feto grande

– Fetos múltiples

TECNICA

• Incisión uterina vertical tan baja como sea posible.

• Incisión en dirección cefálica lo suficiente para hacer posible el nacimiento del feto.

• Numerosos vasos grandes que sangran de manera profusa

REPARACION UTERINA

• Mitades profundas catgut crómico 0 o 1, sutura continua.

• Mitad externa con mismo material por sutura continua o puntos en 8.

HISTERECTOMIA PERIPARTO

• Detener hemorragia por atonía uterina incoercible

• Hemorragia del segmento inferior uterino vinculada con la incisión uterina

• Laceración de vasos uterinos principales

• Leiomiomas grandes o sintomáticos

• Displasias graves o carcinoma in situ de cuello uterino.

TECNICA

• Colocar separador de autor retención (Balfour)

• Diseca colgajo vesical hasta cuello uterino.

• Se cortan ligamentos redondos entre Kocher y se aplica ligadura doble 0 o 1 catgut.

• Incisión de serosa vesicouterina se extiende a los lados y arriba hacia la hoja anterior del lig. ancho hasta los redondos incididos.

• La hoja posterior se perfora bajo las trompas de Falopio, lig. Uteroovaricos y los vasos uterinos.

• Se identifican la arteria uterina ascendente y las venas correspondientes, se pinzan y ligan doblemente.

HISTERECTOMIA TOTAL

• Para extirpar el cuello uterino se lleva a cabo disección extensa de la vejiga.

• Se limita la cúpula vaginal y el borde cervicovaginal utilizando un dedo a través de la incisión.

• Ligamentos cardinales, uterosacros y vasos se sujetan y ligan tan cerca del cuello uterino como sea posible.

• El fondo de saco vaginal puede ligarse junto con el muñón del ligamento cardinal y se extirpa el cuello uterino de la vagina.

• GRACIAS