CHÁVEZ MONTEAGUDO SALVADOR IVÁNGÓMEZ RODRÍGUEZ ABIUD EMMANUELLEPIÑÓN GARFIAS MIGUEL ENRIQUERAMÍREZ DE SANTIAGO ANDRÉS ISAÍAS

Citología del Líquido Ascítico

• En condiciones normales las cavidades serosas (pleura, pericardio y peritoneo) contienen una pequeña cantidad de líquido, que sirve para lubricar membranas.

Citología del Líquido Ascítico

Pero en condiciones patológicas:• Cantidad del líquido↑•Características son variadas

Citología del Líquido Ascítico

El estudio citológico del líquido en los padecimientos inflamatorios de peritoneo muestra abundantes células como:•Neutrófilos•Linfocitos•Células mesoteliales

Estos derrames pueden ser de etiología:

Citología del Líquido Ascítico

•EXUDADO•líquido inflamatorio•↑proteínas y restos celulares•densidad > 1,020

INFLAMATORIO

•TRANSUDADO•líq. extravascular con•↓proteínas •densidad < 1,012•esencialmente un ultrafiltrado de plasma resultante de

elevadas presiones hídricas o fuerzas osmóticas reducidas en el plasma

NEOPLÁSICO

Acumulación anormal de líquido intraperitoneal que contiene grandes cantidades de proteínas y de electrólitos.

¿QUÉ ES ASCITIS?

Citología del Líquido Ascítico

Citología del Líquido Ascítico

Esta alteración puede acompañarse de distensión abdominal generalizada, hemodilución, edema o disminución de la producción de orina.

• La ascitis es una complicación de:• Cirrosis• Insuficiencia cardíaca congestiva• Nefrosis• Neoplasias (ej. mesoteliomas)• Peritonitis • Pancreatitis• Diversas enfermedades micóticas y

parasitarias.

Citología del Líquido Ascítico

Normalmente la cavidad peritoneal contiene:

75 a 100 ml de liquido claro,color pajizo

Citología del Líquido Ascítico

• En la peritonitis infecciosa presenta un aspecto turbio o purulento

• Infecciones bacterianas por:

Citología del Líquido AscíticoPor ejemplo:

•Apendicitis bacteriana• Úlcera péptica•Colecistitis (inflamación vesícula biliar)•Diverticulitis •Estrangulación intestinal•Traumatismo abdominal•Diálisis peritoneal.

• Membranas opacas y de color gris• Exudación y a veces supuración• Puede haber abscesos

• Exudado perlado con granulomas pálidos y minúsculos

Citología del Líquido AscíticoEn la peritonitis infecciosa

En la peritonitis tuberculosa

Microorganismos + frecuentes: E. coli, estreptococos α hemolíticos y β hemolíticos, S. aureus, enterococos, bacilos gramnegativos y C. perfingens

Citología del Líquido Ascítico

•Neoplasias•Tuberculosis•Pancreatitis•Traumatismos

HEMORRÁGICO

•Obstrucción linfática por trauma•Neoplasias•Tuberculosis•Filariasis

QUILOSO

FILARIASIS:Enfermedad producida por la presencia de filarias o microfilarias en los tejidos corporales. Las filarias son helmintos que tienden a infestar los ganglios y conductos linfáticos.

Características químicas

• Es pobre en proteínas (< 2 g/dl).

• Los trasudados se deben a la salida de líquido desde los sinusoides hepáticos y los capilares intestinales al espacio peritoneal.

Trasudado: líquido con bajo contenido proteico y una densidad inferior a 1.012… son ultrafiltrados

del plasma

Exudado: líquido extravascular derivado de inflamación con elevado contenido proteico, restos celulares

y densidad mayor a 1.020.

• Producidos por exudación de líquido en el peritoneo y su contenido en proteinas suele los 3 g/dl. Por lo tanto, se necesita de un criterio mas discriminativo entre

trasudado y exudado.

Gradiente plasma-ascitis de albúmina es un criterio mas discriminativo.

Un gradiente superior a 1,1 g/dl es indicativo de trasudado, especialmente de ascitis cirrótica, mientras que si esta por debajo de este limite indica exudado.

Síndrome de Budd-Chiari

• Alteración de la circulación hepática, caracterizada por

obstrucción venosa, que conduce a un aumento del hígado, ascitis, gran desarrollo de los vasos colaterales e hipertensión portal marcada.

Enzimas • Colinesterasa: en los trastornos hepaticos, pues es en el

hígado donde se sintetiza, llegando a un nivel inferior a 600 U.I./l y en la tuberculosis o en caso de neoplasias.

• LDH: Como en derrame pleural, está elevada en exudados ascíticos (>200 U.I./l) de la misma manera que la razón líquido ascítico/suero es superior a 0,6. Se eleva en derrames neoplásicos y de forma leve en los inflamatorios. Sus 5 isoenzimas aumentan en la ascitis maligna, siendo la LDH-2 la de mayor especificidad diagnostica.

• Fosfatasa alcalina: Se observa en derrames asociados a cáncer ovárico.• Amilasa y lipasa: Ambas por la presencia de un

proceso pancreático. El incremento aislado de la 1ra sugiere otros procesos extra pancreáticos (neoplasias).

• Adenosin-desaminasa: Es útil para el Dx de peritonitis tuberculosa, en la que está encima de 43 UI.

Densidad

• Es paralela a la concentración proteica en todos los casos citados, presentando los trasudados valores inferiores a 1,012.

pH

• El pH del liquido peritoneal del sujeto sano es superior a 7.35 (como también en los derrames hemáticos y en exudado de la cirrosis hepática).

• Tanto en las peritonitis espontaneas, como en las secundarias, hay un descenso, debido al del metabolismo anaerobio. Están en la carcinomatosis peritoneal y en la peritonitis tuberculosa.

OTRO PARÁMETRO DE INTERÉS ES EL GRADIENTE DEL PH ENTRE LA SANGRE

ARTERIAL Y EL LÍQUIDO ASCÍTICO, QUE ADQUIERE VALOR DIAGNOSTICO

CUANDO ES SUPERIOR A 0,10.

Lípidos

• Su incremento ocasiona la ascitis quilosa, que es secundaria a

obstrucción linfática de cualquier etiología (suele ser un linfoma).

• Tienen alta concentración en TAG y baja en colesterol.

Lactato

• Suele ser inferior a 25 mg/dl y se eleva en las mismas situaciones en las que desciende el pH.

• También es útil el gradiente sangre/ascitis cuando supera los 15 mg/dl.

ELEMENTOS CELULARES

NEUTROFILOS

LINFOCITOS

CÉLULAS MESOTELIALES

ERITROCITOS

NEUTRÓFILOS

Como los procedimientos microbiológicos son lentos y presentan muchos falsos negativos, su cuantificación se hace esencial en las peritonitis bacterianas espontaneas que complican la cirrosis, caracterizadas por no presentar una fuente primaria de infección.

OJO

Normalmente, en ausencia de infección, los leucocitos no superan los 300/μl y predominan los linfocitos, siendo la proporción de polimorfonucleares inferior al 25 %. Si se supera este porcentaje se considera que existe infección, aunque hay casos en que aun así el liquido se mantiene estéril.

PERO…

Mas especifica es la cantidad de neutrofilos, que es superior a los 250/μl en los procesos septicos, dato definitivo si se acompana de clinica. No obstante, los casos con mas de 250/μl pero sin sintomas (ascitis neutrofilica) han de considerarse tambien como peritonitis bacteriana y se deben tratar como tales.

LINFOCITOS

Predominan en la tuberculosis, superando el 70 %. Pueden también verse incrementados en las neoplasias.

CÉLULAS MESOTELIALES

Pueden aumentar sobre todo en procesos extra peritoneales como en la insuficiencia

cardiaca congestiva o el síndrome nefrotico.

ERITROCITOS

Muchas enfermedades, además de los traumatismos, pueden presentarlos elevados en el liquido peritoneal. Dignas de mencionar son las neoplasias, la insuficiencia cardiaca congestiva y la peritonitis tuberculosa.

Estudios microbiológicos

patología

Siempre que se realice una paracentesis diagnóstica se deben recoger muestras para microbiología.

Se es mejor cuando se inocula directamente en hemocultivos En tubos de ensayos las pocas

bacterias viables se perderían en pocas horas.

Si se sospecha peritonitis tuberculosa se deben realizar cultivos en mediosespecíficos e investigar la presencia de ADN micobacteriano, ya que la tinción de

Ziehl-Neelsen raras veces es positiva.

En la peritonitis bacteriana

espontánea (PBE) del cirrótico

la positividad delos estudios bacteriológicos no supera el 70%

Tratamiento a las ascitis neutrofilicas

hay casos conBacteriologíapositiva peroSin neutrofilia(bacterioascitis)

Sólo el 38 % de estos casos evolucionan a PBE y porlo tanto se puede mantener una actitud expectante.

PERITONITIS BACTERIANAESPONTÁNEA

• La peritonitis bacteriana espontánea (PBE) es la infección bacteriana el líquido ascítico en ausencia de un foco infeccioso intraabdominal.

No absceso no una perforación

puede presentarse en

Enfermedades que producen ascitis:•como síndrome Nefrótico •insuficiencia hepática fulminante.•carcinomatosis peritoneal.•insuficiencia cardíaca,

la cirrosis en la que mas aparecebacilos aerobios gramnegativos procedentes de la propia flora intestinal delpaciente

Agente etiológico

los pacientes cirróticos

presentan numerosas alteraciones en los mecanismos de defensa antimicrobiana.

• sobrecrecimiento bacteriano intestinal.• alteraciones en la membrana intestinal.• disminución en la actividad del sistema reticuloendotelial.• alteraciones en la inmunidad humoral inespecífica sérica y del

líquido ascítico

Paso de bacterias o trasnlocación bacteriana

Liquido ascítico en el Dx diferencial

Citología del Líquido Ascítico

FUENTES CONSULTADAS1. Principios de patología, Pérez

Tamayo, 4ª edición, editorial panamericana.

2. Patologia Estructural y Funcional de Robbins 6ª ed.

3. http://www.hepatitis.cl/ascitis.htm

4. Diccionario general MOSBY