1. Dr. Carlos Alvarado Hospital de Rehabilitacin Managua, Nicaragua 27 de Junio 2014

2. Chikungunya Introduccin El nombre Chikungunya deriva de un vocablo del idioma Makonde grupo tnico del sureste de Tanzania y el norte de Mozambique, significa "Aquel que se encorva" describe la apariencia inclinada que adquieren los pacientes por la artralgia dolorosa. Se describi por primera vez durante un brote en el sur de Tanzania en 1952, actualmente se ha identificado en Asia, frica, Europa y desde finales del 2013 en las Amricas. Las tasas de ataque en las comunidades afectadas por las epidemias recientes oscilaron entre 38%63%. 3. Chikungunya Epidemiologa El CHIKV es un virus ARN que pertenece al gnero Alfavirus de la familia Togaviridae. Se detect por primera vez en Amrica en diciembre del 2013 (islas del Caribe Saint Martin, Martinique, Guadalupe & Saint Barthelemy), desde entonces se ha diseminado a 7 estados miembros y 9 territorios. Afecta a todos los grupos de edad y ambos sexos. Hasta el 27 de junio de 2014, se registraban en Amrica 259,723 casos sospechosos, 4,721 casos confirmados y 21 fallecidos(*). *OPS-OMS, Nmero de casos reportados de Fiebre por Chikungunya en las Amricas, actualizado al 27 de junio 2014 4. Chikungunya Epidemiologa Vectores Existen dos vectores principales para el CHIKV: Aedes aegypti y Ae. albopictus. Ambas especies de mosquitos estn ampliamente distribuidas en los trpicos y Ae. albopictus tambin esta presente en latitudes mas templadas. Dada la amplia distribucin de estos vectores en las Amricas, toda la Regin es susceptible a la invasin y la diseminacin del virus. 5. Chikungunya Epidemiologa Reservorios Los humanos son el reservorio principal del CHIKV durante los periodos epidmicos. En los periodos inter- epidmicos, diversos vertebrados han sido implicados como reservorios potenciales, incluyendo primates no humanos, roedores, aves y algunos mamferos pequeos. 6. Chikungunya Epidemiologa Perodos de incubacin Los mosquitos adquieren el virus a partir de un husped virmico. Despus de un periodo promedio de incubacin extrnseca de 10 das, el mosquito es capaz de transmitir el virus a un husped susceptible, como a un ser humano. En los humanos picados por un mosquito infectado, los sntomas de enfermedad aparecen generalmente despus de un periodo de incubacin intrnseca de 3 a 7 dias (rango: 112 dias) (Figura 1). 7. Chikungunya Figura 1. Perodos de incubacin extrnseco e intrnseco del virus chikungunya. 8. Chikungunya Epidemiologa Susceptibilidad e inmunidad Todos los individuos no infectados previamente con el CHIKV (individuos inmunolgicamente vrgenes) estn en riesgo de adquirir la infeccin y desarrollar la enfermedad. Se cree que una vez expuestos al CHIKV, los individuos desarrollan inmunidad prolongada que los protege contra la reinfeccin. 9. Chikungunya Definiciones Caso Sospechoso de Fiebre por CHIKV Paciente que cumple con los siguientes criterios: Fiebre mayor de 38.5C. Artralgias severas o artritis bilateral y simtrica, de comienzo agudo que no se explica por otras condiciones mdicas. Erupcin maculopapular (2-5 das despus del inicio de fiebre), con predominio en el tronco. Reside o ha visitado reas endmicas durante las dos semanas anteriores a los sntomas. 10. Chikungunya Definiciones Caso Confirmado de Fiebre por CHIKV Cualquier caso sospechoso con resultado positivo en algn mtodo de laboratorio, establecido para el diagnstico de esta enfermedad. Deteccin de cidos nucleicos (RT-PCR). Aislamiento viral (en BSL3). Deteccin de IgM. Seroconversin o aumento en el ttulo de anticuerpos por ELISA (IgM/IgG). 11. Chikungunya Definiciones Grupo de Riesgo Se determina como grupo de riesgo: Adultos mayores. Recin nacidos. Riesgo social (viven solos, no pueden valerse por s mismo, pobreza extrema, no pueden transportarse, distancias geogrficas) Embarazadas cerca del parto y/o signos de severidad y/o dudas sobre el diagnstico y/o riesgo par el feto, temperatura mayor de 38.5C, alteracin del ritmo cardiaco fetal, amenaza de parto prematuro. Personas con comorbilidad. 12. Chikungunya Clnica Presentacin clnica de la Fiebre por CHIKV La diferenciacin clnica que presenta en relacin al Dengue es que esta presenta tres fases contrario al dengue que solo presenta fase aguda. Fase Aguda Fase Sub-aguda Fase Crnica 13. Chikungunya Clnica Presentacin clnica de la Fase aguda Despus de la picadura de un mosquito infectado con CHIKV, la mayora de los individuos presentarn sntomas tras un perodo de incubacin de tres a siete das (rango: 112 das). Sin embargo, no todos los individuos infectados desarrollarn sntomas. Estudios serolgicos indican que entre el 3% y el 28% de las personas con anticuerpos para el CHIKV tienen infecciones asintomticas. 14. Chikungunya Clnica Presentacin clnica de la Fase aguda Desde el inicio de la fiebre hasta el dcimo da. 1. Fiebre de inicio brusco y mayor de 38.5C que puede durar de 2 a 5 das. 2. Artralgias/Artritis incapacitante con las siguientes caractersticas: a. Bilaterales, simtricas. b. Mas de 10 grupos articulares, con predominio en manos y pies. 15. Chikungunya Clnica Presentacin clnica de la Fase aguda 3. Edema peri articular en manos, pies y rodillas principalmente. 4. Teno sinovitis intensa en muecas y tobillos. 5. Rash maculopapular y eritematoso: aparece entre 2 5 das del inicio de la fiebre (50% de los pacientes). Tpicamente maculopapular e incluye tronco y extremidades, aunque puede afectar palmas (manos), plantas (pies) y rostro. Se puede presentar como eritema difuso que desaparece a la digito presin. Ocasionalmente edema facial. 16. Chikungunya 17. Chikungunya 18. Chikungunya 19. Chikungunya Clnica Cuadro Clnico de Formas Atpicas de la Fase Aguda Adems de fiebre y artralgia el paciente puede presentar los siguientes sntomas: Digestivos: Nausea, vmitos, diarrea, dolor abdominal. Otros: ver tabla No. 2 20. Chikungunya 21. Chikungunya Clnica Infecciones Agudas Peditricas por CHIKV Cuadro clnico inespecfico, llanto sostenido que puede indicar artralgia. Exantema: rubeoliforme (57%), petequias (47%) y exantema roseoliforme (37%). En nios pequeos (ambos sexos) las lesiones vesiculosas son las manifestaciones cutneas mas comunes y pueden presentar epidermlisis, riesgo para la vida. Manifestaciones neurolgicas: convulsiones febriles, sndromes menngeos, encefalopata aguda, diplopa, afasia, encefalomielitis aguda diseminada, encefalitis (dem adultos), 20% con secuelas neurolgicas. 22. Chikungunya Clnica Infecciones Agudas Peditricas por CHIKV Anomalas demostradas en RMI. Alteraciones cardiolgicas: miocardiopatas dilatadas, hipertrofia ventricular, dilatacin coronaria y otras. Los fallecimientos son excepcionales. 23. Chikungunya Clnica Infecciones Agudas con CHIKV durante el embarazo Se puede adquirir la infeccin en cualquier perodo del embarazo, no hay transmisin fetal antes del periparto. El nio tendr mayor riesgo de adquirir la infeccin cuando la madre presente fiebre 4 das antes del parto y/o 2 das despus del parto (cuando presenta la viremia intraparto), que corresponden a los 7 das alrededor del parto. La cesrea no disminuye el riesgo de transmisin, por lo tanto la va vaginal no est contraindicada si no existe otra indicacin obsttrica. En toda embarazada en proceso activo de viremia se deber retrasar el nacimiento si las condiciones maternas y fetales lo permiten. 24. Chikungunya Clnica Infecciones Neonatal Se manifiesta clnicamente desde el segundo hasta el dcimo da despus del nacimiento, pueden ser inespecficas (fiebre, dificultad para la alimentacin, irritabilidad). 50% de los casos cuadros clnicos graves con manifestaciones especficas: epidermlisis bullosa, miocarditis, encefalopata/encefalitis y fiebre hemorrgica. Pronstico malo a largo plazo y pueden persistir secuelas neurolgicas. Recomendado: observar al neonato por lo menos 5 das, con mediciones biolgicas diarias e internarlo en sala de neonatologa al aparecer los sntomas. Lactancia materna: no est contraindicada. 25. Chikungunya Clnica Evaluacin de la gravedad inmediata Gravedad clnica: coma, confusin, colapso circulatorio, disnea. Aspectos no habituales: dolores no controlados, deshidratacin, vmitos persistentes, fiebre refractaria (5 das), sangrado, signos cutneos graves. El riesgo de las complicaciones se aumenta en los llamados Grupos de Riesgo ya descritos. 26. Chikungunya Clnica Diagnstico diferencial La fiebre, con o sin artralgias, es una manifestacin atribuible a muchas otras enfermedades. La CHIKV puede presentarse de forma atpica o puede coexistir con otras enfermedades infecciosas como el dengue o la malaria. Las enfermedades a ser consideradas en el diagnstico diferencial pueden variar en relacin a algunas caractersticas epidemiolgicas relevantes, tales como el lugar de residencia, antecedentes de viajes y exposicin (Tabla 3). 27. Chikungunya 28. Chikungunya 29. Chikungunya Clnica Superposicin y confusin con el Dengue Se debe distinguir la CHIKV del dengue, que puede tener una evolucin ms trpida, ocasionando inclusive la muerte. Ambas enfermedades pueden ocurrir al mismo tiempo en un mismo paciente. En la CHIKV rara vez se observan shock o hemorragia severa; el inicio es ms agudo y la duracin de la fiebre es mucho menor. En la CHIK el rash maculopapular tambin es ms frecuente que en el dengue (Tabla 4). Si bien en ambas enfermedades los pacientes pueden padecer dolor corporal difuso, el dolor es mucho ms intenso y localizado en las articulaciones y tendones en la CHIKV que en el dengue. 30. Chikungunya 31. Chikungunya Clnica Criterios de Referencia e Ingreso Todo paciente con cuadros atpicos graves Pacientes con comorbilidad (discapacidad, diabetes, hipertensin, etc.) descompensados. Embarazadas con sntomas de CHIKV en la ltima semana de gestacin, con signos de gravedad, dudas en el diagnostico y con riesgo fetal que incluye: temperatura > 38.5C, alteracin de la frecuencia cardiaca fetal y el riesgo de parto prematuro. Recin nacidos de madres con CHIKV. Mayores de 65 aos con comorbilidad previa que comprometa la vida del paciente. 32. Chikungunya Clnica Fase Sub-aguda (del da 11 al da 90) Despus de los primeros 10 das, la mayora de los pacientes sentir una mejora en su estado general de salud y del dolor articular. Pude haber una recada clnica (82%) que se exacerba entre el segundo y tercer mes del curso de la enfermedad, caractersticas: 33. Chikungunya Clnica Artralgias inflamatorias persistentes, principalmente en carpo y metacarpo, falngicas mltiples. Exacerbacin de dolores a niveles de articulacin y huesos previamente lesionados Tenosinovitis en mueca, tobillo Sndrome del Tnel del Carpo Bursitis y condritis 34. Chikungunya Clnica Alteraciones vasculares perifricas. Eritromelalgia Sndrome de Raynaud Sndrome del Tnel del Carpo Fatiga y depresin. 35. Chikungunya Clnica Fase Crnica Es la afectacin articular persistente o recidivante despus de los 90 das en pacientes con fiebre por CHIKV. Los sntomas predominantes continan siendo artralgias, artritis y tenosinovitis. La frecuencia con que los pacientes reportan sntomas persistentes vara sustancialmente segn el estudio y el tiempo transcurrido entre el inicio de los sntomas y el seguimiento. 36. Chikungunya Clnica Factores de riesgo: Cuadro reumtico severo en la fase aguda. Presentaciones atpicas graves. Edad de < 2 aos y > 45 aos. Problemas articulares pre-existentes (artrosis, traumatismos). Comorbilidades (cardiovasculares, diabetes, hipertensin, artritis reumatoide). 37. Chikungunya Clnica Evolucin de la fase crnica De acuerdo a la experiencia internacional los porcentajes de los pacientes que evolucionan a la fase crnica son variables de un pas a otro. Estudios hechos en Sudfrica reportan que 12%18% de los pacientes tendrn sntomas persistentes a los 18 meses y hasta 2 a 3 aos despus. En estudios mas recientes de la India, la proporcin de pacientes con sntomas persistentes a los 10 meses fue de 49%. Datos de La Reunin encontraron que hasta 80%93% de los pacientes experimentara sntomas persistentes 3 meses despus del comienzo de la enfermedad; esta proporcin disminuye a 57% a los 15 meses y a 47% a los 2 aos. 38. Chikungunya Clnica Formas reportadas de presentacin clnica de la fase crnica Poliartritis con dolor y rigidez matutina afectando principalmente los dedos de manos y pies. Tenosinovitis en manos, muecas y tobillos; pueden ser cuadros recurrentes. Exacerbacin del dolor en articulaciones previamente daadas. 39. Chikungunya 40. Chikungunya 41. Chikungunya 42. Chikungunya 43. Chikungunya Diagnstico Exmenes solicitados al inicio de la enfermedad sujetos a orientacin epidemiolgica (laboratorio). 1. Deteccin de cidos nucleicos (RT-PCR), tomar en los primeros 5 das de iniciada la fiebre. 2. Aislamiento viral (en BSL3), tomar en los primeros 5 das de iniciada la fiebre. 3. Deteccin de IgM en muestra aguda, tomar a partir del quinto da. 4. Seroconversin o aumento en el ttulo de anticuerpos por ELISA (IgM/IgG) en muestras pareadas. Se debe tomar muestra en fase aguda y una segunda muestra de 15 a 21 das de iniciados los sntomas. Esto se realizar en aquellos pacientes con resultado negativo de los mtodos anteriores (1, 2, 3) y an se sospeche que estn infectados por el virus. 44. Chikungunya Diagnstico Exmenes para el seguimiento del paciente: Fase Aguda: Biometra Hemtica Completa en casos atpicos. Fase Sub-aguda: Laboratorio: BHC, PCR, VSG, Acido rico, serologa CHIKV. Exmenes de gabinete: radiografa de articulaciones, ecografa y electrocardiografa. Otros exmenes de acuerdo al grado de severidad. Fase Crnica: Exmenes de gabinete: radiografa de articulaciones (no erosin normalmente). Laboratorio: pocas variaciones en el hemograma, PCR, VSG, larga persistencia del IgM anti-CHIKV. 45. Chikungunya 46. Chikungunya 47. Chikungunya Manejo del caso segn fase clnica Fase Aguda: Ningn tratamiento antiviral validado Barrera fsica: Mosquitero durante 7 das desde el inicio de los sntomas. Tratamiento sintomtico Antipirticos, analgsicos (Acetaminofn) Primera eleccin Acetaminofn (no mas de 4gr en 24hrs en adultos y 60mg/Kg/da en nios) Ibuprofeno si no responde al Acetaminofn (una vez descartado el Dengue) Otros exmenes de acuerdo al grado de severidad. Hidratar de acuerdo a la condicin del paciente. Reposo absoluto. 48. Chikungunya Manejo del caso segn fase clnica Fase Sub-aguda: Informacin precisa de la enfermedad. a) Tratamiento sintomtico Ibuprofeno. Buscar el componente neuroptico. Rehabilitacin. Corticoterapia de indicacin limitada: Tenosinovitis, Sndrome de Raynaud, Poliartritis discapacitante; alto riesgo de rebote y efectos secundarios Realizar tratamiento local, los sndromes compresivos perifricos no se operan, Ej.: Sndrome del Tnel del Carpo. b) Medios fsicos, ejercicio teraputico, educacin y proteccin articular. c) Seguimiento y atencin psicosocial. 49. Chikungunya Manejo del caso segn fase clnica Fase Crnica: El manejo es sintomtico, con Acetaminofn y AINES de eleccin, se individualiza cada caso de acuerdo a edad y comorbilidades. Seguimiento y manejo a largo plazo deber realizarse a nivel domiciliar y primer nivel de atencin. Medios fsicos, ejercicio teraputico, educacin y proteccin articular. Seguimiento de salud mental y atencin psicosocial. 50. Chikungunya Manejo del caso segn fase clnica Pacientes que requieren valoracin por reumatologa: Tienen una evolucin mayor a un ao con cuadro de artralgias/artritis mas comorbilidades reumatolgicas previas. Artritis deformante o tenosinovitis sin mejora clnica a manejo indicado por mas de 6 meses. Personas con criterios de clasificacin para otra enfermedad reumtica (LES, enfermedad mixta del tejido conectivo, espondiloartropata, artritis psorisica, enfermedad de Still) Referir a estos paciente a Reumatologa. 51. Chikungunya Manejo del caso segn fase clnica Las medidas de Rehabilitacin: La rehabilitacin es un acto de atencin de la salud y por lo tanto componente imprescindible de la promocin, prevencin y asistencia de las personas en el mantenimiento de la salud y el bienestar de ellos, su familia y la comunidad. Las medidas de rehabilitacin se centran en las funciones y estructuras corporales, las actividades y la participacin, y los factores ambientales y personales, para lograr que una persona mantenga el funcionamiento ptimo de interaccin con el medio ambiente. 52. Chikungunya Manejo del caso segn fase clnica Las medidas de Rehabilitacin: Enfocarse en las siguientes estrategias: Prevencin de la prdida de la funcin; Reduccin del ritmo de perdida de la funcin; Compensacin de la funcin perdida; Mantenimiento de la funcin actual. En Nicaragua han sido definidas estrategias para abordar el proceso de la discapacidad: Prevencin, Rehabilitacin Basada en la Comunidad (RBC), Rehabilitacin institucional y Programa Todos con Voz. 53. Chikungunya Bibliografa Biblioteca Sede OPS - Catalogacin en la fuente, Organizacin Panamericana de la Salud, Preparacin y respuesta ante la eventual introduccin del virus chikungunya en las Amricas, Washington, D.C.: OPS, 2011 Chikungunya, Fase Crnica, Pr Fabrice Simon, Dr. Emilie Javelle, Service de Pathologie Infectieuse et Tropicale Hpital dInstruction des Armes Laveran Marseille France. Prevencin de la Fiebre por Chikungunya, OPS, OMS, Managua, Nicaragua Mayo 2014. Normativa 129, Gua para el manejo clnico de pacientes con fiebre por Chikungunya, Managua, Nicaragua Junio 2014.