Máster Universitario en Gestión de la Calidad en los Servicios de Salud.

Curso 2010/2012

Departamento de Ciencias Sociosanitarias Facultad de Medicina

TITULO DEL TRABAJO FINAL DE MÁSTER: Ciclo de Mejora aplicado a la Atención a personas inmovilizadas en la prevención y tratamiento de las Ulceras por Presión.

Tutor: D. Pedro J. Saturno Hernández Cotutor: D. Julio José López-Picazo Ferrer

Alumno: Óscar Cruz Salgado NIF: 30.954.380Z

Fecha: 29 de junio de 2012

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1. Antecedentes y contexto

El Centro de Salud donde se desarrolla nuestro ciclo de mejora tiene como misión fundamental prestar servicios sanitarios en el primer nivel asistencial, para todos los ciudadanos de su ámbito de influencia, a través de su cartera de servicios con la máxima calidad y eficiencia, desarrollando la práctica clínica sobre la evidencia científica disponible y teniendo en cuenta las expectativas del ciudadano y la continuidad de su proceso. El cambio observado en los profesionales, en cuanto al trabajo en equipo, el compromiso con el Sistema Sanitario Público, la continuidad asistencial, la información y transparencia, y el mejor uso de los recursos y la innovación tecnológica, son los valores en los que se basan para conseguir que el centro alcance un buen grado de desarrollo y equidad equiparables a otras Unidades de su mismo distrito. El Equipo está organizado de la siguiente manera:

• Número total de profesionales 27 • Número de profesionales facultativos 8 • Número de profesionales de enfermería 7 • Número de profesionales fisioterapeutas 2 • Número de profesionales de otras profesiones sanitarias 6 • Número de profesionales de otras profesiones no sanitarias 3 • Número de profesionales pediatras 1

ORGANIZACIÓN FUNCIONAL DEL EQUIPO (Atención en el centro y en el domicilio) Medicina Familiar y Pediatría: Atención personalizada por cupo de personas. Atención de Enfermería por Áreas funcionales garantizando la continuidad de cuidados, tanto en centro como en domicilio. SERVICIOS MÉDICOS DISPENSARIZADOS - Embarazo, Parto y Puerperio - Planificación Familiar y Diagnóstico Precoz Cáncer de Cérvix - Atención y Educación Sexual a Jóvenes y el Plan Forma Joven SERVICIOS ENFERMEROS DISPENSARIZADOS - Programa de Vacunaciones, y Detección Precoz de Metabolopatías - Programa Niño Sano - Programa de Embarazo, Parto y Puerperio - Programa de Educación Maternal - Programa de Planificación Familiar y Diagnóstico Precoz Cáncer de Cérvix. - Pruebas Funcionales: Espirometría, Doppler, EKG, Mantoux, Holter EKG - Programa de Tratamiento con Metadona. ENFERMERÍA PERSONALIZADA MEDIANTE SECTORIZACIÓN - Consulta Programada de Enfermería: Atención a Crónicos incluidos en Cartera de Servicios - Consulta de Enfermería a demanda - Atención domiciliaria de enfermería (Contexto donde se va a abordar el problema descrito)

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En nuestra comunidad autónoma (Andalucía), el Decreto que regula el Plan de Apoyo a las familias Andaluzas (abril 2002) ha permitido incorporar algunas medidas que tienen como objetivo mejorar la efectividad de la atención domiciliaria a personas inmovilizadas y a sus cuidadores principales. Hasta ahora, en esta Comunidad Autónoma, la atención domiciliaria dirigida a personas inmovilizadas se lleva a cabo por los equipos de atención primaria, constituidos fundamentalmente por médicos generales y de familia, enfermeras, trabajadoras sociales y fisioterapeutas. Entre las estrategias de mejora que está desarrollando el Servicio Andaluz de Salud se opta por aportar valor añadido a un modelo de organización que garantiza la continuidad asistencial de los pacientes y/o las familias a lo largo de su ciclo vital, sin que aquélla se vea fragmentada por el nivel de dependencia u otro motivo. Para ello, se establecen un conjunto de medidas orientadas a mejorar la calidad de vida relacionada con la salud de aquellas personas que se consideran inmovilizadas y de sus cuidadores principales. 1. La creación de equipos móviles constituidos por rehabilitadores, fisioterapeutas y celadores conductores que se desplazan a los domicilios para atender a los pacientes confinados en el domicilio, además de instruir, e informar sobre la manipulación y el tratamiento del paciente a los cuidadores principales.

2. La provisión de ayudas técnicas para el cuidado, tales como colchones y cojines para prevención de úlceras por presión, aspiradores, andadores, entremetidas de movilización, grúas, camas articuladas, taloneras. 3. La incorporación a las zonas básicas de salud de una enfermera de enlace que gestione los cuidados domiciliarios de forma coordinada con todos los profesionales implicados en la atención de los pacientes y sus cuidadores. Gestionar cuidados se entiende de forma específica como el proceso continuo de recogida de información relevante relacionada con las necesidades de cuidados de los pacientes y sus cuidadoras informales, integrar todas las intervenciones, monitorizar y evaluar los resultados, articulando la comunicación entre niveles y servicios.

También son responsables de garantizar los atributos del servicio de atención domiciliaria, es decir:

• Personalización del servicio: cada paciente/familia tendrá asignada una enfermera responsable de sus cuidados. Esta condición que parece obvia, no lo es: en los últimos años la tendencia general ha sido a organizar los servicios de enfermería por actividades, dispensarizando los cuidados por programas de salud o actividades.

• El domicilio es el ámbito central de la provisión de servicios a las personas inmovilizadas. Las enfermeras de familia han de gestionar sus agendas de manera que dispongan de una parte de su jornada laboral para atender a sus pacientes en domicilio.

• Las cuidadoras principales se considerarán usuarias del servicio de atención domiciliaria, es decir, en ocasiones puede que necesiten ser consideradas personas inmovilizadas, y como tales será preciso desplazar la cartera de servicios al domicilio (por ejemplo medidas preventivas, seguimiento y detección de patologías crónicas, etc.)

4. Mejorar las barreras de accesibilidad garantizando el acceso telefónico de los pacientes y cuidadores a los profesionales. Así como otras herramientas telemáticas disponibles para el próximo año, para atender demandas espontáneas de los usuarios y mejorar su percepción de seguridad.

4

5. Diseño de un sistema de información de gestión de los cuidados para garantizar el análisis de la efectividad del servicio. En la práctica, y en concretamente en el centro de salud donde se desarrolla nuestro ciclo de mejora es la enfermera comunitaria de enlace la que está ejerciendo la gran labor facilitadora del cambio y garantizando una adecuada continuidad de los cuidados, una vez que los pacientes ingresan en el hospital: ayudando a planificar las altas y formando parte de las comisiones de área para la continuidad de cuidados, donde se toman las decisiones en relación a la comunicación entre atención primaria y especializada. Sus actividades principales son:

• monitorizar los atributos del servicio: personalización de la asistencia; gestión de las agendas; elaboración de la cartera de servicios de enfermería para pacientes incapacitados, pacientes terminales, ancianos con criterios de fragilidad y altas hospitalarias.

• Facilitar el aprendizaje de la metodología de valoración de enfermería mediante tutorías clínicas: manejo de los instrumentos de valoración, clasificación NANDA; NIC; NOC.

• Facilitar el aprendizaje del manejo del software específico, que registra la información que genera el servicio de enfermería. incorporando lo que aporta la evidencia científica, tanto al modelo organizativo, como a la práctica clínica

• Coordinación sociosanitaria de la zona, incorporándose a los mecanismos que estén establecidos o propiciando estrategias que la mejoren.

Todo ello, en estrecha colaboración con los trabajadores sociales de salud y de los servicios sociales comunitarios. Tras una reunión con el coordinador de cuidados de área (ARB) y de la enfermera comunitaria de enlace del Centro de Salud donde se desarrolló el ciclo de mejora se decidió identificar el problema a tratar a través de la técnica de grupo nominal (TGN) ya que algunos miembros de la Unidad ya tenían cierto conocimiento sobre la técnica y los componentes del grupo para su realización era muy homogéneo. Para ello se creó un grupo de 7 enfermeros (uno por cada cupo existente según distribución geográfica de la población diana del Centro de Salud) y se les pidió que Una vez realizada la reflexión individual sobre la pregunta “ qué actuación enfermera consideras que precisa una mejora para conseguir una mayor calidad en la atención prestada” expusieran 2 propuestas cada uno tras lo cual , una vez clarificados los significados, matizadas las ambigüedades y eliminadas duplicidades, el listado común fue el siguiente: *Fig. 1. Listado del grupo según TGN

Propuestas de Mejora 1. Desarrollo de actividades grupales en materia de promoción de la salud

2. Elaboración y Unificación de protocolos de enfermería

3. Fomento actividades hacia los cuidadores

4. Abordaje del tratamiento y prevención de las Ulceras por presión.

5. Protocolizar y habilitar los medios para una comunicación interniveles adecuada que garantice una continuidad de cuidados

6. Implantación de Cirugía Menor dentro de la Cartera de Servicios del Centro de Salud

7. Difusión de la cartera de servicios de promoción de la salud

8. Mejora de la calidad de registro de las actuaciones enfermeras

5

Continuando con la herramienta utilizada del grupo nominal se le pidió al grupo que valorara de forma individual e independiente las oportunidades de mejora del listado definitivo otorgándoles una puntuación de entre 0 y 5 para cada problema, siendo 0 poco importante y 5 muy importante. Una vez sumadas todas las puntaciones obtenidas quedo configurada así:

Los dos problemas más votados elegidos por el grupo para su evaluación y mejora fueron :

• Abordaje del tratamiento y prevención de UPP. • Elaboración y Unificación de protocolos de enfermería

Finalmente en una segunda votación se optó por el punto 4 (Abordaje del tratamiento y prevención de UPP) al ser un problema mucho más concreto y abordable para un ciclo de mejora. El problema a estudiar influye significativamente en el nivel de salud y calidad de vida de quienes las presentan; en sus entornos cuidadores y en el consumo de recursos del sistema de salud además de elevar la morbilidad y la mortalidad1,2 La Organización Mundial de la Salud las considera un indicador de la calidad asistencial, es decir de la calidad de los cuidados ofertados, tanto a los pacientes que las presentan como a los que corren riesgo de presentarlas y que según una amplia bibliografía es un problema evitable3-4. La prevalencia de la misma es bastante relevante, la epidemiología nos arroja unos resultados en España de entorno al 8% en el escenario que planteamos en este trabajo (atención domiciliaria)5 y que *Fig. 2. Matriz decisional de la priorización

muestra una tendencia creciente ya que las previsiones para el año 2020 en España indican que un 20,1% de la población será mayor de 65 años6,7.

El análisis de la oportunidad de mejora se realizó con un diagrama causa efecto ( diagrama de Ishikawa) para intentar identificar las causas potenciales de un inadecuado abordaje del tratamiento y prevención de UPP y la consiguiente elevación de su prevalencia. Además se realizó una clasificación de las causas.

MATRIZ DECISIONAL ¿Afecta a muchos clientes?

¿Supone un riesgo

importante?

¿Se puede sol internamente?

¿Es una solución sin un elevado coste económico?

TOTAL

1. Desarrollo de actividades grupales en promoción de la salud

14 14 25 28 81

2. Elaboración y Unificación de protocolos de enfermería

35 33 35 29 132

3. Fomento actividades hacia los cuidadores

23 21 28 20 92

4. Abordaje del tratamiento y prevención de UPP

35 35 34 28 132

5. Mejora en la comunicación internivel (continuidad de cuidados)

35 28 21 28 112

6. Implantación de Cirugía Menor dentro de la Cartera de Servicios del Centro de Salud

28 21 14 10 73

7. Difusión de la cartera de servicios de promoción de la salud

21 11 28 28 88

8. Mejora de la calidad de registro de 9. las actuaciones enfermeras

33 28 21 28 110

6

Fig. 4. Diagrama Ishikaw

CAUSAS MODIFICABLES

CAUSAS INMODIFICABLES CAUSAS HIPOTÉTICAS

INVESTIGAR (Diseño de Estudio de Causas)

CAUSAS EVIDENCIADAS CIENTIFICAMENTE CON ANTERIORIDAD (REQUISITOS DE CALIDAD)

INTERVENIR y/o EVALUAR

(SIN EVIDENCIA CIENTIFICA

PREVIA) CUANTIFICADAS

Intervenir NO CUANTIFICADAS

Evaluar

· TIEMPO DE ASISTENCIA(CARGA ASISTENCIAL)

MOTIVACION DEL PERSONAL· · FORMACION DEFICIENTE

DEL PERSONAL GESTION DE MATERIAL

Y EQUIPAMIENTO

OTRAS PATOLOGIAS· · · CONOCIMIENTOS

DEFICIENTES DEL CUIDADOR GESTION DE ALMACEN

· RELACIONES FAMILIARES · CANSANCIO DEL ROL DE

CUIDADOR VARIABILIDAD·

COSTO DE MATERIALES MOVILIDAD REDUCIDA· AUSENCIA DE

PROTOCOLOS ·

· · ALIMENTACION NO

ADECUADA ·

· · ·CONTROL DE ESFINTERES ·

· · INTERVENCION PRECOZ ·

7

2. Evaluación del problema

Para evaluar la calidad de la atención a personas inmovilizadas en la prevención y tratamiento de las úlceras por presión se construyeron sus criterios de calidad, entendidos éstos tanto como herramienta de medida y los objetivos de calidad de esta atención, que queremos que se cumplan. En la siguiente tabla se exponen los criterios elaborados con las correspondientes excepciones/ aclaraciones:

CRITERIO EXCEPCIONES ACLARACIONES 1. VALORACIÓN DEL RIESGO

Se debe elaborar y registrar un plan de cuidado que debe ser claro conciso y accesible para cada cuidador. (Nivel de evidencia IV Grado de Recomendación Grado C)

El plan de cuidados debe quedar registrado en la Historia de salud20 y facilitar al cuidador el mismo en un lenguaje comprensible y bien estructurado que le permita seguirlo.

2. CRIBADO y ESTUDIO INICIAL

Todo paciente debe tener realizado un estudio sobre las posibles causas de aparición de U.P.P.11,15 que incluye, según la valoración de la Escala de Norton

La valoración debe utilizarse de forma continuada siempre que exista riesgo de aparición y durante el proceso de las U.P.P.8 . Incluirá:

1. Estado físico general

2. Estado mental (conciencia)

3. Movilidad (nivel de dependencia)21

4. Actividad (autonomía)

5. Incontinencias (control de esfínteres- sonda vesical)

6. Estudio de antecedentes personales, sobre sus hábitos o estilos de vida (causas potenciales de U.P.P.)

7. Estudio de antecedentes personales sobre tratamientos farmacológicos (corticoides o citostáticos) o instrumentos de inmovilización con férulas, escayolas, etc. (causas potenciales de aparición de U.P.P.)

3. CONFIRMACIÓN DIAGNOSTICA

Todo paciente debe haber sido diagnosticado de, al menos, un diagnóstico de enfermería, asociado al problema según los diagnósticos utilizados por la N.A.N.D.A. 8,9,10 nutrición, integridad cutánea, infección, movilidad física, actividad.

Debe estar claramente registrado en su historia de salud y plan de cuidados

4. TRATAMIENTO12,13,14,15

4.1. NUTRICION ADECUADA Realizar y registrar una valoración nutricional abreviada en los individuos con riesgo a desnutrición. (Nivel de la evidencia III.3 Grado de Recomendación C)

incluir aquellas personas con incapacidad de tomar alimentos por la boca o aquellos que presentan una modificación involuntaria de su peso . Esta valoración nutricional16 realizada por el Profesional de Enfermería debe incluir mínimo:

• Peso actual, peso previo y porcentaje de variación del peso y su relación con

• la estatura.

• Revisión de datos de laboratorio de Albumina sérica y recuento linfocitario en la última analítica.

4. 2. CAMBIOS POSTURALES. En pacientes inmovilizados se realizaran cambios de posición 17-19 al menos cada 2 horas.(Nivel de evidencia III. Grado de Recomendación B.)

Si existe movilización, actividad y hay

contención de esfínter.

Los cambios posturales deben estar incluidos en el plan de cuidados elaborado y registrado.

4.3. USO DE DISPOSITIVOS. En las personas confinadas a cama, para proteger las prominencias óseas del contacto directo entre éstas, se utilizaran dispositivos de posición como las almohadillas o cuñas de espuma. La utilización de estos dispositivos deben ser registradas en el plan de tratamiento. (Nivel de Evidencia IV Grado de Recomendación C)

El riesgo de desarrollar úlceras puede ser disminuido si se reduce la carga mecánica sobre los tejidos 22, 23 Esto puede ser logrado con el uso de dispositivos reductores de presión. 24, 25,26.

4.4 LESIONES POR FUERZA DE FRICCION Y CIZALLAMIENTO 27-31

Usar lubricantes (tales como fécula de maíz y cremas), cintas protectoras (como apósitos transparentes y sellantes de piel), apósitos protectores (como los hidrocoloides) y almohadillas protectoras. (Evidencia Nivel IV, Grado de Recomendación C)La utilización de

El uso de algunos agentes que eliminan este contacto o disminuyen la fricción entre la piel y las sabanas pueden ser usados para reducir el potencial de lesión32

8

estos dispositivos deben ser registradas en el plan de tratamiento

4.5. MOVILIDAD Y ACTIVIDAD Realizar ejercicios activos y pasivos y mecanismos para promover la actividad en las personas y su autonomía. indicaciones que incluyen la alineación postural, distribución del peso corporal, balance, estabilidad y alivio de presiones Debe ser registradas en el plan de tratamiento (Nivel de evidencia III.3 Grado de Recomendación C)

El uso de ejercicios activos y pasivos y mecanismos para promover la actividad en las personas, reducen los efectos de la presión sobre los tejidos33,34 Estimular la ambulación e introducir terapia física para individuos postrados en cama, están fuertemente recomendadas para reducir el riesgo de las úlceras35 Aspectos de rehabilitación como capacitación, ejercicios apropiados, posiciones, ambulación y distribución del peso corporal en personas confinadas a silla de ruedas, también son sugeridos para mejorar fuerza, flexibilidad, coordinación y rango de movimiento 35-38 Todos los programas deben ser individualizados 39,40

4.6 CURAS DE LAS UPP 41-42

No se aplicarán masajes circulatorios en las zonas circundantes a la úlcera (Nivel de evidencia III.1 Recomendación Grado D).

Si no se ha

producido deterioro

en la integridad

cutánea-

Existe evidencia sugestiva de que los masajes podrían ser dañinos. En pacientes con ulceras no deberá de haber registro de la aplicación de masajes en la zona.

5. SEGUIMIENTO

5.1 VIGILANCIA DEL ESTADO DE LA PIEL Se realizará una Inspección de la piel para reducir los riesgos y para evaluar los resultados de las intervenciones realizadas. 47 (Nivel de Evidencia IV. Grado de Recomendación C)

Si no hay todavía

deterioro cutáneo

Vigilancia continuada y horaria del estado de la piel debe ser claramente especificado en el plan de cuidado. La vigilancia horaria se inicia (pauta) cuando la úlcera pasa de un estado de maceración y enrojecimiento de la piel. Se considera fundamental para cualquier plan de prevención de las úlceras, que el profesional de salud, inspeccione la piel de los individuos encamados. Así como su enseñanza al cuidador.

5.2 LIMPIEZA DE LA PIEL Usar solamente agua o combinada con agentes limpiadores o jabones con ph. neutro que no alteren la barrera natural de la piel.(Nivel de Evidencia IV. Recomendación Grado C)

Durante el proceso de limpieza, son removidas algunas de las barreras naturales de la piel y di esta manera la piel se reseca y se hace más sensible. Debe quedar claramente registrado en el plan de cuidados que limpiadores se utilizan y en la visita domiciliaria constatar que se sigue con establecido.

5.3HIDRATACION DE LA PIEL Mantener condiciones medio ambientales (relativas a humedad y temperatura) parece ser prudente para facilitar la hidratación del estrato córneo y minimizar la incidencia de resequedad en la piel. 44,45,46 (Nivel de evidencia IV, Grado de Recomendación C).

La resequedad en la piel y la hidratación del estrato córneo generalmente mejoran con la aplicación de agentes humectantes. Debe estar claramente registrado en el Plan de Cuidados.

5.4EXPOSICION DE LA PIEL A LA HUMEDAD Evaluar las diuresis de incontinencia y minimizar la exposición de la piel a humedad ocasionada por este y otros motivos como transpiración o drenaje de heridas. (Nivel de Evidencia IV, Grado de R recomendación C.)

El paciente no manifiesta incontinencia o drenaje de heridas

Cuando estas fuentes de humedad no pueden ser controladas, se deben utilizar pañales hechos con materiales que absorban la humedad y presenten un rápido secado de la superficie de la piel. La enfermera debe evaluar las causas de la incontinencia aguda o crónica43 cuando se produzca

6. RESULTADOS

Los pacientes con riesgo de aparición de U.P.P. no presentarán, durante su cuidado en el domicilio, signos de maceración ni deterioro cutáneo, como consecuencia de su encamamiento ,

La importancia de los cuidados de enfermería en las úlceras, radica en conseguir que el paciente potencial no llegue a presentar signos de inicio de U.P.P.

Fig. 6 Tabla de criterios

En su mayor parte se tratan de criterios explícitos y de carácter normativo, isovalentes y específicos. Para comprobar su validez se optó por confirmar la misma mediante una evaluación de su evidencia científica. El método empleado para evaluar la evidencia científica en las que se fundamentan los criterios es a través de el sistema que la Canadian Task Force On Preventive Health Care propuso (I, II, III y IV) y que como consecuencia dan cinco grados de recomendación (ABCDE)- ANEXO 1

La validez y fiabilidad son los dos principales requisitos exigibles a los criterios para valorar la calidad. la validez ha sido contrastada mediante la búsqueda de la evidencia científica, seleccionando aquellos criterios de validez sólida o de amplio consenso entre los profesionales. Además, para garantizar su fiabilidad se comprobó en todos ellos la concordancia entre evaluadores mediante el cálculo del índice kappa en una muestra de 30 historias seleccionadas al azar. Los resultados se detallan en la figura 7

9

Criterio Índice de Kappa ( K)

1 0,53

2 0,60

3 0,58

4.1 0,8

4.2 0,75

4.3 0,71

4.4 0,79

4.5 0,42

4.6 0,45

5.1 0,50

5.2 0,73

5.3 0,9

5.4 1

6 0,63

Fig. 7 Formato para la clasificación de las categorías causales

A causa de los valores altos del índice de kappa no se consideró necesario el cálculo estimado de la prevalencia, por lo que tampoco redefinir los criterios concluyendo un alto grado de fiabilidad de los mismos. Para decidir qué hacer para mejorar se optó por realizar un estudio del nivel de calidad, midiendo el grado de cumplimiento de los criterios construidos. Para la realización de mismo seguimos un esquema que nos permitiera que este fuera riguroso, planificado y factible, estructurado en 7 componentes y que exponemos a continuación:

2.1 DIMENSIÓN ESTUDIADA:

Calidad Científico Técnica

2.2 TIPOS DE DATOS.

Si bien los criterios seleccionados son en una gran mayoría criterios de Proceso (validos debido a su trabajo previo de su comprobación del nivel de evidencia científica disponible) no hemos querido obviar la presencia de algún criterio de Resultado.

GRUPOS DE PROCESO GRUPO DE

RESULTADOS

1. CONFIRMACIÓN DIAGNOSTICA 6. RESULTADOS

2. CRIBADO y ESTUDIO INICIAL

3. VALORACIÓN DEL RIESGO

4.1. NUTRICION ADECUADA

4. 2. CAMBIOS POSTURALES.

4.3. USO DE DISPOSITIVOS.

4.4 LESIONES POR FUERZA DE FRICCION Y CIZALLAMIENTO

4.5. MOVILIDAD Y ACTIVIDAD

4.6 CURAS DE LAS UPP

5.1 VIGILANCIA DEL ESTADO DE LA PIEL

5.2 LIMPIEZA DE LA PIEL

5.3 HIDRATACION DE LA PIEL

5.4 EXPOSICION A LA HUMEDAD

Fig. 8 Clasificación de criterios

2.3 UNIDADES DE ESTUDIO

Características Del paciente / población que entra en evaluación: será objeto de estudio la atención recibida a todo paciente inmovilizado que precisa de cuidados continuados Características de los profesionales y nivel asistencial evaluado: El personal de enfermería Período de tiempo evaluado: visitas realizadas al domicilio del paciente durante 6 meses.

10

2.4 FUENTES DE DATOS

Los datos van a ser extraídos de los registros de enfermería realizados en la historia digital Única Diraya Modulo de explotación de datos de actividad de la cartera de servicios (SIGAP) para el enmarcamiento del tamaño muestral 2.5 IDENTIFICACIÓN Y MUESTREO DE LOS CASOS

-Marco muestral: consideramos para esta la Población Diana según la cartera de servicios del centro de salud que en el año 2012 arroja como resultado 382 pacientes. -Tamaño: Nº de casos a evaluar (tamaño de la muestra): 50 -Método de muestreo: Muestreo de conveniencia. Se evaluaran las últimas 50 visitas domiciliarias a pacientes inmovilizados. 2.6 TIPOS DE EVALUACIÓN

- En relación a la iniciativa para evaluar: programa interno - En relación a la acción temporal con la acción evaluada: Retrospectiva - En relación a las personas responsables de extraer los datos: Cruzada (un profesional evalúa la actuación de otro)

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3. Resultados de la Evaluación

Estimación del grado de cumplimiento de los criterios evaluados La tabla siguiente nos muestra el nivel de cumplimiento de los criterios en la muestra de 50 casos evaluada, así como sus intervalos de confianza del 95% Fig. 9 Nivel de cumplimiento de los criterios

Oportunidad de mejora: Mejora en la prevención y tratamiento de las UPP

Casos evaluados (n): 50 Universo/ Marco muestral (N) 382

Criterio % C ± IC95%(a)

1. Plan de cuidados 84% ± ( 10% )

2. Valoración de enfermería según La escala Norton 90% ± (8% )

3. Diagnósticos de enfermería según NANDA 86% ± ( 9% )

4. Valoración nutricional 62% ± ( 13% )

5. Realización de cambios posturales y su frecuencia 76% ± ( 11% )

6. Utilización de dispositivos de protección de zonas óseas 74% ± ( 12% )

7. Uso de lubricantes , cintas, apósitos o almohadillas protectoras 70% ± ( 12% )

8. Realización de ejercicios activos y pasivos 58% ± ( 13% )

9. No realización de masajes en zonas circundantes a la ulcera 54% ± ( 13% )

10. Inspección de la piel continuada 78% ± ( 11% )

11. Limpieza de la piel con agua o jabones neutros 72% ± ( 12% )

12. Hidratación de la piel 84% ± ( 10% )

13. Vigilancia de incontinencias / transpiración/drenaje 60% ± ( 13% )

14. Pacientes no muestran ulceras por presión 30% ± ( 12% )

(a): estimación puntual ± 1,96 x error estándar (para un grado de confianza del 95%)

De los datos que nos arroja la estimación de cumplimiento de los criterios, comprobamos que con respecto a los criterios de procesos, el incumplimiento mayor se refiere a actuaciones a realizar de intervención directa en pacientes que presentan upp como realización de ejercicios activos y pasivos, no realización de masajes o vigilancia de incontinencias / transpiración/drenaje, traduciéndose consecuentemente en una elevada prevalencia de pacientes encamados que presentan upp (criterio de resultado)

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ANÁLISIS DE LOS DEFECTOS DE LA CALIDAD Y PRIORIZACIÓN DE LA INTERVENCIÓN. DIAGRAMA DE PARETO. Para una mejor intervención y concreción de los criterios que precisan un mayor abordaje se decidió elaborar el Diagrama de Pareto y establecer los “pocos vitales” (criterios aportan mayor numero de defectos de calidad) Nuestro objetivo al evaluar es saber que debemos mejorar, por lo que elaboraremos el grafico de pareto para demarcar los defectos de calidad o incumplimientos encontrados mas importantes

Oportunidad de mejora: Mejora en la prevención y tratamiento de las UPP

Casos evaluados (n): 50 N 382

Incump (Frec.

absoluta)

% Frec. relativa

Frec. acumulada

Criterio

14. Pacientes no muestran ulceras por presión 35 16,5 16,5

9. No realización de masajes en zonas circundantes a la ulcera 23 10,9 27,4

8. Realización de ejercicios activos y pasivos 21 9,9 37,3

13. Vigilancia de incontinencias / transpiración/drenaje 20 9,4 46,8

4. Valoración nutricional 19 9 55,8

7. Uso de lubricantes , cintas, apósitos o almohadillas protectoras 15 7,1 62,9

11. Limpieza de la piel con agua o jabones neutros 14 6,6 69,5

6. Utilización de dispositivos de protección de zonas óseas 13 6,1 75,7

5. Realización de cambios posturales y su frecuencia 12 5,6 81,3

10. Inspección de la piel continuada 11 5,2 86,6

12. Hidratación de la piel 8 3,7 90,3

1. Plan de cuidados 8 3,8 94,1

3. Diagnósticos de enfermería según NANDA 7 3,3 97,5

2. Valoración de enfermería según La escala Norton 5 2,3 100

TOTAL 211 100%

En primer lugar se elaboró la tabla de frecuencias absolutas, relativas y una vez ordenada en orden descendiente, la frecuencia acumulada. Acto seguido se construyó el diagrama mencionado.

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Fig. 10. Diagrama de Pareto

El grafico de barras representa la frecuencia de incumplimientos de cada uno de los criterios evaluados, ordenados de mayor a menor y completado con una curva de frecuencia porcentual acumulada. De esta manera visualizamos conjuntamente que criterios aportan mayor numero de defectos de calidad Una vez construido el grafico de Pareto vemos gráficamente y claramente los distintos tipo de defectos de calidad encontrados y marcando los “pocos vitales” para diseñar la intervención para mejorar, es decir, aquellos que acumulan el 60% (criterios 14, 9 , 8, 13, 4 y 7).

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4. Estrategia para la mejora /cambio de la calidad

Para la realización de todo el trabajo se compuso un Equipo formado por: El coordinador de Cuidados (ARB), los 7 enfermeros nombrados antes, la enfermera de enlace y una auxiliar de enfermería. Se creó un diagrama de Gant para el abordaje de este problema de calidad, organizando las distintas actividades/tareas y los responsables de los mismos para poder llevar a buen fin el ciclo de mejora. Entre La semana 9ª y 10ª se estipulo dejar un trimestre para implementar las intervenciones que se identifiquen antes de volver a reevaluar y medir.

Fig. 11. Diagrama de Gant

Tras los resultados arrojados en la primera evaluación se discutió con el grupo de mejora que hacer para mejorar estos aspectos evaluados, haciendo énfasis en la importancia de abordar las intervenciones según los datos obtenidos haciendo participe en su diseño a todo el colectivo de enfermería ya que van a estar implicados en su puesta en práctica. Se evidenció, gracias a este análisis, un deficiencia de estructura importante ya que el bajo cumplimiento de algunos criterios se debió a un infraregistro sobre las actuaciones enfermeras referidas en el plan de cuidados establecido. Se evidenció la necesidad de la creación de una hoja de registro para seguimiento de pacientes con upp que complemente al plan de cuidados fijado para el paciente.

Focalizando nuestra intervención en aquellos criterios mas importantes tras la realización del diagrama de pareto (centrándonos en los “pocos vitales”) se reflexionó sobre la forma de que podamos hacer que se cumplan a través de una propuesta de “intervenciones” Para ello se escogió como diseño participativo de intervención el Diagrama de Afinidades por su sencillez, versatilidad para ordenar y dar forma a las ideas que el grupo va a tuviera sobre las intervenciones a realizar y porque podía combinarse con otros métodos estructurados si se veía conveniente. Como coordinador del grupo expuse la pregunta clave: Tras los resultados arrojados en el Diagrama de Pareto y teniendo en cuenta los 6 criterios mas importantes (pocos vitales), ¿qué podemos hacer para mejorar? Cada miembro del grupo dio su respuestas escribiéndolas en un papel recalcando la importancia previa de ser escuetas con la “regla de las tres palabras”, tras lo cual fueron examinadas y reagrupadas en la mesa de trabajo por grupos lógicos, afines o relacionados. Tras el consenso de los grupos formados, se les denominó como líneas estratégicas a poner en marcha con sus respectivas intervenciones.

SEMANAS TAREA/ACTIVIDADES RESPONSABLE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Reunión Inicial, grupo de intervención

OCS. ARB

Técnica de grupo Nominal OCS

Diagrama de Ishikawa ARB + EQUIPO

Criterios para evaluar la calidad ARB + EQUIPO

Estimación del grado de cumplimiento de los criterios

OCS

Diagrama de Pareto OCS

Diagrama de Afinidades ARB + EQUIPO

Reevaluación. Diagrama de Pareto (10ª semana tras un trimestre)

Grupo de trabajo

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El resultado de la reflexión grupal fue el siguiente:

FORMACION DEL COLECTIVO ENFERMERO • Valoración Nutricional

• Curso de actualización en Cuidados a Pacientes con Riesgo y/o deterioro de la integridad C

REGISTROS

• Creación de una hoja de control y seguimiento de pacientes con UPP

• Realización de taller sobre registro de cuidados y continuación en el tratamiento de las UPP

ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO.

• Creación de un protocolo para el Manejo de las UPP

• Reforzar el uso de escalas para una identificación precoz de pacientes con riesgo

ACTUACIONES CON CUIDADORES

• Realización de talleres con un programa de actividades anuales

Y la planificación de las actividades y tareas mediante un diagama de Gant:

SEMANAS TAREA/ACTIVIDADES RESPONSABLE 1 2 3 4 5

Realización de formación en Valoración Nutricional

SNC

Curso de actualización en upp SNC

Creación de Hoja de Control y seguimiento de pacientes con UPP

ARB

Taller sobre registro de cuidados VNS

Realización de un protocolo UPP ARB +OMP

Refuerzo de uso de escalas para La identificación de pacientes con riesgo

ILT

Programación de Talleres con los cuidadores RSG Fig. 12. Diagrama de Gant Tras la realización del plan de trabajo se realizó un seguimiento continuado cada semana realizando un reunión semanal donde se exponían los avances, dificultades o apoyos necesarios.

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5. Lecciones y mensajes

Tras el plan de intervención y transcurrido un trimestre se propuso hacer una nueva medición para ver si fue efectiva la intervención y constatar con un metodología adecuada el cambio producido, en definitiva la mejora. Los criterios utilizados fueron los mismos, si bien la muestra esta vez se decidió elevar a 60 para evidenciar más la significación estadísitica de las mejoras que pudieran producirse. Tras comparar los dos resultados estimamos la mejora conseguida de la forma mas directa con la diferencia entre los niveles de cumplimiento entre la segunda y la primera, reflejado en la columna “mejora absoluta”. Sin embargo estas apreciaciones no tienen en cuenta que el punto de partida, y por lo tanto las posibilidades de mejora son muy diferentes para cada uno de estos criterios. Con objeto de considerar esos matices explícitamente y poder comparar mejor el esfuerzo de mejora calculamos la columna “mejora relativa” que consiste en relativizar la mejora absoluta en relación al espacio de mejora posible. No obstante tanto la mejora absoluta como relativa, la hemos calculado en base a las estimaciones puntuales de los niveles de cumplimiento que sabemos está sujeta a los errores propios de haber utilizado la muestra, por lo que no sabríamos hasta que punto estamos seguros que la mejora es real o si puede responder a los posibles valores que podemos encontrar por la variabilidad esperada al utilizar muestras. Era necesario pues ser capaces de afinar hasta que punto la diferencia encontrada es compatible o no con la inexistencia de mejora en la realidad por lo que calculamos la última columna referida a la significación estadística

Fig. 13 Tabla de resultados de 1ª y 2ª evaluacion. Mejora y significacion estadistica

1ª Evaluación

2ª Evaluación

Mejora absoluta

Mejora relativa

Significación estadística

CRITERIO p1 (IC 95%) p2 (IC 95%) p2 - p1 p2-p1 1-p1

p

1. Plan de cuidados 84% ± ( 10% ) 93,3% ±6% 9 56,2 Z=3 - --- 0,001

2. Valoración de enfermería según La escala Norton

90% ± (8% ) 91,6% ±7% 1,6 16 Z=2,66----0,004

3. Diagnósticos de enfermería según NANDA

86% ± ( 9% ) 86,6% ±8% 0,6 4,2 Z=1 .p>0,05 (NS)

4. Valoración nutricional 62% ± ( 13% ) 80% ±10% 18 47,3 Z=2,57 ---0,005

5. Realización de cambios posturales y su frecuencia

76% ± ( 11% ) 86,6% ±8% 10,6 44,1 Z=1,66 ----0,048

6. Utilización de dispositivos de protección de zonas óseas

74% ± ( 12% ) 80% ±10% 6 23 Z=0,85 ---< 0,05

7. Uso de lubricantes , cintas, apósitos o almohadillas protectoras

70% ± ( 12% ) 76,6% ±10% 6,6 22 Z=0,85 ---< 0,05

8. Realización de ejercicios activos y pasivos

58% ± ( 13% ) 73,3% ±11% 15,3 36,4 Z=1,875 ---0,031

9. No realización de masajes en zonas circundantes a la ulcera

54% ± ( 13% ) 93,3% ±6% 39,3 85,4 Z=5,5----- <0,001

10. Inspección de la piel continuada 78% ± ( 11% ) 83,3% ±9% 5,33 24,2 Z= 0,76 p>0,05(NS)

11. Limpieza de la piel con água o jabones neutros

72% ± ( 12% ) 86,6% ±8% 14,6 52,14 Z=2 --- 0,023

12. Hidratación de la piel 84% ± ( 10% ) 88,3% ±8% 4,3 26,8 Z=0,71 p>0,05 (NS)

13. Vigilancia de incontinencias / transpiración/drenaje

60% ± ( 13% ) 76,6% ±10% 16,6 41,5 Z=2 ---- 0,023

14. Pacientes no muestran ulceras por presión

30% ± ( 12% ) 66,6% ±12% 36,6 52,2 Z=4,5 ---<0,001

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Podemos observar que, sólo con las cifras de mejora absoluta, parece que los criterios 4, 9,13 y 14, han mejorado sustancialmente, destacando el criterio el 9 con bastantes puntos por encima de la media. Sin embargo, estas apreciaciones no tienen en cuenta que el punto de partida, y por tanto las posibilidades o espacio para mejorar. Para poder comparar mejor el esfuerzo de mejora entre criterios nos tenemos que fijar en el calculo de la mejora relativa, con este nuevo cálculo vemos que en términos relativos los criterios que más han mejorado son el 1, 9 , 11 y 14, destacando el 9 y seguido del 1 en los que se ha logrado “aprovechar” el 85,4% y 56,2% de la mejora posible, respectivamente. Pero es necesario ser capaces de afirmar hasta qué punto la diferencia encontrada es compatible o no con la inexistencia de mejora en la realidad, lo que solucionamos con la columna de la significación estadística, realizada con un test estadístico para comprobar la probabilidad de que la diferencia real entre las dos evaluaciones sea cero (probabilidad de que la hipótesis nula sea cierta) es decir que para rechazar que la hipótesis nula (no diferencia entre las evaluaciones) es cierta, la probabilidad del valor Z encontrado ha de ser <5% (proporción <0.05). Para ver si la diferencia entre las dos evaluaciones es significativa el test del valor de z de una cola (en el sentido de la mejora) es el método mas conveniente. En general la mayoría de los resultados son menor o igual a 0,05 (nuestro límite de riesgo para decidir), rechazamos la hipótesis nula y diremos que la diferencia entre las dos evaluaciones es estadísticamente significativa, con un riesgo (probabilidad) de equivocarnos muy bajo. No obstante podemos destacar como altamente significativo 1, 14 y 9 con Z <0,001 e identificamos los criterios 3,12,10 como “no significativos (NS).

Diagrama de Pareto Antes- Después

1ª evaluación 2ª evaluación

nº F.Absoluta % % acumulado absoluta % %

acumulado 14 35 16,6 16,6 14 20 14,1 14,1 9 23 10,9 27,5 8 16 11,3 25,4 8 21 10,0 37,4 7 14 9,9 35,2

13 20 9,5 46,9 13 14 9,9 45,1 4 19 9,0 55,9 4 12 8,5 53,5 7 15 7,1 63 6 12 8,5 62,0

11 14 6,6 69,7 10 10 7,0 69,0 6 13 6,2 75,8 3 8 5,6 74,6 5 12 5,7 81,5 5 8 5,6 80,3

10 11 5,2 86,7 11 8 5,6 85,9 1 8 3,8 90,5 12 7 4,9 90,8

12 8 3,8 94,3 2 5 3,5 94,4 3 7 3,3 97,6 1 4 2,8 97,2 2 5 2,4 100 9 4 2,8 100,0

TOTAL 211 100,0 TOTAL 142 100,0 Fig. 14 Tabla para la elaboración Del diagrama de Pareto comparado

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Fig. 15 Representación de ambas evaluaciones con el grafico de Pareto La simple yuxtaposición de los Paretos de ambas evaluaciones construidos de forma independiente, cada uno con los datos sobre los defectos de su correspondiente evaluación, es la manera mas sencilla que teníamos para representarlo, manteniendo en el Pareto de la segunda evaluación el tamaño y escala que tenía en la primera evaluación el eje que representa el número absoluto de defectos . Analizando las barras correspondientes a las dos evaluaciones encontramos que a nivel general podemos concluir que la diferencia de mejora encontrada es amplia y significativa. Los pacientes se han beneficiado del ciclo de mejora mediante un aumento de la calidad de los cuidados, lo que se evidencia tanto en el área de mejora de diagrama de Pareto comparativo como en el descenso de la prevalencia de úlceras por presión en estos pacientes (criterio 9). No obstante, aún queda margen para mayores mejoras, en especial para los criterios 14, 7, 8 y 13, que siguen figurando entre los “pocos viatles” en que focalizar las intervenciones para mejorar. La principal intervención y que el equipo consideró como la más efectiva, fue la actualización del protocolo existente en el tratamiento de las ulceras por presión con la elaboración e inclusión de hojas de registros sobre actuaciones enfermeras (sustentados en la evidencia cientifica tras la construcción de los criterios de calidad) aprendiendo la importancia tanto de la creación de la misma como de su correcta difusión para que el personal de enfermeria lo utilice en su actividad diaria. Como resultado de su participación e implicación en este ciclo de mejora, el equipo también ha experimentado la satisfacción que se deriva del “trabajo bien hecho” y aprendido a mejorar el abordaje de los problemas que encuentra en su actividad cotidiana. En relación a la oportunidad de mejora descrita, actualmente se está diseñando un plan de monitorización, a fin de asegurarnos que se mantiene el nivel de calidad logrado y que nos alerten de la presencia de una disminución en la misma y poder así actuar a tiempo para que la calidad de la atención no se vea mermada.

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ANEXOS ANEXO 1 Los cuatro niveles de evidencia provienen de experimentos y observaciones que poseen un nivel metodológico en términos de cantidad de casos, del azar y de la calidad del instrumento utilizado - que dan suficiente confianza y validez al mismo para hacer recomendaciones científicas - hasta de opiniones de autoridades respetadas, basadas en experiencias no cuantificadas o en informes de comités de expertos.

• NIVEL DE EVIDENCIA I. Obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado, adecuadamente

aleatorizado, o de una meta análisis de alta calidad.

• NIVEL DE EVIDENCIA II. Obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado, adecuadamente aleatorizado o de un meta análisis de alta calidad, pero con probabilidad alta de resultados falsos positivos o falsos negativos.

• NIVEL DE EVIDENCIA III.1. Obtenida de experimentos controlados y no aleatorizados, pero bien diseñados en todos los otros aspectos.

• NIVEL DE EVIDENCIA III.2. Obtenida de estudios analíticos observacionales bien diseñados tipo cohorte concurrente o casos y controles, preferiblemente multicéntricos o con más de un grupo investigativo.

• NIVEL DE EVIDENCIA III.3. Obtenida de cohortes históricas (retrospectivas), múltiples series de tiempo, series de casos tratados.

• NIVEL DE EVIDENCIA IV. Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica no cuantificada, o en informes de comités de expertos.

Los cinco grados de recomendación surgen de los anteriores niveles d evidencia, así:

• GRADO DE RECOMENDACIÓN A: Existe evidencia satisfactoria (por lo general de Nivel I) que sustenta La recomendación para la intervención o actividad bajo consideración.

• GRADO DE RECOMENDACIÓN B: Existe evidencia razonable (por lo general de nivel II, III.1 o III.2) que sustenta la recomendación para la intervención o actividad bajo consideración.

• GRADO DE RECOMENDACIÓN C: Existe pobre o poca evidencia (por lo general de Nivel III o IV) que sustenta la recomendación para la intervención o actividad bajo consideración.

• GRADO DE RECOMENDACIÓN D: Existe evidencia razonable (por lo general de Nivel II, III.1 o III.2) que sustenta excluir o no llevar a cabo la intervención o actividad en consideración.

• GRADO DE RECOMENDACIÓN E: Existe evidencia satisfactoria (por lo general de Nivel I), que sustenta excluir o no llevar a cabo la intervención o actividad en consideración

La tabla resultante del trabajo de elaboración de los requisitos en las que participaron todo el colectivo enfermero del centro de salud se expone a continuación dividiendo la misma en 7 grandes apartados :

1. VALORACIÓN DEL RIESGO Y ESTRUCTURA 2. CRIBADO 3. CONFIRMACIÓN DIAGNOSTICA 4. ESTUDIO INICIAL. 5. TRATAMIENTO

5.1. NUTRICION 5.. 2. CAMBIOS POSTURALES 5.3. USO DE DISPOSITIVOS 5.4 LESIONES POR FUERZA DE FRICCION Y CIZALLAMIENTO

5.5. MOVILIDAD Y ACTIVIDAD 5.6 CONTROL DE INGESTA Y DIURESIS 5.7 CURAS DE LAS UPP

6. SEGUIMIENTO 6.1 VIGILANCIA DEL ESTADO DE LA PIEL 6.2 LIMPIEZA DE LA PIEL 6.3 HIDRATACION DE LA PIEL 6.4 EXPOSICION DE LA PIEL A LA HUMEDAD

7. RESULTADOS

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BIBLIOGRAFIA

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