XIMENA FUENTES VARGAS (MATRONA) 2014. Colestasia Intrahepática (CIE)
CIE colestasia intra hepatica Chile 2014
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Colestasia
Intrahepática del
Embarazo
Tutor: Dr. Erwin Giesen AmtmannInterna Sarah Elgueta Lizarrague
Servicio de Ginecología & Obstetricia Hospital de San Fernando
23 Abril de 2014
Generalidades
La CIE es una patología obstétrica caracterizada
por la presencia prurito palmoplantar,
de predominio nocturno, que aparece durantela segunda mitad de la gestación, en el tercer
trimestre y desaparece en forma espontanea
después del parto.
Colestasia Intrahepática delembarazo
Hepatopatía mas frecuente del embarazo y segunda causa de ictericia en el embarazo.
Disminución en Chile-desde 1970 – 15%. -Hoy en dia 1-2% de los embarazosMayor frecuencia en raza mapuche. Estacionaria
Epidemiología
Colestasia Intrahepática delembarazo
Etiología
Colestasia Intrahepática delembarazo
1.- Factores Genéticos
2.- Factores Ambientales
3.- Factores Hormonales
Etiología
• Mayor frecuencia de algunos grupos étnicos
• Predisposición familiar.
• Prevalencia similar de la enfermedad a lo largo del país
Colestasia Intrahepática delembarazo
1.- FACTOR GENETICO
• Enfermedad exclusiva del embarazo.• Aumento de sensibilidad a estrógenos
y progesterona.• Tendencia a recurrir• Mayor frecuencia en embarazo múltiple• Cuadro similar con ingesta de anticonceptivos
hormonales
Colestasia Intrahepática delembarazo
Etiología
2.- FACTOR HORMONAL
Etiología
• Variaciones estacionales
• Variaciones temporales
Colestasia Intrahepática delembarazo
Etiología
3.- FACTOR AMBIENTAL
Fisiopatología
Colestasia Intrahepática delembarazo
Fisiopatología
Colestasia Intrahepática delembarazo
Colestasia Intrahepática delembarazo
Fisiopatología
Riesgo y Pronostico
Riesgo Fetal• Prematurez
• Meconio
• Arritmia fetal
• Muerte fetal
Pronostico:
• Mayor mortalidad perinatal.
• Prematuridad.
• Asfixia fetal intraparto.
• Complicaciones neonatales:
hipoxia, acidosis, hipoglicemia,etc.
Colestasia Intrahepática delembarazo
Riesgo Materno• Ninguno• Molestia propia del prurito
Pronostico• Es bueno.• El compromiso colestásico hepático es - benigno
-cede después del parto -sin secuelas.
• Alto riesgo de recurrencias 50-60%
Diagnóstico
Colestasia Intrahepática delembarazo
CLINICA
LABORATORIO
Diagnóstico
1.- CLINICA• PRURITO (80%)
– Palmo plantar o generalizado.– Intermitente.– Nocturno.– Leve a invalidante.
• ICTERICIA (25%)• COLURIA• AUSENCIA LESIONES CUTANEAS PRIMARIAS• SIGNOS DE GRATAJE
Colestasia Intrahepática delembarazo
2.- LABORATORIO
– Fosfatasas Alcalinas aumentadas.
– Sales Biliares aumentadas
– Transaminasas aumentadas ó Normales
– Bilirrubina aumentadas ó Normales
Colestasia Intrahepática delembarazo
Diagnóstico
• PRURITO– Alergias– Infecciones– Patología dermatológica.
• ICTERICIA– Coledocolitiasis– Hepatitis– Hemólisis– Drogas– Trastornos metabolicos
Colestasia Intrahepática delembarazo
Diagnóstico Diferencial
• Presentación en primera mitad de la gestación
• Persistencia mayor a 8 semanas post parto
• Compromiso del estado general severo persistente
• Ictericia severa
• Dolor abdominal o vómitos persistentes
• Asociación a Hipertensión o trombocitopenia
Evoluciones Atípicas
Clasificación
Colestasia Intrahepática delembarazo
1.-CIE MODERADA: Solamente prurito típico
2.-CIE SEVERA:Es la que presenta uno o mas criterios de severidad:
- CIE en embarazo anterior con mal resultado perinatal.- Enfermedad Hepática Crónica.- Prurito de Inicio Precoz.(<32s)- Síntomas de Parto Prematuro.- Ictericia y/o Bilirrubinemia1.2mg o mas.- Meconio en Liquido Amniótico.- Embarazo gemelar.- Patología Agregada:
SHE,OHA,RCIU,Diabetes.
• Dado que la enfermedad no tiene tratamiento etiológico, se debe informar con claridad a la paciente sobre ella y su pronóstico.
• Con este objetivo, es recomendable efectuar controles semanales en los que se interrogará dirigidamente a la paciente para evaluar los siguientes aspectos:
– Presencia de contractibilidad uterina aumentada
– Percepción de movimientos fetales
– Aparición de coluria e ictericia
– Evolución del prurito
Manejo Clinico
• Rara vez la CIE requerirá hospitalización.• Se reserva para casos de prurito invalidante en que el
tratamiento hospitalario pudiera resultar más eficaz o cuando hay asociación con otra patología que requiera manejo intrahospitalario.
• El método de vigilancia de la UFP usado en CIE es la monitorizacion materna de los movimientos fetales y el RBNE. Este examen se realiza en forma semanal o bisemanal a partir de las 34 semanas de gestación.
Manejo Clinico
• La tocolisis profiláctica no está indicada.
• Se usa tocolisis en forma terapéutica en los casos de amenaza de parto prematuro en gestaciones menores de 36 semanas de gestación.
Manejo Clinico
CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN
• La interrupción del embarazo por causa materna sólo se justifica, en forma excepcional, en casos de prurito invalidante, una vez asegurada la madurez pulmonar fetal.
• Hay controversia sobre la interrupción profiláctica del embarazo por causas fetales.
Manejo
• Medidas farmacológicas.
No se recomienda el uso de antihistamínicos, fenobarbital, S-adenil
Metionina o epomediol como tratamiento de pacientes con CIE dado su ineficacia en
la disminución de las complicaciones perinatales (Grado de recomendación C).
Colestasia Intrahepática delembarazo
Se recomienda el uso de ácido ursodeoxicólicoen el manejo de pacientes con CIE dado su superioridad sobre otros fármacos y reducción de la morbilidad perinatal asociada (Grado de recomendación A).
Manejo Farmacológico
• Medidas farmacológicas
– Acido Ursodesoxicolico (AUDC).
• Disminuye niveles de sales biliares sanguíneos, bilirrubina y enzimas hepáticas.
• Adversos: Nauseas, malestar abdominal.
Colestasia Intrahepática delembarazo
(comp 250 a 500 mg dar 2 a 3 veces al dia 15mg/kg peso/dia )
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URSOFALK BIOTOSCANA
Manejo Farmacológico
Manejo
• Medidas farmacológicas– Antihistamínicos
• Dexclorfeniramina. – 2-6 mg /6-12 hrs. V.O
• Hidroxicina– 25- 50 mg/ 8 hrs. V.O
• Pueden agravar las dificultades respiratorias de los recién nacidos de pretérmino.
– Soluciones Tópicas• Pomadas de mentol 0.25 %• Glucocorticoides tópicos.
Colestasis Intrahepatica del embarazo. Instituto clínico de ginecologia, Obstetricia y neonatología. Hospital Clínico de Barcelona 2010
Colestasia Intrahepática delembarazo
Manejo Farmacologico
Manejo
• Medidas Farmacológicas
– Dexametasona
• 10 mg/día por 7 días y pauta descendente en 3 días.
– Colestiramina
• No se recomienda su uso por sus efectos adversos.
• No hay evidencia de su eficacia sintomática.
– Vitamina K (Konakion)
• 10 mg/semanal IM, 10 mg/día V.O
• Se recomienda su uso en todas las embarazadasdiagnosticadas de CIE.
Colestasia Intrahepática delembarazo
Manejo Farmacológico
MANEJO
Ictérica Anicterica
CIE
Patología Asociada
Interrupción > = 38 semanas
Control semanal ambulatorio
No Si
Patología Asociada
Si
Hospitalizar según patología asociada
Interrupción > = 36 semanas
No
Control semanal
ambulatorio
Hospitalizar según patología asociada
Interrupción entre 36 y 38 semanas
Colestasia Intrahepática delembarazo
BIBLIOGRAFÍA
• Donoso E, Oyarzún E, Juez G: Colestasia intrahepática del embarazo. Alto riesgo fetal Rev Chil Obstet Ginecol 1986; 51: 318-24
• González P, Germain A, Gormaz G, Rioseco A, Robert JA, Oyarzún E: Umbilical artery blood flow in obstetric cholestasis. First International Congress of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, Londres, Inglaterra. 1991
• Gormaz G, Almuna R, Bianchi R, Germain A, Glasinovic J, Rioseco A: Colestasia intrahepática del embarazo. Rev Chil Obstet Ginecol 1990; 55(6): 375-87
• MINSAL. Guía perinatal. Capítulo 20.• Rioseco A, Ivankovic M, Manzur A, Hamed F, Kato S, Parer J, Germain A:
Intrahepatic cholestasis of pregnancy: A retrospective Case-Control study of perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1994; 170: 890-5
Colestasia
Intrahepática del
Embarazo
Tutor: Dr. Erwin Giesen AmtmannInterna Sarah Elgueta Lizarrague
Servicio de Ginecología & Obstetricia Hospital de San Fernando
23 Abril de 2014