Enfrentamiento de la Colestasia

Dra. Carolina Pavez O.Gastroenterología

Pontificia Universidad Católica de Chile

Objetivos

‣ Introducción

‣ Cuadro clínico

‣ Diagnóstico y enfrentamiento

‣ Tratamiento

‣ Patologías específicas: Cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante y colestasia intrahepática del embarazo

‣ Conclusiones

¿Qué es la colestasia?

¿Qué es la colestasia?

Definición:

‣ Colestasis deriva del griego “chole” (bilis) y “stasis” (ausencia de flujo)

‣ Es el impedimento del flujo normal de bilis desde el polo canalicular del hepatocito hasta el duodeno.

‣ Defecto en la síntesis de bilis, alteración en la secreción u obstrucción en el flujo de bilis.

Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades digestivas. SCHGE 2008. M Arrese

¿Qué es la colestasia?

‣ Puede ocurrir como resultado de un proceso agudo o crónico, que comprometa el árbol biliar intra o extra hepático

¿Qué es la colestasia?

‣ Se asocia a un aumento de compuestos séricos que normalmente son excretados en la bilis:

‣ Acidos biliares

‣ Bilirrubina

‣ Enzimas canaliculares del hepatocito: Fosfatasa alcalina (FA) y gamaglutamil transferasa (GGT)

¿Qué es la colestasia?

‣ Cuando la colestasis es mantenida, puede llevar a procesos de fibrosis estableciendo una cirrosis hepática

¿Qué es la colestasia?

¿ Cómo se produce la colestasia?

Transp. dep de NaNTCP, SCL10A1

Transp. indep. de NaOATPs

OATP2, SLC21A6

ABC Transp. MDR1, MDR2, MRP2, MRP3

Hepatocito

ASBT, SCL10A2

AE2, SCL10A2

CFTR

Conductos Biliares

Mecanismos de producción

Clin Liver Dis 12 (2008) 1–26

Transp. dep de NaNTCP, SCL10A1

Transp. indep. de NaOATPs

OATP2, SLC21A6

ABC Transp. MDR1, MDR2, MRP2, MRP3

Hepatocito

ASBT, SCL10A2

AE2, SCL10A2

CFTR

Conductos Biliares

Colestasia no Inflamatoria

Colestasia Inflamatoria

HormonasDrogas

Hepatitis Drogas

OHSepsis

Citoquinas (TNFa -IL1-IL6)

Destrucción de conductos biliares pequeños

Obstrucción de conductos biliares grandes

Mecanismos de producción

Clin Liver Dis 12 (2008) 1–26

¿ Cuales son las causas?

Etiología

Colestasia Intrahepática

Colestasia Extrahepática

Rev Méd Chile 2008; 136: 600-605

Según la presencia o ausencia de un impedimento mecánico al normal flujo de bilis demostrable con métodos de imágen

Etiología

Ecografía

Rev Méd Chile 2008; 136: 600-605

Colangio RNM ERCP

Etiologías

Esófago

Estómago

Conducto pancreático

Hígado

Conducto Hepático común

Vesícula BIliar

Conducto cístico

Colédoco

Papilas duodenales mayores

Páncreas

Etiologías

Colestasia Extrahepática

Patología biliar litiásica‣ Coledocolitiasis‣ Sd Mirizzi

Patología biliar benigna‣ Estenosis de vía biliar, quirúrgica, isquémica, traumática

Patología biliar neoplásica‣ Cáncer de páncreas‣ Colangiocarcinoma‣ Carcinoma ampular‣ Cáncer vesícula biliar infiltrante

Etiologías

Colestasia Intrahepática

Colestasia crónica del adulto:

‣ Cirrosis biliar primaria‣ Colangitis crónica primaria

Colestasia crónica del niño:

‣ Atresia de vía biliar‣ Enfermedad arterio-hepática‣ Déficit de alfa 1 antitripsina‣ Enfermedad de Caroli‣ Enfermedad de Byler

Etiologías

Colestasia Intrahepática

Colestasia de curso agudo y subagudo:

‣ Colestasia por drogas ‣ Colestasia aguda recurrente‣ Asociada a hepatitis viral‣ Asociada a infecciones bacterianas‣ Colestasia del embarazo‣ Colestasia por hepatitis OH

Cuadro Clínico

Cuadro Clínico

‣ Asintomático + alteraciones de laboratorio ictericia y dolor abdominal

‣ Baja de peso, coluria intermitente, fiebre y prurito

‣ Crónico:

‣ Prurito y fatiga

‣ Déficit vitaminas A, D, E, y K

‣ Osteopenia y osteoporosis

‣ Examen físico:

‣ Signos de grataje

‣ Ictericia

‣ Aumento de la pigmentación de la piel

‣ Xantelasmas

Cuadro Clínico

Diagnóstico y Enfrentamiento

Laboratorio

‣ Aumento significativo de las las enzimas canaliculares: FA y GGT

‣ Elevación de transaminasas poco significativa, aunque puede ser considerable en colestasia aguda secundaria a litiasis, transitoria. (24 a 48 hrs)

Up to Date. Enzymatic measures of cholestasis

Colestasia

Contexto clínicosíntomas o signos específicos

patrón de laboratorio

Colestasia

Contexto clínicosíntomas o signos específicos

patrón de laboratorio

Vía Biliar Dilatada Vía Biliar Normal

Ecotomografía

Evaluación de causas obstructivas (ej. coledocolitiasis, cáncer de páncreas,

estenosis de vía biliar)Sospecha CBPOtros diagnósticos.

Colestasis por drogas, colangitis esclerosante, colestasia del embarazo, colestasia asociada a sepsis

Colestasia

Contexto clínicosíntomas o signos específicos

patrón de laboratorio

Vía Biliar Dilatada Vía Biliar Normal

Ecotomografía

Evaluación de causas obstructivas (ej. coledocolitiasis, cáncer de páncreas,

estenosis de vía biliar)

Colangio RNM

Sospecha CBPOtros diagnósticos. Colestasis por drogas, colangitis esclerosante, colestasia del embarazo, colestasia asociada a sepsis

AMA (+)

¿Biopsia?

AMA (-)

Biopsia

Tratamiento

Tratamiento

‣ Prurito

Aproximación Droga Dosis final

Ac Ursodeoxicólico 10-15 mg/kg/día

1a línea Colestiramina 4 - 16 g/día

2a línea Rifampicina 300 - 600 mg/día

3a línea Naloxona 50 mg/día

4a línea Sertralina 100 mg/día

Clin Liver Dis 12 (2008) 53–80Clinics and Reserch in Hepatology and Gastroenterology (2011) 35: 39-97

‣ Fatiga

‣ Sin tratamiento específico

‣ Resultados promisorios con uso de Modafilino

Tratamiento

Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades digestivas. SCHGE 2008. M ArreseClin Liver Dis 12 (2008) 53–80

‣ Ateroesclerosis

‣ Hiperlipidemia

‣ Uso de estatinas

‣ Enfermedad Oseo-metabólica

‣ Calcio

‣ Vitamina D

Tratamiento

Patologías Específicas

Cirrosis Biliar Primaria

Definición Enfermedad crónica de etiología desconocida

Epidemiología Mujeres (9:1) entre 40 y 60 años. 4-40/100000

Patogenia Inflamación y destrucción de los conductos biliares intrahepáticos. Inmunológica

Cirrosis Biliar Primaria

Clínica Prurito, ictericia, presencia de xantomas y xantelasmas

Laboratorio Aumento FA, GGT, Hiper IgM. AMA (+) 90%. Bp. Hepatitis portal y destrucción granulomatosa de los conductos biliares.

Tratamiento Acido ursodeoxicólico. Trasplante hepático

Colangitis Esclerosante Primaria

Definición Enfermedad hepática colestásica crónica. Inflamación y fibrosis de los conductos biliares intra y extra hepáticos

EpidemiologíaHombres (2:1) 40-80% presenta EII. CU 2-4% desarrolla CEP 8 /100000

Patogenia Injuria de los conductos biliares de tipo inmunológica. Papel de MDR3

Colangitis Esclerosante Primaria

Clínica Asintomática con alt. de las pruebas hepáticas hasta colestasis con prurito, ictericia. Colangitis recurrente

Laboratorio Elevación FA, GGT. Colangio RNM

Tratamiento Acido Ursodeoxicólico. Antibióticos. Vigilancia colangiocarcinoma (4 -20%)

Colestasia del Embarazo

Definición Enfermedad hepática colestásica durante el tercer trimestre de gestación

Epidemiología Prevalencia. USA 0,001 - 0,3%. UK 0,07%. Chile 4%. Escandinavia 2%

Factores de Riesgo

Etnia, multípara, ant. familiares, CIE previo, VHC

Patogenia Factores genéticos, (ABCB4, ATPB1, ABCB11) hormonales, déficit nutricionales selenium

Obstet Gynecol Clin N Am 37 (2010) 269 - 282

Repercusión en el feto

Prematurez, aspiración de meconio, muerte in útero

Pronóstico Recurrencia 90%, VHC OR 3,5, NASH OR 3,5, colelitiasis OR 3,7

Tratamiento Acido Ursodeoxicólico

Obstet Gynecol Clin N Am 37 (2010) 269 - 282

Clínica Prurito palmo plantar a generalizado, predominio nocturno. Ictericia y esteatorrea. Alt bioquímica hepática

Colestasia del Embarazo

Conclusiones

‣ La colestasia es la ausencia de flujo biliar

‣ Múltiples etiologías

‣ Anamnesis cuidadosa. Fármacos

‣ Rol estudio de imágenes

‣ Tratamiento oportuno

Gracias