ciencia Propuesta de método de defensa periodontal y...Para los americanos que nos lean, estamos...

112 GACETA DENTAL 168, marzo 2006

“Los hombres miran siemprecomo un ser superior a quien losha sometido y lo ven rodeado deperfecciones —o se las atribuyenpara no tener que avergonzarse desu sometimiento— y adoptan lascostumbres de su señor y tratan deparecerse a él.”

(Antonio Gala, Granada de los Nazaríes)

RESUMENLa utilización de los clásicosmartillos levantapuentes en pró-tesis fija es un procedimientomecánico brusco que en ocasio-nes puede llevar a efectos colate-rales indeseados. No es infre-cuente la rotura de muñones o laluxación total de dientes pilaresdebilitados periodontalmentecon pérdida definitiva de los mis-mos y sus consecuencias funcio-nales, estéticas y hasta legales.

Distintas situaciones clínicas(patología periodontal, ahorro demateriales para economía de laclínica y del paciente, deseo deaminoración del estrés soportadopor clínicos o pacientes, etc.) noshan llevado a idear un métodosencillo y muy práctico para

levantar prótesis fijas quemediante un pequeño orificiorealizado en oclusal de algunascoronas logrará un descementa-do seguro del puente gracias alapoyo, a través de la prótesis fijay sobre el muñón de las piezaspilares, de un conjunto formadopor un vástago metálico fuerte(familia System Torque® delGrau System) embebido en resi-na autopolimerizable. El martillolevantapuentes hará el resto deltrabajo de modo seguro y conmayor eficacia.

El despegamiento de puentescementados sobre implantestambién es considerado.

Presentamos en este artículoel esquema general de la técnicajunto con unos casos clínicosresueltos exitosamente.

INTRODUCCIÓNLevantar un puente protésico enboca puede llegar a ser una tareacomplicada si se encuentra fuer-temente adherido a los muñonespilares.

En ocasiones la patologíaperiodontal de las piezas pilaresque han de soportar el martilleo

es de tal grado que intentarlevantar un puente de modoconvencional es un peligro másque evidente de luxación dedientes y pérdida de piezas conel consiguiente disgusto y hastacompromiso jurídico para elprofesional.

En otras circunstancias es elpaciente quien siendo portadorde una prótesis ya de unos añosacude a consulta con algúndefecto de la misma y pide que sele conserve el mayor tiempoposible al no querer o no poderentrar en el gasto que supondríaun trabajo nuevo.

Otras veces ocurren peque-ños desprendimientos de la por-celana de un puente colocadorecientemente y el profesionalprecisa retirar el trabajo íntegra-mente de modo que pueda prac-ticar una compostura de urgen-cia en el laboratorio de prótesissin costos añadidos.

En cualquier caso, para levan-tar un puente protésico cementa-do el odontólogo pautadamenteutilizará los martillos elevadoresde puentes o, también, algunosdispositivos modernos más sofis-

ticados que buscan una mayoreficacia del golpe despegador altiempo que disminuyen el estréspadecido por el paciente. En estesentido apareció ya hace unosaños el dispositivo comercialconocido como Coronaflex de laprestigiosa casa Kavo.

Para los americanos que noslean, estamos hablando de lo queallí llaman martinete, tumba-puentes o removedor de coronas.

El martilleo sobre un puenteprotésico fuertemente adheridotiene unos inconvenientes que sepresentan en mayor o menor fre-cuencia y que revisten en ocasio-nes gravedad:

• Destrucción del metal delpuente, con lo que el trabajo sepierde.

• Destrucción del muñón delpilar sustento de la prótesis (frac-tura corono-radicular) que noresiste la enérgica acción delmartilleo.

• Luxación de la pieza pilarpor patología periodontal. Eldiente sale completamente de suposición en el alveolo, adheridoal puente protésico que se pre-tendía remover. En este caso

Propuesta de método dedefensa periodontal y

protésica paradespegamiento de coronas

fijas cementadas

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Dr. Luis María IlzarbeMÉDICO ESTOMATÓLOGO. INVESTIGADOR ASOCIADO AL INSTITUTO

AIMME, PARQUE TECNOLÓGICO. PATERNA. VALENCIA

Luis María Ilzarbe, hijoESTUDIANTE ODONTOLOGÍA

UNIVERSIDAD LITERARIA DE VALENCIA

Fernando García-SalaESTUDIANTE ODONTOLOGÍA

UNIVERSIDAD “CARDENAL HERRERA”. VALENCIA

Marta Lucía IlzarbeESTUDIANTE ODONTOLOGÍA

UNIVERSIDAD LITERARIA DE VALENCIA

Valencia

cien ilzardefok 21/2/06 19:07 Página 112

perdemos la pieza irremediable-mente.

• Estrés generado en elpaciente que observa con horrorcómo el odontólogo martilleacon fuerza sobre sus maxilarescausándole dolor y temor a laruptura de piezas dentarias.

• Estrés generado en elmismo profesional que ejerce laacción por el temor a la conse-cuencia iatrogénica del martilleo.

En nuestra experiencia deaños hemos sufrido y hechosufrir procedimientos clínicosclásicos de este tipo (levantar unpuente a base de martilleo bruscoy duro con levantapuentes) loque nos ha llevado a intentardesarrollar un sistema más segu-ro y menos agresivo para elpaciente que presentamos en estetrabajo.

Nos valdremos como elemen-tos físicos de vástagos Allen delGrau System y resina autopoli-merizable así como de los clási-cos martillos levantapuentes.Funcionalmente conseguiremosel despegamiento con seguridadgracias a la acción de fuerzascontrarias que actuarán conjun-tamente a favor del despegamien-to: el conjunto Allen-resinaempujará axialmente hacia elhueso y raíces el diente pilarmientras el martillo lo hará axial-mente en sentido oclusal, demodo que el golpe incidirá exclu-sivamente sobre el cementointercalar, evitando gracias alapoyo del vástago la absorción ydaño de su fuerza sobre el dientepilar o su ligamento periodontal.

La familia System Torque®del Grau System (Mallorca, Espa-ña) incluye entre sus componen-tes un conjunto de destornillado-res de cabezas estándar aptospara ser utilizados sobre la mayo-ría de los elementos atornillablesen implantología.

La familia System Torque®pretende dotar de herramien-tas necesarias para poder tra-bajar con seguridad cualquiersistema de implantes y suscomplementos.

El conjunto de destornillado-

res abarca casi toda la gama demedidas posibles en implantolo-gía y permite el desmontaje decualquier tornillo aunque sehayan deformado las medidas desu cabeza.

La familia System Torque® esutilizada en nuestra clínica paraprocedimientos implantológicosdesde hace años por su calidad,versatilidad y eficacia.

Para este desarrollo hemosdado a uno de los destornillado-res de la familia System Torque®un uso heterodoxo, no especifi-cado por la casa, pues pretendía-mos encontrar un vástago decalidad y apropiado a nuestroprocedimiento.

Buscamos fundamentalmentecon nuestro desarrollo protegerlas piezas remanentes y sus liga-mentos periodontales medianteun procedimiento sencillo queconsigue fijar los dientes pilarescon la misma fuerza de la oclu-sión, de modo que sea el propiopaciente quien gracias a su sensi-bilidad nociceptiva ayude tanto ala separación del puente como almantenimiento de la integridadde sus piezas.

También nuestro interés eslograr una separación lo más lim-pia posible de la prótesis de modoque sea reutilizable al sufrir elmínimo daño posible (pequeñoagujero pasante en oclusal quepodrá ser reparado finalmente insitu mediante composite).

En el curso del trabajo acudi-mos a la investigación de biblio-grafía en búsqueda de anteceden-tes encontrando que esteproblema es muy escasamentetratado por los distintos autores.Aportamos unos pocos datosbibliográficos encontrados asícomo dos direcciones de Internetdonde el interesado en ampliarinformación podrá consultar elmaterial completo de la sistemá-tica Grau System y el instrumen-to Coronaflex de la casa Kavo.

MATERIALES Y MÉTODOSVamos a presentar unos esque-mas demostrativos de la técnicay varios casos de nuestra casuís-

tica resueltos con el sistema queproponemos: método de defensaperio-protésica para despega-miento de coronas fijas cemen-tadas.

DESCRIPCIÓN CON ESQUEMASDE LA TÉCNICADel primer caso nos valdremospara explicar paso a paso, deteni-damente y con esquemas, lamecánica ideada y seguida, mien-tras que los otros casos los mos-traremos resumidamente resal-tando en exclusiva aquellosdetalles que los diferencian de losotros.

El análisis detenido de losesquemas que siguen es funda-mental para comprender la esen-cia de la técnica de defensa perio-dontal y protésica queproponemos. Todos los casos clí-nicos presentados han sido reali-zados con este procedimientocon alguna variación técnica queel propio caso requiere.— Esquema 1.Nos disponemos a separar elpuente de los muñones sin dañarlas piezas pilares ni sus ligamen-tos periodontales, estando fuerte-mente adherido el conjuntomuñones-metal mediantecemento definitivo.

El puente se encuentra firme-mente adherido y el martilleocon el procedimiento clásico dedespegamiento puede traer lasconsecuencias nefastas que todosconocemos: rotura de muñones,luxación de las piezas.— Esquema 2Izquierda: Realizaremos con fresade diamante un fino agujero enoclusal del molar que atravieseporcelana y metal para asentarsobre la dentina del muñón unallave Allen del Grau System (1).

Centro: Probaremos que lallave Allen entra sin dificultad yno tropieza en las paredes metáli-cas de la corona protésica (2).

Derecha: Embeberemos laAllen en resina autopolimeriza-ble modelando para fraguar laresina sobre oclusal de las piezasantagonistas (3).— Esquema 3

El martillo entra en función.Mientras la oclusión empuja elAllen hacia arriba a través delagujero de la corona, contenien-do el diente y evitando el padeci-miento periodontal (defensaperiodontal), el martillo empujahacia abajo.

Ambas fuerzas opuestas coad-yuvan en el mismo propósito:separar muñón de metal.— Esquema 4Hemos separado el puente de losmuñones sin daño tanto paraestructura protésica como paradientes remanentes. Los muño-nes seguirán intactos y utilizablesy asimismo la prótesis.

El conjunto llave Allen deGrau System-resina autopolime-rizable es la base del procedi-miento. Con preferencia la resi-na se hará fraguar sobre la arcadaantagonista y con el vástagometálico paralelo al eje mayor deldiente a tratar de modo que en lafase activa del despegamientocon defensa perio-protésica sea elmismo paciente, valiéndose de susensibilidad nociceptiva, quienejerza la fuerza protectoramediante el cierre y atrapamientoen oclusión de ambos maxilaresmientras el martillo quitapuentesaplica la fuerza extractora.

En algunos casos, especial-mente de la parte anterior de laboca, será la enfermera auxiliarquien por ella misma sujete elconjunto resina-Allen y apliquela fuerza sobre la base del con-junto para la defensa periodontalmientras el dentista martillea.

Idóneamente, por la escasezde espacio que encontraremos encualquier boca y por la propiarazón de la sensibilidad nocicep-tiva del sujeto, el procedimientoa aplicar será el primero: cierreen oclusión activa por parte delpaciente y martilleo por parte delodontólogo.

Es de observar que en elesquema ejemplo que presenta-mos el vástago metálico se sitúasobre la corona del molar pueses allí donde la fuerza del marti-lleo actuará luxando el puente.En caso de que se presuma un

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sufrimiento de la pieza premolar actuare-mos del mismo modo sobre ella. Es elejemplo que presentamos en el caso clíni-co número 3.

Hay zonas posteriores donde introducirel clásico martillo es muy complicado, casiimposible, pues la acción eficaz de golpe-teo paralelo al eje axial del diente es impo-sible de realizar con lo que tendremos querecurrir al Coronaflex de Kavo o aparatossimilares.

Destacaremos que nuestro sistema esde mayor valor todavía si es aplicadosobre implantes cementados en mesoes-tructuras que han sufrido aflojamientodel cuerpo del implante. La estética de laprótesis sobre implantes es superior si serealizan mesoestructuras atornilladas y secementan sobre ellas prótesis fijas concaras oclusales totalmente cerámicas, sinchimeneas.

Sin embargo esta forma de trabajopuede convertirse en una trampa en casode que las mesoestructuras atornilladassufran aflojamiento. La solución requieremartilleo sobre una delicada estructuraque golpea a través del tornillo en el inte-rior de la cabeza del implante que comoconsecuencia puede ocasionar fracturas,sea del tornillo en el interior del cuerpo delimplante, sea de la misma cabeza delimplante, haciéndolo inservible o desinser-ción completa del implante de su lechoóseo. El problema en cualquier caso puedetener graves consecuencias tanto funciona-les como legales.

Nuestro procedimiento aseguraría laintegridad del conjunto mediante unapoyo más sofisticado sobre la cabeza delos mismos tornillos que requeriría un tipode vástago distinto para cada tipo deimplante. Es deber de las casas comercialesdesarrollar y facilitar estos aditamentosprotésicos adecuándolos a nuestra técnica.

MATERIAL REQUERIDO Y FASES DEL PROCEDI-MIENTO CLÍNICO

Así pues, para la aplicación de la técnicanecesitaremos el siguiente material:

1. Fresas de diamante redonda y dia-mante cilíndrica con punta plana.

2. Vástago Allen de Grau System de 5décimas.

3. Resina autopolimerizable a elegirentre las distintas marcas del mercado.

4. Martillo quitapuentes normal oCoronaflex de Kavo o similar.

5. Composite.Dividimos la técnica en las siguientes

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Esquema 1

Esquema 2

Esqufema 3

Esquema 4


Figura 1.8. Desde abajo observamos elapoyo en la vertical del vástago asícomo la vía libre de paso para que elpuente descienda axialmente sinproblemas en cuanto quede despegado

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Figura 1.1. Colocamos implantes en cuarto cuadrante. Vamos asolucionar provisionalmente puente en segundo cuadrante.Paciente bruxómano. Obsérvense las atricciones en molares detercer cuadrante

Figura 1.2. En clínica vemos descementado el puente en 22 y23 y unas raíces cónicas con dilatación de ligamentoperiodontal en 27. El despegamiento implica martillear sobreesta pieza con el riesgo evidente de posible luxación y dañoirreversible

Figura 1.3. VástagoAllen 5 décimas delGrau System

Figura 1.4. Antes de comenzar, seaprecian los astillamientos de laporcelana

Figura 1.5. Antes de comenzar, se aprecian los astillamientosde la porcelana

Figura 1.6. Comenzamos la técnica conuna fina perforación en oclusal de lacorona del 27 por donde pasará la Allendel Grau System para apoyardirectamente en el muñón pilar

Figura 1.7. Pasamos y comprobamos elapoyo y libertad del vástago queasentaremos en posición con resinaautopolimerizable


fases de procedimiento:Fase 1. Agujero en oclusal de la corona pro-

tésica sobre la pieza a proteger con fresa redon-da y posterior fresa cilíndrica para labrar unligero pozuelo en el muñón.

Fase 2. Acoplamiento del vástago Allensobre el muñón a través de la corona. Compro-bación del libre paso del vástago. Que no hayaninguna pared del metal de la prótesis que tro-piece en la cabeza de la Allen.

Fase 3. Embebido de la cola del vástagoAllen con resina autopolimerizable que se deja-rá fraguar sobre la arcada antagonista. Atenciónal vástago para que quede en posición paralelaal eje axial del muñón pilar. Repasar la resina

endurecida.Fase 4. Acoplamiento del martillo elevador

o Coronaflex de Kavo. Fase 5. Puesta en función del conjunto:

Acción potente de la oclusión sobre el disposi-tivo de defensa periodontal y contra-acción delmartillo.

Fase 6. Remoción del puente.

CASO CLÍNICO 1: DESPEGAMIENTO DE UNPUENTE CEMENTADO PARA RECUPERACIÓNDEL MATERIAL, COMPOSTURA YREPOSICIÓNSe trata de un paciente bruxómano a quiencolocamos implantes en cuarto cuadrante para

posterior rehabilitación con coronas en 45, 46 y47 (Ver rayos X en Figuras 1.1 y 1.2).

Por la bruxomanía importante que padecenos dispusimos a solucionar provisionalmenteun puente muy destruido en segundo cuadran-te con pilares en 22, 23 y 27 para posterior-mente indicar reeducación muscular con ONTy férula de descarga semi-rígida para prepararconvenientemente la fase protésica sobre losimplantes del otro lado.

El puente estaba despegado de las piezasanteriores 22 y 23 resistiéndose al levantamien-to simple con martillo neumático Coronaflex deKavo a nivel del 27 que habíamos practicadopreviamente.

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Figura 1.10. Vista desde oclusal dondese aprecia la correcta posición dedefensa del vástago Allen de GrauSystem que pasa con firmeza y holguraapoyando sobre el muñón a través delpequeño agujero oclusal practicado

Figura 1.11. Se aprecia la luxación delpuente que no se pierde en boca pues giraatrapado en el eje del destornillador quetodavía apoya en el molar

Figura 1.12. Despegamiento conseguido.El puente además no se pierde en la bocapues pivota sobre el eje de la Allen deGrau System. Seguridad añadida

Figura 1.8 bis. El conjunto resina-llaveAllen. Para observar la cara de la resinaen contacto con la arcada mandibular,con las huellas de premolares y molares

Figura 1.9. El dispositivo delCoronaflex listo para actuarconjuntamente con nuestro Allenbloqueando la oclusión. El vástagosujetará la pieza con firmezaempujando hacia arriba. ElCoronaflex tirará con fuerza yseguridad hacia abajo. Ambasfuerzas colaboran conjuntamentepara la desinserción del puente. Elclínico trabajará con tranquilidadpues sabe que la Allen de GrauSystem protege tanto muñón comoligamento periodontal. Importan-tísimo detalle a tener en cuentapara valorar nuestro dispositivo dedefensa periodontal y protésica.Anteriormente en un caso comoéste el riesgo de daño iatrogénicoera más evidente


Esta pieza 27 (Figura 1.2)radiográficamente muestra debi-lidad de anatomía radicular, pocaretención por conicidad, y dilata-ción de ligamento. Concluimosque seguir con martilleo neumá-tico supondría un riesgo eviden-te de luxación y pérdida. Peligro.

Por esta razón nos decidimosa continuar con nuestro procedi-miento como único medio degarantía para remover el puentede modo seguro. Así, íbamos ajuntar dispositivo de defensa conacción de Coronaflex.

La Figura 1.3 muestra el vás-tago Allen de Grau System quevamos a utilizar. En Figuras 1.4 y1.5, vista oclusal y vestibular del

maltrecho puente. Venía con des-pegamiento en 22 y 23. La pieza27 estaba sufriendo periodontal-mente pues pivotaba un puentelargo sobre ella durante la masti-cación.

Con una fresa fina de bolaperforamos porcelana y metal enoclusal del molar hasta llegar adentina (Figura 1.6).

Probaremos el vástago deGrau System para asegurarnos deque la perforación es de suficien-te diámetro para que pase lacabeza del destornillador Allenholgadamente a su través y asien-te firmemente en la dentina en elmismo eje del diente.

Fabricamos a continuación

un taco de resina autopolimeri-zable en cuyo interior sumergi-mos la cola del instrumento delGrau System y colocamos enboca el conjunto haciendo ocluiral paciente, estando el vástagointroducido en la vertical del 27,como se observa en las Figuras1.7 y 1.8.

Moldearemos la resina sobrela arcada inferior mientras fraguapara que el conjunto tenga esta-bilidad.

El paciente sostendrá el con-junto ya fraguado con sus pro-pios maxilares empujandodesde abajo el diente superior através del vástago destornilladorde Grau System (Figura 1.8 bis).Muy importante insistir en esteatrapamiento desde oclusal. Esla esencia del procedimiento dedefensa periodontal. El vástagoAllen empujará hacia arribadefendiendo muñón y ligamen-to periodontal. El martillo Coro-naflex accionará en sentidoinverso. Ambas fuerzas sesuman con gran efectividad paralograr romper donde queremos:el cemento de unión prótesis-diente.

Introduciremos entonces eldispositivo Coronaflex de Kavo,como se aprecia en la Figura

1.9, y procederemos a martillearpara despegar la prótesis.

El vástago Allen de nuestrodispositivo sujetará la pieza confirmeza empujando hacia arriba.El Coronaflex tirará con fuerza yseguridad hacia abajo. Ambasfuerzas colaboran conjuntamen-te para la desinserción, sin ries-go, del puente.

El clínico trabajará con tran-quilidad pues sabe que la Allen deGrau System protege tanto muñóncomo ligamento periodontal.Importantísimo detalle a tener encuenta para valorar nuestro dispo-sitivo de defensa periodontal yprotésica. Anteriormente en uncaso como este el riesgo de dañoiatrogénico era más que evidente.Uno se disponía a martillear condolor de corazón, habiendo adver-tido convenientemente al pacientey temeroso del incierto resultadofinal. Esto ha sido resuelto ventajo-samente con nuestro procedimien-to gracias a la sujeción lograda conel Allen y el atrapamiento desdeoclusal de la pieza pilar.

El despegamiento ha sido rea-lizado sin daño a la pieza delica-da 27 gracias a nuestro dispositi-vo de defensa periodontal yprotésica. Objetivo cumplido sinestrés. Gran ventaja de nuestro

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Figura 1.13. El puente quedareferenciado por la Allen de GrauSystem. Evitamos que pueda perderse enla cavidad bucal con peligro deaspiración o deglución accidentales

Figura 1.14. La imagen mostrando elagujero de apoyo en muñón de 27 para laAllen de Grau System que hemos labradoa través de la corona protésica en elprimer paso de la técnica

Figura 1.15. Recolocaremos prótesissobre el segundo cuadrante una vezreconstruida en laboratorio. PosteriorONT y férula de descarga parapreparación de la fase protésica sobreimplantes

Figura 2.1. Puente antiestético en 13-14 con ausencia de 15.Nos proponemos sustitución del puente y nueva prótesis fija decuatro piezas con extensión a 17


procedimiento. Con el sistema clá-sico seguramente nos habríamosencontrado con una pieza luxadaen mano o con una fractura demuñón con la consiguiente pérdi-da funcional y anatómica.

Martilleamos a conveniencia ycon total tranquilidad con el Coro-naflex.

La ventaja que hemos adquiri-do es que el propio paciente será

colaborador en la separación delpuente de los dientes pilares gra-cias a la acción que la oclusiónrealizará sobre la pieza de mayorpotencia, el molar. El pacienteempujará con la fuerza de losmúsculos de la masticación, tem-porales y maseteros, el molarhacia arriba en el sentido contra-rio a la fuerza del martillo. Sesumarán dos fuerzas contrarias

con el mismo fin, la separaciónde pilares y prótesis. Al mismotiempo lograremos que sea elmismo paciente quien defiendasus ligamentos periodontales.

CASO 2: DEFENSAPERIODONTAL DE UNPREMOLAR ENDODONCIADO ENPRÓTESIS FIJA CONVENCIONALEn este caso presentamos nues-

tro método de defensa periodon-tal aplicado a la realización deuna prótesis fija convencional:puente de 4 coronas.

Esta paciente (Figura 2.1) esportadora de un puente de oro-resina en posición 13-14, pilar en14 y póntico 13 en extensión,muy antiguo. En nuestra clínicahabíamos procedido hace unosaños a endodonciar el premolar a

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Figura 3.1. Grave reabsorción ósea alrededor de molarsuperior derecho que obliga a la extracción yreplanteamiento protésico: coronas en 13 y 14 e implantes en15 y 16. Si observamos periodonto de 13 y 14 entenderemosque intentar retirar estas coronas con un procedimiento queno sea el nuestro, defensa periodontal, es totalmenteinviable: las piezas dentarias saldrían detrás

Figura 3.2. La prótesis adescementar. Puente fijo de 13a 17. Levantaremos el puenteconservando las coronas de 13y 14. Extracción del últimomolar

Figura 3.3. Los dos agujerospasantes que hemos realizadocon bola de diamante fina desdeoclusal hasta el muñón de cadauna de las piezas para paso delvástago Grau para apoyo sobredentina de cada muñón

Figura 2.3. Hemos retirado eltapón de composite oclusal ydado paso suficiente paraentrada del vástago librementehasta la sustancia dentaria. Laauxiliar sujeta el bloque deresina desde la base

Figura 2.4. El útil de uñaperpendicular del martilloelevador de puente se acoplapor palatino al espacio 13-14.El conjunto está listo paraactuar

Figura 2.5. Despegamientolimpio del puente quedesciende por el vástagoGrau hasta la resina base

Figura 2.2. Se apreciareconstrucción con compositeen oclusal del 14 tras serendodonciada


través de la corona de oro, reconstruyendo concomposite la entrada oclusal. En aquel momen-to por motivos económicos la paciente decidiódejar el trabajo así y en esta ocasión se presentapara solucionar definitivamente el problemaestético y funcional. Al faltar el segundo pre-

molar decidimos prótesis fija de 4 coronas conpilares en 14 y 16.

Planteamos utilizar nuestro método en estecaso por tratarse de una corona endodonciadasustentadora de un puente de oro fuertementeadherido con riesgo de fractura. La solución por

tanto para despegar la corona no podía pasarpor utilizar directamente el martillo y de noponer en práctica nuestro procedimiento loindicado hubiera sido fresar por palatino o ves-tibular el metal para dividir la corona protésicay levantar delicadamente el puente. Esto nosllevaría a la destrucción de la corona protésica ynecesidad de fabricar un provisional de resina.

Con nuestro método obtuvimos en este casoun despegamiento limpio y seguro y una reuti-lización del mismo puente como provisional.Así la ganancia es doble: ausencia de riesgo clí-nico y ahorro en costes de laboratorio.

CASO 3: LEVANTAMIENTO DE UN PUENTECON DEFENSA PERIO-PROTÉSICA ENPACIENTE CON GRAVE ENFERMEDADPERIODONTAL ACTIVA Y DEMANDANTE DECONDUCTA TERAPÉUTICA MUYCONSERVADORASe trata de un caso de un paciente que acu-

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Figura 3.7. Vemos losmuñones conservadoscon las marcasoclusales de apoyo delos vástagos que hemoscreado en la faseprevia a la luxacióndel puente.Procederemos a laextracción del resto de17, enviaremos alaboratorio el puentepara cortar y trascementar de nuevo 13y 14, cerraremos losagujeros oclusales concomposite yprepararemos paraimplantes en 15 y 16

Figura 3.4. Hemos colocado el útil de Coronaflex de Kavo conel que retiraremos las coronas. Por supuesto, dada la extrema ydelicada situación periodontal, remover este puente sinacompañarlo del método de defensa periodontal, con el solo usodel Coronaflex, sería una garantía segura de arrancamiento delos muñones, luxación completa de las piezas pilares

Figura 3.5. Terminada la acción, el Coronaflex hadescementado limpiamente el puente sin dañar gracias a losdos vástagos del conjunto de defensa periodontal. Éxito

Figura 3.6. Ya fuera de boca, observamos los vástagos Grauatravesando por oclusal limpiamente. Remitiremos alaboratorio el puente para separar 13 y 14 del resto del puentea desechar. El trabajo se concluirá con implantes en 15 y 16


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Figura 4.1. Dos coronas ferulizadas en 16 y 17 con indicaciónde extracción en 16 por total pérdida ósea periodontal

Figura 4.1 bis. Ortopantomografía. Cargaremos los implantesy actuaremos en primer cuadrante

Figura 4.2. Estadoclínico dondeobservamos lafistulización en 16

Figura 4.3. Como siempre,una vez practicado elagujero en oclusal de lapieza a defender (17)adaptamos axialmente elvástago Grau System yconformamos la resina enfase blanda sobre elantagonista para dejarloendurecer en posición. Esimportante la técnica deantagonista en zonasposteriores ya que la ayudade la auxiliar no es posiblepor falta de espacio

Figura 4.4. Con el martillo manualquisimos retirar el puente, aunque no nosfue posible por la dureza de lacementación, teniendo que recurrir almartillo neumático Coronaflex de Kavo.Además, como ya hemos dicho, la accióndel martillo clásico sobre coronasposteriores es poco eficaz por la falta deaxialidad del golpeteo debido al pocoespacio

Figura 4.5. Gracias al dispositivo dedefensa periodontal utilizadoparalelamente al martilleo neumático. Lafijación era muy fuertote

Figura 4.6. La pieza 16 aparece pegadaa la corona pues su sujeción eraprácticamente nula. Únicamentequedaron dos pequeños trozos de raíz enapical que se extrajeron con facilidad


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Figura 4.6 bis. Ya fuera de bocase muestra la pieza 16 que havenido con el martilleo y elvástago Grau System asomandopor oclusal de la corona 17

Figura 4.7. La pieza 17 mostrando elpequeño hueco labrado para apoyoconsistente del vástago a través de lacorona

Figura 4.8. Situación final. Repondremosla corona protésica de 17 una vezseparada del conjunto corona-piezaextraída del 16. Con el tiempoestudiaremos implante en 14 y 16 opuente de cuatro piezas 14 a 17

Figura 4.9. Al día siguiente: hemoscortado la corona 16 y reposicionado lavieja del 17

Figura 4.10. Desde oclusal, mostrando elestado de cicatrización y la corona en 17recién cementada


dió por primera vez a nuestra consulta hace yabastantes años con patología periodontal gene-ral avanzada. Desde un principio solicitó con-servar sus dientes lo máximo que pudiera, atoda costa, sin importar el precio. Si un puentehay que hacerlo este año y repetir uno nuevo elque viene porque una pieza haya fallado, asu-mía el monto económico.

Bajo estos parámetros de riesgo clínicoevidente, pero tolerado por el paciente, rea-lizamos hace varios años las primeras próte-sis fijas en ambos maxilares tras tratamientoperiodontal paliativo.

Así, centrándonos en la parte del trata-miento que nos ocupa, en maxilar superiorprimer cuadrante, construimos una fija de13 a 17 con pilares en 13 y 14 delante, 17atrás y pónticos en 15 y 16.

Pese a no ser nuestra costumbre plantea-mos al principio, anterior a la prótesis ypara aumentar la consistencia del pilar, unaregeneración ósea con hueso autólogo en 13

(pieza que de ser otro paciente hubiéramosextraído).

El paciente se ha mostrado desde los ini-cios extraordinariamente colaborador connuestras instrucciones de mantenimientoambulatorio y ha cumplido con todas lasrevisiones clínicas periódicas programadaspara limpieza y curetajes.

No obstante, en la última revisión se hapresentado con una falta total de hueso en el17, con la pieza despegada de la prótesis yrota por dentro, sin más remedio que laextracción, como podemos ver en la radio-grafía de Figura 3.1.

También en la radiografía se puede apre-ciar el delicadísimo estado periodontal de 13y 14. Avisamos de ello al paciente quien con-tinúa con su decisión de conservar al máxi-mo lo propio.

Así, le planteamos retirar el puente extra-yendo el 17 para posterior inserción de dosimplantes en 15 y 16.

En 13 y 14, para retirar las coronas nuestratécnica resulta casi imprescindible, pues deoptar por la técnica convencional de martilleo,sea con Coronaflex de Kavo o martillo estándar,es seguro que algunas de las piezas se arranca-ría completa y vendría detrás de las coronas.

Aprovechamos también nuestro desarrollopara recuperar las coronas protésicas en 13 y 14y evitar un mayor gasto al paciente. Esto sóloserá posible gracias a nuestro método, pues delo contrario retirar dos coronas completas fir-memente ancladas con cemento fijo a dosmuñones grandes y periodontalmente muycomprometidos supone cortar el metal por ves-tibular o palatino con lo que la prótesis queda

destruida. Además, en este caso particular y aúncon la práctica del corte de metal la manipula-ción clásica para retirar las coronas resulta peli-grosa para los muñones paradentósicos rema-nentes que queremos conservar.

Otro planteamiento posible es cortar intra-bucalmente el puente a distal del 14 y arrancarposteriormente el remanente protésico y lapieza molar. No obstante no consideramos estasolución por la extremadamente delicada situa-ción clínica de las piezas 13 y 14.

Así pues, la técnica de levantamiento decoronas protésicas con defensa periodontalserá doblemente útil en este caso:

1. Como único sistema que garantiza elmantenimiento en boca de las piezas perio-dontales enfermas.

2. Como único sistema que garantiza elmínimo trauma del puente cerámico hacién-dolo recuperable para futuro uso.

Describimos el procedimiento de resolu-ción de este caso siguiendo las fotografías.

En Figura 3.2, la prótesis de metal cerá-mica que vamos a levantar. Coronas en 13, 14y 17; pónticos 15 y 16.

En la Figura 3.3, en el espejo se reflejanlos dos agujeros pasantes que hemos realiza-do con bola de diamante fina desde oclusalhasta el muñon de cada una de las piezas.Comprobaremos que los vástagos Grau Sys-tem apoyen correctamente a través de losagujeros pasantes sin tropezar con el metaldel puente. Sólo así la acción de oposición ydefensa al martilleo será libre y efectiva.

En la Figura 3.4 hemos colocado el útil deCoronaflex de Kavo con el que retiraremoslas coronas. Por supuesto, dada la extrema y

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Figura 5.1. Ya hemos practicado el primer tiempo de latécnica: apertura de canal para apoyo libre de vástago Allen deGrau System

Figura 5.2. Ante la dificultad de manipular en boca nosdecidimos por tomar unos modelos y fabricar el dispositivoAllen-resina sobre escayola


delicada situación periodontal de los dientesy dada la fuerza que entrega este aparato deKavo, remover este puente sin acompañarlodel método de defensa periodontal, con elsólo uso del Coronaflex, sería una garantíasegura de arrancamiento de los muñones,luxación completa de las piezas pilares.

En la Figura 3.5, los dos vástagos toda-vía apoyados en los muñones tras obtenerla luxación del puente con el Coronaflex.

En la Figura 3.6, el puente fuera deboca mostrando los vástagos Grau Systemque atraviesan por oclusal. La cerámica seconserva.

En la Figura 3.7 vemos los muñones con-servados con las marcas oclusales de apoyode los vástagos que hemos creado en la faseprevia a la luxación del puente. Procedere-mos a la extracción del resto de 17, enviare-mos a laboratorio el puente para cortar y trascementar de nuevo 13 y 14, cerraremos losagujeros oclusales con composite y prepara-remos para implantes en 15 y 16.

CASO 4: LEVANTAMIENTO DE UN PUENTESOBRE DOS CORONAS DESVITALIZADAS ENPRIMER Y SEGUNDO MOLARES SUPERIORESDERECHOSSe trata de un paciente que acude a clínicacon una fístula en 16 que enseña radiográfi-camente una destrucción total del periodon-to. Es portador de dos coronas unidas 16 y 17estando desvitalizado en 17 y con buen esta-do periodontal.

Se plantea técnica de defensa periodontalde 17, posterior extracción de 16, retirandopuente y reposición de la corona de 17 trasseparar en laboratorio de la corona 16.

Si hubiéramos empleado la técnica clási-

ca, supone la pérdida de la corona de 17 altener que seccionar el metal, ya que intentarrecuperar la misma sin seccionar, a puro mar-tilleo, supondría un riesgo más que evidentede fractura del muñón desvitalizado de la 17.

En la Figura 4.3, tras practicar el agujerode pase oclusal en la corona a defender, 17,comprobamos el correcto pase del vástago yadaptamos la resina blanda para dejarlaendurecer sobre el antagonista con el vástagoen posición paralela al eje axial de 17. Esimportante resaltar que en puentes posterio-res se hace casi imprescindible la técnica conapoyo en antagonista pues la presión del vás-

tago por parte de la auxiliar se hace muy difí-cil en la zona por la falta de espacio.

En la Figura 4.4, una vez en posición yendurecida la resina comenzamos con el mar-tillo manual.

En la Figura 4.5, al no poder despegar porla dureza del cementado con el martillomanual trabajamos con el martillo neumáticoCoronaflex de Kavo que nos permitió el des-pegamiento eficaz. La Figura 4.6 muestra lasalida de la corona del 16 pegada al puenteobjetivando lo que habíamos supuesto en elestudio radiográfico: ausencia de hueso porpatología periodontal localizada.

En la Figura 4.6 bis se muestra el conjun-to fuera de boca y en la 8.7 es de observar elpequeño hueco labrado en oclusal de 17 en elprimer tiempo de la técnica para apoyo delvástago a través de la corona y así llevar acabo la defensa periodontal.

CASO 5: LEVANTAMIENTO DE UN PUENTEEN CUARTO CUADRANTE CON DEFENSAPERIODONTAL EN CASO DE UN PACIENTECON MUY ESCASA ABERTURA BUCALSe trata de un caso de un paciente que acudióa nuestra consulta con dolor en un premolarinferior derecho (45) pilar anterior de unpuente de tres piezas con póntico en 46 ypilar posterior en 47.

La radiografía hacía sospechar la destruc-ción de la corona en 45.

Queremos mostrar este caso por tratarsede un paciente añoso, obeso y con una acu-sada limitación de la abertura bucal lo quehacía muy difícil la manipulación para levan-tar la prótesis.

Optamos directamente por nuestro siste-ma de defensa periodontal pues meter un

GACETA DENTAL 168, marzo 2006 135

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Figura 5.3. El conjunto dentro de boca.Obsérvese el pequeñísimo espacio detrabajo. Intentar levantar el puente conun martillo convencional es una odisea

Figura 5.4. El dispositivo de defensa enposición cayendo desde arriba, enoclusión. El martillo Coronaflex listopara ser accionado

Figura 5.5. Objetivo conseguido.Imposible con cualquier otro método.Total satisfacción en el uso de nuestratécnica

Figura 5.6. Una vez retirado el puentese pone de manifiesto tanto ladestrucción de la corona en 45 como ladebilidad de la corona en 47. Cualquierotro procedimiento hubiera llevado alfracaso


martillo convencional allá atrásera imposible. El Coronaflex deKavo podía resolver el caso perotras varios intentos desistimosante el temor de fracturar lacorona del muñón en 47.

En la Figura 5.1 mostramosel puente con el agujero pasantedel primer tiempo de la técnicade defensa periodontal. En laFigura 5.2, dada la dificultad demanipulación intrabucal quepresentaba el caso, nos decidi-mos por tomar modelos paraconstruir el conjunto Allen-resi-na sobre escayola y acortar almáximo la actuación en boca (elpaciente además padece dereflejos nauseosos a los objetosintrabucales).

En la Figura 5.3, el conjuntode defensa periodontal vástago-bloque de resina apoyado enmuñón de 47 desde arriba a tra-vés del metal. El dispositivo estápreparado en bloqueo oclusalpara sostener el pilar defendien-do muñón y periodonto.

En la Figura 5.4, el dispositi-vo de Coronaflex de Kavo se dis-pone a entrar en función con-juntamente con nuestro sistemade defensa. A destacar del casola importante limitación de laabertura mandibular. Escasísi-mo espacio de maniobra.

En la Figura 5.5 hemoslogrado levantar el puente en uncaso dificilísimo. Sin esta técni-ca hubiera sido imposible prác-ticamente.

Es más, la Figura 5.6 una vezretirado el puente evidencianuestra sospecha de destrucciónde la pieza anterior. La coronade 47 es débil. De buen segurohubiera roto si proseguimos conel martilleo sin defensa.

RESULTADOSHemos presentado un gruponumeroso y variado de casosclínicos resuelto positivamentecon la técnica ideada por nues-tro equipo donde gracias al sis-tema de defensa perio-protési-ca logramos unmantenimiento lo más conser-vador posible del conjunto

diente-periodonto y de las pró-tesis fijas.

Todos los casos han vistomejorar su pronóstico gracias aluso de esta técnica. Por los pro-cedimientos clásicos la mayoríade los casos tratados hubieranresultado en lesiones dentales,periodontales o pérdida de lasprótesis.

Sin la ayuda de nuestra técni-ca el golpeteo continuado sobreun puente para levantarlo siem-pre hace padecer al clínico puesla posibilidad de daño periodon-tal o dentario (luxación, fractu-ras coronarias) está siempre pla-neando lúgubremente sobre elacto clínico y obliga a contenero parar la mano.

Sin embargo el atrapamien-to en oclusión forzada querealiza el vástago contra lapieza dentaria, sujeta y defien-de con seguridad tanto a lapieza pilar como su ligamentoperiodontal con lo que nohay riesgo clínico y el profe-sional puede golpear contranquilidad cuantas vecessea necesario.

CONCLUSIONES• El martilleo para remover

una prótesis fija entraña enocasiones un serio peligropara prótesis y dientes pilaressubyacentes.

• En nuestra práctica clíni-ca hemos hecho sufrir yhemos sufrido en repetidasocasiones a lo largo de losaños las consecuencias del usode estos instrumentos: estrés,fracturas dentales, fracturasprotésicas, problemas econó-micos y hasta legales.

• Presentamos en este estu-dio con el fin de optimizar y ali-viar esta práctica clínica undesarrollo ideado por nuestroequipo que tiene como base eluso de vástagos metálicosembebidos parcialmente por subase en resinas autopolimeriza-bles que ajustados sobre losmuñones a defender a través deun mínimo agujero pasanteoclusal ayudarán eficazmente a


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la remoción de las prótesis fijasfuertemente cementadas.

• Gracias a la sujeción oclusalque propone nuestra técnica yque el vástago metálico realizasobre la pieza dentaria y su liga-mento periodontal, el procedi-miento es completamente segurosin afrontar el riesgo de fracturarmuñones pilares y/o lesionar susligamentos periodontales.

• Por ello nuestro procedi-miento elimina totalmente elriesgo iatrogénico que el des-pegamiento de puentes por elmétodo clásico implica.

• Destacaremos que nuestrosistema es de mayor valor toda-vía si es aplicado sobre implan-tes cementados en mesoestruc-turas que se han aflojado delcuerpo del implante.

• Indudablemente, sea elcaso que sea, la técnica queproponemos facilita el levanta-miento de puentes en cualquie-ra de ellos con ventaja impor-tante sobre la sistemáticaclásica.

• Se trata en este artículode mostrar el procedimientodiseñado y unos casos pilotode éxito. La investigación

deberá proseguir a fin perfec-cionar el sistema y establecerun protocolo genérico.

CORRESPONDENCIALuis María ILZARBEClínica Ilzarbewww.icqmed.com/ilz.htmAvenida del Cid 40 bajo46018 Valenciamóvil 609 60 93 17.

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WEBS EN INTERNET1. Grau System; familia System Torque®: http://www.grausystem.com/pagines/primera.htm2. Kavo dental; Coronaflex: http://www.kavo.com/es/default.asp


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