PUBLICACIÓN CIENTÍFICA DEL COLEGIO MÉDICO DE TUCUMÁN

Revista Médica de Tucumán

Editorial Pág. 1021 - Porqué Publicar // Dr. Díaz Omar A.

Atículo OriginalPág. 1022 - La Formación Gerontológica: Una necesidad imprescindiblepara la Interpretación de la vejez // Dra. Rueda Aurora E.

TrabajosPág. 1024 - Tumor Maligno del Estroma Gastrointestinal Extraintes-tinal (Egist): Reporte de caso y revisión de la literatura. // Drs: Usandivaras Ma-nuel A; Lopez Avellaneda Marcelo; Eskinazi Diego; Salomon Jorge; LinzeyMauricio; Mendoza Juan.

Pág. 1028 - Laringoplastía con Interposición de Cartílago del Ala delTiroides en Pacientes Adultos // Drs. Stok Guillermo, Caldez Garcia María,Rospide María.

CasuísticaPág. 1032 - 20 Años de Procedimientos Percutaneos Mini Invasivosde Nuestro Grupo en Tucumán // Drs.: Ferraro Marcelo; Bolea Osvaldo;Autino Juan; López Avellaneda Marcelo; Bolea Pablo; Perrone Nerina; AutinoNancy.

OpiniónPág. 1036 - Las Consecuencias de la Atención de una Persona conuna Enfermedad Genética // Drs. Abdala Mirta E; Bazán de Casella Cristina;Llobeta Bartolomé.

Carta al EditorPág. 1038 - Legislación Sobre Muerte Digna: Una ley que cumplió dosaños // Dra. Beatriz L. Gil

Colegio Médico de Tucumán Las Piedras 496 / San M.Tucumán

CP4000 / Tel:430 - 6169 Secretaría Científica oaldiaz@gmail.com

Editorial Grupo Imán Santo Domingo 1383 / Y.B. (Tuc.)

CP 4107 - Tel: 154 414314 grupoiman.tuc@gmail.com

REVISTA MÉDICA DE TUCUMÁN: Sustituye a CIENCIA MÉDICA como órgano científico del Colegio Médico de Tucumán. Escontinuadora, por lo tanto, del canal de comunicación escrita abierto a profesionales de la salud de la provincia desde 1982.Se edita en forma esporádica con una tirada, en esta edición, de 1500 ejemplares. // Es diseñada y diagramada por la EditorialGrupo Imán, Santo Domingo 1383 (Yerba Buena) 4107 Tucumán. No tiene propósitos comerciales y los beneficios que pudieranobtenerse serán utilizados en el mejoramiento de la Biblioteca del Colegio Médico de Tucumán.

Registro de propiedad intelectual Nº 681014 // ISSN 151579

Vol.19 // Julio 2014

Revista médica de Tucumán, conocida por la sigla RMT, existe desde elaño 1982 como una publicación científica que publica trabajos originalesy aportes relacionados con la medicina. Se adecua a los requerimientosestablecidos por el Internacional Comité of Medical Journal Editors por loque todos los manuscritos deben cumplir con el proceso de ser revisadospor pares.( Comité editorial) * Internacional Committee of Medical JournalEditors (lCMJE), disponible. http://www.icrnje.org.

La RMT es el órgano de difusión científica oficial del Colegio Médico deTucumán y por lo tanto su actividad será regulada por la Honorable Comi-sión Directiva, sin condicionar el contenido editorial, bajo los lineamientosgenerales que a continuación se enumeran.

Revista médica de Tucumán publica sólo por aportes; Editoriales, Avancesen Medicina, Cartas al Editor, Imágenes, A propósito de un caso o Hallaz-gos de interés. Promueve la difusión de Artículos Originales, de Casuística,Revisiones Bibliográficas, Artículos con Opinión, Ateneos y Comunicacio-nes Breves por parte de los Asociados al Colegio Médico, o de otras pro-fesiones mientras estén relacionados con la salud y hayan sido realizadosen Tucumán. Tendrán prioridad aquellos trabajos presentados en reunionesde la Sociedad Científica del Colegio y avalados por las mismas. En esecaso se debe hacer constar el nombre de la Sociedad y fecha de presen-tación.

Presentación de trabajos:Deben figurar: (a) el título, informativo y conciso; (b) los nombres completosde los autores y de las instituciones en que se desempeñan; (c) un títuloabreviado para cabeza de página; (d) el nombre y dirección completa, confax y dirección electrónica, del autor con quien se deba mantener corres-pondencia.

Se incluyen; Artículos Originales (Trabajos Completos y Comunicaciones Bre-ves), Artículos Especiales, La Medicina en la Historia, Casuísticas, Ateneos,Imágenes, Editoriales, Perspectivas, Cartas al Editor, Comentarios, Trabajoscon Opinión y Revisiones Bibliográficas.

Los Artículos Originales estarán divididos en Introducción, Materiales yMétodos, Resultados y Discusión, a más de un Resumen en castellano yotro en inglés (Abstract), precedido por el correspondiente título. Para losArtículos Originales podrá usarse indistintamente el castellano o el inglés.Cuando corresponda se agregarán agradecimientos, precediendo a la bi-bliografía; si cabe se citarán: reconocimiento por apoyo técnico, aportes fi-nancieros, contribuciones. En estos casos los autores serán responsablesde contar con el consentimiento escrito de las personas nombradas y dedeclarar cualquier tipo de conflicto de intereses. La Bibliografía debe limi-tarse a aquellos artículos directamente relacionados con el trabajo mismo,evitándose las revisiones bibliográficas extensas. Se numerarán las refe-rencias consecutivamente, en el orden en que se las mencione en el tra-bajo. Se incluirán todos los autores cuando sean seis o menos; si fueranmás, el tercero será seguido de la expresión et al. Los títulos de las revistasserán abreviados según el estilo empleado en el IndexMedicus. Las Co-municaciones personales se citan en el texto. Las Comunicaciones Brevescorresponden a resultados que, si bien preliminares, por su interés justifi-quen una temprana difusión. Tanto las tablas como las figuras deberán serenviadas en blanco y negro o en escala de grises. Los Artículos Especiales tratan tópicos cuya actualización resulte perti-nente y deben fundamentarse en una buena revisión bibliográfica. Las his-torias clínicas serán expuestas sintéticamente.

La Medicina en la Historia es una sección dedicada al relato de enferme-dades y su tratamiento con personajes o hechos famosos.Las Casuísticas estarán integradas por Introducción, Caso clínico y Discu-sión. Imágenes: No necesariamente excepcionales pero sí ilustrativas. Debenser originales y de alta calidad. Se deben enviar en formato jpg a 300 dpi,estarán acompañadas de un título, nombre de autores (máximo 3), un textodonde se incluya un resumen del caso clínico, descripción detallada de laimagen, discusión y referencias. También pueden adoptar el formato de“Cuál es su diagnóstico”. Estarán diagramadas en título, descripción delcaso, Diagnóstico, discusión que justifican su presentación y referencias.

En las Cartas al Editor el objetivo debe ser realizar comentarios construc-tivos y edificantes con respecto a trabajos, artículos y aportes recientementepublicados o noveles como así también los comentarios o críticas remar-cando los puntos de controversia en el marco del respeto.Las Editoriales serán, generalmente por encargo del Comité Editorial o elEditor.Las Perspectivas o trabajos con opinión se refieren a una revisión brevesobre un tema determinado. El objetivo es discutir, remarcar los puntos decontroversia y/o las novedades sobre el tema.

Cada aporte recibido es examinado por el Comité Editorial, y además pordos o más revisores externos. Después de esa revisión se notifica al autorresponsable sobre la aceptación (con o sin correcciones y cambios) o sobreel rechazo del mismo. El Comité Editorial se reserva el derecho de introdu-cir, con conocimiento de los autores, todos los cambios editoriales exigidospor las normas gramaticales y las necesidades de compaginación.

Unidades de medida Se empleará el sistema métrico decimal. Las medidas hematológicas y dequímica clínica se harán en los términos del Sistema Internacional de Uni-dades (SI), empleando puntos para los decimales. Abreviaturas, siglas y símbolos: sólo se emplearán abreviaturas estanda-rizadas.

Presentación formal Los trabajos se prepararán en Microsoft Word, en tamaño papel carta oA4, con márgenes de 2.5 mm, a doble espacio, en letra tamaño 12. Encaso de que se usen programas específicos para el diseño de figuras o ta-blas, deberá especificarse cuáles fueron utilizados.Envío de versión electrónica Sistema de envío on-line, la versión final, deberá ser enviada a la direcciónde correo electrónico de la revista, de la Sec. Científica o a Colegio Médicode Tucumán. En otra presentación se debe remitir a la Sec. Científica o aMesa de Entrada de Colegio Médico en Formato papel más CD u otro ele-mento de guardado.La redacción se reserva, además , el derecho de introducir -con el conoci-miento de los autores- todos los cambios editoriales exigidos por las nece-sidades tipográficas, la compaginación, el reglamento de publicaciones opor razones económicas.

Nota: La extensión del trabajo hasta 6 páginas. Hasta cinco autores.Se pueden agregar colaboradores. Para solicitar más informaciónacerca de la metodología de publicación comunicarse a:oaldiaz@gmail.com, biblioteca@colemed.com, o con el COLEGIOMÉDICO DE TUCUMÁN, calle Las Piedras 496 (4000) San Miguel deTucumán. Tel (0381) 430 6136 / 422 0165

REGLAMENTO / normas de publicación Revista Médica de Tucumán Vol.19 Julio 2014

Una vez más, una revista más, una bienvenida al nuevo lector,o estamos juntos de nuevo, al lector habitual. Todas estas ac-ciones y tantas otras sensaciones al abrir nuestra revista.Ahora pesamos los tiempos entregados, el preciso armado,las correcciones realizadas, pero sobre todo la satisfacción dela tarea concretada. Comunicar Conocimiento

Entre todas las responsabilidades que le competen al médicoen su tarea de ejercer la medicina misma, el comunicar suconocimiento, es una necesidad personal y social de todoaquel que ha elegido el obrar en lo asistencial o en lo técnico.En cada publicación invertimos esfuerzo, genialidad, horasde descanso y alguna que otra renuncia, de las tantas ya acos-tumbradas, para poder expresar y mostrar al menos lo en-contrado.

Comunicar el conocimiento nos hace respetados, nos da pres-tigio, trasciende lo personal y a la pequeña sociedad que nosnuclea. Se expande, hoy gracias a la tecnología, con alta difu-sión alcanzando al mundo científico todo. Colegio Médico a través de su Secretaria Científica se encuen-tra empeñado en difundir a la comunidad local, regional ynacional, el crecimiento académico de cada uno de sus socioso sociedades científicas, pero también lo realizado por nues-tros hospitales, residencias, centros de formación y/o aten-ción de la provincia y región.

Queremos que la comunidad conozca lo que Ustedes hacen,tenemos todas las herramientas para lograrlo, contamos concorrectores, un equipo de editores y toda la voluntad enacompañarlos para que cada una de sus publicaciones seancompartidas. Sabemos del nivel de nuestros asociados y con-fiamos en que somos capaces de mostrar que Tucumán tra-baja a la altura de cualquier profesional nacional o delmundo.

El conocimiento medico es inútil y pecamos de avaricia si lodejamos solo en nosotros.

Siempre es posible, comunicar ese caso interesante, reuniren números y bajo determinadas características las patolo-gías de un servicio, de un centro o desde nuestro simple con-sultorio. Queremos publicar la mayor producción científicade nuestra provincia en este año, invitándoles ciertamente aleernos y leerse en cada número de nuestra querida RevistaMédica de Tucumán. Esperamos sus trabajos en Colegio Mé-dico o en oaldiaz@gmail.com , un afectuoso saludo.

DirectorDr. Omar Alfredo Díaz

Comité Editorial Prof. Dr. Enrique M. López AvellanedaProf. Dr. Raúl Federico Pelli NobleDra. Diana Galagovsky Prof. Dra. María C.Bazán de Casella Prof. Dr. Hugo Rubén Amarillo Dr. Oscar Luís López

Consejo Asesor Prof Dr. Manuel Alfredo BrahimDra. Beatriz Naval de Valdez Dr. Luís Enrique Aguinaga ArrascueProf. Dr. Rubén Armando CardozoProf. Dr. Carmen Enrique LeguinaProf. Dr. Francisco Hugo PalazzoDr. Carlos Alberto Astorga

PresidenteDr. Carlos Antonio FernándezSecretario GeneralDr. Héctor Abel SaleSecretario de HaciendaDr. Miguel Domingo RagoneSec. de Prensa y Act. ProfesionalesDr. Mario Gómez GrimaltSec. de Actividades CientíficasDr. Omar Alfredo DíazSec. de Prestaciones AsistencialesDra. Silvia Graciela RagoneSec. de Deportes y Acción SocialDra. Alicia Magdalena Clua

Secretario suplenteDr. Carlos Alberto Herrera

Comisión revisora de cuentasDr. Carlos Bartolomé MartorellDra. María Deidamia PonceDra. Ana Isabel del Valle PérezDra. Marcela Noemí Villafañe

Tribunal de honorProf. Dr. Raúl Federico Pelli NobleDra. Beatriz NavalProf. Dr. José Ricardo UsandivarasDr. Rafael Alberto LópezDr. Luis Vicente Rovarini

EDITORIAL

Correspondencia:Dr.Omar Díazoaldiaz@gmail.com

Por qué publicar Lo que no se muestra, no hacea la ciencia…Autor: Omar DíazDirector Editorial Revista Médica de Tucumán

Revista Médica de TucumánPUBLICACIÓN CIENTÍFICA DEL COLEGIO MÉDICO DE TUCUMÁN

1 1021

ISSN 151579

ARTÍCULO ORIGINAL

Correspondencia:Dra.Aurora Ruedaerueda@intramed.com.ar

La Formación Gerontológica Una Necesidad Imprescindible para la Interpretaciónde la Vejez

Autores: Rueda AuroraMédico Geriatra Universitario. Magister en Gerontología Especialista en Gerontología Institucional y Comunitaria.Docente Autorizado de la UNT

2 1022 - 10231022

Revista Médica de TucumánVol.19 Julio 2014 ISSN 151579

La gerontología es una joven disciplina que – a pesar de queMetchikoff utilizara el término en su sentido actual en 1903 -se ha desarrollado, prácticamente, en la segunda mitad delsiglo XX. La palabra Gerontología, etimológicamente, pro-cede del término griego geron, gerontos/es o los más viejos olos más notables del pueblo griego; a este término se une eltérmino logos, logia o tratado, grupo de conocedores. Por ello,la gerontología se define como “ciencia que trata de la vejez”.La gerontología tiene un doble objetivo :desde un punto devista cuantitativo, la prolongación de la vida (dar más años ala vida, retardar la muerte), y desde un punto de vista cuali-tativo, la mejora de la calidad de vida de las personas mayores(dar más vida a los años).

Las tres características principales de la gerontología son,según Laforet: ser una reflexión existencial, al pertenecer alo humano en cuanto tal, ser una reflexión colectiva debido aque no es sólo el individuo el que envejece sino también la so-ciedad y ser una disciplina esencialmente multidisciplinar alinvolucrar un conocimiento científico amplio, diverso y connumerosas aplicaciones. No obstante, la interpretación de lavejez adhiere a las más variadas formas de interpretación delpensamiento y las creencias humanas, de las que surgen sinduda la enorme cantidad de mitos y prejuicios que rodean alconcepto.

Desde la filosofía, madre de ciencias, puede observase lasdos posiciones antagónicas y contradictorias de la vejez, quese dan ya en Platón y Aristóteles y que van a verse represen-tadas a todo lo largo de la historia del pensamiento humanoy que aún hoy se sostienen cuando de vejez se habla. Platónes un antecedente de la visión positiva de la vejez, resalta laidea de que se envejece como se ha vivido y de la importanciade cómo habría que prepararse para la vejez en la juventud

así como de la importancia de la prevención y profilaxis. Porel contrario, Aristóteles presenta a la vejez como una etapa dela vida en la que se llega al deterioro y la ruina. Considera ala vejez como una enfermedad natural.

Las diferentes preguntas o problemas que plantea el enve-jecimiento- entendido como un fenómeno humano, tal comola niñez o la edad adulta-, en la sociedad contemporánea pue-den y deben ser resueltas por las disciplinas o profesiones im-plicadas en la gerontología (medicina, psicología, pedagogía,trabajo social, derecho,…),con un enfoque gerontológico. Cuando hablamos de enfoque, estamos aludiendo a una es-

pecial manera de mirar e interpretar la realidad. Es cierto queentre la posición platoniana y la aristotélica existe una dife-rencia con variados matices. Sin caer en los facilismos de losextremos, podríamos asegurar que el concepto de vejez y susignificado necesitan ser re- conceptualizado en el siglo XXI.Hasta no hace mucho tiempo la palabra correspondiente avejez era sobre todo deterioro y de hecho desde el punto devista biológico es así. Entre tantas definiciones de vejez, JorgeManrique aporta su fórmula como una certeza:” Las mañas yligereza / y la fuerza corporal / de juventud, / todo se tornagraveza / cuando llega al arrabal / de senectud”…Esta visiónbiológica o pisco- física es insuficiente e inadecuada para in-terpretar hoy en día a la vejez.

Ana Lucía Carvalho Fujikura nos invita a volver a plantearlos problemas de la vejez con un enfoque filosófico desde elnivel de la vida humana, de la vida personal y expresa que lascosas han cambiado bastante. Según la autora, la vida tieneuna estructura dramática; un sustento. La vida es lo quehacemos y lo que nos pasa. Se trata por tanto de un con-cepto que no es biológico, que no tiene que ver ni con la for-taleza, ni con el deterioro: es el argumento. La vida

Uno se puede llevar los proyectos al otro mundo; no se pueden llevar las riquezas,ni los honores, ni los títulos; pero, sí, se pueden llevar los proyectos – lo que unoha querido ser, lo que uno sigue queriendo hacer y no ha podido hacer.Ana Lúcia Carvalho Fujikura “Las Edades De La Vida”

humana tiene argumento, tiene una estructura pro-yectiva. Este es el punto de vista que Carvalho señala comonecesario para plantear ahora la cuestión de la edad. El hom-bre viejo puede, si se atreve, realizar muchas cosas. Enton-ces puede seguir proyectando con plena actividad,con plena eficacia.

Hoy en día puede decirse que se llega a la vejez de una formaimpensada en otros tiempos tanto individual como colectiva-mente. A finales del siglo XX la vida se prolongó en alrededorde treinta años, una generación. Y esto es importante porquecambió la estructura de la vida. El deterioro existe, pero es undeterioro “aplazado”, como la vejez, no completo. Hay un nú-mero muy grande de personas que llegan a edades muy avan-zadas en buen estado funcional y de salud, con un bagajebastante grande de posibilidades, capaces por tanto de múl-tiples proyectos. Basta con observar en la calle a amigos y co-nocidos, muchos que han atravesado ya la barrera de los 70,los 80 e incluso los 90 años en perfecto estado de salud, yesto que era infrecuentísimo en otros tiempos; ahora ocurre,es posible. Son las formas de vida que aceptan los vie-jos y/o interpreta el resto de la sociedad las que seencargan de que esto no sea del todo verdad. Mu-chas cosas que se dan por supuesto son las causan-tes de que se piense que los viejos que no se muerena edades avanzadas no tienen porvenir o no tienenproyectos.

Las edades de la vida según Carvalho Fujikura pueden sertodas ellas proyectivas, argumentales, narrativas, porque secuentan desde los proyectos. En la vejez queda restringida porlo general a mera liquidación. Así, en muchos casos, es el de-terioro el que prima, contenido tal vez por la buena higiene,por la medicina, por los recursos económicos, pero, al fin y alcabo, es un deterioro implacable, inevitable y sin proyectos –lo cual es terriblemente lamentable y profundamente triste ylo más grave es que esto no es forzoso que sea así .El hom-bre cualquiera sea su edad, se vive a sí mismo comoquien es, como persona, con un proyecto. Con tantascosas que ha querido hacer y no ha podido y piensa que podrárealizar o por lo menos podrá seguir deseando.

La idea de que el viejo no proyecta, de que el viejo no hacemás que recordar, que tiene pasado pero no futuro, es ungrave error. Los viejos se cuentan desde los proyectos, se re-capitulan; es decir, que van tomando posición de la vida queson, de la vida que llevan dentro, que los constituyen siempreen función de proyectos, en función de anticipaciones de loque quisieran hacer – aunque no puedan hacer – a menosque sea en la otra vida y eso también tiene su esperanza. Sibien la vejez es la edad del deterioro, también es la edad dela recapitulación. Recapitular no quiere decir volver al pa-sado, o simplemente recordar. El gran patrimonio del viejoestá en el maravilloso mundo de la memoria, fuente inagota-ble de reflexiones sobre nosotros mismos, sobre el universodonde hemos vivido, sobre las personas y acontecimientosque a lo largo del camino nos llamaron la atención y es desdeallí donde se proyecta.

La vejez, interpretada como un nivel más de la vida hu-mana, como un nivel del desarrollo de la persona, surge enel siglo XXI con una representación distinta a la imagen tra-dicional deficitaria y de deterioro irreversible que se mante-nia en el siglo pasado. Esta nueva concepción del hombreviejo moderno es la que debería estar presente en cada mé-dico del siglo XXI, pieza clave en el equipo gerontológico,que deberá incorporar esta nueva visión filosófica con lamisma certeza con la que aplica su conocimiento medico sidesea contribuir a la consecución de la plenitud humana y ala calidad de vida de sus pacientes ancianos, base fundamen-tal de la gerontología

BIBLIOGRAFÍA

La Formación Gerontológica / Una Necesidad Imprescindible para la Interpretación de la Vejez 1023

Alvarado R.: Brozzolara A; (2011).Envejecimiento Ac-tivo. Santiago de Chile. CIEDESS

Carvalho Fujikura A L:” Las Edades De La Vida”- Con-ferencia en Madrid, 1999

Fernández Ballesteros, R. (Dir.) (2000). GerontologíaSocial. Madrid: Pirámide.

Iacub R. (2011). Identidad y envejecimiento .Bs.As. Ar-gentina. Ed Paidós SAICF

Laforest, J. (1991). Introducción a la gerontología. Elarte de envejecer. Barcelona: Herder.

Lear, U. (1980). Psicología de la senectud. Barcelona:Herder.

Moragas, R. (1992). Gerontología, profesiones y enfo-que interdisciplinario. Revista Española de Geriatría yGerontología, 27 2), 57-59.

Rubies Ferrer, J. (1989). Visión rápida sobre la geriatríay la gerontología. Geriátrika, 5(7), 387-389.

Vega, J. L. Y Bueno, B. (1995). Desarrollo adulto y en-vejecimiento

1

2

3

4

5

6

7

8

9

INTRODUCCIÓNLos tumores del estroma gastrointestinal (GIST) son los tu-mores mesenquimales más frecuentes del tracto digestivo, sinembargo su incidencia es muy baja. Esta bien sabido ya quesu origen son las células intersticiales de Cajal, una célulamarcapaso que controla la motilidad del tracto gastrointesti-nal y la única con positividad por inmunohistoquímica (IQH)para el CD117 o C-kit, mutación que se encuentra en el 4q9-11, y CD34 . La patogénesis molecular lleva a una activaciónde la mutación del gen KIT que codifica la oncoproteínaCD117. La inmunohistoquímica logro diferenciar estos tumo-res que antiguamente eran interpretados como leiomiomas,leiomioblastoma, leiomiosarcoma, también como lesiones deorigen nervioso neurofibromas y schwanomas. Los GIST pue-den aparecer en cualquier parte del tracto gastrointestinaldesde la boca hasta el ano, pero también en localizaciones ex-traintestinales como el mesenterio, peritoneo y epiplón mayoro menor. Sus localizaciones más frecuentes suelen ser el es-tomago (40-70%), intestino delgado (20-40%) y colon (5-15%) . Los EGIST representan el 5-15% de losGIST, y los que se originaron del epiplón menor son aúnmenos, habiendo encontrado solo 5 casos reportados en la bi-bliografía.

Los GIST que no expresan KIT, pueden ser positivos parareceptor alfa del factor de crecimiento plaquetario(PDGFRA), protein kinasa C theta (PKC-0), CD34 y DOG1 . Los GIST extraintestinales (EGIST) raramente se encuentrancomo tumores primarios en el omento y mesenterio. Todavíano está claro el origen de los EGIST pero comparten las mis-

mas características histológicas e inmunohistoquímicas quelos GIST. Se cree que pueden haber sido GIST de la pared in-testinal que se separaron de la misma, o bien derivar de célu-las mesenquimales originarios del epiplón o el mesenterio .

Los factores predictivos para recidiva o metástasis son el ta-maño y el índice mitótico, aunque también lo son la edad y lalocalización .

El GIST tiene predilección por las personas mayores de 50años, siéndolas menores de 40 el 5-20% y en menores de 21años solo se presentan en el 3% de los casos, siendo raros enlos niños .

PRESENTACION DEL CASOPresentamos un caso de un paciente de 75 años de edad queconcurre a la consulta por dolor abdominal en epigastrio devarios días de evolución, de tipo cólico, asociado a nauseas ysensación de saciedad precoz. No refiere pérdida de peso. Sinantecedentes personales ni familiares de importancia. Al examen físico se presenta un paciente normonutrido, conleve asimetría abdominal por distensión epigástrica. A la pal-pación se evidencia una tumoración duro elástica, no móvil yno pulsátil. Resto del examen físico normal.

Se realizó una ecografía que informa: en región epigástricaimagen de densidad de partes blandas heterogénea en con-tacto con lóbulo izquierdo hepático de 129 x 96 mm.Se decide realizar Tomografía que informa masa lobulada,

TRABAJO

Correspondencia:Dr.Manuel A. Usandivaras musandivaras@hotmail.com

Tumor Maligno del Estroma GastrointestinalExtraintestinal (EGIST)Reporte de Caso y Revisión de la Literatura

Autores: Usandivaras Manuel A.; López Avellaneda Marcelo; Eskinazi Diego; Salomón Jorge; Linzey Mauricio;Mendoza Juan

Resumen Antecedentes: Gracias a la inmunohistoquímica los tumores sarcomatosos del tubo digestivo actualmenteson conocidos como tumores del estroma gastrointestinal, cambiando el tratamiento y pronóstico de estas en-fermedades.Objetivos: Analizar el caso a presentar y revisar bibliografía internacional, acercar el paradigma de los blan-cos moleculares a la población médica general.Diseño: Retrospectivo. Descriptivo.Material y métodos: se realizó la revisión bibliográfica mediante búsqueda seleccionada sobre el tema enNCBI-Pubmed y revistas de oncología internacional.Resultados: El caso presentado pertenece a los denominados tumores del estroma gastrointestinal extrain-testinal con CD117 negativo y positivo para CD34, haciéndolo un caso extremadamente raro de hallar. Conclusiones: el advenimiento de las terapias con blancos moleculares mejoran la sobrevida global y librede enfermedad de estos pacientes, pero la cirugía continua siendo la única opción de curabilidad.Palabras clave: GIST, blancos moleculares, CD117

3 1024 - 10271024

Revista Médica de TucumánVol.19 Julio 2014 ISSN 151579

3

1,2,3,4,5,6,7,11,12,14,16

14

1, 3, 14

1,3

3

heterogénea, con componente de tejidos blandos y áreas demenor densidad, de distribución irregular, que toma intimarelación con la pared gástrica, sin planos grasos de separacióncon la misma. También toma intima relación con el parén-quima hepático, mide 14x12x11 cm, comprime y desplaza elestomago y el páncreas.

positivos para CD117 y CD343. KIT es altamente sensitivopara GIST llegando a 95% en pieza quirúrgica. En la actuali-dad Hwang et al descubrieron que el marcador DOG-1 (dis-covered on GIST 1) es más sensitivo que KIT y altamenteespecífico .

Sakurai et al encontraron células mesenquimales CD117 yCD34 positivas en el mesenterio y epiplón, similares a la cé-lulas de Cajal, de las que teóricamente pueden desarrollarselos EGIST .

Según Meittinen et al, la mayoría de las lesiones extraintes-tinales eran de bajo índice mitótico, típicamente positivospara CD117 y menos para CD34 1,2. El caso presentado esCD117 negativo y positivo para CD34, lo que siendo un tumorextra intestinal, que supone menos del 5% de los casos deGIST, y los CD117 negativos son menos del 15% del total, lohace un caso extremadamente raro.

En cuatro series publicadas de tumores EGIST se estudiaronun total de 99 casos. La mayoría de los pacientes eran mayo-res de 40 años, siendo la media de 65 años .

Los EGIST pueden llegar a tener un gran tamaño y perma-necer asintomáticos, siendo los principales síntomas los com-presivos, siendo diagnosticados de forma incidental . Eltamaño es uno de los factores pronósticos más importantesen los GIST, siendo los tumores de más de 10 cm catalogadoscomo de muy alto riesgo de recidiva, en el caso de los EGISTdonde los tumores suelen medir más de 10 cm, este paráme-tro no es de confiar .

La resección completa de la lesión sin compromiso de la in-tegridad capsular es el método de elección para el tratamientode estas lesiones. El abordaje laparoscópico estaría indicadoen lesiones menores de 5 cm. La adyuvancia con imatinibluego de la resección de lesiones de alto riesgo es el estándarde oro para el tratamiento .

El uso de imatinib para el tratamiento del GIST ha revolu-cionado el manejo de esta enfermedad, y ha hecho del GISTel paradigma del tratamiento de los tumores sólidos con laterapia de blancos moleculares . En 1998 se descubre la mu-tación en el gen kit y la alteración de la oncoproteína. Dosaños después se desarrolla el imatinib actualmente conocién-dose su eficacia y seguridad, e impulsando al mundo científicopara el desarrollo de este tipo de terapéutica molecular diri-gida, revolucionando el tratamiento del cáncer. Las bases ge-néticas y moleculares para las variables respuestas que puedetener el imatinib comienzan a comprenderse de manera másclara. Los GIST metastásicos con mutación en el exón 11(66%) tienen una respuesta del 67 a 83% comparado con el40% de respuesta de aquellos que tienen una mutación en el

Imagen 1: Ecografía hepática quemuestra lesión en íntimo contacto conel lóbulo izquierdo del hígado.

Imagen 2: Lesión de 129 x 96 mm,heterogénea, con características departes blandas del segmento lateraldel lóbulo izquierdo.

Se realizó endoscopía digestiva alta donde se observa com-presión de la curvatura menor y la mucosa sin lesiones. Sedecide conducta quirúrgica. Se realiza laparotomía supraum-bilical y se constata gran tumoración que ocupa gran parte dela curvatura menor gástrica sobre el epiplón menor, sin poderidentificar plano de clivaje entre ambas por lo que se deciderealizar gastrectomía subtotal con reconstrucción en omegacon enteroenteroanstomosis al pie. Evolución favorable y altaal 5° día.

Anatomía patológica: proliferación constituida por célulasfusiformes con discreta cariomegalia y aisladas mitosis. IHQ:CD117 negativo, S100 negativo, Actina Músculo Liso negativoy positivo para CD34.

Imagen 3 y 4: TAC donde se evidencia la gran masa.

Imagen 5 y 6: TAC imagen que se extiende más alla del higado.

Imagen 7: Pieza de anatomía patológicadonde se observa la tumoración en rela-ción a la curvatura menor del estómago.La punta de flecha señala la pared gás-trica no comprometida por el tumor.

Tumor Maligno del Estroma Gastrointestinal Extraintestinal (EGIST) / Reporte de Caso y Revisión de la Literatura 1025

DISCUSIÓNLos tumores del estroma gastrointestinal se desarrollan a par-tir de células mesenquimales intersticiales de Cajal, que soncélulas marcapasos de la motilidad gastrointestinal y que pue-den estar presentes desde la boca hasta el ano; y por IHQ son

3, 4, 5

15

3, 15

3, 12

16

3

3

exón 9 (16% de los casos). Los GIST con mutación enPDFGRA tienen una respuesta favorable con imatinib. Aque-llos casos de GIST sin mutación del KIT suelen tener una res-puesta variable de aproximadamente del 35%. Por lo tanto lamutación del exón 11 es considerado un factor predictivo fa-vorable para la respuesta con imatinib.Se ha reportaron casos de resistencia al cabo de dos años detratamiento con imatinib, generalmente debido al desarrollode una segunda mutación en KIT. Para ello hay varios estu-dios en busca de un inhibidor de la tirosin kinasa, el más im-portante es sunitinib . Los estudios prospectivos basados en el tratamiento con ima-tinib mostraron que le 50% de los pacientes tendría respuestaa la droga, mientras que 75 a 85% de los pacientes tendránenfermedad estable. 70% de los pacientes metastásicos segui-rán vivos.

La estadificación en base al riesgo de recidiva es importantepara el tratamiento de los GIST y EGIST. Para ello se utilizalos criterios de Flechter:

o siembra peritoneal por lo que solo estaría indicada en aque-llos tumores que son claramente irresecables, o con fuertesospecha de ser otro tipo de lesiones (tumores germinales olinfoma). El diagnóstico puede ser sospechado con una tomo-grafía preoperatoria o en la presencia de una gran masa tu-moral sin adenopatías y con o sin metástasis hepáticas. Lacongelación intraoperatoria no suele estar indicado, ya quesolo patólogos muy entrenados en GIST pueden llegar a undiagnostico por este método. El cirujano debe realizar todoslos esfuerzos para resecar la lesión incluyendo órganos veci-nos. Las resecciones parciales se deben dejar como terapéu-tica paliativa en caso de sangrado, compresión tumoral odolor, ya que siempre es preferible el tratamiento con imati-nib en caso de no estar seguro de poder lograr una resecciónR0. Como los márgenes microscópicos no son un factor pre-dictivo importante, no debe extenderse la resección para lo-grar mayor margen de seguridad, solo resecando latumoración es suficiente. No sería el caso de un sarcomadonde los márgenes de seguridad si son importantes. La bajaincidencia de compromiso ganglionar confirma que la linfa-denectomía no es necesaria .

Los inhibidores de la tirosin kinasa como imatinib y suniti-nib han demostrado tener gran respuesta en estas lesiones,siendo indicados en paciente con riesgo de recidiva aumen-tado en forma de adyuvancia o neodayuvancia en aquellos tu-mores de gran tamaño que podrían provocar granmorbimortalidad, y mejorar el índice de resecabilidad dismi-nuyendo el tamaño como el número de metástasis. La res-puesta tumoral a estas drogas estará supeditado al estadomutacional (KIT vs PDGFRA), y la respuesta debería ser con-trolada con PET-TC. Lo recomendado son 4-6 meses de tra-tamiento. La terapia adyuvante con los inhibidores de latirosin kinasa también aumenta el periodo libre de enferme-dad .

El tiempo medio para la aparición de la recurrencia varíaentre 19 a 25 meses. La primera recurrencia es típicamenteen el abdomen, con metástasis a pulmón y hueso desarrollán-dose en etapas tardías. El sitio inicial de recurrencia es el hí-gado en el 65% de los casos, peritoneo en 50% y ambos en el20%. Debido a la naturaleza multifocal de la recidiva del GISTy su predilección por recaer luego de la cirugia, la recidiva yla metástasis deben ser tratados de forma similar , con ciru-gía y adyuvancia con imatinib.

1026 Revista Médica de Tucumán / Vol.19 Julio 2014

A pesar de que por el tamaño de los EGIST deberían conside-rarse de alto grado, presentan una evolución más favorableque el resto de los GIST . Luego de una resección completala sobrevida a 5 años varia de 42 a 54%, mientras que en re-secciones incompletas llega a solo 9% . De Matteo et al, enel Memorial Sloan Kettering Cancer Center de New York ,reportaron una sobrevida global de 35% a 5 años. Además de-pendía y variaba de acuerdo al estado general y extensión dela enfermedad al momento de instaurar una terapéutica, asíla sobrevida media en los que tenían metástasis era de 12meses, y de 19 meses para los que presentaban recidiva local1.La recidiva local se ve aumentada por una resección que nosea R0, o en caso de ruptura capsular, es por esto que se debetomar muy en cuenta el tamaño tumoral al momento de de-cidir el abordaje de estas lesiones, ya sea por laparotomía olaparoscopía.

Los factores pronósticos más importantes para el grupo deDe Matteo fueron el índice mitótico, el tamaño tumoral y lalocalización .

La biopsia percutánea conlleva el riesgo de ruptura capsular

Years After Resection

Proportion Recurrence Free

Cuadro 1:Relación del índice mitóticoy la sobrevida libre de recu-rrencia

Cuadro 2: Relación entre tamaño y so-brevida libre de enfermedad.

Cuadro 3: Relación entre sobrevidalibre de recurrencia y locali-zación.

1

16

11

11

13

13

13

13,14,16

14

16

Tumor Maligno del Estroma Gastrointestinal Extraintestinal (EGIST) / Reporte de Caso y Revisión de la Literatura 1027

Years After Resection

Proportion Recurrence Free

Years After Resection

Proportion Recurrence Free

2 3 CONCLUSIÓNLa resección quirúrgica continúa siendo laúnica opción para la curación de estos tumo-res. Las investigaciones en curso y las futurasserán las encargadas de delinear las combina-ciones terapéuticas más eficaces para dismi-nuir las recurrencias y aumentar el periodolibre de enfermedad y la sobrevida global. Lalección aprendida en GIST será de importan-cia para las terapéuticas con blancos molecu-lares en el tratamiento de otros canceres.

Miettinen M, Lasota J, Sobin LH: Gastrointestinal stromaltumors of the stomach in children and young adults: a cli-nicopathologic, immunohistochemical, and molecular ge-netic study of 44 cases with long-term follow-up andreview of the literature. Am J Surg Pathol 2005, 29:1373-1381.

Fletcher CD, et al. (2002) Diagnosis of gastrointestinalstromal tumors: A consensus approach. Hum Pathol33(5):459-465.

Nakaya I., Iwata Y., Abe T., et al. Malignant GIST origina-tes in the lesser omentum, complicated by rapidly progres-sive glomerulonephytis and gastric carcinoma. InternalMedicine. 2004. 43:2.

Divakaran J., Chander B. primary extragastrintestina stro-mal tumor of the omentum. Journal of cancer research antherapeutics. 2012. 8,3: 433-5.

De Matteo R., Lewis J., Leung Denis, et al. Two Hundredgastrointestinal Stromal Tumors Recurrence Patterns andPrognostic Factors for Survival. Ann Surg. 2000. 231, 1:51-9.

Shahen S., Gudatti A.. gastrintestiinal estromal tumor arare abdominal tumor. Case Rep Oncol. 2013;6:148-53.

Hwang D., Qian X., Hornik J., et al. DOG1 Antibody Is aHighly Sensitive and Specific Marker for GastrointestinalStromal Tumors in Cytology Cell Blocks. Am J Clin Pathol.2011; 135: 448-53.

Gold J., De Matteo R. combined surgical and moleculartherapy, the gastrointestinal stromal tumor model. AnnSurg.2006, 244: 176-84.

Castillo Sang M, Mancho S., Tsang Albert, et al A malig-nant omental extra-gastrointestinal stromal tumor on ayoung man: a case report and review of theliterature.World Journal of Surgical Oncology 2008, 6:50

Miettinen M, Monihan JM, Sarlomo-Rikala M, KovatichAJ, Carr NJ, Emory TS, Sobin LH: Gastrointestinal stro-mal tumors/smooth muscle tumors (GISTs) primary inthe omentum and mesentery: clinicopathologic and im-munohistochemical study of 26 cases. Am J Surg Pathol1999, 23:1109-1118.

Fagkrezos D., Touloumis Z., Giannila M, et al. Extra-gas-trointestinal stromaltumor of the omentum: a rare case re-port and review of the literature.. Rare Tumors 2012;4:e44.

Sakurai S, Hishima T, Takazawa Y, et al. Gastrointestinalstromal tumors and KITpositive mesenchymal cells in theomentum. Pathol Int 2001;51:524-31.

Sakurai S, Hasegawa T, Sakuma Y, et al. Myxoid epithe-lioid gastrointestinal stromal tumor (GIST) with mast cellinfiltrations: a subtype of GIST with mutations of platelet-derived growth factor receptor alpha gene. Hum Pathol2004;35:1223-30.

Miettinen M, Lasota J: Gastrointestinal stromal tumors:review on morphology, molecular pathology, prognosis,and differential diagnosis. Arch Pathol Lab Med 2006,130:1466-1478.

Miettinen M, Monihan JM, Sarlomo-Rikala M, KovatichAJ, Carr NJ, Emory TS, Sobin LH: Gastrointestinal stro-mal tumors/smooth muscle tumors (GISTs) primary inthe omentum and mesentery: clinicopathologic and im-munohistochemicalstudy of 26 cases. Am J Surg Pathol1999, 23:1109-1118.

Miettinen M, El-Rifai W, L HLS, Lasota J: Evaluation ofmalignancy and prognosis of gastrointestinal stromal tu-mors: a review. Hum Pathol 2002, 33:478-483.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

BIBLIOGRAFÍA

TRABAJO

Correspondencia:Dr.Guillermo Stockgstok2@yahoo.com

Laringoplastía con Interposición de Cartílagodel Ala del Tiroides en Pacientes Adultos. Autores: Stok Guillermo, Caldez García María, Rospide María. Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Centro de Salud “Zenón J. Santillán”, San Miguel de TucumánTucumán, Argentina.

4 1028 - 10301028

Revista Médica de TucumánVol.19 Julio 2014 ISSN 151579

Key words: Split, stenosis larynx, thyroid graft, costal graft, dyspnea.

Aims: To establish the stability and resistance of the thyroid ala carti-lage to expand adult ´s subglottis stenosis, and to compare the functio-nal results between laringoplastias with thyroid ala cartilage (TAC) andcostal cartilage (CC) graft.

Design: Retrospective comparative study

Method: 17 patients with subglottic stenosis were operated using car-tilage interposition graft from 2003 to 2010. They were divided into twogroups: group A: 7 patients with anterior laryngoplasty using thyroid alacartilage -- group B: control group of 10 patients with laryngoplasty andinterposition of costal cartilage. The analysis points were intra and postsurgical complications, and the success of the surgical procedure fo-llowing the patient´s decannulation.

Results: Group A (TAC) the most frequent complication was dyspneawhich appeared at an early stage in 42% of patients with mucus plugstent obstruction, or dyspnea either appeared at a later stage in 57%of the cases due to the development of granulation tissue. In both casesendoscopic approach and systemic corticosteroids were performed.Group B (costal cartilage) complications: early dyspnea appeared in10% of patients, while dyspnea at a later stage due to granulomas ap-peared in 20% of cases. An intraoperative pneumothorax complicationoccurred and was resolved immediately.

Conclusion: The use of thyroid ala cartilage graft in laryngeal stenosisallows an expansion of subglottic diameter as safe as it has been veri-fied with the use of costal cartilage. The thyroid ala cartilage graft isthick enough to keep the airway structure preserving laryngeal functionand shortening surgical time in comparison to the costal cartilage tech-nique.

RESUMEN

Objetivo: Establecer la estabilidad y resistencia del cartílago tiroideopara la ampliación de la subglotis en pacientes estenosados, y com-parar los resultados funcionales entre laringoplastias con cartílago deala tiroidea y cartílago costal.

Diseño: estudio comparativo retrospectivo

Método: desde 2003 al 2010, se realizaron laringoplastias con inter-posición de cartílago a 17 pacientes con estenosis subglótica. Los mis-mos se distribuyeron en dos grupos: grupo A: 7 pacientes operadoscon laringoplastia e interposición de cartílago del ala del tiroides; grupoB: grupo control de 10 pacientes con laringoplastia e interposición decartílago costal. Los puntos de análisis fueron las complicaciones intray post quirúrgicas, y el éxito de la técnica quirúrgica logrado al deca-nular al paciente.

Resultado: en el grupo A (ala tiroidea) la complicación más frecuentefue la disnea, ya sea temprana, la cual se presentó en el 42% de lospacientes por obstrucción del stent con tapón mucoso; o bien tardíasen el 57% de los casos debido a el desarrollo de granulomas. En amboscasos se realizo abordaje endoscópico y corticoides sistémico.En el grupo B (cartílago costal) la disnea temprana se presento en el10 % de los pacientes, mientras que la tardía por granulomas se hizopresente en el 20% de los casos. Así también se presento un caso deneumotórax intraoperatorio el cual se resolvió inmediatamente deforma quirúrgica.

Conclusión: el uso del cartílago del ala tiroidea en las laringoplastiaspor estenosis, permite una ampliación del diámetro subglótico tan se-gura como la que se ha comprobado con el cartílago costal. El cartílagodel ala tiroidea es un injerto con un grosor suficiente, capaz de mante-ner la estructura de la vía aérea sin alterar la función laríngea y acor-tando los tiempos quirúrgicos con respecto a la obtención einterposición de cartílago costal.

INTRODUCCIÓNLa estenosis de la vía aérea en adultos es causada, en la ma-yoría de los casos, por asistencia respiratoria mecánica pro-longada. Para la resolución de dicha patología se empleandistintas técnicas quirúrgicas, dependiendo de la ubicación yextensión de la estenosis.

En el caso de las estenosis subglóticas la resección cricotra-

queal es el principal procedimiento, pero cuando la estenosisse encuentra a menos de 5 mm por debajo de las cuerdas vo-cales o engloba a las mismas, y no se puede realizar dichoprocedimiento, la interposición de cartílago para la expan-sión de la subglotis/glotis es el método quirúrgico de elección.

La laringoplastia con injerto de cartílago fue descripta porRethi en 1955 9 y popularizada por Fearon y Cotton en 1972,

10 y se ha convertido en la técnica más aceptada para la re-paración de la estenosis subglótica con compromiso de la glo-tis o cercana a ella. Consiste en una incisión de la cara anteriordel cartílago cricoides y tiroides, a veces los primeros anillostraqueales y la interposición de un cartílago, anterior y/o pos-terior, para la expansión del diámetro de la subglotis. Dife-rentes injertos fueron utilizados desde 1970 como el cartílagocostal, tiroideo, hueso hioideo, cartílago auricular. 2 3

Materiales y Métodos:El trabajo fue realizado en el hospitalCentro de Salud Zenón Santillán de San Miguel de Tucumán,Tucumán, Argentina.

El estudio se realizó en un período comprendido entre losaños 2003 – 2010, incluyendo 17 pacientes adultos, con es-tenosis subglótica por ARM prolongada, las cuales fuerondiagnosticadas por endoscopía rígida y tomografía compu-tada. Al momento de la evaluación prequirurgica, 10 pacien-tes presentaban traqueotomía, y en sólo 2 pacientes seobservó un compromiso glótico posterior.Las estenosis se clasificaron según los grados de Cotton –Meyers. Tabla 1

Tabla 1: Clasificación de Cotton de las estenosis subglóticas

De los 17 pacientes estenosados, 7 pacientes con grado IV, 7pacientes con grado III, y 3 pacientes con grado II.

A todos los pacientes se los operó por cervicotomía anterior,laringofisura anterior e interposición de cartílago. A 7 pacien-tes se les injertó cartílago de ala tiroidea en la cara anterior;a 10 pacientes se les injertó cartílago costal en su cara anteriory dentro de este grupo solo a 2 se les amplió también la comi-sura posterior con igual material.

A todos los pacientes se les colocó un stent para el sostén ymantenimiento de la posición de los cartílagos injertados. Eltiempo de permanencia de los stent fue entre 4 y 8 meses. Elseguimiento se realizó con endoscopias flexibles antes y des-pués de la extracción de los stent, en un período de aproxi-madamente 1 año.

El criterio de éxito de los procedimientos fue la decanulaciónde los pacientes, sin disnea de esfuerzo.

TÉCNICA QUIRÚRGICALa técnica descripta es la cervicotomía anterior, divulsión demúsculos prelaringeos, y laringofisura anterior, desde el ter-cio superior del cartílago tiroides hasta los dos pineros anillostraqueales. Se obtiene injerto de cartílago y se interpone entrelos bordes de la laringofisura para la ampliación de la víaaérea. Fig1. Y Fig.2

En dos casos se colocó injerto en comisura posterior por si-néquias en las mismas.

Laringoplastía con Interposición de Cartílago del Ala del Tiroides en Pacientes Adultos 1029

Fig,1: Laringofisura anterior. Esquema de EMC- Cirugía Otorrino-laringológica y Cervicofacial. Volu-men 6, Número 1, 2005, Pág. 1-8

Fig,2: A. Laringofisura anterior, B. Interposición de cartílago. Esquema de EMC- Cirugía Otorrino-laringológica y Cervicofacial. Volu-men 6, Número 1, 2005, Pág. 1-8

Obtención Cartílago Tiroides

Interposición del Cartílago Tiroides en laringofisura anterior

1

2

En los pacientes con traqueotomías previas, la traqueotomíafue respetada y se utilizó para la colocación de los tubos en Tde Montgomery.

Grupo A:Se realizó laringoplastía con injertos de cartílago de ala de ti-roides 3 Pacientes recibieron stent de Dumon 4 Pacientes recibieron tubo T de Montgomery.

Grupo B:Se realizó laringoplastia con injertos costales 3 Pacientes recibieron stent Dumon7 Pacientes recibieron tubo en T de Montgomery

RESULTADOSLos pacientes fueron operados en una sola etapa, despertaronen la sala de quirófano con respiración espontánea, y no in-tubados pasaron a control en unidad intensiva.

Todos los pacientes tuvieron cobertura con antibióticos.Las edades de los pacientes fueron entre los 18 a 51 años.Todos con antecedentes de intubación endotraqueal de másde 10 días.

Grupo A:Pacientes con injerto de cartílago de tiroides (n: 7)En la reconstrucción a 3 pacientes se les colocó stent deDumon y a 4 pacientes tubo en T de Montgomery.En las complicaciones tempranas 1 (14%) paciente con he-morragia a los 7 días de operado, 3 (42%) pacientes tuvierondisnea en los primeros días de operado, 1 con stent de Dumonque se movilizó, y 2 pacientes con tubo en T de Montgomerypor tapones mucosos, 1 (14%) paciente tuvo enfisema subcu-táneo con buena evolución espontánea.En las complicaciones tardías, más de 1 mes de operado, 4(57%) pacientes desarrollaron disnea, 3 pacientes por gra-nulomas, tratados con láser y corticoides, a 1 paciente se lerecolocó el stent. Un (14%) paciente tuvo una re-estenosis yse le realizaron 3 dilataciones pero fue re-intervenido y se lecolocó un injerto costal. El tiempo de permanencia con elstent fue entre 6 y 8 meses aproximadamente.De los 7 pacientes 2 (28%) tiene en la actualidad un stent deDumon por más de 5 años, los mismos se niegan a su extrac-ción.

Grupo B:Pacientes con injerto de cartílago costal (n: 10)Las complicaciones tempranas 2 (20%) pacientes tuvieronhemorragias, 1 en la herida del cuello y 1 en el sitio donante.Un (10%) paciente tuvo un neumotórax que fue solucionadocon un drenaje. Un (10%) paciente tuvo disnea por la movili-zación del stent de Dumon, que fue reposicionado, y 2 (20%)pacientes desarrollaron enfisema subcutáneo con resoluciónespontánea.

En las complicaciones tardías 2 pacientes presentaron disnea,1 (10%) paciente por granulomas, que se logró resolver con 4endoscopias rígidas con láser y corticoides. Un (10%) pacientetuvo una re-estenosis y fue re-intervenido con colocación deinjerto costal. La disfonía permanente se manifestó en 2

(20%) pacientes con los injertos en comisura posterior. Eltiempo de permanencia con el stent fue entre 6 y 8 mesesaproximadamente.De los 10 pacientes, 2 (20%) pacientes tienen el tubo en T deMontgomery en forma permanente, tabla 2.Las 2 técnicas mostraron un alto éxito en la curación de la es-

tenosis subglótica, al realizar el test exacto de Fisher el resul-tado fue P >0.99, lo que indica que no hay evidencia suficientepara asegurar que la proporción de éxito sea significativa-mente diferente entre las dos técnicas quirúrgicas empleadas.

Los tiempos quirúrgicos fueron menores al usar la técnica delcartílago tiroides, así como también se constató la ausenciade alteraciones funcionales o malacias en el sitio donante. En la tabla 3 se muestran las complicaciones de ambas técnicade reconstrucción laringotraqueal.

Tabla 2: Distribución de los pacientes

Tabla 3: Complicaciones de la LTR (Reconstrucción laringotraqueal)

DISCUSIÓNLa cirugía de la estenosis subglótica tiene como finalidad laampliación del diámetro de la misma y evitar el colapso de lasubglotis por la presión negativa durante la inspiración. Losprocedimientos de interposición de cartílago son una opciónimportante para el tratamiento temprano de las estenosissubglóticas. 13

La correcta evaluación con endoscopias rígidas, y tomografíascomputadas 3D permiten una correcta visualización de la ubi-cación de las estensis.7

El uso de cartílago de ala de tiroides ha mostrado un alto ín-dice de curación, comparable con el cartílago costal en las la-ringofisuras por estenosis subglóticas.

Las complicaciones en nuestra estadística son similares entreambos injertos.

El cartílago tiroideo como ventaja permite un tiempo opera-torio más rápido, por la misma incisión cervical que la larin-gofisura, sin alteración de la estructura laríngea, y mostróbuena resistencia durante la inspiración. El espesor del car-tílago tiroides es similar a la que del cartílago laríngeo. 14 15lo que permite un buen de inserción entre el injerto y la la-ringotraqueal estructura, por lo tanto, disminuyendo el riesgode prolapso de injerto y la formación de tejido de granulación.

1030 Revista Médica de Tucumán / Vol.19 Julio 2014

La irrigación del cartílago tiroideo es a través del pericondrio,en cambio el cartílago costal la vascularización es intra-carti-laginosa, por lo que existe un mayor riesgo de necrosis. 16 La epitelización del cartílago tiroideo es aproximadamente en21 días. 17

El uso de stent sólido es controversial, existe experiencia conel mismo y con menor tiempo de permanencia del stent, 1pero el tubo en T de Montgomery es bien tolerado y conbuena respuesta final en el tratamiento.7 8 12

Nosotros preferimos stent de Dumon o tubos en T de Mont-gomery a los stent sólidos, ya que permiten al paciente la fo-nación y la respiración por su boca.

La disfonía, en nuestra serie sólo se presentó como un sín-toma que molestaba al paciente en aquellos que se les colo-caron injertos en la comisura posterior. Existen trabajos querefieren disfonía en 44 a 55%. 4

La interposición de cartílago en una laringofisura posteriorfue recomendada por Maddaus et al. 11 cuando la estenosiscausa una cicatriz mucosa intra-aritenoidea.

El uso de hueso hioideo y de cartílago auricular tiene un altoíndice de éxito en la expansión de la subglotis, como alterna-tiva para de injerto. 5 6

La decanulación fue comparable en ambos grupos, solo 2 pa-cientes, uno de cada grupo quedaron con prótesis en formadefinitiva.

En conclusión el uso de cartílago de ala de tiroides es seguro,con excelente respuesta a las presiones negativas de la inspi-ración, con un tiempo operatorio menor al injerto costal. Nose observó deformación en la laringe, y tampoco diferenciassignificativas que el injerto costal sea superior al injerto concartílago tiroideo.

Laringoplastía con Interposición de Cartílago del Ala del Tiroides en Pacientes Adultos 1031

traitement de la fixation bilatérale des cordes vocales.Laryngol Rhinol Otol (Stuttg) 1955;34:464–472.

Cotton R. Management of subglottic stenosis in infancyand childhood: review of a consecutive series of casesmanaged by surgical reconstruc¬tion. Ann Otol RhinolLaryngol 1978;87:649–657.

Maddaus MA, Toth JL, Gullane PJ, Pearson FG. Sub-glottic tracheal resec¬tion and synchronous laryngealreconstruction. J Thorac Cardiovasc Surg1992;104:1443–1450.

Zaima A, Bitoh Y, Morita K, Tsugawa J, Ishii T, SatohS, Nishijima E. Long-term T-tube stenting as definitivetreatment of severe acquired subglottic stenosis in chil-dren. J Pediatr Surg. 2010 May;45(5):996-9

Cho JK, Ko MH, Ryu J, Jeong HS. Anterior cricoid splitprocedure with transposition of cricoid cartilage seg-ment. J Laryngol Otol. 2009 Sep;123(9):1045-8.

A.L. De Jong, A.H. Park, E. Raveh, M.R. Schwartz, V.Forte, Comparison of thyroid, auricular, and costaldonor sites for laryngotracheal reconstruction in an ani-mal model, Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 126(2000) 49—53.

A.H. Park, V. Forte, Effect of harvesting autogenouslaryngeal cartilage for laryngotracheal reconstructionon laryngeal growth and support, Laryngoscope 109(1999) 307—311.

P.R. Wheater, H.G. Burkitt, V.G. Daniels, Wheater’sFunctional Histology, third ed., Churchill Livingstone,London, 1993.

I.N. Jacobs, P. Podrebarac, S.D. Boden,M. Chen, Grafthealing in laryngotracheal reconstruction: an experi-mental rabbit model, Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 108(1999) 599—608.

Ricardo Mingarini Terra, MD, He´lio Minamoto, MD,Felipe Carneiro, MD, Paulo Manuel Pego–Fernandes,MD, and Fa´bio Biscegli Jatene, MD. Laryngeal splitand rib cartilage interpositional grafting: Treatment op-tion for glottic/subglottic stenosis in adults. The Journalof Thoracic and Cardiovascular Surgery c Volume 137,Number 4; 2009;137:818-23

Nguyen CV, Bent JP, Shah MB, Parikh SR.Pediatric pri-mary anterior laryngotracheoplasty: Thyroid ala vs cos-tal cartilage grafts. Arch Otolaryngol Head Neck Surg.2010 Feb;136(2):171-4.2009.224

P. Fayoux *, F. Vachin, O. Merrot, N. Bernheim. Thyroidalar cartilage graft in paediatric laryngotracheal recons-truction. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2006Apr;70(4):717-24.

Younis RT, Lazar RH. Laryngotracheal reconstructionwithout stenting. Otolaryngol. Head Neck Surg.1997;116:358-62.

McGuirt WF Jr, Little JP, Healy GB. Anterior cricoidsplit. Use of hyoid as autologous grafting material. ArchOtolaryngol Head Neck Surg. 1997 Dec;123(12):1277-80.

Lusk RP, Kang DR, Muntz HR. Auricular cartilage graftsin laryngotracheal reconstruction. Ann Otol RhinolLaryngol. 1993 Apr;102(4 Pt 1):247-54.

Gaissert HA, Lofgren RH, Grillo H. Upper airway com-promise after inha¬lation injury. Ann Surg1993;218:672–678.

Eliachar I, Moscona R, Joachim HZ, Hirschowitz B,Shilo R. The manage¬ment of laryngotracheal stenosisin burned patients. Plastic Reconstr Surg 1981;68:11–16.

Rethi A. Une nouvelle technique chirurgicale pour le

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

BIBLIOGRAFÍA:

En el mes de diciembre del año 1993, nuestro grupo efectuósu primer procedimiento percutáneo. Fue el drenaje de unacolección subfrénica post operatoria, efectuada con guía eco-gráfica. Al ver el resultado de este primer gesto terapéuticocon éxito, no fue difícil imaginar que en los años subsiguientesiba a imponerse como el Gold Standard, ante procesos pato-lógicos diversos otrora resueltos con intervenciones mayores.En un comienzo lo indicábamos ante colecciones solo accesi-bles por ser superficiales, pero mas adelante se hizo extensivaa prácticamente todo el organismo, como así también llegó adominar el campo paliativo de patologías oncológicas, osto-mías percutáneas, y muchos otros gestos con mínima agre-sión.

Destacamos en esta comunicación, nuestra experiencia efec-tuada en tres instituciones privadas de nuestro medio (Sana-torio Regional, Clínica Sama, Clínica Mayo). Período1993-2013. Por razones de extensión solo incluiremos en estetrabajo, al drenaje de colecciones patológicas y drenajes bi-liares, excluyendo las ostomías del tubo digestivo, biopsiaspercutáneas colocación de endoprótesis y otros procedimien-tos mini invasivos, que serán motivo de otra comunicación.

MATERIAL Y METODOEntre los meses de diciembre de 1993 y diciembre de 2013 seefectuaron 178 procedimientos percutáneos guiados con imá-genes. De ellos 104 fueron hombres (58,4%), 74 mujeres. Lasedades extremas oscilaron entre 15 años correspondiente aun absceso en FID post apendicectomía, y 87 años que fueuna colecistostomía percutánea por un piocolecisto. La guíautilizada para cada procedimiento, fue la ecografía en 160casos (89,8%), TAC en 8 casos (absceso pulmonares, pelvianoprofundo, y algunos pancreáticos y retroperitoneales), radio-logía dinámica en 16 casos (drenajes percutáneos biliares), yradiología y ecografía en 6 casos drenajes biliares izquierdos).Se efectuó técnica de Seldinger-Cope en 172 casos (96,6%),técnica del trocar en 3 casos, y técnica de Tándem en 3 casosestos 6 últimos por no disponerse los set completos. Nohemos utilizado la técnica de Hawkins, porque sostenemosque la inyección de contraste de inicio pude producir bacte-riemia.

Las colecciones drenadas fueron:Hepáticas 61 (53 abscesos, 6 biliomas, 2 hematomas)Subfrénicos 18 (16 derechos, 2 izquierdos)Drenajes biliares 16 (10 derechos, 6 derechos e izquierdos, 9 ex-ternos 7 externo internos)FID 14 (todos postoperatorios)Diverticulares 12 (6 sin antecedente de cirugía, 6 postoperatorios).Subhepáticos 11 (9 biliomas, 2 abscesos)Necrosis pancreática abscedada 9 (contemporizadores 7,curativos 2)Colecistostomía percutáneas 8Esplénicos 6Pancreáticos 4 (abscesos puros)Psoas 4Retroperitoneales 4Pulmonares 3Parietocólico derecho 2Miembros inferiores 2Pelviano 1Parietocólico izquierdo 1Lodge esplénica 1 (post esplenectomía)Inguinocrural 1

RESULTADOSTodos los procedimientos fueron realizados en quirófano, conanestesia local y neurolepto analgesia, atb y con la asistenciadel anestesiólogo y el cardiólogo correspondiente. Salvo losque requirieron guía tomográfica, donde se respetaron estric-tamente las normas de asepsia. Entre las complicaciones me-nores hubo 3 escapes del catéter en forma precoz,procediendo a su recolocación solo en dos casos, 2 hemorra-gias en el sitio de punción que cedieron con maniobras loca-les, 3 dermatitis del sitio de punción. No se registraroncomplicaciones mayores por el método, como así tampocohubo mortalidad relacionada con el procedimiento.

La permanencia del catéter osciló entre 2 días (fue un escapeprematuro) y 63 días (fue un bilioma post colecistectomía la-paroscópica, que evolucionó con fístula biliar que obligó a de-jarlo por un tiempo prolongado).

CASUÍSTICA

Correspondencia:Dr.Marcelo Ferraromaresferraro@gmail.com

20 Años de Procedimientos Percutáneos MiniInvasivos de Nuestro Grupo en TucumánAutores: Ferraro Marcelo* ;Bolea Osvaldo* ; Autino Juan* ;López Avellaneda Marcelo* ;Bolea Pablo* ;PerroneNerina* ; Autino Nancy** MAAC / * Médicos Ecografistas

5 1032 - 10341032

Revista Médica de TucumánVol.19 Julio 2014 ISSN 151579

a a a a a

a

b b

b

El éxito global de la serie por el procedimiento percutáneo fuede 170 casos (95,5%), solo 8 casos requirieron convertir elprocedimiento a cirugía laparoscópica o abierta, por drenajepercutáneo insuficiente.

En solo dos pacientes se colocaron más de un catéter (2 caté-teres), ambos fueron abscesos hepáticos. No somos partida-rios de las punciones múltiples. En una situación pudimosdrenar dos abscesos contiguos hepáticos con un solo drenaje,con curación definitiva con este único gesto.

DISCUSIÓNEl intervencionismo percutáneo con guía por imagen, cons-tituye la terapéutica de elección ante una colección abdomi-nal, sea primaria, recidivada, o complicaciones de cirugías,siempre que no exista indicación formal de laparotomía, o in-tervención mayor en el sitio de la colección, y se cuente conuna vía segura de acceso evitando lesionar o transfixiar es-tructuras importantes.

Hemos resuelto numerosos procesos patológicos con técnicasminiinvasivos utilizando la guía ecográfica. La consideramosventajosa por ser económica, inocua, portátil, efectuada entiempo real, con las limitaciones de ser operador dependiente,la TAC según SEGURA, aumentaría notablemente la resolu-ción sobre todo en procesos mas profundos donde encontraruna ventana para el ingreso resulta una imperiosa necesidad.En los procedimientos biliares consideramos a la radiologíadinámica, una guía imprescindible.

Proponemos efectuar todos los procedimientos en quirófano,donde el equipamiento y el equipo humano constituyen unfuerte respaldo ante cualquier evento adverso, no obstantetambién se puede trabajar en aquellas salas auxiliares, comouti, sala de rayos, de ecografía, toda vez que resulte inapro-piado el traslado del paciente al quirófano, y siempre que serespeten y aseguren los principios de asepsia y antisepsia.WONG estableció en un comienzo la implementación de laimagen en estos procedimientos y logró disminuir la morta-lidad en un 50% , determinó que el diámetro del catéter de-pendería de la viscosidad del fluido a drenar.

Gersof y Van Sonnemberg describieron en el año 1981 el mé-todo de la triangulación utilizando la guía ecográfica y el teo-rema de Pitágoras, para drenar colecciones subfrénicasposteriores de difícil acceso. Sostenemos que este es un re-curso valioso, aunque no lo hemos utilizado en esta serie.Ante una colección subfrénica posterior nos valemos del in-greso intercostal bajo o subcostal, prestando estricta atencióncon la imagen a realizarlo totalmente extrapleural. Recor-dando que la pleura se refleja a la altura de la 9na costilla enla línea axilar anterior, 10ma costilla en la axilar media y 12costilla en la línea axilar posterior. De igual modo existen

transductores ecográficos que tienen el dispositivo direccionalpara la aguja de punción incluido, esto reemplazaría al men-cionado cálculo matemático, o al menos lo simplificaría.

Si consideramos a toda colección como una acumulación pa-tológica circunscripta de un fluido en una cavidad de neofor-mación, tendremos así definidos a los abscesos, seromas,biliomas, hematomas, urinomas, y necrosis abscedadas. Elabsceso, el seroma y el bilioma constituyen colecciones idea-les para la resolución percutánea. El hematoma coagulado esde difícil resolución en un inicio. En las necrosis abscedadaspor su parte, la vía percutánea tiene en muchos casos, unaimportancia contemporizadora para mejorar al paciente dre-nando el pus líquido para luego acceder a la conducta tera-péutica definitiva de la necrosis por cirugía programada si esnecesario, una vez que mejoren las condiciones generales.En 1997, LA SOCIEDAD AMERICANA DE INTERVENCIO-NISMO, publicó las guías para el drenaje percutáneo de co-lecciones. En ellas indica que se deberá tener un éxito de porlo menos un 87% y no mas del 3% de complicaciones. En laprimera década de nuestra serie el éxito rondó en el 90%, ylas complicaciones en un 7%, siendo estas últimas todas me-nores: hemorragias peri tubo, dermatitis en el sitio de pun-ción, escapes del catéter. En la segunda década el porcentajede éxito se incrementó a más del 98% y las complicacionesmínimas, sobre todo atribuible al mayor entrenamiento delequipo, e indudablemente a la excelencia de los equipos dediagnóstico, y a la elevada calidad de los descartables.

Existen situaciones en órganos sólidos como el hígado, en elque pueden coexistir abscesos múltiples, MC FADZEN, pu-blicó en 1953 la primera colección hepática drenada por pun-ción. En nuestra experiencia hemos comprobado que sepuede colocar mas de un catéter a algún paciente que lo re-quiera, nosotros lo hicimos solo en dos oportunidades en losque colocamos solo dos catéteres ya que de requerir más, di-rectamente recomendamos convertir el procedimiento aalgún otro mas invasivo que asegure la curación en un solotiempo. También hemos vivido una situación inversa en laque logramos drenar con éxito dos colecciones hepáticas in-dividuales con un solo catéter.

LAMBAISE clasificó a los drenajes en tres tipos: curativo,temporizador y paliativo. Hacemos hincapié que el primergrupo fue el mas numeroso en nuestra experiencia.

BAKAL, en el año 2003, publica un trabajo sobre guías de ca-lidad en cirugía percutánea, considerando complicacionesmayores a aquellas que requieren nuevas intervenciones encentros de mayor complejidad, dejan secuelas permanentes,o que resultan de la muerte del paciente. Afortunadamenteno se registró ninguna de estas situaciones en la presenteserie.

20 Años de Procedimientos Percutáneos Mini Invasivos de Nuestro Grupo en Tucumán 1033

La experiencia creciente, y las bondades del método mini in-vasivo nos motivó a realizar estos procedimientos en otras to-pografías no habituales, como ser drenajes de abscesospulmonares, pelvianos profundos- como en la vaina delpsoas, esplénicos, y en ocasiones en miembros inferiores.

Consideramos a la técnica de SELDINGER-COPE, como lade elección, pero en ocasiones hemos tenido que recurrir alas técnicas de TANDEM o a la técnica del TROCAR, sobretodo por no disponer de set completos, esto solo ocurrió enel comienzo de nuestra experiencia.

Hemos considerado a los siguientes criterios para poder reti-rar el catéter: 1) clínico: desaparición de los síntomas, mejo-ramiento del paciente. 2) imagenológico: disminución odesaparición de la cavidad. 3) del catéter: disminución o acla-ración del débito. 4) laboratorio: desaparición de la leucoci-tosis, mejoramiento de valores en general. Hay situacionesen las que creemos necesario dejar el catéter por un ciertotiempo para favorecer la formación del trayecto fistuloso.

CONCLUSIONES1) Los procedimientos percutáneos abrieron el camino a laera de la cirugía mini invasiva, en la solución de situacionespatológicas, otrora realizadas por grandes incisión que reque-rían siempre anestesia general y prolongaban la internacióny recuperación de los pacientes con el consiguiente impactosocial.

2) Hoy son considerados muchos de ellos como prácticas am-bulatorias, o con notable reducción de la internación, menosdolor post operatorio, mejores resultados estéticos, ausenciade complicaciones mayores, casi nula mortalidad, bajo costo,gran accesibilidad en todas las instituciones médicas. Ausen-cia de patologías de pared.

3) En la primera década de nuestra experiencia, los costos delos set descartables eran onerosos por lo novedoso de los pro-cedimientos, pero en la segunda década los mismos se torna-ron mas accesibles permitiendo una amplia difusión de latécnica.

4) La implementación de estas técnicas llevó a los cirujanosa ampliar sus conocimientos en imágenes médicas situaciónque no tan solo fue útil para las prácticas percutáneas, sinotambién para el desarrollo de su especialidad en forma ínte-gra.

5) Aparecieron así, cursos, jornadas y congresos de imágenespara cirujanos que enriquecieron la oferta formativa.

6) Todo servicio de cirugía general debe contar con un sectorde percutánea, al igual que en la formación del residente debeincluir esta modalidad terapéutica.

Álvarez Rodríguez, J. “Procedimientos Invasivos no Qui-rúrgicos en Patología Abdominal Aguda”. Relato oficial 66Congreso Arg. Cirugía. 1995.-

Córdoba P., Berkowski, D., D Agostino H. , y col. “ DrenajePercutáneo en la Patología Pancreática”. PROACI, año2009. Ciclo 13 Módulo 3, 152-178.

Espil G., Volpacchio M., “Adelantos en el Diagnóstico porImágenes.” “Adelantos en la Ecografía de la Patología Ab-dominal”. PROACI año 2012. ciclo 16, módulo 1, 155-180.

Ferrarina P., Giménez M. , Suarez Anzorena F., y col. “ Or-ganización de una Sección de Procedimientos Percutá-neos”. Rev. Arg. Cirug. 1996, 70, 68-71.

Gersof S. , et al. “Percutaneous Catheter Drainage of Ab-dominal Abscesses. A 5 years Experience”. N. Engl J MED1981, 305-653.

Giménez M. “Concepto y Avances de Cirugía Invasiva Mí-nima”. PROACI, tercer cíclo, módulo 1, 11-19.

Giménez M., D Agostino H., “Cirugía Percutánea Biliar”.PROACI, tercer ciclo, módulo 1, 21-57.

Giménez M., “ Drenaje Percutáneo de Colecciones Abdo-minales”., PROACI, tercer ciclo, módulo 1, 59-89.

Hunter G,. Sackier J., “Minimally Invasive Surgery”.Gpyright 1993, by Mc Graw Hill.

Lambaise et al, “ Percutaneous Drainage of 335 Consecu-tive Abscesses”. Radiology 1992, 184, 167-179.

Mazzariello R. , Novas O., “ Tratamiento Percutáneo deTriple Patología Biliar”. Rev. Arg. Cirug. 1995. 69, 50-52.

Van sonnemberg E., D Agostino H., “Percutaneous Abs-ceso Drainage: Current Concepts”. Radiology 1991, 181,617 -126.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

BIBLIOGRAFÍA

1034 20 Años de Procedimientos Percutáneos Mini Invasivos de Nuestro Grupo en Tucumán

La atención médica de aquellos pacientes o familias que pre-sentan una enfermedad genética de comienzo prenatal nofuncional, no es sencilla en nuestra comunidad porque pre-senta una serie de desafíos legales, éticos, médicos, familia-res, sociales y económicos de difícil resolución.

Un servicio que atienda a personas con enfermedades gené-ticas debe respetar la confidencialidad de los datos de los pa-cientes, pero también deberá aconsejar su ruptura en algunasocasiones. Debe respetar la decisión de un paciente de ne-garse a realizar un estudio diagnóstico, pero previamente de-biera informar de las consecuencias personales o sociales dedesconocer esa información.

Otras dificultades están relacionadas con el vacío legal sobrealgunos aspectos de la atención y la dificultad para el accesoa la atención médica.

La brecha que existe entre la capacidad de diagnosticar y pre-decir la aparición de un trastorno genético y las escasas posi-bilidades de prevenirlos o tratarlos tiene importantesconsecuencias para un enfermo. En este trabajo discutiremossobre las influencias que la brecha señalada, propia de la ac-tividad de un servicio médico en genética, puede tener en lavida personal o comunitaria de alguien que presenta una en-fermedad genética diagnosticada.

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICAA fines del siglo XIX se comienza a replantear problemas re-lativos a las aplicaciones, la legalidad y la moralidad de los co-nocimientos y las técnicas de la genética. TeodosioDobzhansky resumía: si permitiéramos que el débil y el de-forme vivan y difundan su especie, nos enfrentamos a la pers-pectiva de un crepúsculo genético. Pero si les dejamos quemueran o sufran cuando podemos ayudarles nos enfrentamoscon seguridad a un crepúsculo moral.

La genética es la rama de la medicina que tiene por objeto eldiagnóstico, asesoramiento, tratamiento y prevención de losdefectos congénitos a nivel individual, familiar y poblacional.Los defectos congénitos incluyen a las alteraciones morfoló-gicas y/o funcionales que pueden manifestarse desde el na-cimiento o más tardíamente. Resultan de un cambio en elmaterial genético o por agentes ambientales.

El rol de la genética en la medicina nunca ha sido tan obviocomo en la actualidad, ya que durante las tres últimas décadasse ha incrementado notablemente el reconocimiento de laetiología genética de numerosas patologías tanto en la pobla-ción pediátrica como en la adulta. Seguramente, ésta propor-ción continuará aumentando a medida que se incrementenuestro conocimiento sobre la base genética de las enferme-dades.

Las enfermedades genética se clasifican en tres categorías:génicas, cromosómicas y multifactoriales. Se estima que el 5%de los recién nacidos vivos presenta alguna anomalía del des-arrollo determinada total o parcialmente por factores genéti-cos. Si a estos se agregan los trastornos que se manifiestanmás tardíamente, como sucede en ciertas enfermedades cró-nicas degenerativas, es aún más evidente el considerableefecto que tienen los factores genéticos sobre la salud. Debeseñalarse, además, que una proporción importante de impe-dimentos físicos y mentales tales como el retraso mental, sor-dera, ceguera y problemas locomotores, son de origengenéticos o congénitos y afectan a no menos del 11% de la po-blación de América Latina. Por otro lado estudios de Morbi-lidad pediátrica indican que las enfermedades genéticas y losdefectos congénitos contribuyen al 10 y al 25% respectiva-mente, de las hospitalizaciones en establecimientos de aten-ción terciaria de ciertos centros urbanos. Asimismo, lasestadísticas vitales del Ministerio de Salud de la Argentina,señalan que los defectos congénitos representan la segundacausa de muerte en niños menores de 5 años. Estos valoresmuestran la incidencia significativa de los defectos congéni-tos en la salud de la población. La importancia relativa de losmismos se acentuará aún más a medida que el desarrollosocioeconómico y sanitario favorezca la disminución de lasenfermedades infecciosas y nutricionales.

Ante el reconocimiento de factores de riesgo, o malformacio-nes únicas o múltiples, se aconseja derivar al paciente a uncentro o consultorio especializado para el diagnóstico y el ase-soramiento genético.

Una característica que distingue a la genética médica de otrasespecialidades clínicas, es que su objetivo de atención no sóloes el paciente, sino su familia, ya que cuando se diagnósticaalguna patología de origen genético, la persona afectada y losmiembros de su familia necesitan comprender y aceptar lanaturaleza y las consecuencias de la enfermedad, sus riesgosy la forma de prevenir su transmisión.La medicina, a través de los exámenes de salud, búsqueda defactores de riesgos y programas de inmunización está en con-diciones de detectar una situación de riesgo genético, adop-tar medidas de prevención, control y tratamiento.

La prevención primaria es el conjunto de medidas destinadasa evitar o reducir la ocurrencia de las enfermedades genéticasy de los defectos congénitos, identificando y controlando losfactores de riesgos: por ejemplo edad materna o paternaavanzada, teratógenos, consanguinidad, antecedentes fami-liares de patología genética, origen étnico- geográfica). La pre-vención secundaria es la que trata de evitar el desarrollo delas enfermedades subyacente mediante el diagnóstico tem-prano y el tratamiento oportuno. La prevención terciaria in-

OPINIÓN

Correspondencia:Dra.Mirta E. Abdala

mabdala2@gmail.com

Las Consecuencias de la Atención de unaPersona con una Enfermedad GenéticaAutores: Abdala Mirta E; Bazán de Casella Cristina; Llobeta BartoloméComité de Bioética Fac. Medicina,U.N.T. 2007

6 1035 - 1036 1035

Revista Médica de TucumánVol.19 Julio 2014

ISSN 151579

cluye todas las acciones destinadas a minimizar los dañosproducidos por la enfermedad en los afectados tales como tra-tamientos intraútero, cirugías correctivas, estimulación tem-prana, rehabilitación psicofísica, etc.

Durante el año 2004 se realizó el relevamiento de los serviciosde genética de nuestro país con el propósito de contribuir asu futura coordinación y organización regional. En Argentinael desarrollo de la genética médica fue un proceso creciente ycontinuo a partir de la década de 1960, aunque, al mismotiempo, se caracterizó por la ausencia de una estrategia pla-nificada. Además, no existen programas especialmente des-arrollados para la detección y registro de los defectoscongénitos. La distribución geográfica de los centros públicos,privado y de los recursos humanos es heterogénea. Concluyenque sería importante la constitución de una red para coor-dinar la actividad asistencial, control de calidad en las pres-taciones, la coordinación de programas de formación derecursos humanos, la realización de proyectos de investiga-ción colaborativos, la garantía de los resguardos bioéticos enla realización de actividades asistenciales y de investigación,la organización de un sistema de registro y vigilancia epide-miológica y las acciones de prevención en la comunidad.

Una característica de los servicios que atienden a personascon enfermedades genéticas es que la capacidad diagnóstica– predictiva es muy superior a la preventiva – terapéutica.Esto ocasiona un conflicto importante en cuanto a sospecharsi realmente se hará un beneficio al realizar el diagnóstico. Seda esta situación principalmente en enfermedades en generaldel tipo de las neurodegenerativas de comienzo en la edadadulta, casos en los cuales es necesario contemplar seria-mente el principio de la no maleficencia y crear el entornomás adecuado y prudente para brindar la información a lospacientes.

Hay que destacar, que ninguna persona puede someterse aun test de diagnóstico genético bajo presión o coerción, sinoque su decisión debe ser totalmente libre y voluntaria.

En el caso de menores de edad es necesario contemplar elprincipio del interés superior del niño, es decir lograr para éla través del diagnóstico genético un beneficio preventivo o te-rapéutico, y discutir abiertamente todos los pro y los contracon los padres, ambos, los dos si estuvieran presentes. A veceses necesario posponer el estudio para más adelante.

Si existen contraindicaciones o el médico genetista consideraque los perjuicios potenciales superan a los posibles benefi-cios deberá desaconsejar el estudio.

Dos cuestiones principales están unidas a las pruebas de pre-dicción: (marcadores genéticos, citogenéticos y prenatales delas enfermedades hereditarias) el consentimiento informadoy la confidencialidad.

¿Pueden los parientes o miembros de la familia ser obligadosa la ejecución de las pruebas con el fin de poder informar aotra persona sobre su situación ? o ¿puede un padre obligara su hijo a someterse a esas pruebas?.

Las pruebas predictivas pueden afectar a los pacientes, la re-velación de los resultados puede tener consecuencias seriassobre otros miembros de la familia; ¿hasta donde puede ex-

tenderse la confidencialidad de una prueba?; ¿deberían losposibles empleados de las compañías de seguros tener accesoa los resultados sin consentimiento de los interesados? o quelas compañías realicen estudios predictivos en las pruebasde reconocimiento sin que se entere el interesado.

Estas cuestiones y otras ilustran los problemas que hay quetener en cuenta y resolver en un futuro próximo. Para lograrla máxima eficacia primero tenemos que informar al públicoy hacer que conozca los hechos básicos de la genética. Luego,estos individuos informados tienen el compromiso de parti-cipar activamente en la polémica y en la formulación de nue-vas normas políticas y legales relacionadas con la genética.

REFLEXIÓN FINALCon la globalización nos enfrentamos con este tema ( bioé-tica- genética), a las nuevas metodologías y técnicas eugené-sicas que intentan mejorar la raza humana por la seleccióndel material genético.

Nosotros en la Argentina elegimos considerar al enfermo ge-nético como una persona que merece protección, compasióny cariño.

Klug WS, Cummings y Spencer CA. Conceptos de Gené-tica.8va edición. 2006.Solarí, A. J. Genética Humana. Fundamentos y aplicacio-nes en Medicina. 3ra Edición. 2005.Jorde, J. Carey, R. White, L. B. Genética Médica. 3ra. Edi-ción. 1998.Passarge. Genética. Texto y atlas. 3ra Edición. 2010.Hib, José. Embriología Médica. 6ª Edición. Interameri-cana. MC Graw- Hill. 1994.Langman. Embriología Médica. 10º Edición. Editorial Mé-dica Panamericana. 2006.Boletín de Genética. Centro Nacional de Genética Médica.Argentina. Octubre Nº1. 1999.Aldea Educativa.com Venezuela. Origen de la ciencia Ge-nética. 14/5/2001Ageitos, María Luisa; Maza, Manuel; Programa de Actua-lización Pediátrica (PRONAP), Módulo 4 2003. Informedel trabajo en terreno 2003: Deficiencia, Discapacidad,Minusvalía: Los niños con capaciades y necesidades dife-rentes.Barreiro, Cristina. Situación de los Servicios de GenéticaMédica en Argentina. Brazilian Journal of Genetics, vol20– Nº1 supplement, pag.5 a 10 Marzo 1997.Barbero, P; Liascovich, R; Rozental, S, Botto, R; Gramajo,S; Haefliger, A; Conocimiento de tocoginecólogos y Pedia-tras acerca de la etiología y los factores de riesgo de los de-fectos congénitos. Arch. Argentino de Pediatría. 101-184,2003.Boletín del centro Nacional de Genética Médica del Minis-terio de Salud. Argentina. Julio 2003 Nº6.Castilla, Eduardo; Orioli, I; ECLAC: The Latim – Ameri-cam collaborative study of congenital malformations.Community genet. 2004; 7 (2-3): 76- 94Barreiro, Cristina. Defectos Congénitos. PRONAP capítulo3, pág. 113 a137. 2011.Censo de Servicios de Genética Médica en Argentina. Bo-letín del Centro Nacional de Genética Médica. Nº 6, Junio2005.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

BIBLIOGRAFÍA

Las Consecuencias de la Atención de una Persona con una Enfermedad Genética1036

La Medicina es ciencia y es arte. Es una actividad esencial-mente humana, ejercida por el médico con el fin de cuidar. Elpaciente confía al médico su don más preciado, la vida, en si-tuaciones de vulnerabilidad exacerbada. El profesional deberesponder a esa confianza con honestidad, competencia, ve-racidad y confidencialidad para no hacer daño, beneficiar,respetar las decisiones del paciente y distribuir los recursosdisponibles con equidad y justicia1. El ámbito privilegiado esla relación médico-paciente. Una relación única y privativaque pone en evidencia los valores, principios y virtudes deambas partes. Es recíproca, no unilateral. El protagonismo esde ambos, sin embargo, luego de una clara, concisa y honestainformación y educación, el principal protagonista es el pa-ciente y en él hay que centrar todas las acciones.

En nuestra profesión existen entidades patológicas que nosenfrentan frecuentemente con el fin de la vida. Son enferme-dades evolutivas, que progresarán a instancias terminalesdonde el médico deberá cuidar, acompañar, no abandonar,paliar; justamente, donde se acerca al paciente “en puntas depie” y despliega todo su arte y su ciencia, pero fundamental-mente ejerce su humanidad. El paciente, sobre todo aquel quepadece una enfermedad en estadios terminales, tiene derechoa ser cuidado por personas capaces de ayudarlo a mantenerun sentimiento de esperanza y confianza en momentos críti-cos, a ser respetado en sus decisiones personales, a recibirayuda terapéutica que alivie sus padecimientos, a ser escu-chado en sus conceptos y emociones sobre la forma de enfo-car su muerte, a no morir solo sino acompañado por personasde su afecto y que se respete la dignidad de su cuerpo una vezfallecido. Todos estos aspectos fueron contemplados cuandoel 24 de mayo de 2012, hace dos años, se sancionó la Ley Nº26742 conocida como “Ley de la Muerte Digna”2. Vista así,la ley es un bien. En mi perspectiva, y seguramente de la ma-yoría de los médicos, el amor y la búsqueda de todos los

bienes mencionados previamente, no se generan en la letrade la ley, depende de cada uno de nosotros dotarla de vida3.Así, ante el fin inminente, el paciente no está pensando“cuando me matará mi médico o cuando me dejará morir”.El paciente cree en que el médico lo asistirá hasta el final,acompañándolo cuando nada pueda curarse, mitigando losdolores y molestias.

La muerte es un hecho de la vida; en ciertas circunstanciasno debe considerársela un fracaso de la Medicina. En mi ex-periencia profesional con pacientes en estadios terminales,en la mayoría de los casos he podido conversar sobre los de-seos de cada uno ante el fin de la vida, sustentados en sus va-lores y creencias. Son momentos donde el valor de la palabraes incalculable: consuela, tranquiliza, aleja los miedos, per-mite recuperar el sentido de trascendencia y en no pocas oca-siones, restablecer relaciones familiares. Así se les ayuda amorir en paz, así dotamos de vida a la ley y le damos sentido.

CARTA AL DIRECTOR

Correspondencia:Dra.Beatriz L. Gil

Bernardo Houssay 2484 Concepción / Tucumán

fliarequejo@arnet.com.ar

Legislación sobre Muerte DignaUna Ley que Cumplió Dos AñosAutores: Beatriz L. Gil. Neumonóloga, Diplomada en Bioética

7 1037 1037

Revista Médica de TucumánVol.19 Julio 2014

ISSN 151579

Beauchamp TL, Childress JF. Principios de Ética Biomé-dica. Versión española de la 4ª ed. inglesa. Masson1999;cap.3.

Disponible en http://www.infoleg.gov.ar/infolegInter-net/anexos/195000-199999/197859/norma.htm

Nota al Dr. Ernesto Gil Deza. Director de Investigación yDocencia del Instituto Henry Moore. Disponible enhttp://www.perfil.com/ediciones/2012/5/edicion_675/contenidos/noticia_0048.html

1

2

3

BIBLIOGRAFÍA

Bibliotecas donde puede encontrar la Revista Médica de Tucumán

The National Library of Medicine. Bethesda, Maryland, Estados Unidos

Biblioteca Regional de Medicina OPS/OMS. Sao Paulo, Brasil

Universidad de Valparaíso. Biblioteca Central. Valparaíso, Chile

Academia Nacional de Medicina. Biblioteca. Buenos Aires

Asociación Médica Argentina. Biblioteca. Buenos Aires

Facultad de Medicina de la UBA. Biblioteca. Buenos Aires

Centro Argentino de Información Científica y Tecnológica. Buenos Aires

Instituto de Biología y Medicina Experimental. Biblioteca. Buenos Aires

Federación Médica de la Prov. de Buenos Aires. Biblioteca. La Plata

Círculo Médico de Salta. Biblioteca. Ciudad de Salta

Círculo Médico de Jujuy. Biblioteca. Ciudad de Jujuy

Círculo Médico de Santiago del Estero. Biblioteca. Santiago del Estero

Facultad de Medicina de la U.N.T. Biblioteca. San Miguel de Tucumán

Centro de Referencia de Lactobacilos. Biblioteca. San Miguel de Tucumán

Colegio de Bioquímicos de Tucumán. Biblioteca. San Miguel de Tucumán

Círculo Médico del Sur. Biblioteca. Concepción, Tucumán

PUBLICACIÓN CIENTÍFICA DEL COLEGIO MÉDICO DE TUCUMÁN

Vol.19 // Julio 2014