1. Concepto de deformidad vertebral

Las deformidades vertebrales pueden aparecer en el nacimiento pero lo ms frecuente es que se desarrollen durante el periodo de crecimiento. Es importante distinguir entre una deformidad estructurada de la columna vertebral y la llamada escoliosis no estructural o actitud escolitica.La escoliosis estructurada se caracteriza porque la columna ha sufrido alteraciones anatmicas en alguno de sus componentes, o en su conjunto, de carcter definitivo no corregible voluntariamente por el paciente, no desaparece con la inclinacin de la pelvis y viene caracterizada por rotacin de los cuerpos vertebrales y acuamiento de los discos intervertebrales, y suele ser progresiva.La escoliosis no estructurada o tambin llamada actitud escolitica se caracteriza por una curva que se desarrolla secundaria a otras patologas y no hay ni rotacin de los cuerpos vertebrales, ni acuamiento de los discos intervertebrales hay varios tipos: Postural, se corrige cuando el nio se acuesta, suele secundaria a patologa de pelvis o caderas Compensatoria causada por discrepancia de longitud de extremidades inferiores Antilgica, secundaria a contracturas musculares por dolor (citico, tumores etc.) Postraumtica Retracciones cutneas secundarias a grandes quemaduras Histrica, tiene un componente psicolgico subyacente2. Evaluacin del paciente

Habitualmente la escoliosis es detectada en exploraciones rutinarias por el pediatra, revisiones escolares, solo un 35% de los adolescentes con escoliosis tienen dolor de espalda1, por lo tanto en pacientes con dolor de espalda deben investigarse otras posibles patologas.Hay 3 aspectos importantes que conviene documentar en la patologa vertebral, deformidad, etiologa y complicaciones.2.1. Historia ClnicaSe obtendr una historia familiar concerniente a otros miembros de la familia con deformidad vertebral. En ciertas enfermedades neuromusculares es muy importante la historia familiar.En lo que respecta a la historia del paciente interesa saber antecedentes patolgicos, quirrgicos y traumticos. Informacin prenatal y postnatal.Madurez del paciente en lo que respecta a brotes de crecimiento, menarquia en las mujeres, y aparicin de caracteres sexuales secundarios

2.2. Exploracin fsicaLa exploracin debe realizarse con el paciente con el torso desnudo, se debe valorar la asimetra de tronco, tanto por la espalda, como de frente, valorando la relacin de la parrilla costal con la columna, prominencias costales, los brazos, observando la pelvis (crestas iliacas) tanto anterior como posterior.La plomada es importante, para la valoracin del equilibrio del tronco, se debe colocar bien en el occipucio o mejor a nivel de la apfisis espinosa prominente de C7, hasta el pliegue glteo, se deben observar las curvar normales de la columna en el plano sagital, la lordosis lumbar y la cifosis torcica viendo si estn aumentadas o disminuidas. Se debe valorar la flexibilidad vertebral tanto en inclinaciones laterales y frontales. Es importante inspeccionar la piel, valorando cambios cutneos, como manchas de caf con leche (ms de 5 con tamao mayor de 1,5 cm), anmala distribucin del cabello, sinus pilosos, alteraciones vasculares. Es de especial importancia la realizacin de exploracin neurolgica, as como de la marcha (Fig. 1).Fig. 1. Exploracin clnica de las deformidades de columna, equilibrio coronal, giba, test de Adams

El test de Adams (inclinacin hacia adelante) es una de las pruebas ms empleadas en el estudio de las deformidades vertebrales, tanto en lo que respecta a la aparicin de prominencias costales, como en la limitacin de la movilidad vertebral. Es de mucha utilidad el escolimetro asociado al test de Adams en la exploracin clnica de la deformidad. Se aconseja realizar una exploracin neurolgica estndar, revisando la deambulacin, posibles deformidades en pies, equinismo, cavos, varos, as como musculatura, valoracin de atrofias musculares, estudio de la fuerza muscular descartando paresias, o trastornos sensitivos, as como los reflejos osteotendinosos. Se debe realizar una medicin de extremidades inferiores, para descartar dismetras, y valorar estados de hiperlaxitud ligamentosa.2.3 Exploracin radiogrficaLas 2 proyecciones radiogrficas ms empleadas son las telerradiografas en posicin postero-anterior y lateral de la columna vertebral, que deben incluir la columna cervical baja, la salida torcica, los hombros y distalmente la pelvis y las caderas. En pacientes no deambulantes habitualmente en parlisis cerebral, se realizarn radiografas sentadas, en suspensin o en decbito.2.3.1. Medicin del ngulo de Cobb: en las telerradiografas PA de columna vertebral valoraremos, la deformidad en casos de escoliosis, la medicin de la magnitud de la curva por el mtodo de Cobb, para lo cual es preciso identificar las vrtebras lmites. La vrtebra lmite superior es aquella cuyo platillo superior presenta una mayor inclinacin hacia la concavidad de la curva. La vrtebra lmite inferior es aquella cuyo platillo inferior presenta la mayor inclinacin hacia la concavidad de la curva (Fig. 2).Fig. 2. Medicin del ngulo de Cobb

2.3.2. Medida de balance (equilibrio) de la columna: la medicin del equilibrio frontal de la columna vertebral es importante, tanto al inicio del tratamiento de las deformidades vertebrales como en la valoracin final de los tratamientos realizados, siendo muchas veces ms importante el equilibrio conseguido, que la magnitud de las curvas, para la valoracin del equilibrio vertebral se debe trazar una lnea perpendicular desde el centro de C7 (apfisis espinosa), que debe caer en el centro de S1, si cae desviada se debe medir la desviacin en cmEn la telerradiografa lateral tambin es importante el equilibrio, para lo cual trazaremos una perpendicular desde el punto medio del cuerpo de C7, la cual debera de pasar por el centro del cuerpo de la primera vrtebra sacra.2.3.3. Medida de la rotacin vertebral: las sombras de los pedculos demuestran el grado existente de rotacin vertebral, este mtodo fue descrito por Nash y Moe2 clasificando la rotacin vertebral en 5 grados, desde el grado 0 cuando la sombra de los pedculos son simtricas y equidistantes en el cuerpo vertebral, al grado IV cuando la sombra del pedculo est ms all del centro del cuerpo vertebral.Otro mtodo de medicin de la rotacin vertebral es el mtodo de Perdriolle que mide el grado de rotacin vertebral mediante un aparato diseado por Perdriolle llamado Torsimetro. El mtodo permite medir la rotacin de cada vrtebra, aunque se utiliza la vrtebra apical.Hoy en da se puede utilizar el TAC para la medicin de la rotacin vertebral, pero aunque puede ser ms exacto su alto costo y la radiacin que se somete al paciente limitan su uso.2.3.4. Medida de la madurez esqueltica: El conocimiento de la madurez esqueltica, es importante en la valoracin del paciente con deformidad vertebral, dado que el potencial crecimiento del paciente va asociado en muchas ocasiones con el aumento de la deformidad durante el mismo y hasta la finalizacin de ste. Las zonas de control del crecimiento seo potencial en un paciente son la apfisis de la cresta iliaca, el cartlago trirradiado de la cadera y la radiografa de la mano izquierda (Atlas de Greulich y Pyle). Risser describi el gradual desarrollo del centro de osificacin de la cresta iliaca de anterior a posterior y su fusin con el hueso ilaco y describi este proceso de osificacin gradual en 5 fases, Risser grado 0, no osificacin, Risser I osificacin del 25% de la apfisis iliaca, Risser II del 50% de la apfisis iliaca, Risser III del 75%, Risser IV del 100% pero sin fusin con ilion, Risser grado V fusin de la apfisis iliaca con el ilion (Fig. 3).El cierre del cartlago trirradiado del acetbulo tambin se ha utilizado como un mtodo de madurez esqueltica en pacientes con escoliosis habiendo observado que las curvas que se iniciaron con cartlago trirradiado abierto progresaron mucho ms que las se iniciaron con el cartlago trirradiado cerrado independientemente del patrn de la curva.Fig. 3. Signo de Risser

2.3.5. La telerradiografa en proyeccin lateral: en el estudio rutinario de un paciente con patologa vertebral, siempre se debe realizar una proyeccin lateral. En la proyeccin lateral si el hmero est extendido a lo largo del cuerpo puede interferir con la visin de algunas vrtebras, pero si est en antepulsin completa puede alterar la posicin de la columna, pudindonos confundir el grado de cifosis, por lo que se aconseja realizar la radiografa, con una separacin de 30 de los brazos respecto al tronco, debiendo estar estos apoyados en un palo o asidero. Las proyecciones oblicuas de la columna: las radiografas en proyeccin oblicuas sobre todo a nivel lumbar pueden realizarse cuando se sospeche una espondilolisis, para mejorar la visualizacin de los pedculos y de la pars interarticularis. En esta proyeccin puede fcilmente apreciarse la lisis de la pars interarticularis, con la tpica imagen de interrupcin del cuello en los perritos de La Chapelle.3. EscoliosisLa escoliosis es una deformacin tridimensional y estructural de la columna vertebral, que no desaparece con la inclinacin de la pelvis, ni cuando el paciente se inclina hacia delante. Siempre existe un componente de rotacin de los cuerpos vertebrales y un acuamiento de los discos. As mismo la escoliosis estructurada es habitualmente progresiva.3.1. Escoliosis congnitaEl trmino escoliosis congnita se refiere a una deformidad espinal causada por vrtebras que no estn apropiadamente formadas. Esto ocurre muy temprano en el desarrollo - en las primeras seis semanas del embrin y usualmente antes de que la madre sepa que est embarazada, y an la causa no es conocida. La escoliosis congnita no parece ocurrir en familias. Estudios genticos hasta el momento no han brindado suficiente evidencia de que esta condicin pueda ser heredada.3.1.1. Clasificacin Etiolgica: las deformidades congnitas vertebrales que inducen escoliosis y cifosis o cifoescoliosis tienen su origen en trastornos embrionarios, por causa gentica (genes hometicos que alteran el desarrollo de los somitas en su segmentacin), por dficit vitamnico, hipertermia, diabetes y trastornos vasculares entre otros.Podemos diferenciar por su etiologa los siguientes grupos:Con conducto neural cerrado: Escoliosis congnita y Sndrome de Klippel-Feil. Defecto precoz en el periodo mesenquimal Baja tensin de O2 materna Interferencia de genes hometicosConducto neural abierto: Mielodisplasia, encefalocele. Dficit vitamnico. cido flico, Valproico Hipertermia maternaRegresin caudal Diabetes maternaOs Odontoideum VascularLas deformidades congnitas pueden estar asociadas a otras alteraciones del desarrollo como son: Escoliosis, deformidad de Sprengel, odos, anomalas congnitas cardiacas comunes en la deformidad congnita cervical Klippel-Feil. Diastematomielia, siringomielia, malformacin de Chiari en la escoliosis congnita.Sndromes relacionados:Facio-aurculo-vertebral (Sndrome de Goldenhar)VATER (vertebral-anal-traqueo-esfago-radial)VACTERL (vertebral-anal-cardiaca-trquea-esfago-renal- limb defects)3.1.2. Evolucin natural: con el trabajo de Winter5 pudo apreciarse por primera vez la historia natural de estas anomalas vertebrales, estableciendo un rango de progresin, dependiendo de factores tales como el tipo, lugar de asiento y edad del paciente al diagnstico.Clasific las deformidades vertebrales basndose en imgenes radiogrficas en dos proyecciones, de frente y perfil, en: Defectos de formacin, Fracasos de segmentacin, Tipos mixtosAdems clasific la anomala segn lugar de asiento, en defecto de formacin: defecto anterior, defecto posterior, defecto lateral, defecto antero-lateral, defecto antero-central.Con todo ello, resulta difcil obtener la morfologa de la vrtebra y sobre todo las alteraciones del arco neural.Con los estudios recientes en 3D-CT, Nakajima y Kawakami (2007) aportan una nueva clasificacin fundada en los defectos de formacin tridimensional.Definen dos tipos de anomala congnita: Anomala concordante Anomala discordanteCuando ambas estructuras, cuerpo y arco neural, se corresponden en su segmentacin y desarrollo, hablamos de concordantes y de lo contrario las denominamos discordantes.Una clasificacin fcil de entender y con carcter pronstico es la que se describe en la fig. 4.Fig. 4. Tipos de escoliosis congnita. A Hemivrtebra totalmente segmentada. B Hemivrtebra incarcerada. C Hemivrtebra no segmentada, D Barra no segmentada ms hemivrtebra. E Barra Unilateral. F Bloque vertebral

3.1.3. Historia natural de la escoliosis congnitaEn 1982 McMaster y Ohtsuka7, detallaron el comportamiento de la escoliosis congnita y su riesgo de progresin en base a: Tipo de anomala Situacin dentro de la columna Edad del paciente al diagnostico Curva simple o mltipleTipo de anomala en orden ascendente de gravedad: Bloque vertebral, vrtebra en cua, hemivertebra simple (incarcerada y no segmentada, semi-segmentada, completamente segmentada), dos o ms hemivrtebras unilaterales, barra unilateral no segmentada, barra unilateral no segmentada y hemivrtebra contra lateral.Lugar de asiento de la anomala en la columna vertebral: en orden ascendente de gravedad: torcica alta, lumbar, torcica baja, toraco-lumbar. En el nivel lumbosacro, las hemivrtebras segmentadas producen desequilibrio del tronco y curvas secundarias importantes que se estructuran si no se tratan precozmente.Edad del paciente: aunque las deformidades por definicin estn presentes antes del nacimiento, pueden no ser aparente hasta pasados algunos aos.Podemos considerar que las curvas desarrolladas antes de los 10 aos, tendrn peor evolucin por el potencial de crecimiento restante. En las curvas torcicas bajas y toraco-lumbares se estima que aumentaran 5 y 6 por ao, cuando han comenzado su desarrollo antes de los 10 aos. En las formas ms severas (barra unilateral no segmentada ms hemivertebra contralateral) esta evolucin puede alcanzar los 10 por ao. Las curvas secundarias pueden seguir evolucionando con el crecimiento.Curvas simples o mltiples: la mayora de las curvas son simples y se acompaan habitualmente de curvas secundarias que pueden estructurarse con el desarrollo. Cuando son dos o ms curvas el resultado de la deformidad global depender de si las convexidades de las curvas son de un mismo lado o contralaterales. Si es unilateral y estn alejadas entre s, la deformidad global ser intensa, si las curvas son opuestas, la deformidad podra resultar ms pequea y equilibrada.3.1.4. Anomalas asociadas a la escoliosis congnita: las anomalas en la columna vertebral se asocian a malformaciones y trastornos en otros rganos o sistemas, muchos de ellos de origen mesodrmico, de hecho un 61% de pacientes con escoliosis congnita presentan alguna anomala asociada en otros rganos y sistemas.Las malformaciones intraespinales se asocian a la escoliosis congnita en un alto porcentaje 38%9, siendo la ms frecuente la siringomielia 26%, diastematomielia 4,9 a 20%, diplomielia 7%, mdula anclada y fibrosis durales 13%, lipoma intradural o extradural, seno dermoide, quiste dermoide, quiste neurognico, angioma intradural, quistes aracnoideos.La deteccin de estas anomalas intraespinales, es muy importante sobre todo si los pacientes afectos de escoliosis congnita van a ser sometidos a tratamiento quirrgico, dado que su desconocimiento podra provocar graves accidentes quirrgicos durante la correccin de la deformidad, con lesiones neurolgica iatrognica, sobre todo en caso de diatematomielia. Por lo tanto todo paciente afecto de escoliosis congnita que va a ser sometido a tratamiento quirrgico debe disponer de pruebas de imagen intraespinales como RM o TAC.Las alteraciones respiratorias son frecuentemente detectadas, en pacientes afectos de escoliosis congnita, sobre todo en los casos con importante deformidad vertebral y cuando hay fusiones costales asociadas, pudiendo afectar tanto a la funcin, como al crecimiento del pulmn, llegando en ocasiones a desarrollarse el llamado Sndrome de Insuficiencia Torcica que viene definida por la imposibilidad del trax para soportar una actividad respiratoria normal, as como la capacidad de la caja torcica de permitir un normal crecimiento pulmonar.Las malformaciones de aparato circulatorio en los pacientes afectos de escoliosis congnita viene a ser alrededor del 26% siendo las ms frecuentes las siguientes: defecto ventricular septal, defecto auricular septal, ductus persistente, tetraloga de Fallot, trasposicin de los grandes vasos, estenosis arteria pulmonar y dextrocardia.El sistema genitourinario y el esqueltico tienen ambos un origen mesodrmico y se desarrollan en el mismo periodo embrionario por lo que cualquier defecto gentico o agresin externa en este periodo crucial de la organognesis puede originar alteraciones vertebrales y malformaciones congnitas del sistema genitourinario. La prevalencia de malformaciones urogenitales asociadas a la escoliosis congnita vara entre un 13% y un 37%, y parece estar muy relacionado con las malformaciones costales.Aunque mucho menos frecuentes que las malformaciones cardiacas y genitourinarias tambin han sido descritas anomalas congnitas del sistema gastrointestinal asociadas a la escoliosis congnita como son: ano imperforado, hernia inguinal, atresia de esfago, fstula traqueo-esofgica, defectos diafragmticos, malrotaciones intestinales.Tambin se han descrito anomalas msculo esquelticas asociadas a la escoliosis congnita, las cuales debemos de tener en cuenta a la hora de un tratamiento integral del paciente, las principales anomalas msculo esqueltica que podemos encontrar en estos pacientes son: displasia del desarrollo de la cadera, deformidad de Springel, anomalas en los pies, talo, cavo, equinovaro, polidactilia, alteraciones en cubito y radio.3.1.5. Evaluacin de un nio con escoliosis congnita: la exploracin de un nio con sospecha de escoliosis congnita, debe incluir un examen fsico, un examen neurolgico, examen radiogrfico, as como una investigacin de las posibles anomalas asociadas.Se debe realizar un control exhaustivo del crecimiento de estos pacientes, correlacionado su crecimiento con el aumento de la deformidad espinal.En lo que respecta a las pruebas de imagen, siempre se comienza con los estudios radiogrficos simples en proyeccin anterior y lateral, en bipedestacin cuando el nio ya camine o en decbito en los bebs no deambulantes, asumiendo que dependiendo del tipo de malformacin en muchas ocasiones con la radiografa simple no seamos capaces de definir correctamente la misma, ni realizar una medicin exacta del ngulo de Cobb13.Los estudios mediante TAC (3D-CT) y RM son imprescindibles en estos pacientes, sobre todo en los que van a ser tratados quirrgicamente o con anomalas complejas. La RM es una prueba especfica para deteccin de anomalas intraespinales, est especialmente indicada en casos en los que en la exploracin clnica se haya detectado debilidad muscular, alteraciones sensitivas, incontinencias, alteraciones cutneas y anomalas pilosas y es una prueba obligatoria en todo paciente afecto de escoliosis congnita que vaya a ser intervenido quirrgicamente de la misma9.3.1.6. Tratamiento de la escoliosis congnita: una vez diagnosticado el paciente de escoliosis congnita, es muy importante tener en cuenta la edad del paciente, tipo de malformacin, equilibrio de la columna. En un trabajo clsico Winter14 describi que el 25% de las escoliosis congnitas no evolucionaban o lo hacan muy lentamente, un 50% empeoraban de forma moderada y un 25% empeoraba de forma severa a corto plazo. As malformaciones como una barra unilateral no segmentada con hemivrtebra contralateral empeorar de forma severa en un corto periodo de tiempo, mientras un bloque vertebral evolucionar de forma mucho ms lenta. Por lo tanto atendiendo a las anteriores premisas, edad, equilibrio, y sobre todo tipo de malformacin se debe realizar la estrategia de tratamiento.Las medidas conservadoras como la observacin y el tratamiento con cors habitualmente son inefectivos en la escoliosis congnita, la observacin slo estara indicada en malformaciones con escaso potencial de crecimiento como un bloque vertebral, en estos casos se realizara control clnico y radiogrfico cada 6 meses con especial atencin al equilibrio de la columna y su progresin con la medicin del ngulo de Cobb.El tratamiento quirrgico es la opcin ms utilizada en el tratamiento de la escoliosis congnita, con 3 objetivos principales como son la correccin de la deformidad, evitar su progresin y tratar de conservar la altura del tronco.Necesitando en muchas ocasiones ms de una intervencin quirrgica. Por lo que los procedimientos quirrgicos a emplear los podemos dividir en 2 categoras, que en ocasiones se tienen que utilizar combinados aunque en distintos periodos de tiempo:a) Mtodos con preservacin del crecimiento, son mtodos con los que se intenta realizar una correccin de la deformidad sin fusin, utilizados habitualmente en pacientes muy jvenes, y suelen requerir una fusin definitiva cerca del final del crecimiento. Hay tres mtodos quirrgicos de preservacin del crecimiento: las barras de crecimiento (fig. 5), mtodo utilizado tambin en la escoliosis idioptica que permite mediante distracciones en las barras correcciones progresivas de la curva a lo largo del crecimiento del paciente.Fig. 5. Mtodo de preservacin de crecimiento. Barras de crecimiento, ntese el cajetn central a travs del cual se distraen las barras

Otro mtodo es expansin torcica VEPTR (Vertical Expandible Prosthetic Titanium Rib) Fig. 6, especialmente diseado para correccin de escoliosis con importante deformidad de la caja torcica; un tercer mtodo de correccin de la deformidad con preservacin del crecimiento sera el llamado mtodo de modulacin del crecimiento, mediante inhibiciones selectivas del crecimiento en la convexidad de la curva, con hemiepifisiodesis o fusiones in situ en la convexidad en los casos con potencial crecimiento en la concavidad, el problema de esta tcnica es que en ocasiones los resultados son impredeciblesFig. 6. Mtodo de preservacin del crecimiento VEPT

b) Mtodos de reconstruccin: son mtodos que van a inhibir el crecimiento, por lo que si es posible sern el mtodo definitivo de correccin, principalmente pueden ser tres: hemivertebrectoma, consiste en la extirpacin de la hemivrtebra, con fusin de segmentos adyacentes; fusiones vertebrales selectivas por va posterior, anterior o combinadas dependiendo de la edad y grado de malformacin; y una tercera tcnica quirrgica de reconstruccin sera la llamada VCR vertebral column resection: tcnica muy compleja y con importantes riesgos utilizada en deformidades multiplanares como el caso de mltiples hemivrtebras, con barras semisegmentadas (Fig. 7).Fig. 7. Cifoescoliosis congnita grave en la que se realiz VCR, tras la reseccin vertebral colocacin de malla de Moss en el espacio. Correccin definitiva

3.2. Escoliosis idiopticaLa escoliosis es una desviacin de la columna en el plano coronal de ms de 10 asociada a una rotacin vertebral de etiologa idioptica. Aunque la anomala ms evidente se manifiesta en el plano frontal, la rotacin vertebral hace que la escoliosis sea una deformidad tridimensional.3.2.1. Clasificacin: por convenio, la escoliosis idioptica se clasifica en tres grupos segn la edad de aparicin: Escoliosis idioptica infantil: viene definida por una deformidad vertebral en el plano coronal de ms de 10, que aparece antes de los 3 aos de edad, presenta unas caractersticas diferentes con la escoliosis idioptica del adolescente, siendo ms frecuente en varones, que en mujeres, muchas de estas curvas se resuelven espontneamente, siendo el porcentaje de resolucin espontnea de hasta el 80% de los casos.Por lo tanto podramos clasificar las curvas en dos tipos:Resolutivas (80%) Disminuyen de manera espontnea con el crecimiento llegando a desaparecer en un periodo de dos o tres aos-Progresivas (20%) aumenta su magnitud y precisan tratamiento Fernades y Weistein en una revisin de curvas progresivas y resolutivas identificaron que las curvas resolutivas eran ms frecuentes en varones 3:2, el 90% de estas eran curvas torcicas izquierdas y con ngulo de Cobb entre 20 y 48; se asocia ocasionalmente a plagiocefalia y DDH.El diagnstico se basa en la exploracin clnica y de imagen, en la exploracin clnica tiene especial importancia la flexibilidad de la curva, dado que las curvas flexibles suelen evolucionar hacia la resolucin espontnea. Pero tanto para el diagnstico como para el pronstico, las pruebas de imagen son fundamentales, as en la exploracin radiogrfica debemos descartar en primer lugar la existencia de malformaciones vertebrales, para diferenciarla de la escoliosis congnita, y ante la duda se debe completar el estudio con TAC o RM. El estudio radiolgico es tambin fundamental a la hora de establecer el pronstico, mediante la medicin del ngulo costo vertebral, tambin llamado ngulo de Metha (Fig. 8)

Fig. 8. Medicin del ngulo costo vertebral de Mehta

Cuando la diferencia de medicin del ngulo costovertebral entre la concavidad y la convexidad es menor a 20 se trata de curvas no progresivas o resolutivas, mientras que si la diferencia entre ellos es mayor a 20 las curvas seran progresivas. El tratamiento de la escoliosis idioptica infantil consiste inicialmente en el control evolutivo de la curva (en las no progresivas), pero cuando se trata de curvas progresivas, con una diferencia en el ngulo costovertebral mayor a 20 grados, el tratamiento ser inicialmente con un cors y si progresa podr requerir ciruga. En caso de precisar tratamiento quirrgico dado el potencial crecimiento del paciente, Las tcnicas quirrgicas seria de las llamadas de preservacin del crecimiento, como el VEPTR, o la colocacin de barras de crecimiento. Escoliosis idioptica juvenil: la SRS (Scoliosis Research Society) la define como la escoliosis que es diagnosticada entre los 4 y los 10 aos. Viene a corresponder entre el 10 y el 15% de las escoliosis idiopticas. Algunas se resuelven de forma espontnea, pero en una proporcin mucho menor que en la escoliosis idioptica infantil alrededor del 30%, mientras que el otro 70% progresar y posiblemente requerir tratamiento. Parece ser que las curvas que tienen inicio precoz antes de los 6 aos tienen peor pronstico que las que aparecen despus de los 6 aos.La evaluacin de un paciente con escoliosis idioptica juvenil debe ser similar a la escoliosis idioptica infantil o del adolescente, pero debemos de tener en cuenta que en un 20% en la escoliosis idioptica juvenil puede tener una malformacin en el neuro-eje (siringomielia, malformacin de Arnodl Chiari etc.) y la mitad de stas van a requerir una intervencin neuroquirrgica.Se considera que en toda escoliosis idioptica juvenil de ms de 20 se debe realizar un estudio RM de toda la columna vertebral19.En lo que respecta a las pruebas de imagen una telerradiografa a-p y lateral en bipedestacin, son necesarias en una inicial valoracin de la curva, tambin tiene su importancia la medicin del ngulo costovertebral de Mehta.Con respecto al tratamiento, se realizar observacin en curvas menores de 20. Las curvas entre 20 y 50 son tratadas con ortesis asociado a un programa de fisioterapia. En un estudio realizado por Kahanovitz20 seala que curvas menores de 35 y con un RVADS (diferencia del ngulo de Mehta) 20 no pueden ser bien controladas con ortesis y precisarn tratamiento quirrgico.El tratamiento quirrgico mediante las tcnicas de artrodesis instrumentadas puede ser un problema en estos pacientes, por lo que se deben de tener una serie de consideraciones21: Diferentes caractersticas cuando se presenta en un paciente a los 4 aos de edad, comparado con el que se presenta a los 9-10 aos de edad Es esperada una limitacin en la talla, as como una limitacin en la cavidad torcica y en el crecimiento pulmonar, cuando se produce una fusin espinal precoz. El fenmeno Crankshalf deformidad secundaria provocada por continuacin del crecimiento anterior de la columna, como consecuencia de una fusin posterior slida en un paciente esquelticamente inmaduro. Es mejor un tronco corto y recto que una espalda ms larga pero torcida.La columna torcica es el pilar posterior del trax.Una fusin extensa antes de los 8 aos de edad puede provocar: un trax corto, prdida del espacio til pulmonar, disminucin de la C.V.Por todo lo anterior el tratamiento de estos pacientes ha de ser individualizado, disponiendo de una serie de tcnicas quirrgicas, que se debern adecuar a la situacin, edad, longitud de trax etc. de cada paciente, las tcnicas ms empleadas son las siguientes:Epifisiodesis anterior en la convexidad combinada con hemiartrodesis anteriorFusin anterior y posterior con o sin instrumentacin posteriorFusin espinal anterior con instrumentacin (older juveniles) Instrumentacin posterior con sistemas de barras de crecimientoTcnicas de distraccin costal VEPTR (Vertical Expandsble ProstheticTitanium Rib) Grapado intervertebral Escoliosis idioptica del adolescente: es la deformacin tridimensional y estructural de la columna vertebral en un paciente sano, sin que pueda establecerse una causa que la produzca, aparece entre los 11aos y el final del crecimiento.Su prevalencia es del 2-3% de la poblacin. Aunque no se conoce la causa se ha hablado de herencia multifactorial y se sabe que es ms frecuente en el sexo femenino. Habitualmente son detectadas por la familia, en reconocimientos peditricos y en screening escolares. En su evaluacin se debe realizar una exploracin fsica y radiogrfica (ver evaluacin del paciente con deformidad vertebral).La progresin de la escoliosis va a depender del tipo de curva, de la magnitud de la misma a su diagnstico, y de la madurez esqueltica del paciente.Evaluacin: las curvas pueden tener distintas localizaciones, a lo largo de la columna vertebral, las cuales a su vez van a tener su propia idiosincrasia en lo que respecta a su evolucin y a su trascendencia clnica y por lo tanto tambin va a influir en el tipo de tratamiento.Hay 6 formas, de acuerdo a la curvatura principal. Cuanta ms alta es la curva primaria, ms grave es la escoliosis:Lumbar: (pice L.2 o L.3) Es la ms benigna, ya que tiene poca tendencia a evolucionar. Suelen determinar lumbalgias en la poca adulta.Dorso-lumbar: (pice en D12) Es intermedia entre a y c en todo sentido.Dorsal: (con centro en D8 y con vrtebra lmite superior D4, 5 y 6; y lmite inferior D11-D12) De mayor tendencia a evolucionar progresivamente. Es la forma ms frecuente.Cervico-dorsal: Con centro sobre D2. Es la ms grave. Infrecuente (2%). Curvas primarias dorsal y lumbar asociadas. Curva total nica (en C).Tambin debemos tener en cuenta que en la escoliosis hay una curva primaria (principal) o curva estructurada y que adems suelen aparecer curvas compensadoras o secundarias bien por encima o por debajo de la curva principal intentando equilibrar el tronco.Atendiendo a la localizacin de la curva y sus caractersticas de primaria o compensadora se han establecido una serie de clasificaciones de las curvas con vistas al tipo de tratamiento a realizar, sobre todo en los casos de precisar tratamiento quirrgico sobre todo en la seleccin de niveles a fusionar, la primera clasificacin fue la de King (1983).King describi cinco tipos de curvas (Fig. 9):Tipo I: Curva lumbar mayor y menos flexible que la torcica.Tipo II: Curva torcica mayor y menos flexible que la lumbar. Tipo III: Curva torcica pura, en la cual, la curva lumbar compensadora no cruza la lnea media. Tipo IV: Curva toraco-lumbar larga. Tipo V: Doble curva torcica.Fig. 9. Clasificacin de King

La clasificacin de King ha sido utilizada hasta finales de los aos 90, pero con la aparicin de los modernos sistemas de instrumentacin vertebral y los estudios tridimensionales de la columna vertebral Lenke (2001)23 public un nuevo sistema de clasificacin de la escoliosis idioptica, aadiendo un 6 tipo e incluyendo el criterio de valoracin del perfil sagital, y el modificador lumbar que cuantifica el equilibrio de la columna lumbar con respecto al sacro.