UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICOFACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES IZTACALAMODULO:ENFERMERIA EN LA SALUD DEL ADULTO6TO SEMESTRELICENCIATURA EN ENFERMERIAELABORADO POR:PREZ ESCOBEDO TANIAMICHAUS VALERIO ROSALINDA

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DEL HGADO

TOPOGRAFIA DEL HIGADO

El hgado esta situado en la parte superior del abdomen, donde ocupa el hipocondrio derecho y la mayor parte de la regin epigstricaCon su lbulo izquierdo, el hgado se extiende, en grado variable segn los individuos, hasta el hipocondrio izquierdoEl hgado, rgano mayor del cuerpo, peso 1.400 a 1.600 g en el varn adulto y de 1.200 a 1.400 en la mujer

Normalmente en individuos humanos, el borde heptico que se extiende por debajo de la jaula torxico es liso y ofrece escasa resistencia al dedo que lo palpa.El desplazamiento hacia abajo, la hipertrofia, la induracin y la formacin de ndulos o quistes producen hallazgos palpatorios notables

Al emplear la percusin, debe tenerse en cuenta que los pulmones recubren la parte superior del hgado, y que ste, a su vez, recubre los intestinos y el estmago.

Las proyecciones del hgado sobre la superficie corporal han adquirido tambin gran importancia en la prctica de la biopsia heptica Las proyecciones varan segn la posicin del individuo, as como segn su estructura orgnica sobre todo en la configuracin de la caja torcica

El hgado se sita ntimamente adosado al diafragma, y el polo superior del lbulo derecho se proyecta a nivel del IV espacio intercostal o de la V costilla, el punto ms alto se sita a 1 cm. por debajo del pezn, cerca de la lnea lateral del cuerpo. El lmite superior del lbulo izquierdo se proyecta sobre el borde superior del la VI costilla. Aqu la parte superior izquierda del hgado est junto al diafragma

Las costillas cubren la mayor parte del lbulo derecho del hgado, mientras que una pequea parte de su superficie anterior est en contacto con la pared abdominal anterior, en posicin erecta, se extiende hacia abajo hasta la X o XI costilla en la lnea media axilar

El borde inferior cruza el arco costal en la lnea lateral derecha del cuerpo aproximadamente a nivel del ploro (lnea transpilrica)En el epigastrio, el hgado esta cubierto por la caja torcica y se extiende unos tres dedos por debajo de la base del apndice xifoides en la lnea media Parte del lbulo izq. Esta cubierto de nuevo por la caja torcica

Por encima del tercio superior de la mitad derecha del hgado, la percusin permite observar una zona de matidez, ya que aqui el diafragma la pleura y el pulmn recubren el hgadoSobre la parte media se obtiene una percusin clara

En el tercio inferior generalmente se obtiene una percusin clara, excepto en algunos casos en que se produce resonancia intestinal debido al gas que llena las asas intestinales

El lmite entre la matidez y la claridad se mueve con la respiracin, y se altera por aumento del volumen o desplazamiento del hgado.En posicin horizontal la proyeccin del hgado se mueve hacia arriba, y la zona de claridad aparece algo aumentada.La parte que produce sonido claro, que se percute mejor en posicin horizontal, permite obtener informacin acerca del tamao del hgado

SUPERFICIES Y LECHO DEL HGADO

El hgado es un rgano en forma de cua que est comprimido en la cara inferior del diafragma y descansa sobre las viseras abdominales superiores

Su superficie diafragmtica se divide en una parte superior (que incluye la impresin o huella cardiaca), una anterior (que se extiende ms all del diafragma), una derecha y una posterior (unida al diafragma por el ligamento coronario). El lmite situado entre la cara anterior y la superficie visceral constituye el borde inferior superiorderechainferiroanteriorposterior

El hgado est cubierto por el peritoneo, excepto en el lecho de la vescula biliar, hilio heptico, partes adyacentes que rodean la vena cava inferior llamado zona denudada, la cual esta en contacto con la glandula suprarrenal derecha y el rion derecho

Las duplicaciones peritoneales que se extienden desde la pared abdominal anterior y el diafragma hasta el rgano, forman los ligamentos del hgado, que, primeramente se consideraba que lo mantenan en su posicin pero hoy se opina que interviene muy poco en su fijacin. En la actualidad se cree que el hgado se mantiene en su posicin por la presin intraabdominal

La duplicacin peritoneal diafragmtica constituye el ligamento coronario. El borde libre lateral derecho del ligamento coronario forma el ligamento triangular derecho mientras que el ligamento triangular izquierdo rodea y se fusiona con la extremidad izquierda del hgado, apndice fibroso

A partir de la parte media del ligamento coronario se origina otro repliegue peritoneal, el ligamento falciforme que se extiende desde el hgado hasta la parte abdominal anterior en el diafragma y el ombligo. Su insercin en el divide ste en un lbulo derecho e izquierdo Cuando el ligamento falciforme cruza el borde inferior del hgado desprende el ligamento redondo (vena umbilical izquierda obliterada) el cual se aloja en una fisura sobre la superficie visceral

Inferiormente, esta fisura del ligamento redondo separa el lbulo cuadrado del izquierdo del hgado. Ms all del hilio heptico se continua por la parte superior con la fisura del ligamento venoso (conducto obliterado del feto)

Las dos fisuras pueden considerarse el limbo o extremidad izquierda de una estructura caracterstica en forma de H, existente en la superficie visceral del hgado. El limbo derecho est formado por la fosa de la vescula biliar, que contiene el conducto heptico comn, arteria heptica, vena porta linfticos y nervios

El lbulo cuadrado, entre la vescula biliar y la fisura de la vena umbilical, esta en contacto con el ploro y la primera porcin del duodeno (impresin duodenal)

Por encima del hilio heptico se sita el lbulo caudado entre la fisura del ligamento venoso y la vena cava inferior

La superficie visceral del hgado revela ulteriores impresiones de los rganos con los cuales esta en contacto; la impresiones del colon y el rin derecho ySobre le lbulo izquierdo las del esfago y estomago

Si se estira el borde inferior del hgado queda exteriorizado el epiplon menor Este representa un pliegue peritoneal que se extiende desde la primera porcin del duodeno, la curvatura menor del estomago y el diafragma hasta el hgado, en donde se inserta en la fisura del ligamento venoso y continua hasta el hilio heptico

ELEMENTOS CELULARES DEL HGADO

El citoplasma de las clulas hepticas contiene normalmente varias partculas bien definidas que pueden visualizarse por procedimientos histoqumicos

La grasa neutra se encuentra en forma de gotitas, que son coloreables en cortes congelados mediante colorantes de la grasa.Las gotitas de grasa o vacuolas en las clulas hepticas normalmente no exceden de 4 micras de dimetro . Ellas generalmente se alinean sobre el margen libre de las clulas, como las perlas en un collar. El aumento de las gotas de grasa (metamorfosis grasa) es el resultado de un desequilibrio entre el transporte de grasa al hgado a partir del intestino o del tejido perifrico, o de su formacin o catabolismo dentro del hgado.

Las gotitas de grasa se vuelven gradualmente mayores hasta que el citoplasma de la clula heptica queda tachonado con gotitas de distintos tamaos, aun cuando los ncleos se mantiene todava en el centro

Luego, las gotitas se fusionan, y una gran gota desplaza el ncleo hacia un lado de la clula.Eventualmente, grandes gotas de las clulas hepticas de las clulas vecinas se unen para formar quistes grasos

El glucgeno, si se precipita previamente por fijacin con alcohol, aparece en delgadas partculas rojas en el citoplasma despus de coloracin con carmn de BestEn cortes histolgicos o cuestas de biopsia de hgado normal, fijados y coloreados sistemticamente, el glucgeno disuelto proporciona un aspecto fino, granulado y vacuolado del citoplasma. particularmente en el perodo agnico

En enfermedades graves de cualquier tipo, particularmente en el perodo agnico, el contenido de glucgeno se reduce considerablemente, por lo que, de ordinario, en las muestras de biopsia se encuentra muy poco glucgeno. El contenido de ste en las clulas hepticas es un ndice de su estado funcional.

El citoplasma de la clula normal contiene numerosos y finos grnulos basfilos que, en tincin con verde de pironina metilco, aparece claramente de rojo, como el nucleolo.Los cidos nucleicos de la pentosa citoplasmticos se han intentado asociar con la formacin de protena y se ha llamado la atencin hacia un paralelismo entre la basofilia citoplasmtica de las clulas hepticas y su capacidad para formar protenas

Bajo el microscopio las fluorescencia en cortes congelados, un rpido desvanecimiento de fluorescencia verde amarillo del citoplasma de las clulas hepticas y de Kupffer es causado por la vitamina A, principalmente en gotitas de grasa

Las mitocondrias, coloreables, por ejemplo, con tincin supravital con verde Janus, son elementos globulares en el centro y se presentan en forma de bastoncillo en la periferia del lbulo. Contienen, como todas las clulas del organismo, forfolpidos y gran nmero de sistemas enzimticos

Las clulas de Kupffer adoptan en el hgado normal gran variedad de formas como expresin de diferentes fases de actividad, principalmente fagocitosis, algunas de ellas son planas, similares a clulas endoteliales en otros rganos. Otras presentan gran citoplasma que contiene varias inclusiones, que no son necesariamente expresin de enfermedad. Algunas de estas inclusiones son bacterias y otras pigmentos, eritrocitos o gotitas de grasa.

ESTRUCTURAS INTRAHEPATICASRelacin entre el tejido conectivo, vascular y conductual

El hgado esta recubierto por espesas fibras y membranas colgenas, que, entremezcladas con elementos elsticos, forman la cpsula fibrosa perivascular (cpsula de Glisson)En las capas ms profundas, est cpsula es portadora de una red linftica, algunos vasos sanguneos y nervos . Aunque constituye estructuras indicaras, tambin se puede observar en la cpsula de algunas vas biliares aberrantes

Sistema biliar intraheptico

Vas biliaresCapilares biliaresSe inicianClulas hepticasRevestimiento bastante fuerte con solo pequeas extensiones entre las clulas hepticasForman una redEn el hgado normal estn separados de los espacios hsticos por la mitad del dimetro de una clula hepticaEstn situados dentro de los surcos o hendiduras formados por las propias clulas Pero en realidad constituyen parte de ellasUn sistema de intercomunicacin dentro de las clulas hepticasEsta es drenada por los conductillos o colagiosForman asas comunicantesSe unen con los conductillos periportalesVas biliares

NOTAEn la ictericia, los canculos bilferos se dilatan y llenan de bilis, precipitando a veces cilindros o tapones biliares que probablemente continen un ncleo central de protena precipitadaAunque en las preparaciones de tejido heptico, efectuadas por desgarramiento, los capilares biliares se separan fcilmente de las clulas hepticas, ellos representan simplemente un reforzamiento de la membrana de la clula heptica. Por consiguiente, con las lesiones de la clula heptica se destruye tambin la continuidad de la pared de los capilares biliares, lo que explica el flujo retrogrado de bilis de los capilares biliares en los espacios hsticos que se observan en la ictericia por lesiones heptocelulares

Sistema Vascular Intraheptico

La Vena Porta se divide en ramas principalesOtras + peq.Alcanzan conductos portales mayoresVenas conductorasSe unen a una vena distribuyente central (menor de .3 mm. de dimetro)Desembocan en una venula de entradaSe divide en dos ramas terminalesEntran en el parenquima

Arteria HepticaSe ramifica paralelamente a las ramificaciones de la Vena PortaArteriolas Surgen del parenquima lobulillar Terminan a diferentes niveles del lbuloLo que proporciona sangre fresca arterial a todas sus partesSistema de drenaje de la vena centralVena sublobulillarForma venas intrahepicas mayoresVena cava inferior

Se reconoce morfolgicamente un mecanismo vavular, ausencia de un verdadero esfnteres muscular, por la exigencia de una dilatacin de los vasos ms pequeos inmediatamente antes que stos penetren en la pared de los vasos mayoresEn el hgado se observan a travs de toda la vasculatura intraheptica mecanismos reguladores del flujo sanguneo menos evidentes. Knisley ha demostrado la existencia de esfinteres de entrada en las vnulas que suministran a los sinusoides portales y tambin esfinteres de salida en donde los sinusoides se unen a las venas centrales

Se sabe que las arterias estn sometidas a una regulacin de su caudal sanguneo, y Elias ha destacado la variacin en el suministro de sangre arterial a diferentes niveles del lbulo mediante contracciones alternantes de las arteriolas periportales e intralobulillares.Estos mecanismos esfinterianos, que regulan la irrigacin y el drenaje sanguneo de las diferentes partes del hgado y varan el tiempo durante el cual una determinada cantidad de sangre se pone en contacto con determinada parte de las placas celulares hepticas, representan un dispositivo ms eficaz para la regulacin de las funciones hepticas

INERVACIONES DEL HGADO

En el hgado vescula biliar y vas biliares reciben su inervacin de los sistemas simptico y parasimptico y, del nervio frentico derecho.La inervacin simptica procede principalmente de los segmentos espinales VII X, pasa a travs de los correspondientes ganglios simpaticos y alcanza el ganglio celiaco por medio de los nervios esplcnicos.La mayora de fibras postganglionares simpticas se originan probablemente en los ganglios celiacos algunas de ellas pueden empezar en uno de los pequeos ganglios en el hilio heptico

En el hilio heptico, los nervios forman los plexos hepticos anterior y posterior, el primero de los cuales se sita cerca de la arteria heptica

El dolor localizado en el hgado es usualmente de tipo sordo, asociado con un dolorimiento difuso sobre la zona heptica y dolor en el hombro derecho

En el lado derecho del organismo puede observarse una zona de hipersensibilidad cutnea en forma de cinturn, cuyos lmites corresponden a la DIX y LI

El aumento agudo del tamao del hgado es frecuentemente doloroso (por distensin de la cpsula y traccin de los ligamentos hepticos)Esto y el dolor en el hombro derecho reflejan la inervacin por el nervio frentico

Los dolores en las vas biliares se muestran como una hipersensibilidad circunscrita en la regin de la vescula biliar o un dolor tipo clico. El dolor se irradia hacia el dorso justo por debajo de la punta de la escpula y omplato derecho, al hombro derecho, a la zona subesternal y , en ocasiones tambin, a la parte anterior izquierda del trax

FUNCIONES DEL HIGADO

El hgado, primero del organismo en tamao como rgano parenquimatoso, Ocupa tambin la primera posicin en la

Cifra Variedad De sus funciones Complejidad

Manteniendo una posicin estratgica entre la circulacin intestinal y general, y albergando, de acuerdo a sus dimensiones, gran cantidad de sangre y lquido extracelular, el hgado ejerce influencia principal sobre el volumen y constituyentes de la sangre circulante.

El hgado acta como una esponja que puede llenarse o congestionarseLa accin de filtro del hgado se deriva tambin de su peculiar localizacin anatmica, ya que todos lo elementos nutritivos, as como meteras nocivas absorbidas por los intestinos, son aportadas al hgado a travs del sistema portal Los efectos del hgado sobre el equilibrio hdrico y electroltico, aunque ste sea regulado principalmente por los riones, pulmones, suprarrenales e hipfisis, no debe subestimarse no solo debido a la gran masa parenquimatosa, sino tambin a causa de que toda el agua y las sales ingeridas pasan a travs de l antes de entrar en otros departamentos

El epitelio hexagonal de las clulas hepticas tiene mltiples y las ms diversificadas funciones. Las clulas hepticas son el lugar de las transformaciones qumicas que elaboran los constituyentes del organismo a partir de los alimentos o de sus productos de desdoblamiento o digeridos, y que correlacionan las 3 principales categoras de materias corporales orgnicas, por lo que la totalidad de las clulas hepticas se convierten en reservorio metablico del organismo. La versatilidad de este laboratorio qumico central del organismo, junto con la capacidad de almacenamiento del hgado para el glucgeno, protenas grasas y vitaminas es la mayor importancia de la totalidad del organismo

El hgado almacena estos materiales orgnicos no solo para sus necesidades, sino tambin para los rganos alejados.Proporciona glucosa a la sangre para mantener el nivel de azcar y proporciona energa para todos los fenmenos vitales.Las clulas hepticas forman muchas de las protenas sricas para proporcionar fuerzas para la presin onctica del sistema, ser utilizadas como vehculos de trasporte para los compuestos insolubles en agua o como factores coagulantes o realizar funciones enzimaticas

Adems, las clulas epiteliales hepticas protegen al organismo de los grandes perjudiciales mediante gran variedad de procesos de desintoxicacin los cuales aportan sustancias desprovistas ya de sus propiedades nocivas

La bilis, elaborada tambin por las clulas epiteliales hepticas, contiene los pigmentos biliares caractersticos, sales de cidos biliares, colesterol y otros numerosos componentes.Se excreta en los capilares biliares, abandona el hgado a travs del sistema de conductillos biliares intrahepticos y alcanza el duodeno a travs de los conductos biliares extraepticos

Las clulas de Kupffer, adems de funcionar como clulas endoteliales semejantes a otras de otros lugares del organismo, presentan cuantitativamente la parte ms importantes del sistema reticuloendotelia Estas clulas intervienen en la degradacin de la hemoglobina a bilirrubina, participan en la formacin de globulina Y y cuerpos inmunitarios, actan como clulas emigrantes eliminando por fagocitosis picmentos, bacterias y otros elementos corpusculares o macromoleculares

El sistema vascular del hgado sirve para una adecuada distribucin intraheptica de sangre mediante acciones esfnterianas. Los dos sistemas de suministro de sangre (arteria heptica a presin elevada y vena porta a baja presin) estn perfectamente armonizados. Los sinusoides hepticos difieren de los otros capilares en que tiene un mayor permeabilidad para las protenas

RESERVORIO METABLICO

El hgado es el principal lugar de: IntercambioSntesis De los alimentosDegradacinAlmacenamiento

Sus metabolitos Constituyentes hsticos Y otras sustanciasNecesarias para el equilibrio material del organismo

Carbohidratos AzucaresSon ingeridosPolisacridos (almidn, oligosacaridos)Intestino Oligo, polisacaridosMonosacaridos Hexosa, pentosasGlucosa, fructosa, galactosa, ribosaAzucares simplesVena portaHgado Circulacin generalRetenidos Ayuda Enzima hexocinasa y ATP Hexosa 6 - fosfatoFosforilasa Hexosa 1 fosfatoPoerde 1 fosfato Hexosa Incorpora Polimero (glucogeno heptico)Forma principal de almacenamiento de los carbohidratosGlucosa Glucogenolisis Es atado a una enzima desrramificadoraAgrega un fosfato mediante fosforilasa

Glucgeno almacenadoDepende de numerosos factores** +++ carbohidratos +++ glucogeno** - - - carbohidratos - - - glucogeno** suministro de azucares** al ejercicio** necesidades del organismo

Glucosa Heptica Como cido PirvicoEnlace intermediarioReacciones qumicasCarbohidratos y protenas+Compuesto de carbonoReservorio metabolicoProporciona Las 3 priedas angularesCarbohidratos, proteinas, lipidosConstituyentes corporalesPrecursor para las dos estructiuras carbonos (radical acetilo y el ion acetatoEnlazan el metabolismo de los carbohidratos con las grasasSe combinan con la coenzima AAcetil coenzima AImplicada Ciclo de Krebs

Grasa neutraHidrolizada por la lipasa intestinaGlicerol Compuesto de 3 carbonoscidos grasosSoluble en aguaSangre venosa portaHgado Como un compuesto de 3 carbonos Puede entrar en varios caminos metablicosPueden entrar en complejos hidrosolubles con las sales biliaresPenetran en la pared intestinalPueden resintetizarse a grasa neutra + glicerolEs transportada por va linftica** a depsitos perifricos de grasa** reservorios de grasa en el hgadoPuede ser trasportada al hgadoSi los depsitos de este estn agotadosDegradados x oxidasas especificasProporcionan 2 carbonosSe incorporan al reservorio metablicoContribuyen a la formacin de acetil coenzima A

En inversinHgado Sintetiza los acidos grasos y grasa nautraPara formar glicerolEn cuestiones de liberacin y almacenamiento Esta en equilibrioPero este puede romperse por varias razones** por el consumo de grasa** dficit de factores lipotroficos**desequilibrio entre factores lipogenicos y lipotroficosAzucares, alcohol +++ neceidades metabolicasLa necesidad de estas sustanciasDepende de la disminucin de las necesidades metablicas**climas fros **estados subsecuentes a una fuerte restriccin del suministro calrico totalEj, colinaFavorece la eliminacin de grasa a travs del hgado

Degradacin oxidativa de los cidos grasos por oxidasasAparece un compuesto de 4 carbonoscido acetoactico o su derivado el B hidroxibutiricoEste es igual a cuerpos cetnicosUtilizados en la periferiaEspecialmente por el tejido muscularHgado nico lugar de produccinY los produce +++ de lo normal cuandoSe exige al organismo gastar todas sus reservas de grasasPor reservas insuficientes de carbohidratos en el hgado

Protenas Son descompuestos por enzimas intestinalesAminocidos Son aportados al hgado a travs de la sangre venosa portalParte de estos sirven de contribuyentesClulas especificas en los tejidos perifricos** pueden quedar almacenado en el hgado**ser utilizados para la sitesis de proteinasPermanecer en el higadoCirculacin generalProtenas plasmaticasAtacados por oxidasas de aminoacidosEliminan el grupo aminoProductos desaminadosEntran en el reservorio metabolicoPuede ser trasportado como sal de amoniacoCualidad es que se aceptos de alfa - cetoacidosPuede utilizarse para formar nuevos y variados aminoacidosPero estos no son procesos nicamente del hgado

Por el contrarioProtenas Principal producto finalUreaCiclo de la urea o ciclo de KrebsEmpieza y termina con ornitinaEnerga necesaria se deriva delAdenosintrifosfatoReservorio metablicoNOTA: El fracaso de esta sntesis exclusivamente heptica conduce a una disminucin del nivel de urea y aumento del de aminocidos en la sangre y orina

Desintoxicaciones Es realizado por una gran variedad de reacciones qumicas** Oxidacin** Metilacin** Acetilacin** Esterificacin** Conjugacin con el acido o glicerina

Deposito de vitaminasHgado tambin sirve + del 90% de la vitamina A es depositada en esteTambin reserva otras vitaminas Pero es menos notable

CIRROSIS ALCHOLICA

EPIDEMIOLOGA7mo. Lugar como causa de mortalidad global.Entre 25 y 40 aos (segunda causa de muerte).2394 enfermos:57.7% = Cirrosis alcohlica.36.5% = Cirrosis post-hepatitis.Mayora en sexo masculino.

78% (ingeran ms de 100 g de alcohol en forma cotidiana).Fomentar la amistad (amigos, compaeros de trabajo, familiares)81.6% (antecedentes familiares de alcoholismo).

MXICOSexta causa de mortalidad general y la tercera en hombres de 15 a 64 aos de edad, despus de los accidentes y los homicidios.10 principales causas de hospitalizacin en las instituciones de salud, con una elevada tasa de mortalidad (20.3 defunciones por 100 000 habitantes)

El impacto social y econmico de la cirrosis heptica probablemente ha sido desestimado en favor de otro tipo de padecimientos, y a pesar de que sta es considerada como un problema de salud pblica, no se le ha estudiado formalmente en pocas recientes.No se cuenta con suficiente informacin epidemiolgica

No existe un anlisis que permita establecer pautas adecuadas de prevencin y tratamiento, como la evaluacin de los mtodos de diagnstico de las hepatitis virales, el diseo de campaas de vacunacin contra la hepatitis B y el establecimiento de programas de transplante de hgado.

CIRROSISEntidad definida desde un punto de vista anatomopatolgico que se acompaa de un conjunto de manifestaciones clnicas caractersticasLas peculiaridades anatomopatolgicas reflejan una alteracin crnica e irreversible del parnquima heptico y consisten en fibrosis extensa asociada a la formacin de ndulos de regeneracin

Estas alteraciones se deben a la necrosis de hepatocitos al colapso de la red de soporte formada por reticulina y a las consecuencias subsiguientes: acumulacin de tejido conectivo, distorsin del lecho vascular y regeneracin ndular en el parnquima heptico superviviente Las manifestaciones clnicas se deben a las alteraciones morfolgicas y con frecuencia son un reflejo de la gravedad de la lesin heptica ms que de la etiologa de la enfermedad

CLASIFICACINAlcohlicaCriptogenicaBiliarCardiacaMetablica, Hereditaria y producida por medicamentos

CIRROSIS ALCOHOLICADenominada histricamente como cirrosis de LaennecEl nombre de Laennec est asociado a una forma de cirrosis heptica. Curiosamente esto no se debe a que haya hecho algn aporte sobre el tema sino simplemente a una nota a pie de pgina proponiendo el nombre de cirrosis (kirrs, amarillo) para el hgado granular, indurado y amarillento encontrado en la autopsia de un caso con enfisema pulmonar.

Suele caracterizarse por cicatrizacin fina y difusa perdida, bastante uniforme de hepatocitos y aparicin de pequeos ndulos de regeneracinLas tres lesiones hepticas mas importantes que induce el alcohol :Hgado graso alcohlicoHepatitis alcohlicaCirrosis alcoholica

El paciente alcohlico tpico con cirrosis a mantenido durante al menos 10 aos un consumo diario de medio litro o mas de whisky, varios litros de vino o una cantidad equivalente de cervezaLos elementos determinantes de la lesin heptica son la cantidad y duracin de la ingesta de alcohol, ms que el tipo de bebida alcohlica o el modo de consumoLas mujeres, parece presentar lesin heptica inducida por alcohol, con niveles de consumo menor que los varones, lo que sugiere un posible papel de factores hormonales en el grado de susceptibilidad

HGADO GRASO ALCOHOLICOEl hgado est aumentado de tamao, de color amarillento, aspecto grasiento y consistencia firmeLos hepatocitos estn distendidos por grandes vacuolas citoplasmticas macrovesiculares de grasa que empujan al ncleo contra la membrana celular

Gotitas de grasaAumentan gradualmenteQuistes de grasaA menudo + numeroso en la zona centralEventualmente la grasa desaparece de los quistesY la trama de tejido conectivoConverge Estructuras seudolaminares o tabiques

En todo los lobulillos aparecenTerritorio con metamorfosis de grasa graveZonas libres de grasareas irregulares de regeneracin que alternan con otras de degeneracinZonas de distinta turgencia en el tejido parenquimatosoDa como resultadoFisuras en los planos de tensinEn el lado de estasExisten delgadas capas de tejido conectivoSe juntan para formar tabique rectos

NOTASin embargo, es ms importante la formacin de membranas de tejido conectivo alrededor de los conductos portales como resultado de reacciones inflamatorias secundarias parcialmente a lesiones de la clula heptica

CIRROSIS ALCOHOLICACuando persiste el consumo de alcohol y la destruccin de hepatocitos aparecen fibroblastos en el lugar de la lesin, que estimula la formacin de colgena Aparecen tenues tabiques de tejido conectivo en las zonas periportales y pericentrales que finalmente llegan a conectar las triadas portales con las venas centrales

Esta fina red de tejido conectivo envuelve a pequeos cmulos de hepatocitos supervivientes que experimentan regeneracin y forman ndulosCon la persistencia de la destruccin de hepatocitos y el deposito de colgena, el hgado se reduce de tamao, adquiere un aspecto ndular y se endurece con forme se establece la parte final de la cirrosis

CAMBIOS VASCULARES FUNDAMENTALESEl ndulo regenerativo y los tabiques de tejido conjuntivo explican las principales secuelas fisiopatologicas de la cirrosis. Son tambin los factores determinantes para la caracterstica morfolgica, la reconstruccin ndular del parnquima lobulillar original

Formacin de tabiquesSinusoides hepticos quedan incluidos en estosSe ensanchan y adoptan aspecto de venasSecciones cortas entre ramificaciones de la vena porta y tributarias de la vena hepticaDesvan sangreAl parnquimaYa no equilibran la diferencia de presiones sanguneas entre arteria heptica y venas portalesActan como anastomosis cortas entre dos sistemas vasculares del hgadoPOQUE AUMENTA LA PRESIN PORTAL?

Partes de la vena porta quedan comprimidas y en parte incluso obliteadasLa sangre heptica de las arterias aumenta la cantidad de la sangre venosa portal Aumenta la presin en la vena porta

QU SUCEDE CUANDO AUMENTA?Aumenta por encima de los 10 mmHg normalesHasta 20 o 30 mmHg o +Venas retroperitoneales y diafragmticas se dilatan + y +Pero eso solo se observa en la operacin o autopsiaVenas en la unin gastroesofagica y en el anoSe dilatanEpitelio glandular gastrointestinalEscamoso HemorroidesFrecuentes en H. P.Varices en la extremidad inferior del esfagoSon irrigadas por la V. coronaria gstrica izquierdaNormalmente se vaca en la vena esplnicaPero permite el flujo de sangre en direccin opuesta cuando aumenta PVP o en sus tributarias

Hasta 20 o 30 mmHg o +Venas de la pared abdominal anterior se dilatanComo resultado del desarrollo de colaterales alrededor de restos de la circulacin fetal en el ligamento redondoCuando nacen los bebes el conducto venoso se cierra rpidamente Se obliteraDa origen al ligamento venosoSe une al redondoVena umbilical obliteada

Anastomosis venosa extrahepticaAnastomosis intrahepticaDerivan la sangre desde la vena porta hepticaSe unen y privan al parnquima hepticolobulillar o ndular de sangre portalGraves consecuencias en el organismoPierde de manera gradual las importantes y vitales funciones de las clulas hepticasInsuficiencia heptocelular

MANIFESTACIONES CLINICASLas manifestaciones clnicas suelen ser mnimas o faltar por completo y el trastorno a veces no se detecta hasta que otra enfermedad lleva al paciente a buscar asistencia mdica.

ICTERICIALa ictericia grave solo se observa en una minora de casos; en cambio es extremadamente frecuente un tinte subictericolos capilares biliares se separan fcilmente de las clulas hepticas, ellos representan simplemente un reforzamiento de la membrana de la clula heptica. Por consiguiente, con las lesiones de la clula heptica se destruye tambin la continuidad de la pared de los capilares biliares, lo que explica el flujo retrogrado de bilis de los capilares biliares en los espacios hsticos que se observan en la ictericia por lesiones heptocelulares

COMALas manifestaciones nerviosas centrales varan desde la somnolencia a manifestaciones precomatosas (reflejadas en temblor agitante, confusin mental y alteraciones encefalograficas) al coma franco

Se puede dar por:Hemorragia (varices esofgicas o ulceras ppticas)InfeccionesMedicamentos como:MorfinaOpiceosBarbitricosIncapacidad del organismo para metabolizarlos y por consiguiente inactiva las drogas

TENDENCIA HEMORRAGICAVarias de las protombinas plasmticas implicadas en el complicado proceso de la coagulacin sangunea, tales como el fibrinogeno y protombina, son elaborados por el hgadoLa produccin de protombina depende de la disponibilidad de vitamina K El hgado produce otros numerosos factores para conversin de protombina en trombina

La formacin de protombina esta dificultada en la ictericia obstructiva Ausencia de bilis impide la absorcin de vitamina K

EDEMA DE TOBILLOLa hipoproteinemia y una presin sobre la vena cava inferior por ascitis pueden explicar la aparicin del edema de tobillo

ANEMIALas lesiones a la clula heptica producen anemia de tipo macroctico y normocrmico por hiperesplenismo, as como probablemente un efecto toxico no especifico sobre la medula sea

ATROFA TESTICULAR, GINECOMASTIA, DISTRIBUCIN FEMINA DEL BELLO, ALOPESIA PECTORAL Y AXILAR Y ERITEMA PALMARConstituyen sntomas que se deben eventualmente a un exceso de estrgenos circulantes los cuales escapan a su inactivacin a causa de la insuficiencia heptica.

NUEVOS ARACNIFORMESEs causada por hiperestrogenismo.Aparecen principalmente en la mitad superior del cuerpo, sobre todo en el cuello y nuca, antebrazo y espalda y en ocasiones en las mucosas.Consiste en una arteriola central a partir de la cual se irradian numerosos pequeos vasos

ASCITIS, VARICES ESOFGICAS Y CABEZA DE MEDUZACabeza de medusa: dilatacin de las venas abdominalesSon causados por la insuficiencia heptica combinada con los efectos de la Hipertensin Portal

LEUCOPENIA, TROMBOCITOPENIA Y ANEMIAEstos se deben a la esplenomegalia y constituyen signos de hiperesplenismo.

CAMBIOS EN LA MEDULA OSEALos cambios en los componentes sanguneos se asocian con alteraciones de la medula sea, que puede mostrar a menudo una actividad hemopoyetica y, por lo tanto, aparecer como medula roja.Usualmente, la actividad eritroblastica es ms acentuada.

VALORACIN

DIAGNOSTICO FSICO

ICTERICIAColoracin ms o menos intensa en la piel, esclertica y membranas mucosasLa orina es oscura y las heces claras, particularmente si la ictericia es intensa

La aparicin de nuevos aracniformes o telangiectasia, ginecomastia, eritema palmar, atrofia testicular, piel fina, escasez de pelo corporal y atrofia prosttica

Se considera generalmente debida a hiperestrogenismo

HEPATOMEGALIALa deteccin de un hgado aumentado de volumen o sensible a la palpacin es la indicacin ms clara de enfermedad hepticaEn pacientes con una pared abdominal relajada o en individuos delgados y con un diafragma bajo, el hgado puede ser palpable

En pacientes con cirrosis el hgado puede estar masivamente agrandado y ndular

ESPLENOMEGALIA Y HEDOR HEPTICO, ASCITIS Y CABEZA DE MEDUSALevanta la sospecha de hipertensin portal aunque el bazo puede estar aumentado de volumen en pacientes con enfermedad heptica parenquimatoso sin hipertensin portal En casos de enfermedad heptica moderadamente grave y en casos avanzados cuando sobreviene el coma heptico a menudo existe hedor heptico

DEDOS EN PALILLOS DE TAMBOR Y ENSANCHAMIENTO DEL LECHO UNGUEALEstos signos no son especficos de enfermedad heptica, pero sirven para confirmar el diagnostico

PRURITOPuede ser el sntoma principal en pacientes con enfermedad heptica y esta presente con mucha frecuencia en la ictericia.Es debido a un aumento en la concentracin de sales biliares en la corriente sangunea

EDEMA PRESACRO Y DEL TOBILLOSon principalmente resultado de la disminucin de la albmina srica, aunque la retencin de sodio se considera un factor contribuyente

FIEBRE IRREGULAREsta reaccin fabril se aprecia en casi un 25% de los casos comunicados de enfermedad heptica crnica

ESTADO HEMODINAMICODebido a la anemia el paciente cirrtico presenta cansancio por lo cual permanece la mayor parte del tiempo en su cama sin ganas de participar en actividades fsicas

ESTADO NEUROLOGICOLa anemia es la disminucin de glbulos rojos y estos a su vez son los transportadores de oxigeno por lo tanto al haber disminucin de estos se puede producir una alteracin a nivel neurolgico (coma)

ESCALA DE GLASGOW

ESTADO EMOCIONALSe ve alterado debido a que es una enfermedad degenerativa que causa muchas complicaciones que no son agradablesAdems de que una pauta del tratamiento consiste en dejar de tomar y por consiguiente el sndrome de abstinencia

Al cabo de un periodo de 3 a 5 aos el paciente cirrtico suele mostrar un aspecto emaciado, esta dbil y tiene ictericia crnica. La ascitis y otros signos de hipertensin portal se hacen cada vez ms llamativos.Muchos pacientes con cirrosis avanzada mueren en coma heptico desencadenado habitualmente por una hemorragia por varices esofgicas o por una infeccin intercurrente

PRUEBAS DIAGNOSTICAS HEMATOLOGICASPruebas de funcin hepticaSe realizan en muestras de sangrePara averiguar el estado general del hgado y del sistema biliar

GAMMAGRAMA HEPTICOSe inyecta un radioistopo en la vena y luego de que el hgado ha tenido el tiempo suficiente para absorberlo, se le solicita al paciente acostarse en la mesa movible ubicado debajo del escner, aparato que es capaz de detectar la ubicacin del material radioistopo, mostrando las imgenes en un computador.

es probablemente la mejor manera de estudiar el hgado sin ciruga. valioso porque puede proporcionar informacin acerca de la funcin heptica.

BIOPSIA HEPTICASe inserta una aguja a travs de la caja torcica o pared abdominal hacia el hgado con el fin de obtener una muestra para ser examinada.

Se introduce en una de las venas del cuello un catter, que, pasando por el corazn, llegar a una de las venas hepticas que salen del hgado. Luego la aguja del catter atraviesa la pared de la vena y se introduce en el hgado.

DIAGNOSTICOS DEENFERMERA

Alteracin en la distribucin de lquidos relacionado con disminucin de albmina manifestado por aumento del lquido extravascular

Alteracin en la distribucin de lquidos relacionado con hipertensin portal manifestado por acumulacin de lquidos en cavidad peritoneal

Dficit del volumen de lquidos intravascular relacionado con estrechamiento vascular en el hgado subsiguiente a la aparicin de placas y ndulos regenerativos manifestado por aumento de volumen extravascular

Dficit de volumen de lquidos intravascular relacionado con hipertensin portal manifestado por aumento de volumen extravascular

Patron respiratorio ineficaz relacionado con aumento del volumen del hgado y por consiguiente opresin pulmonar manifestado por alteracin en los patrones respiratorios

Patron respiratorio ineficaz relacionado con coma manifestado por alteracin en los patrones respiratorios

Dficit de conocimientos relacionado con falta de aceptacin a la enfermedad manifestado evolucin insatisfactoria de la patologa

Dficit de autocuidado relacionado con alcoholismo persistente manifestado por complicaciones propias de la patologa

Alteracin de la nutricin relacionado con la disminucin de las funciones del hgado manifestado por hipoproteinemia, disminucin de vitaminas

Riesgo de lesin relacionado con sndrome de abstinencia manifestado por, mal humor, desesperacin, ansiedad

PLANEACIN YEJECUCIN DELCUIDADO

APOYO PSICOLOGICODebido a lo complejo que resulta el estado emocional de un paciente alcohlico que esta sometindose al sndrome de abstinencia resulta conveniente canalizarlos a centros de apoyo.

CAMBIOS DE POSISCIN Y CUIDADOS DE LA PIELDebido a la disminucin del estado hemodinmico y en algunos casos coma, es necesario tener rutinas de cambios de posicin y revisiones de la piel para evitar ulceras por decbito

CONTROL DE PESO DIARIO Y MEDIR PERIMETRO ABDOMINALEsto se realiza para ver la evolucin de la patologa sobre todo por la existencia de ascitis

PARTICIPACION EN LA PARESENTESISProcedimiento invasivo que cosiste en realizar una puncin en la cavidad abdominal, con tcnica estril, para obtener lquido peritoneal, con fines diagnsticos o teraputicos.

Objetivos:Diagnsticos = Obtener una pequea muestra de lquido acumulado en la cavidad peritoneal para su estudio (anlisis bioqumico, citolgico y microbiolgico). Teraputicos = Drenar lquido acumulado en exceso dentro de la cavidad peritoneal, como mtodo complementario en el tratamiento de la ascitis.

Valorar el estado del paciente: constantes cada 5 minutos durante la primera hora. Examinar el apsito con frecuencia y cambiarlo si precisa. Medir el permetro abdominal y el pesoControl de ingresos y prdidas de lquidos.

OXIGENOTERAPIA FISIOTERAPIA PULMONARVIGILAR DATOS DE SANGRADOGLICEMIA CAPILAR

HemoderivadosPLASMAvolumen aproximado de 200 a 250 ml. Congelado a -30 c dentro de las 6 horas siguientes a la obtencin, conserva la actividad de todos los factores de la coagulacin y si se mantiene a esta temperatura posee una vigencia hasta de un ao. 10 a 30 ml/kg

Plasma fresco congelado El plasma se separa inmediatamente despus de la recoleccin de sangre por centrifugacin en fro y se congela enseguida, esto permite conserva la actividad prcticamente ntegra de todos los factores de coagulacin.

PAQUETE GLOBULARvolumen aproximado de 250 a 300 ml y contiene todos los eritrocitos de 1 unidad de sangre, pero slo una pequea fraccin de plasma (hematcrito 80%), as como plaquetas y leucocitos en pequeas cantidades no funcionales. Mantenerse a 4 c no debe mantenerse fuera de refrigeracin por ms de 6 hrs.

la transfusin est indicada para incrementar la masa eritroctica en un paciente en quien se requiera aumentar la capacidad de transporte de oxgeno

SONDA SENGSTAKEN-BLAKEMOREConsiste en una sonda con tres luces, una luz para el lavado gstrico y las otras dos restantes estn comunicadas con los balones gstrico y esofgico. Consigue la hemostasia mediante la compresin de las varices. Su empleo est indicado en hemorragias masivas en que la endoscopia teraputica falla o es tcnicamente imposible por nula visibilidad

El baln gstrico es un baln de volumen, lo que significa que una vez colocado en el paciente debe de ser inflado con una cierta cantidad de aire ( 250 ml. ). El baln esofgico es un baln de presin, con lo que tras su colocacin debe ser inflado con cierta cantidad de aire para mantener una presin determinada ( 35-40 mmHg ). La sonda debe de ser lubricada y pasada a travs de la boca o nariz hasta el estmago (50 cm).

Baln gstrico = 100 ml de aire, luego de tracciona ligeramente (zona del cardias), inflar los restantes 150 ml de aire. Fijar externamente, esto es generalmente hecho en la zona perinasal.En ambos balones se debe realizar:Aspiracin suave continua de la luz esofgica por encima de los balones. Lavados gstricos con 200 ml de agua a temperatura ambiente cada hora, hasta que el aspirado salgo claro, y luego cada cuatro horas hasta la retirada de la sonda. No mantener los balones hinchados ms de 24 horas. Una vez deshinchado el baln esofgico, si ha cedido la hemorragia, esperar de 4 a 6 horas y deshinchar tambin el baln gstrico y retirar.

DIETA PARA HEPATPATAMejorar el perfil aminoacdico plasmtico mediante la administracin de aminocidos ramificados, generando un balance positivo y reduciendo de esta manera la liberacin de aminocidos musculares y la prdida de nitrgeno.

Los aminocidos ramificados se encuentran en las protenas de origen vegetal, lo que implicara administrar alta cantidad de vegetales en la dieta, con la consecuente presencia de saciedad temprana y anorexia.

2 etapas:Etapa aguda: se suspende la ingesta proteica, administra lactuln y se efectan enemas para eliminar el amonio del organismo; realizndose soporte hidroelectrolticoEtapa de recuperacin: administracin de protenas de origen vegetal por contener altas cantidades de aminocidos ramificados

La progresin alimentaria, una vez estable el paciente, consistira en:clara de huevoqueso blancolechecarne blanca

Las recomendaciones proteicas segn las etapas de evolucin son las siguientes:Etapa Requerimientos Proteicos (en g/kg peso actual) Etapa I 0.5 g/Kg de peso actual Etapa II 1.0 - 1.5 g/Kg de peso actual Etapa III 0.5 1.2 g/Kg de peso actual Etapa IV 0.5 1.2 g/Kg de peso actual

ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS

CATARTICOS

PLAN DE ALTA

EDUCACION Y ASESORIASignos de alarmaImportancia del apego al tratamientoApoyo psicolgico al paciente y familiaControl mdico peridicoNutricin

EVALUACIN

Integridad fsica Estado neurolgicoEquilibrio hemodinmicoSignos de hipertensin portalEstado nutricional

GRACIAS