Cirug+¡a tor+ícica compatible con power 97 03
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CIRUGÍA TORÁCICA
Anatomía Quirúrgica
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TÓRAX
egmento superior del cuerpo .Limitado por arriba por el cuello, del que se separa por una línea que pasa a nivel de la horquilla esternal, la clavícula y la apófisis transversa
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De la 7ªVertebra cervical.
Limite inferior desde apéndice xifoides pasa por la apófisis espinosa de la 12ª vertebra dorsal , pasando por la 12 ª costilla y el arco costal.
Piso conformado por el diafragma.
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PAREDES MUSCULARES DEL TÓRAX:
El tórax presenta dos grupos musculares uno superficial y otro profundo:
Grupo superficial: dos paredes.
Pared anterior y lateral: Pectoral mayor, pectoral menor, serrato mayor.
Pared posterior: dorsal ancho, trapecio, romboides,, serrato mayor, músculos espinales, pectoral menor.
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Grupo profundo: Músculos intercostales,
Intercostal externo
Intercostal medio
Intercostal interno
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DIAFRAGMA
usculo plano, separa la cavidad torácica de la abdominal. Sus fascículos se entrecruzan en el centro mediante el centro frénico. Se puede dividir según sus inserciones en vertebral, costal y esternal.
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orción vertebral, en su parte interna se distinguen los pilares del diafragma, derecho e izquierdo .se unen por sus fascículos internos y crean una abertura entre la columna y los pilares. El orificio se divide en una parte anterior , que ocupa el esófago y por donde pasa la aorta.
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orción costal: inserción costal de la porción carnosa. Se fija en la cara interna de los cartílagos 7ª,8ªy 9ª en el extremo anterior de la 10ª,11ª y 12ª vertebra dorsal y en la apófisis transversa de la 1ª lumbar.
orción esternal: Formada por dos fascículos que se insertan a cada lado del esternón , separadas de las costillas por una capa celuloadiposa.
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PLEURA
erosa compuesta por dos hojas: visceral y parietal. La irrigación de la pleura visceral proviene de la circulación pulmonar y la parietal de la cadena mamaria. Los linfáticos de la parietal drenan en los intercostales posteriores, ganglios axilares y cervicales transversos.
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• La pleura visceral drena en los linfáticos del hilio pulmonar. La pleura diafragmática drena en los ganglios mediastinicos y celiacos.
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TRÁQUEA
onducto fibromuscular y cartilaginoso, comprendido entre la laringe y el origen de los bronquios. Comienza en la región cervical , en el borde inferior del cartílago cricoides, a la altura cervicales 6ªy 7ª y termina en la Carina(inicio árbol bronquial)
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bicada en el centro del cuello. Se dirige de arriba hacia abajo de delante hacia atrás, se desplaza a la derecha por el cayado de la aorta . Porción superior superficial y se profundiza a medida que desciende a nivel de la Carina.
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ARBOL BRONQUIAL
ráquea a partir de la Carina se continua en los bronquios, son dos uno derecho otro izquierdo(bronquios fuentes).Luego se dividen en bronquios lobares.
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PULMÓN
rgano esencial del aparato respiratorio. Son dos situados en la cavidad torácica y separados entre si por el conjunto de órganos que constituyen el mediastino.
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MEDIASTINO
spacio que ocupa la porción central del tórax. Limitado a ambos lados por las pleuras, en su extremo superior por el estrecho torácico y en su base por el diafragma. Por delante, delimitado por el esternón y por detrás por vertebras dorsales.
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TORACOTOMÍA
ncisión quirúrgica de la pared torácica con propósitos diagnósticos y/o terapéuticos.
a cirugía torácica se centra en las enfermedades de los pulmones, mediastino, el esófago torácico, el diafragma y la pared torácica.
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CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS
Los fumadores deben dejar de fumar al menos dos semanas antes de la operación para disminuir la producción de secreciones mucosas y aumentar la secreción de oxígeno de los pulmones.
El paciente deberá aprender previamente las formas más adecuadas para girarse y movilizarse, así como las técnicas de fisioterapia respiratoria
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Comuníquese que el esputo probablemente sea sanguinolento al principio.
Durante las primeras 24 horas después de la operación, será necesario mantener una circulación y respiración eficientes
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CLASIFICACION DE LAS TORACOTOMIAS
Puras no sobrepasan los límites del tórax. Ampliadas superan los límites del tórax. Ej.:
cérvicotoracotomía. Mínimas menores a 1 centímetro. Ej.: drenajes,
toracoendoscopía. Amplias para maniobras mayores endotorácicas.
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INSTRUMENTOS PROPIOS DE LA TORACOTOMÍA
Instrumental: Instrumentos óseos y cierre eléctrico. Despegadores/periosteósteomos de costillas. Cizallas. Aproximadores/retractores. Separadores autoestáticos torácicos/costales. Clamps de bronquios. Pinza de pulmón.
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torácico/costal.
Separador autoestático A-Clamp de bronquio.
B-Pinzas de pulmón
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Martillo quirúrgicoAlicate para alambres.
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Pinza gubia doble articulación de Stille
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MATERIALES Electrocauterio. Aspiración con cánula. Hojas de bisturí 23, 24. Bol grande con solución fisiológica. Jeringa de Bonneau. Lino 40. Sutura sintética absorbible multifilamento calibre 1, 0, 2-0 y 3-0. Aguja recta lanceolada. Aguja triangular de ½ círculo. Tubos de drenaje K-227 y K-225. Frascos bitubulados.
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e las toracotomías amplias, la universal o posterolateral es la más utilizada ya que permite múltiples procedimientos
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POSICIÓN POSTEROLATERAL
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TÉCNICA
Antisepsia y colocación de campos. Incisión con bisturí nº 4, hoja 23 o 24. Piel y tejido celular con electrocauterio.
Segundos campos con gasas grandes
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- DIÉRESIS POR PLANOS:Toracotomía posterolateral, diéresis por planos. A. Diéresis de planos superficiales. B. diéresis de planos profundos. 1. Dorsal ancho. 2. Trapecio. 3. Serrato mayor. 4. Romboides mayor. 5. Intercostal externo.
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El plano intercostal se puede abordar de distintas maneras
A través del espacio intercostal.Desperiostizando el borde superior de la costilla sin resecarla e ingresar por el lecho.
Resecando una costilla e incidiendo su lecho periostio.
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Se visualiza la pleura con separador Farabeuf y se procede a su apertura.
Se colocan dos campos chicos o compresas de gasa en ambos bordes de la incisión y el separador intercostal de Finochietto.
Se efectúan las maniobras intertorácicas indicadas según lo programado y se procede al cierre, previa colocación de los tubos de avenamiento
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- Cierre: Costillas acero quirúrgico o alambre de esternón. Músculos catgut 0 y 1. Tejido celular subcutáneo catgut 2-0 y 3-0. Piel mono nailon 3-0.- Curación de la herida.
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TORACOTOMÍA
ANTEROLATERAL • se emplea en cirugía cardíaca y en los grandes
vasos.
Toracotomía anterolateral. Posición del paciente.
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ESTERNOTOMIA MEDIANA: VÍA DE MILTON
Esta incisión se emplea en cirugía cardiaca y permite el abordaje simultaneo de las dos cavidades pleurales.
Indicada para cirugía pulmonar bilateral.
Posición: Decúbito dorsal. Se colocan las fijaciones y un rodillo longitudinal apoyado en la columna vertebral.
Antisepsia desde el cuello hasta el pubis y lateralmente hasta ambas líneas axilares medias.
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e colocan los campos.
e traza una incisión en la línea media desde mas arriba del manubrio esternal hasta sobrepasar 4 o 5 cm el apéndice xifoides.
e secciona la piel, el celular, la aponeurosis y el periostio. Excepto la piel todo se efectúa con electrocauterio.
e corta el esternón con Sierra o esternotomo con martillo.
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na vez dividido el esternón se aplica cera para hueso .
e colocan compresas y el separador intercostal de finochietto.
e libera la pleura.
e realizan las maniobras según la patología a tratar.
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CIERRE:
Se colocan los tubos de avenamiento que se exteriorizan por contra abertura y se fijan a la piel con lino 40.
El cierre esternal se efectúa con puntos de alambre de acero nº 4 o 5.
La aponeurosis y el celular se afrontan con material sintético absorbible multifilamento 1, la piel con mononaylon 2-0.
Curación plana de la herida
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LOBECTOMÍA:
ipos de cirugías torácicas consiste en la extirpación de un lóbulo pulmonar con el fin de eliminar un tumor maligno, tratar una bronquiectasia no controlada, detener una hemorragia o combatir una tuberculosis intratable.
ntes de la intervención hay que resolver cualquier infección respiratoria. Prohibir habito de fumar y administrarle antibióticos.
e induce anestesia general a través de un tubo endotraqueal y se penetra en la cavidad torácica.
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LOBECTOMÍA SUPERIOR DERECHA
écnica quirúrgica
osición del paciente: decúbito lateral izquierdo
ncisión: Toracotomía posterolateral derecha a nivel de la quinta costilla o toracotomías axilar vertical.
erminada la lobectomía se realiza una prueba aerostática con solución fisiológica tibia para ver que no haya perdidas en las suturas.
Se aspira la cavidad, se colocan 2 tubos de drenajes (k-227 y k-225). Uno por delante y otro por detrás en sentido posterior que se fijan a la piel y se conectan a los frascos bitubulados bajo agua.
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LOBECTOMÍA COMBINADAS
Lóbulo medio e inferior derecho
Técnica quirúrgica
Posición del paciente: decúbito lateral izquierda
Incisión: toracotomías postero lateral derecha o toracotomía axilar vertical amplia
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Al terminar la extirpación del lóbulo medio e inferior del pulmón derecho se lleva a cabo una prueba aerostática introduciendo solución fisiológica tibia para que no haya perdida en las suturas.
Se aspira la cavidad, se colocan dos tubos de drenajes (k-227 k-225) que se exteriorizan por contra abertura, se fijan a la piel y se conectan a los frascos bitubulados bajo agua
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LOBECTOMÍA INFERIOR IZQUIERDA
osición del paciente: decúbito lateral derecho
ncisión: toracotomía postero lateral izquierda a nivel del sexto espacio intercostal o axilar vertical amplia.
l terminar la extirpación del lóbulo inferior del pulmón izquierdo se lleva a cabo una prueba aerostática introduciendo solución fisiológica tibia para que no haya perdida en las suturas.
e aspira la cavidad, se colocan dos tubos de drenajes (k-227 k-225) que se exteriorizan por contra abertura, se fijan a la piel y se conectan a los frascos bitubulados bajo agua.
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LOBECTOMIA SUPERIOR IZQUIERDA.
écnica quirúrgica
osición del paciente: decúbito lateral derecho.
ncisión: toracotomía postero lateral izquierda o toracotomía axilar vertical amplia.
oncluida la lobectomía superior izquierda se lleva a cabo una prueba aerostática introduciendo solución fisiológica tibia para que no haya perdida en las suturas.
e aspira la cavidad, se colocan dos tubos de drenajes (k-227 k-225) que se exteriorizan por contra abertura, se fijan a la piel y se conectan a los frascos bitubulados bajo agua.
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TORACENTESIS
El sufijo centesis significa punción para aspirar.
Fines
Diagnostico: Ante derrames de líquidos de naturaleza incierta.
Terapéuticos: Evacuación del espacio pleural, tratamiento inicial del neumotórax hipertensivo
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INSTRUMENTAL Y MATERIALES
1 campo de procedimientos. 1 pote para antiséptico 1 pote para anestesia Clorhidrato de lidocaina al 1% sin/ ep. 1 jeringa de 10 ml. 1 jeringa de 50 ml. 1 aguja 21/5(mosquito) 1 aguja 50/8 1 aguja de punción con mandril calibre 14 o 16 1 brocal 1 guía de suero 3 tubo de ensayo
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TÉCNICA QUIRÚRGICA
Mediante radiografía de tórax recientes (frente y perfil), se ubica el lugar indicado para efectuar el procedimiento. La ecografía es el método ideal para guiar la punción.
Posición del paciente: Permanece semi sentado. La posición mas cómoda para el
enfermo ambulatorio es la de Jockey a horcajadas sobre una silla con los brazos apoyados sobre el respaldo y la cabeza sobre los brazos.
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DESARROLLO Antisepsia en la zona elegida para la punción Se coloca un campo de procedimientos Se realiza infiltración local con clorhidrato de
lidocaína al 1% sin/ep. Tomando como reparo la costilla inferior del espacio intercostal que se abordará
Atravesada la pleura parietal, se aspira el liquido pleural con una jeringa limpia y se coloca en tubos de ensayo estériles para exámenes (bacteriológicos, microbiológicos, etc.)
Se extrae aguja y se introduce una aguja de punción evacuación de calibre 14 o 16 g, con su mandril. Al tocar la costilla se arma un circuito cerrado para evitar neumotórax.
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Se quita el mandril, se adapta una guía de suero al pabellón de la aguja y en el otro extremo se anexa una jeringa, con la que se aspira al atravesar la pleura parietal.
Cuando aparece el liquido en la guía se coloca esta en un brocal y se retira la jeringa. Se deja que derrame vigilando que el liquido en el brocal cubra el extremo de la guía para evitar el neumotórax.
Cuando comienza a agotarse la salida del liquido, se moviliza la aguja en distintas posiciones con lo que se produce una evacuación total.
Se retira la aguja y se efectuará una curación plana compresiva con tela adhesiva.
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BRONCOSCOPIA
a endoscopia Bronquial, permite el examen visual directo de la tráquea y los alvéolos.
iene funciones diagnósticas y terapéuticas. Existen dos tipos de instrumentos para realizar el procedimiento:
l Broncoscopio rígido de Chevalier Jackson
l fibrobroncoscopio
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BRONCOSCOPIO RIGIDO
onsta de un tubo metálico endoscópico con un canal adosado para la varilla de iluminación y un conducto para el suministro
de 02, una fuente de luz alimentado a 220 V a través de un
transformador, e instrumentos complementarios como pinzas para biopsia varillas de aspiración para secreciones y pinzas para extracción de cuerpos extraños.
n la actualidad no se utiliza
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FIBROBRONCOSCOPIO Constituida por haces de fibras de video con una
envoltura, mide aprox. 60 cm de largo. En el extremo proximal se encuentra la óptica y el comando
de movilización. En el extremo distal se halla el sistema de iluminación, la
lente y dos conductos independientes: uno para aspiración y otro para introducir instrumental.
Se complementa con la fuente de luz y un adaptador para el sistema óptico para cámara fotográfica. Los accesorios son pinzas para biopsia de distintas formas, curetas y cepillos de diversos tamaños
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Anestesia: General (pacientes pediátricos) o tópica.
Instrumental y materiales:• 1 Bandeja para desinfección de alto nivel• 1 bandeja para enjuagar el instrumental• Lidocaína Spray• 2 jeringas de 10 ml con lidocaina al 1% sin/ep• 2 jeringas de 20 ml con solución fisiológica• Tubos de ensayo, porta objetos y frascos
estériles.• K-67
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TÉCNICA QUIRÚRGICA
e ubica al paciente Decúbito Dorsal.
e introduce el fibrobroncoscopio por la boca a través de una boquilla sostenida a nivel de las arcadas dentarias.
e ingresa hasta observar la epiglotis que se rebate hacia delante para visualizar la glotis.
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e atraviesa la glotis de forma que el extremo quede orientado en el mismo sentido que la hendidura glótica para no traumatizarla.
e avanza cuidadosamente con el Fibrobroncoscopio y se examina paredes traqueales y ambos árboles bronquiales.
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SE REALIZAN MANIOBRAS COMPLEMENTARIAS COMO:
iopsia Bronquiales: Con pinzas especiales que se ubican en el extremo de una guía larga y flexible
epillado: Por el canal del fibroncoscopio se ingresa un cepillo con el que se frota las zona de asiento de la lesión.
uretaje: Con curetas especiales a través del canal del fibroscopio
avado bronquial: Se introduce solución fisiológica por el canal de aspiración, para luego succionar y recolectar el material en un recipiente esterilizado
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DRENAJES DE TÓRAX
uando la cavidad pleural pierde presión negativa hay que restituirla a sus valores normales, mediante punciones evacuadoras o avenamiento por drenaje bajo agua.
renaje o avenamiento: introducción de un tubo flexible para drenar aire o líquido y equilibrar presiones.
lementos tubo transparente.
frasco colector transparente.
bomba de vacío.
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IMPORTANCIA DEL DRENAJE
ermite la salida de aire de la cavidad pleural (neumotórax) y con ello posibilita la reexpansión pulmonar.
segura la eliminación de sangre o cualquier otra colección de la cavidad pleural en el postoperatorio.
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CONSIDERACIONES
e pueden colocar en el tórax uno o más tubos. Uno para las colecciones líquidas y otro para las gaseosas.
l agua evita la pérdida de presión negativa en la cavidad torácica.
a unidad de drenaje debe permanecer debajo del nivel en el que el tubo sale del tórax.
antener el sistema derecho.