CIRUGÍA CARDIACA TRUJILLO UPAO

8/14/2019 CIRUGÍA CARDIACA TRUJILLO UPAO

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CIRUGÍA CARDIACA

ASPECTOS INTRODUCTORIOS ENNUESTRO MEDIO

DR FERNANDO SÁNCHEZ BARDALES

TRUJILLO PERÚ



TÉCNICA DE CIRCULACIÓNEXTRACORPÓREA

CEC

By-pass CardiopulmonarMaquina corazón-pulmón

Derivación cardiopulmonar



CIRUGÍA CARDIACA



BOMBA ARTERIAL



TÉCNICA DE CIRCULACIÓNEXTRACORPOREA

Objetivos

Para que se pueda

Operar dentro de un Corazón .

Mantener

PARADO Y VACIO EL CORAZON

Sin dejar de perfundir el resto del organismo



EN BOMBA



UNIDAD EXTRACORPOREA



BOMBA DE CEC



TÉCNICA DE CIRCULACION EXTRACORPOREA

1º.-Mantener perfundido todos los órganos y sistemas del

organismo

2º.-Mientras está VACIO y PARADO el Corazón

3º.-Mantener protegido el corazón durante el tiempo deisquemia

¿ que se necesita para ?

1º.-Mantener perfundido el organismo

2º.-Mantener parado y protegido el corazón



Para mantener perfundido el organismo

1º.-Sustituir las funciones del corazón

BOMBA

2º.-Sustituir las funciones del Pulmón

OXIGENADOR



COMO SE MANTIENE PARADO Y

PROTEGIDO EL CORAZÓN

Pinzar la Aorta dejar sin sangre lascoronarias

Cardioplejia Pararlo endiástole

Frío disminuir elmetabolismo



MATERIAL NECESARIO

1º.- Bomba

2º.-Oxigenador

3º.-Sistema Hipotermia

4º.-Sistema Cardioplejia

5º.Cánulas

6º.-Tubos y conexiones



Se observa la bomba de Circulación extracorpórea enviando sangre ya

oxigenada al paciente haciendo las funciones del corazón



El Oxigenador hace la función del pulmón



CANULACIÓN

Cava superior

Cava inferior

Cardioplejia

Aorta

Esta seria una

canulacion

del corazón

estándar.Drenaje por

cavas, retorno

por la aorta

proximal y

cardioplejia

en raíz de

aorta



TUBOS Y CONEXIONES

La conexión entre el paciente y el oxigenador ,

bomba de circulación extracorpórea se realiza

mediante tubos estériles



PROTECCIÓN DEL CORAZÓN DURANTE LA

CEC

• Pinzar la Aorta Anoxia Parada

• Infusión Cardioplejia Parada en diástole

• Hipotermia Menos consumo

• Nutrientes Mantenimiento



Detalle de las

conexiones entre el

paciente y el

perfusionista.,

donde se observa

en azul el drenaje

venoso hacia el

oxigenador , el

retorno arterial enrojo mediante la

bomba y la

cardioplejia en

amarillo



CELL SAVER

Reduce necesidades

transfusionales

En sangrados > a 20%

de la volemia

reduce la transfusión

de sangre alogénicareponiendo sangre

autóloga



TRANSFUSOR



TIEMPO DE BOMBA



MONITOREO /ACTLa heparinización en los

pacientes bajo circulación

extracorpórea es obligatoria

para evitar la formación de

coágulos en la bomba de

perfusión. El manejo de la

coagulación durante lacirculación extracorpórea se

realiza de manera rutinaria con

la ayuda del tiempo de

coagulación activado ACT. El ACT se puede obtener con

facilidad a la cabecera del

paciente en el quirófano



ACT (Tiempo

Coagulación

Activado):

Normal 120-150Seg, rango

terapeutico: 350

seg.

Para chequeo de

la terapia conheparina



IABP / INTRAAORTIC

BALLOON PUMP -

COUNTERPULSATION

Shock Cardiogénico

Complicación mecánica del

IMA

Sindrome de gasto bajoPost RM

PTCA fallido

No en

Insuficiencia aórtica severa

Disección Aórtica

Enfermedad vascular

periférica severaDaño cerebral irreversible



ECO - DOPPLER ESOFÁGICO



SOFTWARE

TUBULADURAS



TUBULADURASCONECTORES



APERTURA



MEDIASTINO

EXPOSICIÓN



EXPOSICIÓN

Ó



CANULACIÓN

CANULACIÓN AORTO AURICULAR



CANULACIÓN AORTO AURICULAR

CANULACIÓN AORTO CAVA



CANULACIÓN AORTO CAVA



CARDIOPLEJIA

PERFUSIONISMO



PERFUSIONISMO



OXIGENADOROxigenador de bomba

permite el paso deoxigeno a la sangre y

la eliminación del

dioxido de carbono

El más utilizado es el

oxigenador de

burbuja.

Se crea una interfase

sangre – gas para el

intercambio gaseoso



EL TIEMPO DE CIRCULACIÓNEXTRACORPOREA TOTAL INDICAQUE LA SANGRE VENOSAPERIFÉRICA RETORNA ALOXIGENADOR

SE DETERMINA LA VELOCIDADDEL FLUJO DE PERFUSIÓN

SE PRODUCE ACIDOSIS LÁCTICAPARA FLUJOS INFERIORES A 1.6L/MIN/M2EL FLUJO RECOMENDADO OSCILAENTRE 1.8L/MIN/M2 A 2.5

L/MIN/M2

PARA ASC < 2 M2 VF DE 1.8 A 2.0L/MIN/M2



VALVULOPATIA MITRAL

ABORDAJE DE LA VALVULA



ABORDAJE DE LA VALVULA

EXERESIS



EXERESIS

SUSTITUCIÓN VALVULAR



SUSTITUC IÓN VALVULAR



REEMPLAZO VALVULAR



REEMPLAZO VALVULAR

VALVULA DE DISCO



VALVULA DE DISCO

DESCENSO VALVULAR



DESCENSO VALVULAR



LESIÓN VALVULAR



TUBO VALVADO



SET DE PROTESIS VALVULARES

VALVULAS BIOLÓGICAS



VALVULAS BIOLÓGICAS



ABLACIÓN POR RADIOFRECUENCIA



RESINCRONIZACIÓN CARDIACA

HEMODINÁMICA



HEMODINÁMICA

Estudio

anatómico y

funcional del

corazón por

cateterismo .

Técnica :

sones (Humeral)Judkins(Femoral)

CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA



CIRCULACIÓN EXTRACORPOREA

Desde su invención la máquina de circulación

extracorpórea en 1955,ésta ha ayudado arealizar cirugías de corazón abierto y lascirugías de by-pass. Con el tiempo, la máquina

fue refinada a su forma actual, permitiendoactualmente una tasa de éxito de casi 99%.Aunque la máquina de circulación

extracorpórea tiene probado ser un motivoprincipal para el éxito de procedimientos deCABG, hay alguna patología asociada con suuso

Í



HISTORIA CIRUGÍA DE CORONARIAS

• 1951 Vineberg Y Miller implantan AMI a VI

• 1958 Longmire reporta endarterectomia coronaria• 1961 Senning coloca un parche de injerto con CEC

• 1960s: Sones & Shirey dearrollan el CATE•

1964 Kolesov implanta la AMI a DA• 1967 Favaloro y Effler utilizan el injerto safeno para

RM

• 1968 la AMI es reintroducida

• 1971 injertos secuenciales

• 1990s desarrollo de OPCAB (Off Pump CoronaryArtery Bypass)



ARTERIA MAMARIA INTERNA



ARTERIA MAMARIA INTERNA

Ambas mamarias internas(derecha e Izq) pueden serutilizadas.

Mayor patencia que injertosvenosos con gran resistenciaa la ateroesclerosis

También alcanzanbrevemente algunasobstrucciones en la cara post

del corazón.

ARTERIA RADIAL



ARTERIA RADIALArt. Radial del brazo.Más largo y más ancho

que las arteriasmamarias.Más grueso que la arteriamamaria - más fácil desuturar.Tomado del brazo no-dominante (ie, del brazo

izquierdo si usted esright-handed.)93% de estos injertos estátodavía abierto después

de 1 año



•¿POR QUÉ EVITAR LA

MÁQUINA DECIRCULACIÓN

EXTRACORPÓREA?

RIESGOS CEC



• Edema cerebral

• Infecciones• Arritmia

• Daño renal

• Daño del vaso sanguíneo• Síndrome de bajo flujo de salida

• Aumento de peso

• Liberación de citokinas que lleva a unavariedad de eventos fisiológicos

• irritabilidad

RIESGOS CEC



• El costo: OPCAB será un operación mas barata enrelación a CABG convencional en varias maneras. La

reducción del costo permite: – No utilizar la bomba bypass cardiopulmonar,

– Estancia hospitalaria postoperatoria acortada,

permitiendo que se evite la maquina decirculación extracorpórea

– Recuperación más Rápida

– En promedio, OPCAB es alrededor 25% másbarato que CABG. En la Universidad del CentroMédico de Maryland, CABG convencional cuestaalrededor de $20.000 mientras que OPCAB es

alrededor $12.000.

CÓMO DIFIERE ESTO DE LA CIRUGÍA



CÓMO DIFIERE ESTO DE LA CIRUGÍACONVENCIONAL?

1. La extracorpórea no se utiliza

2. El corazón no se para

3. La Aorta no se clampa4. El paciente no es completamente

heparinizado

5. La conexión quirúrgica del injerto a laarteria es más difícil, desde que elcorazón mueve

INDICACIONES OPCAB



INDICACIONES OPCAB

1. Enfermedad coronaria.

2. Calcificación aorta .

3. Enfermedad Renal .

4. Enfermedad Pulmonar .

5. A.C.V. previo .

6. Enfermedad arterial periféricasevera .



CONTRAINDICACIONES OPCAB

1. Vasos intramiocardicos.

2. Small distal target .

3. Malos vasos .



Hasta ahora la cirugia derevascularizacion,

clampamiento de aorta ycardioplejia, es el

procedimiento standard



TRASPLANTE CARDIACO



PREPARACIÓN



CONSERVACIÓN



TIEMPO OPERATORIO - INICIO



PACIENTE EN BOMBA



MONITOREO



PREPARACIÓN DEL IMPLANTE



IMPLANTE



IMPLANTE

TIEMPO OPERATORIO



CULMINACIÓN



URCP



TERAPIA CELULAR



PUNCIÓN SACRA



PUNCIÓN



CONTEO AUTOMATIZADO DECELULAS MADRE



CELULAS MADRE

CITOMETRÍA DE FLUJO



CITOMETRÍA DE FLUJO



OBTENCIÓN CÉLULAS MADRE



IMPLANTE DE CÉLULAS MADRE



TEST PERFUSIÓN MIOCÁRDICA



PROTOCOLO CÉLULAS MADRE



Criterios de inclusión

• Pacientes adultos con diagnóstico confirmado de

cardiomiopatía isquémica crónica • Pacientes adultos con diagnóstico confirmado de

cardiomiopatía dilatada idiopática

• Infarto de miocardio de mas de tres semanas de evolución.

• Pacientes sometidos a revascularización miocárdica.

• Fracción de eyección entre 20-30%

• Ausencia de viabilidad miocárdica en la zona o zonasinfartadas demostradas por ecocardiografia con dobutamina y prueba de perfusión miocárdica (SPECT) realizados por dosobservadores diferentes.

• Consentimiento informado escrito

• PROTOCOLO CÉLULAS MADRE



CritérioS de exclusión

•

Quedan fuera del estudio los pacientes conalteraciones del sistema inmunitario(Hipersensibilidad, autoinmunidad einmunodeficiencia)

• Arritmia ventricular severa

• Fracción de eyección menor de 20%

•

Paciente con Infección por VIH ó Neoplasiaó Infecciones concurrentes graves

LEY DE LA RELATIVIDAD



PASADO

PRESENTEFUTURO



Theodore Billroth, el más grande cirujanodel siglo XIX, padre de la cirugía gástrica,habría sostenido en un congreso en

Viena que "el cirujano que trate desuturar una herida de corazón puedeestar seguro de perder para siempre la

consideración de sus colegas"



VISION DEL NUEVO CIRUJANO



VISION DEL NUEVO CIRUJANO

• EDUCACION CONTINUA

•

ADICIONAR VALOR CLINICO , permaneceral lado del nuevo conocimientocompetitivo

• Expansión a nuevos procedimientos yherramientas

FUNDAMENTO DE LA CIRUGIACARDIOVASCULAR



CARDIOVASCULAR

Aplicar herramientas y conocimiento,ganado por años con extraordinario

esfuerzo, para servir a la sociedad,transformar incapacidad o muerte yrecuperar una vida en situacionesextremas

Fortalezas y oportunidades



Resultados con estudios de 30 años de

evoluciónFormacion profesional excelente

Nueva tecnologia

Educación continua

Avances tecnológicos

Técnicas y tecnología en curso y desarrollandose

DEBILIDADES Y AMENAZAS



DEBILIDADES Y AMENAZAS

• Falta de contacto con el paciente• Sociedades medicas divididas

• Procastinacion

• Costos

• Falta de regulación de la especialidad

• Intrusismo

• Marketing

CONCLUSIONES DE LA REALIDAD DE LA



CIRUGIA CARDIACA EN EL PERU

Exige actualmente• Cuidados idóneos del paciente

• Innovación

• Investigación

• No transformar un procedimiento quirúrgicode jerarquía en una aventura con alto riesgo

para el paciente



GRACIAS

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