Cirugía del cáncer de recto mediante laparotomía y laparoscopia

Cirugía del cáncer de recto mediantelaparotomía y laparoscopia

L. de CalanB. GayetP. BourlierT. Perniceni

Resumen. – En los cánceres de la porción alta del recto, la exéresis del mesorrecto se hacede forma extrafascial, siempre por fuera de la fascia rectal, y la sección se realiza 5 cm pordebajo del polo inferior del tumor. En los cánceres de la porción baja del recto, la resecciónconlleva la exéresis extrafascial de todo el mesorrecto y una sección del recto 2 cm pordebajo del borde inferior del tumor, distancia que se mide en el quirófano en la piezaquirúrgica fresca. Los cánceres cuyo polo inferior está demasiado cerca del conducto anal(cánceres de la unión anorrectal), y con mayor razón los que invaden el aparatoesfinteriano, exigen una amputación abdominoperineal. En algunos casos seleccionados delesiones de la unión anorrectal, tratados por centros especializados, se puede aplicar untratamiento conservador con resección interesfinteriana y anastomosis coloanal.Esquemáticamente, y según el lugar donde se encuentre el tumor, se han descrito cuatrotécnicas diferentes de proctectomía con conservación del esfínter anal: proctectomía parcialcon exéresis parcial del mesorrecto y a continuación anastomosis colorrectal alta manual omecánica; proctectomía parcial con exéresis total del mesorrecto y posteriormente, si elmuñón rectal mide menos de 2 cm, anastomosis mecánica colo-supra-anal con reservoriocólico; proctectomía total con exéresis total del mesorrecto seguida por una anastomosiscoloanal manual y sus variantes, con reservorio, realizada por vía perineal; una nuevatécnica, adaptada de la de Babcock, en la que se asocia la proctectomía total y el descensodel colon a través del ano y a continuación, cinco días más tarde, una resección del colondescendido y una auténtica anastomosis manual coloanal directa por vía perineal. En laamputación abdominoperineal del recto se añade la exéresis del conducto anal y delaparato esfinteriano, seguida por una colostomía definitiva. Tiene algunas característicasparticulares: no es necesaria la desinserción del ángulo izquierdo; se puede preservar, sobretodo en los pacientes ancianos, el pedículo sigmoideo o su primera rama; es clásico asociaruna epiploplastia pediculada sobre los vasos gastroepiploicos izquierdos. La laparoscopiapuede aplicarse en todas estas técnicas. También es posible iniciarlas con una laparoscopiay convertirlas por laparotomía, ya sea por principio, sobre todo si la operación se prolonga,ya sea en caso de necesidad ante una dificultad técnica, una exposición defectuosa ocualquier duda sobre la calidad de los márgenes laterales. La amputación abdominoperineales una excelente indicación de acceso laparoscópico, ya que la única incisión es la delestoma, siendo posible exteriorizar la pieza por el periné.© 2004 Elsevier SAS, Parı́s. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Cáncer de recto; Anatomía del recto; Cirugía del recto; Laparoscopia delrecto

Indicaciones terapéuticas Se considerarán sucesivamente los principios y los límitesde la exéresis curativa del cáncer de recto, los criterios deelección entre la amputación abdominoperineal (AAP) y laresección del recto con conservación del esfínter anal, ydespués los criterios de elección entre una anastomosis bajatransuturaria y una anastomosis coloanal. En cuanto a lasindicaciones y las técnicas de los tratamientos adyuvantes yneoadyuvantes, un tema muy amplio y en plena evolución,los autores recomiendan que se consulten las conclusionesde la conferencia de consenso sobre el tratamiento del cáncerde recto [11] y las numerosas actualizaciones recientes de laspublicaciones especializadas, en concreto el estudio

L. de Calan (Professeur de chirurgie digestive, praticien hospitalier)Adresse e-mail: [email protected] de chirurgie digestive, Hôpital Trousseau, rue de Loches, 37044 Tours cedex 1, France.B. Gayet (Professeur de chirurgie digestive, praticien hospitalier).Département médicochirurgical de pathologie digestive, Institut mutualiste Montsouris, 42,boulevard Jourdan, 75014 Paris, France.P. Bourlier (Praticien hospitalier).Service de chirurgie digestive, Hôpital Trousseau, rue de Loches, 37044 Tours cedex 1, France.T. Perniceni (Praticien hospitalier).Département médicochirurgical de pathologie digestive, Institut mutualiste Montsouris, 42,boulevard Jourdan, 75014 Paris, France.

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holandés prospectivo aleatorizado sobre la exéresiscompleta del mesorrecto con radioterapia preoperatoria osin ella [40].La decisión de hacer una AAP o una intervención queconserve el esfínter anal se plantea básicamente en loscánceres de situación más baja, cercanos a la uniónanorrectal. Se debe tomar esta decisión antes de comenzarun posible tratamiento neoadyuvante, en particular laradioterapia preoperatoria. Dicho de otro modo, el posibleefecto de reducción tumoral inducido por la radioterapiapreoperatoria no debe modificar la decisión del tipo deintervención que ha sido programado antes de realizarcualquier tratamiento. Éstas son las recomendaciones quese hicieron después de la conferencia de consenso de 1994sobre la elección de tratamientos en el cáncer de recto [11].Sin embargo, desde la conferencia de consenso, diversosestudios no aleatorizados y con un reducido número depacientes han demostrado que la radioterapia preoperatoriaen dosis altas permitía conservar el esfínter anal en ciertospacientes que, de no haber administrado radioterapia,hubieran sido sometidos a una AAP [25,67]. En virtud de losconocimientos actuales, parece prudente decir que la actitudque consiste en modificar la técnica quirúrgica en funciónde los resultados de la radioterapia preoperatoria deberestringirse a centros muy especializados, a ser posible en elmarco de protocolos de investigación clínica, tras recibir elconsentimiento informado de los pacientes [82].

PRINCIPIOS Y LÍMITES DE LA EXÉRESISCURATIVA DEL CÁNCER DE RECTO

Los límites de la exéresis curativa de un cáncer de rectodeben definirse en cuatro campos: la extensión de laproctectomía hacia abajo; la exéresis del mesorrecto; laconservación o no de la inervación pélvica; la extensión delvaciamiento ganglionar.

¶ Extensión de la proctectomía hacia abajo

Se vuelve a plantear la cuestión de la distancia de la seccióndel recto por debajo del tumor. Clásicamente se decía que laAAP era necesaria siempre que en el tacto rectal sepercibiera el polo inferior del tumor. Esta afirmación sebasaba en gran parte en la «regla de los 5 cm» que, segúnlos primeros trabajos anatomopatológicos sobre la extensiónmicroscópica parietal distal del cáncer de recto, exigía quehubiera al menos 5 cm entre el polo inferior del tumor y elmargen anal. A principios de la década de 1980, esta regla

de los 5 cm fue cuestionada por trabajos que demostraronque la extensión microscópica parietal distal, medida en unapieza fijada en formol, sólo superaba el borde inferior deltumor en 2 cm en el 2% de los casos [84]. Además, laextensión parietal distal, cuando alcanzaba o superaba los2 cm, se asociaba a una extensión tumoral que excluía laposibilidad de una exéresis curativa. Varios estudios clínicoshan confirmado estos datos, mostrando que la supervivenciade los pacientes y la tasa de recidivas locorregionales eranidénticas, tanto si el recto había sido seccionado a 2 o 3 cmpor debajo del tumor o a más de 3 cm [1, 62]. No obstante,cabe señalar que estos estudios eran retrospectivos y que nose dispone de ningún estudio prospectivo aleatorizado paraconfirmar estos resultados. Pese a ello, la regla de los 5 cmya no es un dogma y debe reformularse en función de lasituación del polo inferior del tumor:

– en los cánceres de la mitad superior, cuyo polo inferiorestá a más de 10 cm del margen anal, no es accesible al tactorectal salvo que haya un prolapso tumoral, y que por tantose sitúa a más de 5 cm de la unión anorrectal, se siguerecomendando seccionar el recto, y, sobre todo, elmesorrecto (cf infra), 5 cm por debajo del borde inferior deltumor para evitar cualquier riesgo inútil de que el borde deresección sea invadido, mientras que las secuelas nodisminuyen significativamente si se deja un muñón rectalmayor [1] (Fig. 1A);

– en los tumores cuyo polo inferior esté a menos de 5 cmde la unión anorrectal, la mayoría de los cirujanosconsideran que es suficiente una sección del recto 2 cm pordebajo del borde inferior del tumor, siempre que se hagauna exéresis completa del mesorrecto [1] (Fig. 1B).Hay que definir bien la forma de medir esta distancia. Elprincipal interés del tacto rectal es que, por una parte,evalúa a fondo la infiltración y si la lesión está fijada o no, y,por otra parte, precisa las relaciones entre el polo inferior deuna lesión y los elevadores, así como la situación en relacióncon la circunferencia, sobre todo en las caras anterior yposterior. La medida de la distancia respecto al margen analdurante el tacto rectal no sirve para apreciar la situación depolo inferior de las lesiones situadas en los 5 últimoscentímetros. Es preciso saber que, en los casos difíciles, sóloes fiable el examen endoscópico con anoscopio o rectoscopioy que, en caso de dolor, se debe intentar de nuevo larealización de este examen bajo anestesia. Así se puededescartar la existencia de un tumor desarrollado sobre unalesión adenomatosa, plana, que no se ha palpado, y que seprolongaría dentro del conducto anal. Varios trabajos han

Figure 1 A. Corte frontal del recto, tumor de lamitad superior; disección correcta extrafascialcon sección del recto 5 cm por debajo del polo in-ferior del tumor.B. Corte frontal del recto, tumor de la mitad infe-rior; exéresis total del mesorrecto (total mesorec-tal excision) con sección del recto 2 cm por debajodel polo inferior del tumor. I: izquierda; D: dere-cha.

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demostrado que la distancia variaba dependiendo de si lamedición se realizaba in situ con el recto en posición, en lapieza quirúrgica fresca o en la pieza operatoria fijada enformol [76, 83]. La distancia debe medirse en el quirófano sobrela pieza operatoria abierta y sin fijar.

¶ Exéresis del mesorrecto

El mesorrecto es el tejido celulograso que se encuentra en elespacio situado entre la pared rectal y la hoja visceral de lafascia pélvica, o fascia rectal. Por delante, la fascia rectalinterviene en la formación de la aponeurosis deDenonvilliers en los varones y del tabique rectovaginal enlas mujeres. Este tejido celulograso contiene los vasos y loslinfáticos perirrectales. Se desarrolla sobre todo en las trescuartas partes de la circunferencia del recto subperitoneal,por detrás y lateralmente hasta 2 a 3 cm de la uniónanorrectal. La cara anterior del recto infraperitoneal y los 2o 3 últimos centímetros de la porción pélvica del rectosuelen carecer de tejido graso. En el mesorrecto se producela parte esencial de la invasión linfática de los cánceresrectales. La extensión tiene lugar en tres direcciones.Principalmente hacia arriba: esto justifica la exéresis enmonobloque del mesorrecto que contiene el pedículo rectalsuperior. Como en la pared rectal, también puede haberémbolos tumorales linfáticos o ganglios invadidos haciaabajo en el mesorrecto, hasta 4 cm por debajo del bordeinferior del tumor [34]; esto justifica el margen distal de 5 cmpara el mesorrecto (cf supra), que se reduce a 2 cm para laparte más baja del recto, donde ya no hay tejidocelulolinfático. Se sabía de la invasión linfática lateral en elmesorrecto hacia la fascia rectal, pero durante mucho tiempose ha infravalorado el valor pronóstico de los márgenescircunferenciales. Actualmente se considera que este margentiene tanta importancia como el margen distal y queprobablemente da lugar a algunas recidivas locorregionalesde los cánceres de recto mal explicadas [13, 64, 65]; esto justificala exéresis extrafascial del mesorrecto, hasta su plano desección, para evitar el «efecto de cono» descrito cuando elcirujano que diseca en el mesorrecto tiende a acercarse cadavez más al recto y al tumor, a medida que la disección sehace más profunda y más difícil en la pelvis [12].En la práctica clínica, Heald, que desarrolló la técnica deexéresis completa del mesorrecto (en inglés, total mesorectalexcision), ha señalado que con este método la tasa actuarialde recidivas locorregionales alcanza el 4% a los 5 años enlos pacientes que no habían recibido radioterapiapreoperatoria o postoperatoria [33]. Esta tasa, confirmada porotros autores, es actualmente la más baja de todas lasreferidas en las publicaciones especializadas [3, 5, 18, 30, 86]. Estosresultados deben interpretarse con prudencia, ya que setrata de estudios unicéntricos, retrospectivos o prospectivosno aleatorizados, procedentes de centros muyespecializados. Sin embargo, las tasas de recidivaslocorregionales registradas en estos estudios son inferioresa las de los grupos de control y los grupos tratados en losestudios aleatorizados en los que se evaluó la eficacia de lostratamientos adyuvantes o neoadyuvantes del cáncer derecto. Por eso muchos cirujanos consideran que la exéresiscompleta del mesorrecto es una de las aportaciones másimportantes de los últimos años en el tratamiento quirúrgicodel cáncer de recto y que debería considerarse como latécnica quirúrgica de referencia en los ensayos prospectivosaleatorizados de los tratamientos adyuvantes oneoadyuvantes de los cánceres de recto [33, 77, 81]. Un estudioprospectivo aleatorizado que se llevó a cabo en Holanda, enel que se compararon los resultados de la exéresis completadel mesorrecto, sola o asociada a radioterapia preoperatoria,

ha confirmado que la exéresis completa del mesorrecto erala técnica quirúrgica de referencia y que debía asociarse aradioterapia preoperatoria [40].En conclusión, y en función de los conocimientos actuales,se recomienda la exéresis completa del mesorrecto en loscánceres de la mitad inferior del recto, independientementede que se restablezca o no la continuidad intestinal [1,81]. Porel contrario, no está justificado su uso en los cánceres másaltos, en los que basta con una sección del recto 5 cm pordebajo del tumor, siempre que se extirpe el mesorrectocorrespondiente según la técnica de la exéresis completa delmesorrecto, es decir, respetando la fascia rectal justo a laaltura de la zona de sección [81].

¶ Conservación de la inervación pélvica

Durante mucho tiempo pareció que la conservación de lainervación pélvica, y por tanto de la función sexual, eraincompatible con los objetivos oncológicos del tratamientocurativo del cáncer de recto. Al conocer mejor la anatomíade los nervios pélvicos, se ha demostrado la compatibilidadentre la conservación de la inervación pélvica y la exéresiscompleta del mesorrecto [81]. Sin embargo, el riesgo delesiones nerviosas es múltiple si no se respetan lasestructuras nerviosas [19]. Aunque el promotor de la técnicade escisión del mesorrecto utiliza el bisturí eléctrico enfunción de sección para disecar a lo largo de los nervios, losautores de este artículo creen que es preferible utilizar lacoagulación bipolar y las tijeras para estos tiemposquirúrgicos. Los troncos pélvicos pueden resultar lesionadosdurante la ligadura en el origen de la arteria mesentéricainferior, sobre todo el izquierdo, o bien en el promontoriocuando comienza la disección del mesorrecto si se pasademasiado por detrás; una disección en esta zona producetrastornos de la eyaculación, de la lubrificación vaginal y dela motricidad vesical (incontinencia o urgencia) y rectal. Másabajo, el riesgo es lateral y sobre todo anterolateral a laporción inferior del recto, donde los nervios rectales, queatraviesan la fascia para entrar en el mesorrecto, forman losligamentos laterales que «atraen» al plexo si se ejerce unatracción lateral contralateral sobre el recto; no hay que ponerpinzas o ligaduras a este nivel y se debe preservar el plexohipogástrico inferior, separándolo progresivamente delmesorrecto de atrás adelante [81]; una lesión a este nivelproduce los mismos trastornos que la lesión de los nerviospélvicos. Las raíces parasimpáticas están a mayor distancia,lateralmente y hacia abajo por encima del tercer agujerosacro, por lo que su sección produce trastornos en varones ymujeres. Los nervios erectores, procedentes de las raícesparasimpáticas, se sitúan en los paquetes neurovascularesde Walsh, por fuera de las vesículas seminales y muy cercade la cara anterior del recto. Una lesión de los nervios enesta zona, sobre todo por coagulación, produce, según elnúmero de ramas afectadas, impotencia y trastornosmiccionales que pueden llegar incluso a la vejigadesnervada. Varios trabajos han demostrado que si serespetan estos principios es posible conservar la inervaciónpélvica y disminuir las secuelas urinarias y sexuales de lacirugía del cáncer de recto [29, 47, 52, 56]. No obstante, persistecierta confusión sobre qué se debe respetar y qué se puederesecar, en función de la extensión local, para conservar unafunción urogenital normal [81].

¶ Exéresis linfoganglionar

La extensión linfática perirrectal se realiza en el mesorrecto,cuya exéresis extrafascial se hace en las condiciones yadescritas y prosigue en el mesocolon hacia el origen de laarteria mesentérica inferior; el nivel de la sección de este

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pedículo es objeto de discusión. La extensión linfática porfuera del mesorrecto es posible a lo largo de otros pedículosrectales, sobre todo hacia los pedículos ilíacos internos, porlo que se ha propuesto la celulolinfadenectomía ilíaca.

¶ ¿Hay que ligar la arteria mesentérica inferior ensu origen o después del nacimiento de la arteriacólica superior izquierda?

Esta pregunta se planteó desde los primeros trabajos sobrela cirugía del cáncer de recto. Existe el riesgo de dejarganglios invadidos entre la aorta y el nacimiento de laarteria cólica superior izquierda. En promedio, la distanciaentre el nacimiento de la arteria mesentérica inferior en laaorta y la salida de la arteria cólica superior izquierda es de4 cm [58]. Se pueden encontrar una decena de ganglioslinfáticos a lo largo de este segmento arterial [58]. Los trabajosen los que se comparan la ligadura de la arteria mesentéricainferior en su origen o después del nacimiento de la arteriacólica superior izquierda no han mostrado diferencias desupervivencia entre los dos métodos que fueranestadísticamente significativas [74, 78]. Estos resultados indicanque la presencia de ganglios invadidos por el tumor en elorigen de la arteria mesentérica inferior corresponde a untumor ya diseminado más arriba a lo largo de la aorta y, portanto, que supera las posibilidades de una exéresis curativa.Aunque todos estos trabajos sean retrospectivos y no hayansido validados nunca por un estudio controlado, la mayoríade los cirujanos considera que la ligadura de la arteriamesentérica inferior después del nacimiento de la arteriacólica superior izquierda es suficiente en las exéresiscurativas del cáncer de recto [1]. Nos parece recomendableextirpar ganglios en el origen de la arteria mesentéricainferior cerca de la aorta para evaluar la extensión del tumory su pronóstico. Independientemente del problemaoncológico, a veces es necesaria la sección de la arteriamesentérica inferior cerca de su origen en la aorta y de lavena mesentérica inferior en el borde inferior del páncreas,por ejemplo para permitir el descenso sin tensión del colonen caso de anastomosis coloanal con reservorio (cf infra).

¶ ¿Es preciso hacer una celulolinfadenectomíailíaca?

Varios trabajos, realizados fundamentalmente por equiposjaponeses, han intentado responder esta cuestión [27, 79]. Hanmostrado una ligera mejoría de la supervivencia a los 5 añossi se añade una celulolinfadenectomía ilíaca, aunque a costade una morbilidad postoperatoria urológica y sexual muchomayor. Se trataba de trabajos retrospectivos realizados conun número reducido de pacientes cuyos resultados secompararon con un grupo histórico de exéresis sincelulolinfadenectomía ilíaca. Ya que no existen estudiosprospectivos aleatorizados, la mayoría de los cirujanoseuropeos consideran que no se ha demostrado el beneficiode la celulolinfadenectomía ilíaca y que por tanto no estájustificada [12]; el equipo japonés del National Cancer Centerpensaba incluso que había que abandonarla, ya queproducía complicaciones que comprometían el pronósticovital a largo plazo [53].

CRITERIOS DE ELECCIÓN ENTRELA AMPUTACIÓN ABDOMINOPERINEAL

Y LA RESECCIÓN DEL RECTOCON CONSERVACIÓN DEL ESFÍNTER ANAL

La elección entre la AAP y la resección del recto conconservación del esfínter anal depende de la zona del recto

donde se encuentra el tumor, de la extensión locorregionaldel mismo, del estado funcional del esfínter anal, de lamorfología del paciente y de la experiencia del cirujano [21,

35, 63, 77]. La extensión locorregional del tumor y sulocalización en el recto se aprecian mediante el tacto rectal,que, siempre que sea necesario, debe realizarse de nuevo enposición ginecológica, bajo anestesia general, pero tambiénse aprecia gracias a los exámenes morfológicos, en concretola rectoscopia con rectoscopio rígido. Actualmente se estáevaluando el papel del diagnóstico por imágenes, yespecialmente de la ecoendoscopia y de la resonanciamagnética. En cualquier caso, es imprescindible decidir sise va a hacer o no una amputación al principio de laintervención y en cualquier caso antes de cualquierdisección de la pelvis. Técnicamente los planos de disecciónno son los mismos, y la disección excesiva para un intentode conservación de esfínter conllevaría la abertura de lacelda tumoral con el consiguiente riesgo de recidiva local.Es una de las razones por las que, a diferencia de la pautaclásica, el equipo de uno de los autores comienza siempre ladisección de estos casos límite por el tiempo bajo perineal,pudiéndose regresar a este tiempo para terminar laintervención cuando se haya tomado la decisión.

¶ Localización del tumor en el recto

En definitiva, es uno de los elementos más importantes a lahora de decidir si se conserva o no el esfínter. En loscánceres de la porción alta del recto, siempre es posibleconservar el esfínter anal respetando las reglas de exéresisoncológica definidas previamente. En los cánceres queafectan al conducto anal o que están situados a menos de1 cm del esfínter, la AAP suele ser la única intervencióncurativa que se puede realizar (Fig. 2A), aparte de ciertoscánceres pequeños que pueden ser tratados con métodosconservadores: escisión local, radioterapia de contacto oproctectomía con resección interesfinteriana (Fig. 2B) yanastomosis coloanal.El problema más difícil es el de los cánceres cuyo poloinferior está situado a 1 o 2 cm del borde superior delesfínter. No obstante, se ha llegado a un consenso paraafirmar que la inmensa mayoría de estos tumores puedetratarse mediante una exéresis conservadora, siempre quese respeten las reglas de exéresis oncológica ya definidas.

¶ Extensión locorregional del tumor

Para tumores que se encuentran a la misma altura del recto,uno de tamaño pequeño, que sólo infiltre parcialmente lapared rectal, a veces puede ser tratado mediante exéresisconservadora, mientras que una lesión más voluminosasería tratada mediante amputación, no por razones deinvasión tumoral, ya que ningún estudio ha demostrado quela afectación del esfínter se relacione con el volumen deltumor, sino por razones técnicas y de deterioro local onervioso. La aplicación de radioterapia preoperatoria,incluso una sobredosis local en situación de recuperación,también puede incitar a evitar una anastomosis en una zonamuy irradiada.

¶ Estado funcional del esfínter anal

En la práctica, la presencia de incontinencia analpreoperatoria en el interrogatorio y el estado de lacontracción voluntaria del esfínter anal en el tacto rectal sondos parámetros a tener en cuenta antes de decidir si se haceuna anastomosis colorrectal baja y, con más razón, unaanastomosis coloanal. La operación de Hartmann, que evitalos problemas de cicatrización perineal de la AAP, puede


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entonces ser una solución alternativa, especialmente en lospacientes de edad avanzada.

¶ Morfología del paciente

Las dificultades técnicas que se encuentran en el curso de lacirugía rectal varían considerablemente en función de lamorfología del paciente. La cirugía rectal es más difícil enlos varones que en las mujeres, ya que la pelvis ósea delhombre es más profunda y estrecha. La obesidad es unfactor suplementario que incrementa la dificultad. Laasociación de una obesidad importante a una pelvis óseaestrecha y profunda puede impedir técnicamente larealización de una anastomosis colorrectal baja, inclusoaunque las reglas oncológicas de exéresis, correctamenteaplicadas, permitan conservar el esfínter anal.Paradójicamente, la laparoscopia, que técnicamente es másdifícil en los obesos, parece facilitar en estos pacientes ladisección de la pelvis, quizá debido a la estrechez de laóptica y de los instrumentos utilizados.

CRITERIOS DE ELECCIÓN ENTRELA ANASTOMOSIS COLORRECTAL MECÁNICATRANSUTURARIA BAJA Y LA ANASTOMOSIS

COLOANAL

La morbilidad de las dos técnicas es equivalente, siempreque la anastomosis esté protegida por una ostomíatemporal [14]. De igual modo, para una misma altura deltumor en el recto, los resultados oncológicos sonidénticos [86]. La elección entre las dos técnicas debe guiarsepor el análisis de los resultados funcionales a distancia. Encuatro estudios retrospectivos se han comparado losresultados funcionales de estas dos técnicas deanastomosis [9, 15, 41, 45]. Los datos de estos estudios handemostrado que las dos técnicas tienen un resultadofuncional idéntico, siempre que persista, en las anastomosiscolorrectales, un muñón rectal mayor de 2 cm, que en esecaso cuenta con las preferencias de muchos cirujanos si lalocalización tumoral lo permite [9]. Sigue abierta la polémicacuando la proctectomía sólo deja un muñón rectal menor de2 cm. Los mejores resultados son los que se obtienenasociando un reservorio cólico a la anastomosis;dependiendo de las escuelas, la anastomosis es coloanalmanual o colorrectal ultrabaja transuturaria, denominadapor algunos autores colo-supra-anal para diferenciarla de lasanteriores.

Técnicas quirúrgicasconservadoras

Las intervenciones conservadoras de la función esfinterianaconllevan una resección parcial o total del recto y delmesorrecto y una anastomosis entre el colon y el recto o elconducto anal, evitando así al paciente una colostomíadefinitiva. A veces se protege la anastomosis con unacolostomía o ileostomía temporal. Todas estas reseccionespueden hacerse técnicamente mediante laparoscopiaexclusiva o laparotomía asistida por laparoscopia.El cirujano puede elegir entre cuatro técnicas diferentes:

– la resección anterior del recto con anastomosis colorrectaldirecta, manual o mecánica, alta o baja, pero preservandoentonces un muñón rectal mayor de 2 cm;

– la resección anterior del recto con anastomosis colorrectalmuy baja, colocando la grapadora por vía transanal, entreun reservorio cólico y el ápice del conducto anal; el muñónrectal tiene menos de 2 cm; en ocasiones esta anastomosisse denomina colo-supra-anal;

– la resección anterior del recto con anastomosis coloanalmanual hecha por vía perineal sobre reservorio; nuevatécnica adaptada de la de Babcock, que asocia unaproctectomía por vía anterior a una sección del conductoanal por vía perineal y una anastomosis manual por víaperineal diferida 5 días; no hay reservorio.Para simplificar la lectura de este artículo y evitar lasrepeticiones, los autores han preferido describir primero laintervención más compleja y dar sólo los detalles propiosde cada una de las técnicas restantes.

RESECCIÓN DEL RECTO CON ANASTOMOSISCOLORRECTAL BAJA MECÁNICA

TRANSUTURARIA

Es la técnica descrita por Knight y Griffen [42]. Está indicadaen los cánceres de la mitad inferior del recto en los que noes necesaria la amputación o en los cánceres situados másarriba cuando técnicamente no se puede realizar laanastomosis colorrectal por vía abdominal, ya sea manual omecánica. Tiene la ventaja de no precisar una bolsa en elmuñón rectal, acto especialmente difícil en ciertas pelvisestrechas. La colocación es la que permite el accesoabdominal, por laparotomía o laparoscopia, para efectuar laproctectomía, y un acceso perineal, o al menos acceso al ano,

Figura 2 A. Cáncer del recto que afecta al con-ducto anal o está situado a menos de 1 cm del es-fínter; plano de la disección durante la amputa-ción abdominoperineal del recto.B. Cáncer de la porción baja del recto; plano de ladisección durante una proctectomía con reseccióninteresfinteriana.


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para introducir la grapadora. El recto se secciona por debajodel tumor después de haber sido cerrado con la ayuda deuna pinza mecánica lineal; la anastomosis se realiza a travésde la línea de grapas que cierran el muñón rectal con laayuda de una grapadora mecánica de sutura circularintroducida por vía transanal. Se describirá sucesivamenteel acceso por laparotomía y después por laparoscopia.

¶ Técnica por laparotomía

Incisión y exploración

La vía de acceso abdominal es una incisión medialsupraumbilical e infraumbilical que rodea el ombligo por laderecha, lo que, si se confecciona una colostomía ilíacaizquierda, temporal o definitiva, permite tener dosincisiones cutáneas suficientemente alejadas entre sí yfacilita de este modo la colocación del dispositivo decolostomía. Sube más o menos por encima del ombligo enfunción de la morfología del paciente y de la altura delángulo cólico izquierdo. Hacia abajo, la incisión debe irhasta el pubis y abrir el peritoneo hasta la vejiga. Si fueranecesario, también se puede desinsertar un cuerno vesicalpara mejorar la exposición inferior en ciertos enfermos. Unavez que se ha realizado la vía de acceso, se coloca un pañoprotector de la pared abdominal, y después se separan losdos márgenes de la pared abdominal con un separadorautoestático. Se coloca al paciente en posición deTrendelenburg, lo que permite rechazar hacia arriba conmayor facilidad las asas intestinales, que se mantienenmediante campos abdominales húmedos, que en casonecesario son sostenidos mediante una valva que se puedeunir al separador autoestático.El hígado se explora manualmente en busca de metástasishepáticas. Puede ser preciso realizar una ecografía hepáticaperoperatoria y una biopsia de un nódulo hepático. Seexplora el peritoneo en busca de metástasis peritoneales, enespecial el peritoneo del fondo de saco de Douglas y de lascúpulas diafragmáticas. Se determinan la situación deltumor en relación al fondo de saco de Douglas, su volumeny su movilidad. Por último se palpa el eje mesentéricoinferior para buscar adenopatías sospechosas. Cualquieranomalía que se sospeche, por evidente que sea, debeconfirmarse mediante un examen anatomopatológico, de serposible con lectura extemporánea.

Movilización del colon izquierdo

El primer ayudante tira del colon sigmoide hacia la derechacon la ayuda de una compresa húmeda para exponer elmeso sigmoideo, cuyas fijaciones a la pared cuentan con dossegmentos: uno oblicuo hacia arriba y hacia dentro y el otrovertical, que forma con el precedente un ángulo agudoabierto hacia abajo. Las uniones parietales del mesosigmoideo se liberan de abajo arriba con el bisturí eléctricoo con las tijeras. Se continúa el despegamiento coloparietalde abajo arriba haciendo una incisión en el peritoneoparietal del espacio parietocólico izquierdo. Esta abertura sehace en un plano avascular. Se despega a continuación lafascia parietal izquierda (la clásica fascia de Toldt de loscirujanos, en realidad la fascia urinaria de Gerota) de fueraadentro con la ayuda de una torunda montada. Estamaniobra permite localizar el uréter izquierdo, en el que sepuede colocar una lazada. Para hacer una anastomosis bajaes preciso liberar sistemáticamente el ángulo cólicoizquierdo hasta el tercio izquierdo del colon transverso, asícomo la raíz del mesocolon transverso, de forma que selibere una longitud suficiente de colon y se pueda realizaruna anastomosis colorrectal sin tensión. Para ello hay que

hacer una exposición diferente, cambiando de lugar elseparador autoestático y colocando una valva que levanteel reborde costal izquierdo con la ayuda del arco situadopor encima del hombro izquierdo. Se suprimemomentáneamente la posición de Trendelenburg y se inclinala mesa de operaciones hacia la derecha para facilitar laexposición del hipocondrio izquierdo. El cirujano lleva acabo este tiempo colocándose a la derecha del paciente. Seprosigue la incisión peritoneal de abajo arriba hasta debajodel ángulo cólico izquierdo. La cara posterior del mesocolonizquierdo se despega de dentro afuera por delante de lagrasa prerrenal. A continuación se dirige hacia la parteizquierda del colon transverso. Se hace un despegamientocoloepiploico de derecha a izquierda, que permite acceder ala trascavidad de los epiplones. El cirujano toma en la manoizquierda el ángulo cólico izquierdo para bajarlo y exponerel ligamento esplenocólico, que es seccionado entonces,quedándose cerca del colon para no lesionar el polo inferiordel bazo (Fig. 3). Cuando se ha despegado el ángulo cólicoizquierdo, se hunde en el hipocondrio izquierdo un campoabdominal húmedo provisto de una tira cuyo extremo semarca con una pinza.

Ligadura de la arteria mesentérica inferior

La ligadura de los vasos mesentéricos inferiores debepermitir el descenso sin tensión de la unión entre el colonilíaco y el colon sigmoide, 2 cm por debajo de la sínfisispúbica si la anastomosis está cerca del ano (Fig. 4). Para ello,hay que ligar y seccionar la vena mesentérica inferior en suterminación en el borde inferior de la tercera porción delduodeno y la arteria mesentérica inferior cerca de su origenen la aorta, respetando la arcada que forma la arteria cólicasuperior izquierda (Fig. 5). Hay que mantenerse al menos a1 cm de la aorta para no aumentar el riesgo de lesionar elplexo nervioso hipogástrico superior.El primer ayudante toma el asa sigmoide por su ápice y laestira hacia abajo sobre la línea media. Esta maniobra poneen tensión los vasos mesentéricos inferiores que forman una

Figura 3 Movilización del ángulo cólico izquierdo. El peritoneo del es-pacio parietocólico izquierdo se abre de abajo arriba. La cara posterior delmesocolon izquierdo se despega de dentro a fuera por delante de la grasa pre-rrenal. Se hace un despegamiento coloepiploico de derecha a izquierda, lo quepermite al cirujano tomar con la mano izquierda el ángulo cólico izquierdopara bajarlo y terminar la movilización del ángulo cólico izquierdo seccio-nando el ligamento esplenocólico.


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brida que levanta el peritoneo. Los propios vasos son más omenos visibles bajo el peritoneo en función de la infiltracióngrasa del meso sigmoide. Se hace una incisión transversalen el peritoneo sobre esta cuerda, de 3 a 4 cm por debajo delángulo duodenoyeyunal. A continuación se diseca la grasadel meso sigmoide hasta la arteria mesentérica inferior. Seliga la arteria con hilo de reabsorción lenta decimal 1, en laaorta, distalmente al nacimiento de la arteria cólica superiorizquierda. Una doble ligadura es un elemento de seguridaden esta arteria de gran calibre. A continuación se liga conhilo de reabsorción lenta decimal 0 y se secciona la venamesentérica, situada unos 15 mm a la izquierda de la arteriaen el mesocolon (Fig. 6). La sección del pedículo mesentéricose completa con la sección de la parte izquierda de la raízdel mesocolon transverso, hasta la zona de sección de lavena mesentérica inferior y creando una gran ventanamesocólica hasta cerca de la arcada marginal, que esimprescindible respetar. Cuando la arcada vascular formadapor el pedículo cólico superior izquierdo frena elalargamiento del mesocolon, éste puede ser ligado yseccionado, a ser posible tras una prueba de pinzamiento

(Fig. 5). Una vez que el colon ha descendido, puede ocurrirque la brida mesocólica comprima la primera asa yeyunal;entonces es preciso seccionar el músculo de Treitz, movilizarel ángulo duodenoyeyunal y desviarlo hacia la derecha [61].

Sección del mesocolon y del colon izquierdo

Es recomendable seccionar el colon en este momento de laintervención y no una vez que el recto haya sido disecado.Esto permite bascularlo hacia delante, hacia la sínfisispúbica, lo que brinda una mayor exposición de la parte altadel mesorrecto y facilita la localización del plexohipogástrico superior y de los dos nervios hipogástricos.Para elegir el lugar donde se realizará la sección del colon,en la rama ascendente del colon sigmoide o en la uniónentre el colon ilíaco y el colon sigmoide, hay que tener encuenta el aspecto del colon sigmoide por una parte, y lalongitud del colon izquierdo por la otra. Si la liberación delángulo esplénico es completa, generalmente la longitud delcolon permite bajar la unión entre colon sigmoide y colonilíaco hasta el muñón rectal, lo que sería preferible [44]. Asíse evita utilizar un colon sigmoide que puede estar muchomenos vascularizado, ser diverticular, engrosado y pocodistensible en un enfermo cuyo reservorio rectal será muyreducido. El ayudante tensa el colon liberado con sus dosmanos, y así presenta el peritoneo de la cara anterior delmesocolon, en el que se hace una incisión proximalmente alprimer pedículo sigmoideo hasta el colon al nivel escogido.El propio meso se divide progresivamente hasta la arcadamarginal que está ligada y seccionada, y se prosigue hastael colon, cuidando de no tocar las ramas destinadas al colon,que entonces son terminales. El colon se secciona con unapinza de sutura lineal de tipo GIA o TCT que hace ungrapado doble y una sección de los dos extremos del colon.El extremo proximal del colon, rodeado por una compresaempapada en una solución antiséptica, se deja en el espacioparietocólico izquierdo. El extremo distal del colon tambiénse rodea con una compresa embebida en una soluciónantiséptica.

Liberación de la porción pélvica del recto

En este tiempo se van a seguir los nervios y los plexospélvicos. Hay que hacer una auténtica disección con tijeraso bisturí eléctrico, sin divulsión manual o instrumental. Losautores de este artículo consideran que este tiempo es unode los mejores para la utilización de la coagulación bipolar,ya sea mediante pinza o, actualmente, mediante tijeras

Figura 4 Disposición de los vasos mesentéricos inferiores y relación dela arteria mesentérica inferior con el plexo nervioso hipogástrico superior.

Figura 5 Ligadura de los vasos mesentéricos inferiores. La arteria me-sentérica inferior se liga y se secciona cerca de su origen en la aorta, respe-tando el plexo nervioso hipogástrico superior; la vena mesentérica inferior seliga y se secciona en el borde inferior del páncreas; el pedículo cólico superiorizquierdo se liga y secciona conservando las arcadas de primer orden. Des-pués hay que ligar y seccionar la arcada marginal enfrente de la sección có-lica que se desea.

Figura 6 Ligadura de los vasos mesentéricos inferiores. Se ligan y sec-cionan la arteria y la vena mesentérica inferior distalmente al nacimiento dela arteria cólica superior izquierda. Una segunda sección de la vena mesen-térica inferior cerca de su terminación en el borde inferior del páncreas per-mite bascular el pedículo cólico superior izquierdo hacia abajo.


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bipolares. Otros autores proponen aquí la utilización detijeras de ultrasonidos que hacen una coagulación tisular deforma simultánea a la sección.

– Despegamiento posterior.Para evitar el estiramiento de los uréteres hacia el recto,

parece preferible comenzar continuando la incisiónperitoneal a cada lado del recto en dirección al fondo desaco de Douglas. El uréter sirve como indicación pararealizar la incisión del peritoneo, que se hace manteniéndosea 1 cm por dentro y después hacia atrás de él (Fig. 7).El ayudante tira del extremo cólico distal, previamente

seccionado, hacia la sínfisis púbica en la línea media; asíqueda expuesta la bifurcación de la aorta, por delante de lacual transcurre el plexo nervioso hipogástrico superior. A laaltura del promontorio existe un plano fácil de encontrarentre el pedículo mesentérico inferior y el plexo hipogástricosuperior; es el que separa la hoja visceral o fascia rectal, pordelante, de la hoja parietal o fascia presacra, por detrás. Esteplano, si se sigue de arriba abajo, permite hacer unvaciamiento de los ganglios mesentéricos inferiores sinlesionar el plexo nervioso que, en el promontorio, se divideen dos nervios hipogástricos, derecho e izquierdo, que seven bien incluso en caso de obesidad, siempre que se estéen el plano adecuado (Fig. 8). Dicho de otro modo, y adiferencia de lo que se había descrito en los antiguostratados de técnica quirúrgica, nunca se debe estar encontacto íntimo con la aorta, la bifurcación aórtica o la venailíaca primitiva izquierda, ya que esto significaría que se haseccionado el plexo hipogástrico superior. El pedículo sacromedio no debe más que adivinarse por detrás de la fasciapresacra.Se prosigue el despegamiento retrorrectal en la línea media.Un tejido avascular separa las dos hojas; hay que hundirloprogresivamente bajo control visual de arriba abajo con lastijeras y no con la mano. Se continúa lateralmente con eldespegamiento, siguiendo por dentro los nervios pélvicos,o hipogástricos, que alcanzan por cada lado el plexohipogástrico o plexo pélvico a la altura de la cara lateral delrecto. Salvo en el caso de una dificultad excepcional, no hayque poner lazadas en los nervios hipogástricos, ya quehaciendo esto se abre la fascia presacra, que algunos autores

consideran como una protección contra la siembra tumorallocal y por tanto contra las recidivas pélvicas. La disecciónse hace en contacto, pero siempre por fuera, de la hojavisceral que forma la vaina del mesorrecto (cf supra). Nohay que hacer mucha hemostasia aparte de algunospequeños vasos que se coagulan y las ramas del plexohipogástrico inferior que se dirigen al recto, que seseccionan. Por detrás, a la altura de la cuarta vértebra sacra,las hojas visceral y parietal de la fascia pélvica se fusionanpara formar el ligamento retrosacro, que hay que seccionarpara terminar la disección posterior y alcanzar el plano delos músculos elevadores del ano, que son expuestosprogresivamente. Entonces se diseca tan lejos como seaposible, aunque habrá que reanudar la disección una vezque la cara anterior haya sido liberada.

– Despegamiento anterior.En los varones.Se hace una incisión en el peritoneo, en el margen anteriordel fondo de saco de Douglas, sobre el relieve de lasvesículas seminales, de 1 a 2 cm por encima del fondo desaco de Douglas (Fig. 7). La incisión, que es cóncava haciaatrás, llega por cada lado a la incisión lateral del peritoneo.No es necesario hacer una incisión en el fondo de saco deDouglas, ya que entonces se entraría en el mesorrecto. Ladisección se prosigue entre la cara anterior de la aponeurosisprostatoperitoneal de Denonvilliers por detrás y lasvesículas seminales y luego la próstata por delante (Fig. 9).La disección se puede volver difícil si la pelvis es estrecha.Cuando el tumor está situado en la cara posterior del recto,algunos cirujanos se permiten una disección por detrás dela aponeurosis, que por tanto es seccionadatransversalmente a la altura del fondo de saco de Douglaso, lo que es más fácil, justo por debajo de las vesículas

Figura 7 Incisión del peritoneo pélvico. Se hace una incisión del perito-neo lateralmente, de atrás hacia delante, manteniéndose a 1 cm por dentro deluréter. Por delante, la incisión del peritoneo transcurre por el margen ante-rior del fondo de saco de Douglas, sobre el relieve de las vesículas seminalesen los varones, de 1 a 2 cm por encima del fondo de saco de Douglas. La in-cisión, cóncava hacia arriba, alcanza por cada lado la incisión lateral del pe-ritoneo.

Figura 8 Despegamiento posterior de la porción pélvica del recto. Elayudante tira del extremo cólico distal hacia la sínfisis púbica, sobre la líneamedia, lo que expone la bifurcación aórtica ante la cual discurre el plexo ner-vioso hipogástrico superior, que se divide, a la altura del promontorio, en dosnervios hipográstricos, izquierdo y derecho. En este nivel, el plano de disec-ción separa la hoja visceral o fascia rectal, por delante, de la hoja parietal o fas-cia presacra por detrás.


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seminales. Este plano de disección es más fácil, ya que esmenos hemorrágico, pero sobre todo lejos de los nervioserectores. El cirujano diestro debe empujar el recto con lamano izquierda mientras que el ayudante colocado entre laspiernas del paciente abre el plano de disección con la ayudade una valva larga (valva de Leriche o valva del SaintMark≠s Hospital) que levanta la vejiga. Se realiza ladisección hasta la base de la próstata. Al llegar a este nivel,se debe hacer una incisión en la aponeurosis deDenonvilliers de derecha a izquierda para llegar a estar encontacto con el recto, ya que no hay riesgo de traumatismonervioso en la línea media (Fig. 10). Por el contrario,lateralmente sí existe este riesgo, por fuera de la aponeurosisde Denonvilliers, donde discurre a cada lado el nervio

cavernoso, que nace del plexo pélvico y se dirige hacia lacara posterolateral de la próstata, acompañado por unpedículo vascular (paquetes neurovasculares de Walsh). Lahemostasia de un vaso en esta zona puede producir untraumatismo del nervio por contacto, de modo que losautores prefieren utilizar la coagulación bipolar en casonecesario.En las mujeres.Se hace una incisión en el peritoneo, en el margen anteriordel fondo de saco de Douglas, de 1 a 2 cm por encima dedicho fondo de saco; esta incisión, cóncava hacia atrás,alcanza por cada lado la incisión lateral del peritoneo(Fig. 7). Como en los varones, no hay que hacer una incisiónen el fondo de saco de Douglas, porque entonces se entraríaen el mesorrecto. Se prosigue luego la disección en contactocon la cara anterior del tabique rectovaginal que forma laparte anterior de la hoja parietal de la fascia pélvica.Generalmente la disección es más fácil que en los varones,dado que la pelvis ósea es más ancha. La valva larga quesostiene el ayudante levanta aquí la vagina y el útero. Comoen los varones, se debe llevar la disección lo más abajoposible hacia los músculos elevadores del ano antes de abrirde derecha a izquierda el tabique rectovaginal para entraren contacto con el recto.

– Despegamiento lateral.La parte alta de las caras laterales del recto y la parteposterolateral se liberan sin especial dificultad, al igual quela cara posterior. Las dificultades se encuentran abajo ylateralmente, donde las ramas eferentes de los plexos van ainervar la parte baja del recto. Entonces es más difícilencontrar el plano anatómico; la tracción contralateral sobreel recto tira de la fascia parietal, de ahí el nombre deligamento lateral que se da a esta zona. Este tiempoquirúrgico se denominaba en los antiguos tratados decirugía sección de los alerones del recto, que se considerabaque contenían los pedículos vasculares de la porción bajadel recto. Esta idea se ha abandonado [18]. El elemento quees importante considerar es que no hay que seccionarlos enmasa entre dos pinzas al ras de la pared pélvica, ni hay quecoagularlos sin discernimiento, ya que se produciría unalesión involuntaria de los plexos hipogástricos inferiores.Para facilitar la disección en este lugar, es preferible haberrealizado una liberación completa hacia delante y haciaatrás; lo ideal es haber localizado por detrás y por delantelos músculos elevadores, lo que brinda de entrada el ejeadecuado de disección. Entonces se abordan los ligamentosde atrás adelante, separando progresivamente, con tijeras ya la vista, las dos hojas de la fascia pélvica, cubriendo lahoja parietal el plexo hipogástrico inferior (Fig. 11). Mientrastanto se descubren las ramas nerviosas procedentes delplexo hipogástrico inferior, que es preciso seccionar antesde que penetren en el mesorrecto. Prosiguiendo hacia abajo,la disección permite aislar, cuando existe, la arteria rectalmedia, que suele ser de pequeño calibre y se puedecoagular. Una vez que se ha liberado esta región por cadalado, se puede abordar la cara posterior de la parte baja delrecto y continuar la liberación posterior sin hacer ningunahemostasia especial en la parte baja del sacro, que es casivertical en esta zona en posición quirúrgica, sobre todo si secoloca un cojín bajo las nalgas del paciente para exponermejor el periné. Este tiempo y el siguiente pueden facilitasesi el ayudante, colocado entre las piernas, hace presión sobreel periné, rechazándolo hacia arriba con un campoquirúrgico enrollado.Por detrás, se diseca hasta el extremo inferior delmesorrecto, que se interrumpe de 2 a 3 cm por encima de launión anorrectal. En esta técnica de proctectomía con

Figura 9 Despegamiento anterior de la porción pélvica del recto en losvarones. Se hace la disección entre la cara anterior de la aponeurosis de De-nonvilliers por detrás y las vesículas seminales y después la próstata por de-lante.

Figura 10 Despegamiento anterior de la porción pélvica del recto en losvarones. Cuando la disección llega a la base de la próstata, se hace una inci-sión de la aponeurosis de Denonvilliers transversalmente, de derecha a iz-quierda, y después se prosigue la disección en contacto con el recto hasta elsuelo de los músculos elevadores.


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anastomosis baja directa que se ha tomado como ejemplo,se deja un muñón subyacente de al menos 2 cm. Al final dela disección, la porción pélvica del recto y su meso estáncompletamente liberados de sus fijaciones. El aspecto delmesorrecto es característico, con sus dos carasposterolaterales separadas por un pequeño surco medial [56].Clásicamente, se coloca una pinza rectal bajo el tumor(Fig. 12) y se cierra transversalmente el recto por debajo dela pinza con la ayuda de una pinza lineal (TA o PI 55,TX 60) o una pinza articulada, y después se corta con bisturíal ras de la pinza mecánica. Los autores de este artículoutilizan sistemáticamente en esta zona las grapas másanchas (cargador verde), lo que evita el desgarro del muñónrectal por un aplastamiento demasiado pronunciado cuandose cierran las grapas y se garantiza que estas grapas se fijenmejor, sobre todo cuando se introduce la grapadora circularpara la anastomosis transuturaria. La utilización de unapinza EndoGIA o ETS que grapa y corta al mismo tiempo elrecto es preferible cuando la pelvis ósea es estrecha. El únicolímite para utilizar la técnica de Knight y Griffen era laimposibilidad de colocar una pinza lineal recta o articulada

o de visualizar correctamente la parte del recto a cortarcuando la pelvis ósea era demasiado estrecha, en especialen los varones. Actualmente siempre es posible colocar unade las pinzas diseñadas para la laparoscopia (EndoGIA oETS), cuyas líneas de grapas se alinean con el eje de la pinzay que, en una aplicación, cortan el recto y cierra las doszonas seccionadas, lo que evita también la colocación de unapinza proximal. Cuando la visión está muy limitada hay quebajarla verticalmente a lo largo de la sínfisis púbica, con lamano derecha guiada por la izquierda, que pinza y vuelve aceñir el recto entre dos dedos bajo el tumor; según el modeloutilizado, puede ser preciso hacer dos e incluso tresaplicaciones para seccionar el recto. Cuando ya estáseccionado, se puede retirar la pieza; se completa lahemostasia en caso necesario e inmediatamente se verificala calidad del grapado distal, y en caso de duda o porprincipio se hace una prueba con aire o con colorante azul.Una vez retirado el recto, a veces con la ayuda de una bujíacolocada en el muñón rectal o del ayudante que presionasobre el periné, siempre es posible completar el cierre rectalmediante puntos separados de hilo reabsorbible. Los autorestienen la costumbre de llenar la pelvis menor disecadadurante 10 minutos con suero diluido al 50% con povidonayodada al 10% para aprovechar así su efecto citostático [7, 50].Inmediatamente se verifica la distancia entre el polo inferiordel tumor y la sección sobre la pieza fresca (Fig. 13).

Anastomosis colorrectal baja directa

Como en el caso de la anastomosis alta (cf infra), es posiblehacerla manualmente, rara vez en buenas condiciones, encuyo caso es preferida por uno de los autores.Habitualmente el acceso es difícil y lo seguro entonces eshacer una anastomosis mecánica. Se confecciona una bolsaen el extremo cólico proximal con la ayuda de una pinza debolsa o manualmente mediante una sutura continua de hilomonofilamentoso sólido, verificando minuciosamente laausencia de divertículos en la futura zona de aplicación delas grapas. La cabeza de la pinza mecánica con suturacircular (pinza PCEEA 28 o 31, o CDH 29 o 33), provista desu vástago, se separa del yunque y se introduce en la luzdel colon (Fig. 14). La bolsa se anuda alrededor del vástagoy después se corta el hilo muy corto para evitar que algunahebra se quede dentro del cierre de las grapas una vez quese haya realizado la anastomosis, lo que puede hacerimposible la extracción de la grapadora. Hay que utilizar elcabezal más ancho que admita la luz del colon, para evitarque la anastomosis sea demasiado estrecha y que, enconsecuencia, se produzca posteriormente una estenosis.El ayudante dilata progresivamente el ano y después lava elmuñón rectal con una solución antiséptica y citostática

Figura 11 Disección de los ligamentos laterales del recto. Los ligamen-tos laterales no deben seccionares entre dos pinzas. Se disecan de atrás ade-lante, separando progresivamente, con tijeras y a la vista, las dos hojas de lafascia pélvica, la hoja parietal que cubre el plexo nervioso hipogástrico infe-rior. La disección permite aislar, cuando existe, la arteria rectal media, gene-ralmente de pequeño calibre, que puede estar coagulada.

Figura 12 Colocación de una pinza en el recto bajo el tumor.

Figura 13 Examen de la pieza quirúrgica y verificación de la distanciade sección bajo el tumor. La pieza quirúrgica, fresca y sin fijar, se abre en elquirófano para comprobar que existe un margen distal de al menos 2 cm bajoel polo inferior del tumor.


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(povidona yodada). Luego introduce por el ano el yunquede la pinza mecánica de sutura circular tras haberreintegrado el eje de la pinza en ésta para que no seatraumatizante durante la introducción. El ayudantedesenrosca de nuevo la aleta de la pinza para hacer queaparezca el extremo del eje y el cirujano abdominal guía laposición del cabezal, de manera que el eje central de la pinzaesté situado ligeramente por delante o por detrás de la líneade grapas rectales, antes de que perfore el muñón rectal. Laaleta se desenrosca hasta el final, de forma que aparezcatodo el vástago (marca naranja de las pinzas CDH) en lapelvis menor. Los dos elementos de la pinza, el cabezal y elyunque, se unen, lo que se manifiesta por un ruidocaracterístico (Fig. 15). Entonces el ayudante puede revisarla aleta para aproximar progresivamente el yunque alcabezal. Se prosigue el ajuste hasta que la marca situada enel mango de la pinza esté en buena posición. Durante elatornillado de la aleta, el cirujano abdominal verifica queentre el cabezal y el yunque no se interpone ninguna víscerani franja grasa, y sobre todo la pared vaginal en las mujeres(Fig. 16). Cuando ha terminado el ajuste, el ayudante puedeaccionar el mango de la pinza para hacer la anastomosis,evitando cualquier movilización intempestiva que pudieradesgarrar el recto o la propia anastomosis (Fig. 17). Acontinuación se afloja la aleta el número de semivueltas querecomiende el fabricante, y después se retira la pinza por elano, haciendo movimientos ligeros de asinclitismo y derotación de derecha a izquierda.

Verificación de la anastomosis. Epiploplastia.Peritonización

La calidad de la anastomosis se debe valorar de dosmaneras. Primero hay que verificar que están completos losdos anillos de sutura de la anastomosis, el cólico y el rectal.El anillo de sutura debe colocarse en un frasco que contengaformol, lo que secundariamente permite, a diferencia dellíquido de Bouin, hacer estudios de biología molecular o labúsqueda de una inestabilidad de los microsatélites, y debeenviarse para su examen anatomopatológico. Acontinuación hay que hacer una prueba de la hermeticidad

de la anastomosis [8]. Para ello, el cirujano pinza el colon porencima de la anastomosis, con la mano o con una pinzaintestinal moderadamente apretada. El ayudante introduceuna sonda urinaria en el recto e infla el balón para asegurarla adecuada hermeticidad del ano. A continuación insufla elrecto con la ayuda de una gran jeringa acoplada a la sonda.Se llena la pelvis con suero tibio: la ausencia de burbujasindica la hermeticidad de la anastomosis. Si se observanburbujas de aire, es necesario dar uno o varios puntosseparados con hilo de reabsorción lenta 4/0 en la zonadonde se haya constatado la fuga.Varios estudios retrospectivos han sugerido que unaepiploplastia que rodee la anastomosis colorrectal

Figura 14 Anastomosis colorrectal baja mecánica transuturaria (téc-nica de Knight y Griffen). El cabezal de la pinza mecánica para sutura circu-lar se introduce en la luz del colon y después se anuda la bolsa alrededor delvástago. El hilo de la bolsa se deja muy corto.

Figura 15 Anastomosis colorrectal baja mecánica transuturaria (téc-nica de Knight y Griffen). La pinza mecánica de sutura circular se introducepor el ano después de haber reintegrado el vástago de la pinza en ésta. A con-tinuación se desatornilla la aleta de la pinza para hacer que aparezca su eje,cuyo extremo debe situarse ligeramente por delante o por detrás de la línea degrapas rectales, antes de perforar el muñón rectal. La aleta se desatornillahasta el tope, de forma que se haga aparecer todo el vástago. Los dos elemen-tos de la pinza, cabezal y yunque, se solidarizan entonces, lo que se manifiestapor un ruido característico.

Figura 16 Anastomosis colorrectal baja mecánica transuturaria (téc-nica de Knight y Griffen). Se vuelve a atornillar la aleta para acercar progre-sivamente el cabezal al yunque. Durante el atornillado, el cirujano verificaque entre el cabezal y el yunque no se interponga ninguna víscera, franjasgrasas ni la pared vaginal en las mujeres.


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disminuiría la incidencia y la gravedad de las fístulasanastomóticas. Eso no ha sido confirmado en el únicoestudio prospectivo aleatorizado disponible [54]. Los autoresde este artículo sólo la hacen de forma selectiva(cf infra): enfermos que han recibido radioterapia a grandesdosis, tumores T4 en los que es necesario ampliar ladisección por fuera de la aponeurosis pélvica, pelvis muyancha que deja un gran espacio alrededor del colondescendido, etc. Por el contrario, hay que peritonizar almenos la brecha realizada en el ángulo duodenoyeyunalpara evitar que el intestino pase por detrás del mesocolon.Esta peritonización puede interrumpirse a la altura delorigen de la arteria mesentérica inferior; como hace uno delos autores, también se puede proseguir y hacer unaperitonización completa hasta la pelvis menor con doshemisuturas continuas de hilo de reabsorción lenta.

Ostomía de protección. Drenaje

Es recomendable hacer una ostomía lateral de protecciónexteriorizada sobre una varilla, colostomía o ileostomía, endos circunstancias: en caso de que la prueba dehermeticidad sea positiva, ya que varios estudios handemostrado que, pese a añadir puntos suplementarios,había mayor incidencia de fístulas anastomóticas quecuando la prueba de hermeticidad era negativa [4, 54]; en casode exéresis completa del mesorrecto, situación habitual enestas anastomosis bajas, ya que el riesgo de fístulasanastomóticas es mayor que en caso de exéresis incompleta,probablemente por desvascularización del muñón rectalrestante [10]. La ostomía puede cerrarse por vía selectiva, de6 a 8 semanas después, tras el control radiológico de laanastomosis. Algunos autores la cierran mucho másrápidamente, a partir del decimoquinto día, sobre todo si setrata de una ileostomía.La colostomía se hace en la porción derecha del colon, másen el transverso que en el colon ascendente. Sobre todo,debe colocarse proximalmente a la rama arterial cólicaderecha, o media si es que existe, para no correr el riesgo deinterrumpir el arco de Riolano durante el cierre de estaostomía, interrupción que causaría una isquemia de todo elcolon movilizado. A distancia del borde costal se hace unaincisión cutánea circular, para extraer un pequeño segmentocutáneo. Se divide la grasa subcutánea, y después se haceuna incisión en cruz en la hoja anterior de la vaina delmúsculo recto. El músculo se divide y se realiza una incisiónen la hoja posterior de la vaina de los rectos. Se pasan dosdedos a través de la pared abdominal para asegurarse deque el colon pasará sin dificultad. Se elige la porción delcolon que se va a exteriorizar y después se despega el

epiplón mayor en el lugar elegido. Se hace una abertura enel mesocolon transverso, a ras del colon, y luego se pasauna lazada a través de esa abertura. Se tira de la lazada conuna pinza a través del orificio cutáneo, para permitir laexteriorización del colon (Fig. 18). Se coloca una varilla deplástico en el lugar de la lazada, por encima de la piel, paramantener exteriorizado el colon, y se fija a la piel (Fig. 19).Cuando se ha concluido el cierre de la pared abdominal, lacolostomía se abre transversalmente, y se sutura a la pieldejando un doblez o se fija al tejido subcutáneo mediantepuntos separados de hilo de reabsorción lenta de 4/0, segúnlas escuelas (Fig. 20). Inmediatamente se coloca eldispositivo colector en la colostomía. La ileostomía lateralse hace en las mimas condiciones en la fosa ilíaca derecha, através del músculo recto del abdomen, a expensas del íleonterminal.El análisis de los estudios controlados muestra que, comorecomienda la Sociedad Francesa de Cirugía Digestiva, espreferible drenar las anastomosis colorrectalesinfraperitoneales mediante un dren aspirativo [57]. Losautores utilizan uno o dos drenes de Redon del calibre 12 F,

Figura 17 Anastomosis colorrectal baja mecánica transuturaria (téc-nica de Knight y Griffen). Se prosigue con el ajuste hasta que la marca si-tuada en el mango de la pinza esté en buena posición. Una vez terminado elajuste, se puede accionar el mango de la pinza para hacer la anastomosis.

Figura 18 Confección de la colostomía de protección. Mediante unapinza se tira de la lazada a través del orificio cutáneo para que sea posible ex-teriorizar el colon.

Figura 19 Confección de la colostomía de protección. Se coloca una va-rilla de plástico en el lugar de la lazada para mantener exteriorizado el colon.Se fija la varilla a la piel.

Figura 20 Confección de la colostomía de protección. Tras el cierre de lapared abdominal, se abre transversalmente el colon y se fija la ostomía al te-jido subcutáneo mediante puntos separados de hilo de reabsorción lenta de4/0.


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colocados por delante y por detrás de la anastomosis, quesalen lateralmente a la región hipogástrica.La intervención concluye con un lavado abundante de lacavidad peritoneal con suero caliente, la colocación de lasasas intestinales, el recuento de compresas y campos, elcierre de la pared abdominal y después la abertura de laostomía.

¶ Técnica por laparoscopia

Ya se han descrito la colocación y la posición del equipo. Elprimer tiempo se hace con el cirujano a la derecha y elmonitor arriba, hacia el hombro izquierdo del pacienteoperado. Si para la óptica se utiliza un robot guiado porórdenes verbales, se coloca arriba y a la izquierda y elayudante se coloca más abajo a la altura de la pelvis.Cuando se aborda el promontorio, el cirujano se desplazahacia el hombro derecho del enfermo, el monitor se colocaen el eje del miembro inferior izquierdo, el ayudante subehacia el hombro izquierdo del paciente y el robot se colocaa la altura de la pelvis. El instrumentista se queda entre laspiernas del enfermo hasta el tiempo anastomótico, en el quees sustituido por el ayudante.

Neumoperitoneo

El neumoperitoneo se puede realizar de tres formas,ninguna de las cuales ha demostrado ser superior según losdatos de las publicaciones especializadas:

– mediante introducción directa de un trocar en elperitoneo, técnica que nunca hemos utilizado;

– colocando una aguja especial, de Palmer o de Vérès; losautores utilizan esta técnica colocando la aguja en elombligo o en un hipocondrio si hay una cicatriz medial; laprueba de seguridad consiste en verificar por aspiración,con la ayuda de una jeringa de vidrio que se deslicelibremente por una parte, que no llega ni líquido ni aire porla aguja colocada, y por otra parte que una inyección deaire penetre sin resistencia en la cavidad peritoneal y que elaire, una vez inyectado, no puede ser aspirado de nuevo;

– tras una incisión parietal, por abertura quirúrgica delperitoneo expuesto mediante separadores pequeños (es laopen coelioscopy de las publicaciones).La colocación del primer trocar se hace bajo control visual.Existen trocares específicos para esta técnica. Son caros, yaque integran un sistema de balón inflable para garantizar lahermeticidad del neumoperitoneo; los autores prefierenutilizar un trocar convencional en el que se anudatemporalmente un punto en X colocado sobre la incisiónaponeurótica. Es la técnica que se utiliza cuando existeriesgo importante de adherencias debido a los antecedentesdel paciente o en caso de que el intento de punción con laaguja de Palmer haya fracasado.La insuflación comienza siempre con un flujo bajo, del ordende 1 litro por minuto, hasta que se llena con 1 litro. Si no seproduce afectación hemodinámica, se puede aumentar elflujo a 3 litros por minuto hasta obtener una presión de12 mmHg, que es la presión de trabajo. Posteriormente, losinsufladores modernos regulan la presión máxima, lo quepermite aumentar los flujos para tener un espacio de trabajotan estable como sea posible.

Posición de los trocares y exposición

El primer trocar, de 10 mm, para la óptica, se introduce enposición paraumbilical derecha, algunos centímetros porencima o por debajo del ombligo según la situación más o

menos alta del ángulo esplénico. Se colocan los otrostrocares, de 5 mm, como se muestra en la Figura 21, deforma variable según los cirujanos: dos a la derecha, uno ala izquierda y uno suprapúbico en el caso de los autores, odos a la derecha y dos a la izquierda, prácticamente encuadrado, en el caso de otros equipos. Los autores utilizansistemáticamente trocares que se fijan en la pared. El trocarde 5 mm de abajo a la derecha o suprapúbico puedereemplazarse por un trocar de 12 mm, ya sea durante laoperación o bien de entrada, para evitar la salida y laentrada de trocares durante la cirugía del cáncer. Lostrocares utilizados por el cirujano varían según los tiemposquirúrgicos. Para movilizar el ángulo izquierdo, el cirujanoutiliza los trocares 2 y 3 o los trocares 2 y 4 si está muy alto.No hay que dudar en introducir un trocar suplementario sifuera necesario. Para la proctectomía en sí, hay que trabajarcon los trocares 2 y 3, o con el 3 y el 4 si está muy profundo,incluso el 3 y el 5 si el promontorio sobresale mucho. Sepuede utilizar una óptica de 0º (mayor campo visual ya quees más grande el ángulo de abertura) o de 30º (a veces másfácil), según la costumbre del cirujano, e incluso se puedepasar de una a otra.

La exposición, que puede ser larga y complicada, es untiempo esencial en la laparoscopia. En gran parte se hacesirviéndose del peso. En la cirugía cólica izquierda y rectal,se coloca al enfermo en Trendelenburg con cierto declivehacia la derecha. El epiplón mayor se levanta por encimadel colon transverso tras liberar las posibles adherencias,que son frecuentes en el cuerno izquierdo. El intestinodelgado se coloca en el hipocondrio derecho y si fueranecesario, asa por asa, por encima del lóbulo derecho delhígado. Puede ser preciso deshacer las adherencias, ya seadel epiplón al ciego en caso de antecedentes deapendicectomía, ya sea en el hipocondrio derecho entre laconvexidad hepática y el diafragma. Por último, si hayadherencias entre el ángulo duodenoyeyunal y el mesocolontransverso, se liberan para que sea posible abordar la venamesentérica inferior en su terminación bajo el páncreas.

Figura 21 Posición de los trocares para una resección del recto me-diante laparoscopia. Op: cirujano.


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Exploración abdominal

La exploración abdominal es la misma que mediantelaparotomía, pero la búsqueda de metástasis hepáticasprofundas o de los segmentos superiores se hace con laayuda de una ecografía peroperatoria, es decir, de unasonda de ecolaparoscopia. Dado que el material es caro yque la mayoría de los cirujanos no disponen de él, espreferible realizar esta exploración en el preoperatorio,fundamentalmente mediante una tomografíacomputarizada. Además, nunca hay que hacer unapalpación instrumental de la pared digestiva para evitar ladifusión de las células tumorales en la cavidad peritoneal.Por consiguiente, la evaluación del límite inferior y superiordel tumor, de su posible carácter fijo y del lugar exacto delrecto donde se encuentra deben hacerse en el preoperatoriomediante un lavado con medio de contraste lateral y unatomografía computarizada. Es probable que en el futuro,cuando estas técnicas sean suficientemente accesibles, laendoscopia y sobre todo la resonancia magnética seanpruebas ineludibles en la evaluación preoperatoria. Seconfirmarán en el peroperatorio durante la disección y, en elcaso del polo inferior del tumor, mediante endoscopiaoperatoria, indispensable en la patología rectal, salvo en lostumores más voluminosos y más altos, que son visibles deentrada.Si en cualquier momento de la intervención se piensa quese está en el plano del tumor o en un plano de extensióntumoral, es preferible convertir de inmediato laintervención, posiblemente tras una irrigación y un lavadocon povidona yodada, siempre para evitar los accidentes dedifusión relacionados con el peritoneo y descritos en losprimeros artículos sobre el tratamiento del cáncer mediantelaparoscopia.

Movilización del colon izquierdo

Algunos cirujanos realizan los mismos tiempos y en elmismo orden que los descritos en la técnica por laparotomía.Hoy en día, la mayoría de los cirujanos prefieren modificarradicalmente esta estrategia, realizando un despegamientodel colon y del ángulo izquierdo de derecha a izquierda.Esta técnica permite localizar perfectamente la fascia situadapor detrás del mesocolon y se realiza en el eje de la óptica.

– Técnica de arriba abajo.Es la que hemos adoptado, por las siguientes razones:

– es más fácil localizar el plano adecuado que en elpromontorio;

– el ordenamiento del intestino sólo se hace una vez, alprincipio de la intervención, cuando el intestino estáplano y es más fácil de movilizar;

– el plano de las ramas izquierdas del plexo hipogástrico,a veces un solo tronco, se rechaza hacia atrás cuando sellega al origen de la arteria mesentérica, allí donde latracción sobre el pedículo tiende a levantarlo mientrasque las ramas nerviosas cólicas periarteriales no hayansido seccionadas;

– se realiza la liberación del ángulo izquierdo al principiode la intervención, y es el tiempo de la colectomíamediante laparoscopia más complejo para el cirujanodesde el punto de vista técnico; eso permite cortar elcolon en el momento oportuno y evita vacilaciones sobrela ausencia o no de tracción anastomótica al final de laintervención, cuando el cirujano está cansado;

– una posible conversión posterior podrá limitarse a unaincisión infraumbilical.

La disección comienza por detrás de la vena mesentéricainferior a la altura del ángulo duodenoyeyunal. Unapinza del ayudante (trocar 4 de la Fig. 21) mantiene elmesenterio hacia la derecha y la otra (trocar 5 de laFig. 21) levanta el mesocolon o la propia vena. Se efectúauna incisión del peritoneo posterior, a la izquierda de unarama del plexo hipogástrico superior izquierdo, amenudo visible en esta zona, lo que permite encontrar deinmediato la fascia parietal, particularmente gruesa enesta zona donde corresponde a la fascia prerrenal. Seprosigue la disección hacia la izquierda con tijeras,agrandando la ventana inicial hacia arriba y hacia abajo.No es indispensable hacer hemostasia, pero un campooperatorio seco hace que la laparoscopia sea mucho másfácil y rápida, sobre todo si no se dispone de las cámarasmás recientes. Cuando la vena comprime, es posibleseccionarla en su terminación después de colocar dospinzas o dos ligaduras, o bien abordar el origen de laarteria mesentérica para ligar la arteria antes que la vena(cf infra). Una vez seccionada la vena, es preferible disecarinmediatamente hacia delante el páncreas para evitarproseguir la disección por detrás de él; la fascia prerrenalforma el plano de unión a la porción izquierda delpáncreas. Si se prosigue la disección, siempre de derechaa izquierda, se puede seccionar la hoja anterior delmesocolon transverso, que se extiende del borde inferiordel páncreas al colon transverso, y así se puede abrir latrascavidad de los epiplones (Fig. 22). La pinza delayudante (trocar 4) se desliza bajo el mesocolon y la otrapinza (trocar 5) levanta la vena mesentérica inferiorseccionada. Entonces hay que continuar la disección hastael ángulo izquierdo y el peritoneo parietal del espacioparietocólico izquierdo, que se secciona (Fig. 23). Cuandose levanta el colon, se consigue una visualizaciónexcelente y, en los casos fáciles, se puede concluir eldespegamiento coloepiploico por debajo. Con frecuenciaes más fácil volver a pasar por delante del mesocolon yexponer la unión coloepiploica, con el ayudantelevantando con una pinza (trocar 4) el epiplón y bajandocon otra pinza (trocar 5) el ángulo izquierdo que está librepor detrás (Fig. 24). Todavía hay que aprovechar estaventaja despegando el mesocolon tan abajo como seaposible por fuera de los vasos para facilitar la disecciónde éstos.

– Técnica de abajo arriba.Comienza en el promontorio, haciendo una amplia incisión

del peritoneo por delante de la aorta hacia arriba y haciaabajo para encontrar el plano de la fascia parietal, por

Figura 22 Acceso por laparoscopia al ángulo cólico izquierdo, de dere-cha a izquierda. Se pasa por delante del páncreas.


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delante de la cual se pasa. A veces es difícil encontrar esteplano, sobre todo porque se está demasiado atrás y existe elriesgo de lesionar el tronco izquierdo del plexo hipogástricosuperior o sus ramas, incluso el uréter, si se trabaja conterminal de coagulación y no a dos manos con las tijeras yla pinza bipolar, como hacen los autores sistemáticamente.Una vez que se ha encontrado este plano (si no esindispensable localizar el uréter antes de hacer cualquiersección), se prosigue la disección hacia abajo en dirección almesorrecto y sobre todo hacia arriba, levantando el pedículorectal superior, que está limitado por detrás, casi en contactocon los vasos, por una delgada fascia que prolonga la delmesorrecto. Aquí también existe el riesgo de levantar elnervio izquierdo con los vasos, ya que si se procede de abajoarriba las ramas que se dirigen al colon y lo unen almesocolon todavía no han sido seccionadas. Pocos autoresabordan directamente el origen de la arteria mesentéricainferior, ya que es muy difícil encontrar el plano de la fasciaparietal a la izquierda. Manteniéndose en el eje de la óptica,muy oblicuo hacia atrás y a la izquierda, se pasa por detrásdel plano de los nervios y del uréter.

Ligadura de la arteria mesentérica inferior

La ligadura y sección de los vasos mesentéricos inferiores ydespués del mesocolon se hace en las mismas condiciones

que en la laparotomía, ya sea con pinzas o con ligaduraintracorporal o extracorporal utilizando un empujanudos,ya sea con tijeras y con la pinza bipolar. Es preferible evitarla utilización de grapadoras con cartucho vascular, que soncaras y pueden aplastar los ganglios metastásicos y produciruna diseminación ulterior. La vena mesentérica inferior yafue seccionada en su terminación, y si no, se vuelve a hacercomo anteriormente la disección del ángulo izquierdo dederecha a izquierda.

Liberación del colon sigmoide hasta el promontorio

En laparoscopia es posible (EndoGIA o ETS), aunquecomplicado, seccionar el colon manteniendo siempre suextremo distal; por el contrario, a menudo es preciso liberarlas adherencias entre el colon sigmoide y la pared paramovilizarlo mejor. El ayudante tira entonces del mesosigmoide con una pinza (trocar 5) hacia el promontorio ycon la otra (trocar 4) hacia el flanco izquierdo; así se presentael peritoneo de la cara anterior del meso sigmoide, en cuyaraíz se hace una incisión en dirección a la bifurcaciónaórtica. Se prosigue la liberación del mesocolon de arribaabajo y de derecha a izquierda. En general se veperfectamente la fascia parietal (urinaria de Gerota) querecubre los nervios simpáticos y el uréter izquierdo. En casode duda, o por principio, hay que abrir y buscar el uréterantes de proseguir. Se abre por detrás la hoja peritonealizquierda del mesocolon que corresponde a la fositaretrosigmoidea, y así se encuentra el promontorio. Lamagnificación de la imagen permite ver perfectamente quela fascia parietal se continúa con la fascia presacra; en estazona la disección, con la ayuda del neumoperitoneo, es muyfácil.


No hay ninguna especificidad relacionada con lalaparoscopia en la pelvis menor. La opinión de los cirujanosque la practican es que, una vez dominada la exposición enesta zona, la visualización es excepcional y los nervios seven uno a uno sin esfuerzo. En las mujeres, la suspensióndel útero en la pared anterior facilita la disección. Losautores de este artículo la hacen con un hilo engastado enuna aguja recta, con entrada suprapúbica, que pasa a travésdel útero y vuelve a salir, bajo laparoscopia, al lado de supunto de entrada; si la paciente ha sido sometida ahisterectomía, puede ser útil colocar una bujía vaginal paraexponer un buen plano anterior. En los varones colocamosel catéter suprapúbico, muy bajo, con control laparoscópico,de forma sistemática cuando la disección debe llegar hastael plano de los elevadores. La disección se hace en el mismoorden que en la laparotomía: plano posterior, después planoanterior, después lateral, comenzando por el lado derechoque está frente a la óptica. Durante la disección lateral baja,a nivel de los ligamentos laterales, es preferible no levantarel recto como se hace clásicamente, sino que, por elcontrario, conviene que el ayudante lo traccione hacia laconcavidad sacra, siendo suficientemente pequeños losinstrumentos para pasarlos entre las dos fascias (Fig. 11). Asíse tiene un acceso directo a la región de los ligamentoslaterales y se seccionan con tijera los nervios que losconstituyen. Se ve perfectamente bien que la arteria rectalmedia es pequeña, raramente bilateral, y se sitúa por debajode esta zona en el plano de los elevadores. Los autores lasometen a coagulación bipolar. Paradójicamente, el riesgoprincipal es ampliar demasiado la disección, ya que laszonas más profundas parecen superficiales, además que elneumoperitoneo diseca el tejido. Por debajo del ligamentorectosacro, poco marcado en los pacientes de edad

Figura 23 Acceso por laparoscopia al ángulo cólico izquierdo, de dere-cha a izquierda. Se libera la raíz del mesocolon transverso en el borde inferiordel cuerpo y de la cola del páncreas.

Figura 24 Acceso por laparoscopia al ángulo cólico izquierdo, de dere-cha a izquierda. Se puede terminar por encima del ángulo izquierdo, sobretodo cuando el epiplón está unido estrechamente al bazo.


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avanzada, la curvatura del sacro está prácticamente ante losojos y hay que procurar hacer una disección vertical a lolargo de los elevadores y no en el eje de la óptica, pues secorre el riesgo de encontrarse sobre el cóccix habiendoseccionado los ligamentos retrococcígeos. Asimismo, ladirección anterolateral a veces es tan fácil que se corre elriesgo de ir demasiado adelante, hacia la zona paravaginalen las mujeres o el espacio lateroprostático en los varones,es decir, a la región de los nervios erectores. Por tanto esabsolutamente imprescindible haber avanzado lo másposible en la disección posterior y anterior antes de dirigirselateralmente; el borde de la aponeurosis de Denonvilliers odel septo rectovaginal sirve de localización para concluir laliberación rectal lateralmente.Antes de seccionar el recto, hay que localizar el polo inferiordel tumor. Éste raramente es visible y es indispensabledisponer de un endoscopio (al menos un rectoscopio rígido)para localizar la zona de sección fijada a la vez por elcirujano y por la huella de un instrumento blando, como unaspirador, por el endoscopista. Entonces se cierra el recto yse secciona mediante la aplicación de la pinza mecánica(EndoGIA o ETS) con grapas de 4,8 mm (cargador azul),posiblemente tras lavado endoluminal con povidonayodada.

Exteriorización de la pieza y anastomosis colorrectalSe evacua el neumoperitoneo a través de los trocares y sehace una laparotomía corta adaptada al volumen del tumor.Hemos vuelto a la incisión medial hecha de lado a lado delorificio del trocar 5, lo que permite, en caso de dificultaddurante la anastomosis, agrandarla y encontrarse en lascondiciones habituales. Carecen de particularidades lapreservación de la pared mediante un plástico protector, laexteriorización de la pieza, la confección de la bolsa y lareintroducción del colon con el yunque. Entonces se puedereinsuflar el neumoperitoneo cerrando el plástico protectorcon una pinza colocada de tal manera que lo pone entracción sobre la pared. La operación se desarrolla de igualmanera que la realizada por laparotomía bajo controllaparoscópico del cirujano. Ante la menor duda sobre elresultado lleva a la conversión, despinzando el plásticoprotector, agrandando si fuera necesario la abertura paraintroducir una o ambas manos en la pelvis menor. Losautores tienen la costumbre de limitar la peritonización a laparte alta de la incisión del mesocolon; esta maniobra sehace antes de modificar la colocación inicial, una vez que laporción izquierda del colon está totalmente liberada, lo queevita volver a movilizar el intestino y de suturar estandocolocado «de perfil». Los drenes de Redon sólo deben salirpor un orificio de trocar, ya que el riesgo de celulitis o, loque es más grave, de siembra tumoral, es grande si se dejaun trayecto de drenaje en tejidos ya traumatizados durantetoda la intervención, incluso disecados en parte por elneumoperitoneo. Los autores utilizan una contra incisión.Hay que emplear un instrumento limpio o que haya sidolimpiado, un poco puntiagudo, como un porta agujas, quese introduce por uno de los trocares superiores (trocar 2 o 4)y hacer que atraviese la pared hasta la piel, haciendo unaincisión sobre su relieve. El instrumento tira del dren, por ellado perforado, y lo reintroduce en el abdomen. También sepuede colocar el dren de Redon después de exteriorizar lapieza, y dejarlo pinzado en el espacio parietocólico enespera del final de la intervención para fijarlo y colocarlocorrectamente. El tiempo de realización de la ostomía esidéntico; en último lugar se exteriorizará una lazadacolocada alrededor de la zona elegida. Hay que vigilarespecialmente, cuando se exterioriza una ileostomía, que nose produce una torsión durante el paso parietal.

En patología oncológica, es imprescindible cerrar losorificios de trocar de 10 mm y mayores, cosa que los autoreshacen de forma sistemática. Los autores estadounidensesinsisten en el lavado minucioso de los orificios del trocar yde la cavidad peritoneal con suero con povidona yodada.

RESECCIÓN ANTERIOR DEL RECTOCON ANASTOMOSIS COLORRECTAL ALTA

Se reserva para los cánceres de la unión colorrectal y de laporción alta del recto. Se coloca al paciente en posición dedoble acceso, lo que permite recuperar una situación difícilcuando el restablecimiento de la continuidad intestinal,previsto inicialmente por vía abdominal, se muestratécnicamente imposible realizando una anastomosismecánica transuturaria.La técnica es esencialmente la de la proctectomía conanastomosis baja, limitando la disección hacia abajo. Caberecordar que para un cáncer de la unión colorrectal o de laporción alta del recto, una sección del recto 5 cm por debajodel tumor es suficiente siempre que se haga una exéresis delmesorrecto correspondiente por fuera de la fascia. Estoquiere decir que hay que abrir el peritoneo pélvico, liberarla porción pélvica del recto y en ocasiones hacer unaanastomosis en la porción infraperitoneal del recto; no esnecesario que la liberación de la porción pélvica del rectosea completa. Para realizar la anastomosis, no haydiferencias significativas entre la anastomosis colorrectalmanual y la anastomosis colorrectal mecánica hecha por víaabdominal en lo que respecta a las fístulas y las estenosisanastomóticas, la duración de la intervención y de lahospitalización. Por tanto es preferible, como recomienda laSociedad Francesa de Cirugía Digestiva por razones decosto, hacer en el curso de la resección anterior del rectouna anastomosis colorrectal manual, siempre que seatécnicamente realizable [75]. Mediante laparoscopia, esnecesaria una gran experiencia para hacer esta suturamanual y actualmente no estaría recomendada. En teoría nohay indicaciones para realizar una ostomía o colocar undrenaje.Sólo se consideran en este capítulo las modificaciones de latécnica precedente.

¶ Técnica por laparotomía

La vía de acceso abdominal, la exploración y la movilizaciónde la porción izquierda del colon son idénticas, salvo si elasa sigmoide es suficientemente larga para hacer unaanastomosis colorrectal sin tracción, en cuyo caso la aberturadel espacio parietocólico izquierdo se puede detener bajo elángulo cólico izquierdo y la incisión parietal puede ser máslimitada hacia arriba. Sin embargo, incluso en estasanastomosis altas, los autores suelen liberarsistemáticamente el ángulo cólico izquierdo hasta el tercioizquierdo del colon transverso.

Ligadura de los vasos mesentéricos inferiores

La grasa del meso sigmoide se diseca hasta la arteriamesentérica inferior. Es necesario localizar el nacimiento dela arteria cólica superior izquierda, ya que la ligadura de laarteria mesentérica inferior debe hacerse inmediatamentedespués de su nacimiento. A continuación, se liga y seccionala vena mesentérica inferior, situada a unos 15 mm a laizquierda de la arteria. Es recomendable extraer gangliossituados en el origen de la arteria, cerca de la aorta, paraevaluar la extensión del tumor.Los autores prefieren utilizar la porción ilíaca del colon parala anastomosis así como para una sutura baja. Sin embargo,


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la sección cólica puede hacerse en el asa sigmoide,especialmente en pacientes ancianos, si no se quiere liberarel ángulo izquierdo. Antes hay que verificarcuidadosamente que los vasos están latiendo en lospedículos dístales tras el pinzamiento de la arcada marginal.El ayudante tensa el colon sigmoide con ambas manos, y asíse presenta el peritoneo de la cara anterior del mesosigmoide, en el que se hace una incisión después de ligar laarteria mesentérica inferior hasta el nivel elegido en el asa.El propio meso se divide progresivamente, y los pequeñosvasos que se encuentran se seccionan después de hacer lahemostasia; la arcada marginal, que suele ser másvoluminosa, se liga y secciona. El colon propiamente dichono se seccionará hasta el momento de la anastomosis.


Se hace entonces por fuera de la fascia, pero limitada en sualtura. Sin embargo, hay que bajar 5 cm bajo el tumor. Enun tumor de la unión colorrectal, ya que el fondo de sacode Douglas es profundo, la disección se interrumpe sobre elrecto peritonizado. Para un tumor más bajo, habitualmentees necesario abrir el fondo de saco y seguir el plano de lafascia rectal (cf supra). Es muy importante seccionar elmesorrecto a la altura del nivel previsto para la secciónrectal, y no oblicuamente, lo que conllevaría el clásico«efecto de cono», que corresponde de hecho a una aberturadel mesorrecto menos de 5 cm bajo el tumor, con el riesgode dejar una parte del mesorrecto posiblemente invadida enlas paredes de la pelvis (Fig. 25). A veces es difícil si se estábajo y es preferible hacerla de derecha a izquierda pasandode entrada entre el mesorrecto y el recto a la altura elegida,después de seccionar progresivamente el meso entre pinzas.

Anastomosis manual

Los autores hacen una anastomosis colorrectal manuallateroterminal en un plano extramucoso con hilo dereabsorción lenta 4/0. Se realiza una anastomosislateroterminal por las siguientes razones: ya no hayproblema de incongruencia entre el colon y el recto; el colonllena mejor la cavidad pélvica una vez que se ha terminadola anastomosis;a priori,la vascularización es mejor, ya quese está más lejos del extremo cólico. Sin embargo, se ha

reprochado que esta anastomosis deja un muñón cólico másdifícil de explorar durante los controles endoscópicosposteriores, en busca de recidivas de los pólipos, aunqueesto nunca ha sido demostrado. Puede hacerse mediantehemisuturas continuas o con puntos separados, técnica queutiliza preferentemente uno de los autores y que por tantose describirá aquí. Los puntos se anudan por dentro para elplano posterior y por fuera para el plano anterior.

– Plano posterior de la anastomosis.Se comienza por el plano posterior. Se coloca una pinza

rectal de ángulo recto, cerrada muy moderadamente, en elrecto, por debajo del tumor, respetando la distancia de 5 cmpara un cáncer de la porción alta del recto y de 2 cm paraun cáncer situado más abajo. La pinza rectal sirve parapresentar la cara posterior del recto, en la que se hace unaincisión horizontal de izquierda a derecha con tijeras deMayo. La incisión sólo afecta a la muscular rectal, que seretrae a medida que avanza la incisión. Así se expone elplano submucoso y se coagulan sus vasos. La mucosa rectalno está abierta. Se baja el colon por detrás del recto y sepresenta a la pared rectal gracias a dos hilos de tracción odos pinzas de Allis. Se hace una incisión lateral en su bordeantimesentérico, en general sobre una banda, con unalongitud idéntica a la abertura rectal. La submucosa seexpone y se coagulan sus vasos. A continuación se abre lamucosa del colon. Los puntos del plano posterior se anudanpor dentro. Por tanto los hilos se pasan de dentro afuera enel colon y de fuera adentro en el recto. Se comienza por lospuntos del ángulo y luego se pasa al punto del medio. Entreestas dos mitades de la anastomosis, se pasan los hilos cada5 mm aproximadamente. Habitualmente son necesarios de12 a 15 puntos. Para alinear los hilos en buen orden, puedenser fijados en una barra de Lortat-Jacob o, lo que es mássimple, separarlos cada vez con una compresa. Una vezconcluido el plano posterior, se abre la mucosa rectal y severifica que no se hayan incluido en un punto las dos carasdel recto. Para hacer que la mucosa cólica se deslice hasta lamucosa rectal, el ayudante y el instrumentista tensan loshilos mientras que el cirujano hace bajar el colon con laayuda de una torunda montada. Los hilos se anudan desdeel ángulo izquierdo de la anastomosis, cerca del cirujano,hasta el ángulo derecho de la anastomosis, cerca delayudante (Fig. 26). El ayudante presenta los hilos a medidaque invagina la pared cólica si fuera necesario; despuéscorta los hilos, salvo los puntos del ángulo, que semantienen con una pinza. No se deben apretar demasiadolos nudos, ya que la intención es simplemente enfrentar lasección cólica y la rectal. A continuación se bascula haciaatrás la pinza rectal, de modo que se expone la cara anteriordel recto. Entonces se secciona la muscular de la cara

Figura 25 Descripción del efecto de cono. La parte derecha del recto (ala izquierda de la figura) se diseca en el plano adecuado, respetando la hojavisceral de la fascia pélvica. La parte izquierda del recto (a la derecha de la fi-gura) no se diseca en el plano adecuado. La disección se hace en el mesorrectoy se acerca cada vez más a la parted rectal y al tumor, a medida que va pro-fundizando en la pelvis. Deja en su lugar las adenopatías metastásicas.

Figura 26 Anastomosis colorrectal manual. Confección del plano pos-terior de la anastomosis. La anastomosis se realiza mediante puntos separa-dos. Los hilos se pasan y se anudan hacia dentro, desde el ángulo izquierdohacia el ángulo derecho de la anastomosis.


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anterior del recto, y se expone la submucosa, cuyos vasos secoagulan. Sólo resta por seccionar la mucosa para liberar lapieza quirúrgica, que se debe abrir en el quirófano paraverificar la distancia de la sección por debajo del tumor.– Plano anterior de la anastomosis.Los puntos del plano anterior se anudan por fuera. Por

tanto se pasan de fuera adentro sobre el colon y de dentroafuera sobre el recto. Se pasa el punto del medio. Entre estasdos mitades de la anastomosis, se pasan los hilos cada 5 mmaproximadamente. En general se precisan una decena dehilos, alineados, anudados y cortados en las mismascondiciones del plano posterior (Fig. 27).

Anastomosis colorrectal mecánica

La anastomosis colorrectal se puede hacer por víaabdominal, con la ayuda de una pinza mecánica de suturacircular. Se hace una bolsa en el recto con la ayuda de unapinza para bolsas o manualmente con una sutura continuade hilo de reabsorción lenta 3/0. Se introduce en el recto elyunque de la pinza mecánica para sutura circular, la pinzaPCEEA 31 o 34 , o la pinza CDH 29 o 33 , se cierra la bolsa yse corta el hilo. El yunque de la pinza se introduce por unacolostomía en la pieza colocada, después de haber ocultadoel eje central para que no sea traumatizante para el colon.La aleta de la pinza se desenrosca para que el eje atravieselateralmente la pared cólica en el lugar elegido; acontinuación, la técnica es idéntica a la descritaanteriormente. El cierre del colon se hace distalmente a laanastomosis y proximalmente a la colotomía mediante unapinza mecánica de sección lineal, de tipo TA, PI o TX,después se secciona y se retira la pieza.No hay diferencias significativas entre la anastomosiscolorrectal manual y la anastomosis colorrectal mecánicahecha por vía abdominal en lo que se refiere a las fístulas ylas estenosis anastomóticas, la duración de la intervención yde la hospitalización [75]. Sin embargo, es aconsejable, comorecomienda la Sociedad Francesa de Cirugía Digestiva porrazones de costo, hacer en el curso de la resección anteriordel recto una anastomosis colorrectal manual, siempre quesea técnicamente realizable [75].

¶ Técnica por laparoscopiaLa disección comienza por detrás con una liberación delrecto por fuera de la fascia. Se prosigue por delante y se

abre el peritoneo, según el lugar donde se encuentre el poloinferior del tumor, ya sea en el propio recto, por encima delfondo de saco peritoneal inferior, ya sea en su vertienteanterior, y entonces se está por detrás de las vesículasseminales pero por delante de la aponeurosis deDenonvilliers. Se secciona esta aponeurosis para encontrarel plano de la propia musculosa rectal. Se terminalateralmente, de atrás adelante, siguiendo el plano de lafascia en dirección a la disección hecha por delante. Comohabitualmente la intervención se mantiene por encima delos ligamentos laterales, el plano de disección es muysimple.En laparoscopia, la sección del mesorrecto es bastante fácil,ya que la óptica permite abordar la cara posterior delmesorrecto prácticamente de frente. Nunca se insistirá losuficiente en la necesidad de situar el tumor mediante unaendoscopia ante la menor duda, es decir, casi siempre antesde la sección del mesorrecto y del recto. La sección se hacepor abertura de la fascia rectal y luego por sección de lostejidos celulograsos del mesorrecto de derecha a izquierda,tras haber buscado el plano del propio recto. Los autoresutilizan la coagulación bipolar para toda esta sección. Si nose dispone de material adaptado o por principio,obviamente se puede poner una pinza en las ramas rectalessuperiores derecha e izquierda. Se secciona el recto y seexterioriza la pieza. La bolsa del extremo cólico se hace porfuera del vientre y la anastomosis colorrectal se realiza comose ha descrito ya en las resecciones bajas. En caso delaparoscopia, no es recomendable hacer una anastomosislateroterminal mecánica, ya que la pieza debe manipularselo menos posible bajo neumoperitoneo. En cuanto a lasutura manual, más fácil de hacer si es lateroterminal queterminoterminal, exige una gran experiencia y no deberíarecomendarse actualmente.

RESECCIONES DEL RECTO CON ANASTOMOSISEN EL CONDUCTO ANAL

Las anastomosis coloanales se proponen en dos situacionesmuy diferentes; por principio para los cánceres rectales cuyopolo inferior esté situado en los dos centímetros por encimade la unión anorrectal cuando se puede considerar laconservación del conducto anal o al menos del esfínterexterno; por necesidad, en recuperación, para los tumoressituados más arriba, cuando no se consigue hacer unaanastomosis en la porción distal del recto en buenascondiciones.El tiempo abdominal incluye una liberación idéntica a ladescrita en las anastomosis colorrectales bajas. En el tiempoperineal se puede recurrir a diferentes técnicas en funciónde la experiencia del cirujano, de la situación exacta del poloinferior del tumor y de su invasión en profundidad, de lascondiciones peroperatorias, como la adiposidad del enfermoo la existencia de una limitación de la flexión de losmiembros inferiores, entre otras. El paciente, cuya pelvis selevanta con un rodillo, se coloca de tal forma que el perinédescienda un poco más abajo del borde de la mesa dequirófano. La colocación y la mesa de quirófano debenpermitir en el curso de la operación, durante el tiempoperineal, movilizar los muslos en flexión y en abducciónpara exponer bien la región perineal.Se puede recurrir a una anastomosis coloanal sobrereservorio con mucosectomía o por inversión del conductoanal, una resección transesfinteriana que seccione el esfíntero una resección interesfinteriana que extraiga el esfínterinterno, una anastomosis colo-supra-anal mecánica, unaanastomosis coloanal diferida o, por último, unaanastomosis ileoanal cuando se hace o se ha hecho

Figura 27 Anastomosis colorrectal manual. Confección del plano an-terior de la anastomosis. Los hilos se pasan y se anudan hacia fuera. Gene-ralmente se necesitan una decena de hilos.


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previamente una colectomía total. Es preferible realizar undrenaje, un reservorio cólico y una ostomía de protección,salvo en la técnica de anastomosis diferida, en la que esimposible hacer un reservorio, pero no las plastias cólicas, yla ostomía es inútil. Actualmente todavía no se haconfirmado el interés de la epiploplastia.

¶ Tiempo abdominal común

Por laparotomía, esta técnica es totalmente idéntica a la delas anastomosis colorrectales bajas. La movilización delcolon izquierdo debe permitir el descenso sin tensión delcolon, teniendo en cuenta la longitud utilizada para elreservorio, 2 cm por debajo de la sínfisis púbica. Se realizacomo en la proctectomía con anastomosis baja(cf supra). Sedebe proseguir la disección pélvica hasta tan abajo comosea posible, en el mejor de los casos hasta el esfínter externo,incluso cuando la pelvis sea profunda y estrecha, lo quesuele ocurrir en los varones, ya que es difícil terminar laliberación de la parte baja de la porción pélvica del recto enel tiempo perineal, salvo cuando se ha previsto una víatransesfinteriana. Antes de cortar el recto, los autoresprefieren evaluar hasta dónde desciende el ápice de éste y,eventualmente, adaptar la técnica prevista a lo que se hayaconstatado.Se coloca una pinza rectal bajo el tumor. Se cierra el rectotransversalmente por debajo de la pinza con la ayuda deuna pinza mecánica lineal, articulada o no, y se corta con elbisturí al ras de esta. La utilización de una pinza EndoGIAo ETS con grapas de 4,8 mm (cargador verde) es preferiblecuando la pelvis ósea es demasiado estrecha. Entonces sepasa al tiempo perineal.Mediante laparoscopia, se pueden hacer dos secuenciasdiferentes para realizar una proctectomía total, así como unaAAP. Clásicamente se comienza por el tiempo abdominal,en todo semejante a lo que se hace en las anastomosis bajasprosiguiendo la disección hasta el esfínter, lo que a veces esdifícil de hacer en los varones, y después se lleva a cabo eltiempo perineal. Actualmente, los autores invierten esteorden para comenzar por el tiempo perineal. Las ventajaspara tratar estas lesiones tan bajas, donde a veces es difícilelegir entre las técnicas disponibles, son triples: se puedeconfirmar que será posible conservar el conducto anal y queno es necesario hacer una AAP, lo que supondría unamodificación de la técnica durante el tiempo abdominal; severifica si es posible hacer una anastomosis en la parte altadel conducto anal o si hay que bajar hasta la línea pectínea;se simplifica la liberación distal de la ampolla rectal, difícilde hacer mediante laparoscopia, comenzando su liberaciónpor vía baja. Sin embargo, es indispensable cerrar la luz ylavarla con povidona yodada a nivel del conducto anal antesde hacer cualquier disección perirrectal, para no arriesgarsea sembrar la celda de disección, ya sea cerrando la piel si seha decidido hacer una AAP, ya sea cerrando la luz con unabolsa por encima del plano de sección previsto. En el tiempoabdominal, una incisión suprapúbica permite que salga lapieza quirúrgica y realizar el reservorio cólico en J. Estainversión de los tiempos de disección clásicos, inicialmentereservada a las intervenciones previstas por laparoscopia,ha interesado lo suficiente para que los autores la utilicenactualmente también cuando se prevé realizar unaproctectomía por laparotomía.

¶ Confección del reservorio cólico

Varios estudios prospectivos aleatorizados han demostradoque los resultados funcionales de la anastomosis coloanalcon reservorio eran significativamente mejores que los de la

anastomosis coloanal directa [26, 37, 44, 73]. Un estudio sugiereque es preferible utilizar la porción ilíaca del colon, sobretodo si el colon sigmoide es grueso o espasmódico, o si tienediverticulosis [32]. La adición de un reservorio formado aexpensas del extremo cólico replegado sobre sí mismo enforma de J disminuye el número y la fragmentación de lasheces, reduce la sensación de necesidad imperiosa dedefecar y mejora la continencia [85]. Por tanto, siempre que laadiposidad de los mesos lo permite, los autores hacen unreservorio cólico en J. Varios estudios han demostrado queun reservorio corto era suficiente y evitaba los trastornos dela defecación que se han observado con reservorios máslargos, y por eso se hacen reservorios de 5 a 6 cm [6, 36].Cuando no se puede hacer el reservorio cólico en J debido aque el meso es demasiado grueso o demasiado graso, ocuando su descenso a una pelvis estrecha puede resultardifícil, existen dos alternativas:

– hacer una anastomosis colorrectal baja lateroterminal porvía transanal, con la ayuda de una pinza de sutura circularmás que una anastomosis coloanal directa [48]; un estudioprospectivo aleatorizado ha demostrado que, en estasituación, la anastomosis colorrectal baja lateroterminalhecha con ayuda de una pinza de sutura circular tenía unresultado funcional idéntico al de la anastomosis coloanalcon reservorio en J [48];

– hacer una anastomosis coloanal con otro tipo dereservorio cólico denominado coloplastia transversal; sehace una incisión longitudinal de 8 a 10 cm en el colon, aunos 4-5 cm del extremo cólico, y después se suturatransversalmente esta incisión (Fig. 28); un estudioprospectivo aleatorizado ha demostrado que la coloplastiatransversal tenía un resultado funcional idéntico al delreservorio en J [22].El extremo cólico se dobla sobre sí mismo en forma de J. Elreservorio puede hacerse de varias maneras: manualmentepor dos suturas continuas, anterior y posterior, de hilo dereabsorción lenta 3/0 o 4/0 tras haber hecho una incisiónen el borde antimesentérico del colon (Fig. 29A); con laayuda de una pinza mecánica de sutura lineal, de tipo GIA90, ILA 75 o 100 o TLC de la misma longitud. Se hace unaabertura en el lugar donde se supone que está la parte altadel reservorio, después se introducen las ramas de la pinzaen cada una de las dos ramas del colon. El grapado permiterealizar el reservorio (Fig. 29B). Si se prevé una anastomosismanual, el orificio de introducción se cierra temporalmentecon aguja engastada y se reabrirá en el tiempo perineal. Sise prevé una anastomosis mecánica, se coloca el yunque dela pinza elegida para la anastomosis y se solidarizamediante una bolsa. Así se puede hacer también elreservorio introduciendo las ramas de la pinza en la partesuperior de la J (Fig. 30). Son necesarios dos cargadores, elsegundo de los cuales sirve para seccionar transversalmenteel espolón situado en el extremo de la J. El orificio deintroducción de la pinza se cierra a continuación medianteuna sutura continua con hilo de reabsorción lenta 4/0, yasea inmediatamente si se ha previsto hacer una anastomosismanual, ya sea tras haber introducido en el reservorio elyunque, provisto de su punta de encaje, que corresponde ala pinza elegida para una anastomosis mecánica. La puntade encaje se guía hasta el ápice del reservorio, al que perforade dentro a fuera. Para mayor seguridad, se puedesolidarizar a la pared cólica mediante un punto en X.

¶ Anastomosis coloanal manual con mucosectomíadel conducto anal

Parks ha descrito esta técnica [60]. Se realiza por el periné.


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Se dilata progresivamente el ano, después se lava el muñónrectal con una solución antiséptica y citostática (povidona

yodada). Un separador mantenido por pinzas de campo oun ayudante permiten la exposición del conducto anal. Unode los autores prefiere utilizar un separador del modeloretractor ring, autoestático, que permite exponer el conductoanal sin ninguna ayuda ni dilatación; tiene el inconvenientede ser caro, ya que es de un solo uso. Hay que tener muchocuidado de colocar los ganchos en la zona cutánea paraevitar las siembras tumorales en los pequeños orificios depenetración de los dientes. Se infiltran la mucosa y lasubmucosa rectales a partir de la línea pectínea conlidocaína al 1% sin adrenalina, lo que favorece la diseccióny la hemostasia (Fig. 31). Se hace una incisión de formacircular en la mucosa rectal, algunos milímetros por encimade la línea pectínea; después se hace la mucosectomía deabajo arriba, entre la mucosa y la submucosa rectal, hastaencontrar la línea de grapas del cierre del muñón rectal(Fig. 32). Cuatro pinzas de Allis colocadas en el manguitomucoso hacen tracción y facilitan la disección. Una vez quese ha llevado la disección hasta la línea de grapas, se haceuna incisión en la pared rectal de forma circular, liberandoasí la pieza de mucosectomía. Se verifica la hemostasia delmanguito muscular rectal y después se exterioriza elextremo del reservorio cólico (Fig. 33). Se hace laanastomosis en el ápice del reservorio, que se vuelve a abrirsi había sido cerrado o, en caso contrario, se somete a una

Figura 28 Anastomosis coloanal con coloplastia trans-versal.

A. Se hace una incisión longitudinal de 8-10 cm de largoen el colon, a 3-4 cm de su extremo distal.B, C. Esta incisión se sutura transversalmente con pun-tos separados de hilo de reabsorción lenta de 4/0.

Figura 29 Anastomosis coloanal. Confección delreservorio cólico en J.

A. Confección manual del reservorio. El colon seabre en su borde antimesentérico. El reservorio sehace mediante dos suturas continuas de hilo de re-absorción lenta de 4/0.B. Confección mecánica del reservorio cólico en Jcon una pinza de sutura lineal; se hace una aber-tura en el lugar donde se supone que está la partesuperior del reservorio, luego se introducen las ra-mas de la pinza en cada una de las dos vertientesdel colon. En general se necesitan dos cargadores;el segundo sirve para seccionar transversalmenteel espolón situado en el extremo de la J.

Figura 30 Anastomosis coloanal. Confección mecánica del reservoriocólico en J con una pinza de sutura lineal; el reservorio se hace introduciendolas ramas de la pinza en la parte superior de la J.


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incisión transversal de 2 a 3 cm. La anastomosis se hace conpuntos separados de hilo de reabsorción lenta, anudandolos hilos por dentro (Fig. 34). Se colocan después cuatropuntos cardinales, cuadrante por cuadrante, y se pasan y

anudan dos o tres puntos. Cuando se aprietan los puntos, latensión en los separadores puede relajarse para evitar latracción sobre ellos. Los autores dejan un pequeño dren dePenrose a través de la anastomosis durante 24 horas parafacilitar la salida de las secreciones cólicas. Algunos autoresrecomiendan dejar una sonda de Foley en el reservorio parahacer lavados cada dos días con pequeñas cantidades (de 10a 20 ml) de suero fisiológico [61].

Figura 31 Anastomosis coloanal manual. Colocación del separador quepermite la exposición de la línea pectínea y del muñón rectal; infiltración dela mucosa y de la submucosa del muñón rectal con lidocaína al 1% sin adre-nalina.

Figura 32 Anastomosis coloanal manual.A. Se hace una incisión en la mucosa rectal de forma circular, algunosmilímetros por encima de la línea pectínea.B. La mucosectomía (disección entre la mucosa y la submucosa) se hacede abajo arriba hasta encontrar la línea de grapas del cierre del muñónrectal. A este nivel, se hace una incisión circular de la pared rectal, quelibera la pieza de mucosectomía.

Figura 33 Anastomosis coloanal manual. Descenso del reservorio có-lico en J a través del manguito muscular rectal. El extremo del reservorio debellegar hasta la línea pectínea sin tracción.

Figura 34 Anastomosis coloanal manual. Se hace una abertura trans-versal de 2 a 3 cm en el vértice del reservorio; después se hace la anastomosiscon puntos separados de hilo de reabsorción lenta 3/0.


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Una segunda forma de proceder, en los tumores limitados ala pared, es comenzar la intervención por el tiempo perineal.La colocación es idéntica. La exploración del conducto analvalida la elección preoperatoria, ya que una infiltracióndesapercibida o que aparezca entre la última exploración yla intervención pueden imponer la realización de una AAP.La ampolla rectal, que no se ha seccionado ni grapado, secierra entonces mediante una bolsa circunferencial colocadapor vía endoanal, a ser posible en el borde superior delconducto anal, y éste se limpia de nuevo con povidonayodada. El segundo tiempo es una mucosectomía o una desus variantes (cf infra), con sección del manguito liberadoen el borde superior del conducto anal, es decir, del esfínterexterno, fácil de localizar al tacto. Entonces hay que dirigirsehacia atrás para encontrar el plano de separación entre lafascia rectal y la fascia parietal. Se prosigue la disecciónhacia arriba y lateralmente. Por delante, se busca el contactocon la próstata y se procede de igual modo, antes determinar lateralmente. Así se comienza la disección porencima de los elevadores, a lo largo de las fascias pélvicas,lo que facilitará enormemente la liberación de la parte bajadel recto, sobre todo en caso de laparoscopia en varonesobesos.

¶ Variantes de la anastomosis coloanal

Anastomosis coloanal interesfinteriana

Esta técnica, descrita por Schiessel et al, fue recuperada yevaluada por Rullier et al [69, 71]. Aunque los resultadosfuncionales (ausencia de incontinencia) y oncológicos(ausencia de invasión lateral y de recidiva local) parecen sersatisfactorios, esta técnica se reserva a cirujanos muyespecializados y para tumores de la unión anorrectal, a unos3,6 cm del margen anal, estrictamente intramurales, no fijos,en estadio T1 y también T2.

La estrategia es idéntica a la de una anastomosis conmucosectomía, pero la disección abdominal es aún másextendida, descendiendo entre los dos esfínteres en unazona macroscópicamente sana. La sección, que se hace amenos de 1 cm bajo la pinza colocada distalmente respectoal tumor, se hace por vía alta o baja, transanal, y se extirpauno o dos tercios del esfínter interno (Fig. 35). Laanastomosis manual es la descrita anteriormente.

Anastomosis coloanal con inversión del muñón rectal

Esta técnica fue descrita por Hautefeuille et al [28] El muñónrectal se cierra y se invierte por el ano. A continuación sesecciona algunos milímetros por encima de la línea pectíneay el resultado anatómico debe diferir poco de la técnicaprecedente. A medida que se realiza la sección, se pasanhilos y se ponen en espera en los márgenes del conductoanal. Entonces se desciende el reservorio cólico a través delano y se confecciona la anastomosis como antes (Fig. 36). Enesta técnica es preciso haber disecado el recto, en el tiempoabdominal, lo más bajo posible hasta el plano esfinterianopara que la ampolla rectal sea totalmente móvil y se puedadar la vuelta fácilmente al muñón.

Anastomosis coloanal por vía transesfinteriana

Lazorthes et aldescribieron esta técnica [43] que combina elacceso abdominal de la operación de Localio [17] y el accesotransesfinteriano de la operación de Mason [51]. Los dostiempos de la operación son síncronos. Aunque la colocaciónse asemeje a la descrita para los accesos aórticos yraquídeos, no ha sido publicada en el caso de lalaparoscopia.Se coloca al paciente en decúbito lateral derecho, con lapierna izquierda levantada a 45º (Fig. 37). La incisiónabdominal es oblicua en el flanco izquierdo. Comienza amitad de camino entre la espina ilíaca anterosuperior y elreborde costal, después se dirige a 2 cm por encima delpubis, un poco a la derecha de la línea media. La disecciónabdominal se realiza como antes, pero el colon o el recto secierran y cortan (grapadora cortante) por encima del tumordurante el tiempo alto. Entonces el cirujano perinealexterioriza el colon seccionado con el tumor, lo que lepermite terminar la disección del recto.El tiempo perineal se inicia desde el momento en que elcirujano abdominal no ha encontrado contraindicacionespara proseguir la operación. La incisión es vertical desde elmargen anal hasta la parte inferior del sacro. El esfínterexterno del ano se secciona y se localizan los márgenes conhilos, que se colocan en barras de Lortat-Jacob (Fig. 38). Sereseca la punta del cóccix, lo que permite exponer la caraposterior del recto. Con un separador de Beckmann seseparan los márgenes de la herida quirúrgica. El recto selibera progresivamente, después el cirujano exterioriza lapieza quirúrgica (Fig. 39). Se termina fácilmente la liberacióndel recto, que se secciona de nuevo por encima del conductoanal. La anastomosis se hace como previamente, entre eltecho del reservorio cólico y la línea pectínea (Fig. 40). Unavez que se ha terminado la anastomosis, los fascículos delesfínter externo que habían sido localizados se suturanplano a plano por puntos en X de hilo de reabsorción lenta2/0 (Fig. 41). Se coloca un dren de Redon por detrás delconducto anal antes del cierre cutáneo.

¶ Anastomosis coloanal diferida (técnicade Babcock modificada por Baulieux)

Baulieux et al han adaptado esta técnica a partir de la deBabcock, ya abandonada [59]. Se aplica a todos los tumoresde situación baja que dependen de una anastomosiscoloanal y podría aplicarse especialmente a los enfermosirradiados en el preoperatorio. No precisa una ostomía deprotección. Esta técnica está particularmente adaptada a lacirugía mínimamente invasiva, ya que no existe ya lanecesidad de una incisión abdominal: si el tumor no esdemasiado voluminoso, se puede sacar cualquier piezaquirúrgica por el ano y evitar la incisión abdominal; ya noes necesario sacar la porción proximal del colon para colocarel yunque de la pinza; no hay reservorio.

Figura 35 Anastomosis coloanal interesfinteriana. Plano de la disec-ción del esfínter anal entre el esfínter externo y el interno.


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Hasta el momento de la anastomosis, la disección abdominaly perineal es idéntica a la descrita en la anastomosiscoloanal (cf supra), eligiendo la técnica que mejor se adapteal tiempo bajo. Una vez que se ha retirado la pieza, seexteriorizan a través del ano los 8 o 10 últimos centímetrosdel colon izquierdo liberado que ha sido cerrado en eltiempo abdominal. Se termina colocando un drenajeaspirativo de la cavidad pélvica, fijando a la piel el muñóncólico que se abre y rodea con compresas impregnadas envaselina. Evidentemente, no se realiza una ostomía dederivación. En el quinto día del postoperatorio, bajoanestesia general o locorregional, se expone la mucosa analhasta el borde superior de la sección hecha durante elprimer tiempo, sin subir por el conducto para aprovechar launión entre el colon descendido y el propio conducto, unión

que cierra la pelvis menor. En esta zona se liga el mesocolon;se secciona el colon y se hace una anastomosis manual conpuntos separados según la técnica habitual. Con laextracción de los separadores, la anastomosis debe subir porel conducto anal, a diferencia de la técnica de Babcock, en la

Figura 36 Anastomosis coloanal con inversión del muñón rectal (técnica de de Hautefeuille [28]). El muñónrectal cerrado se evierte por el ano (A). A continuación se secciona algunos milímetros por encima de la línea pec-tínea (B). Amedida que se realiza la sección, se pasan hilos y se ponen en espera en los márgenes del conducto anal(C). Entonces se desciende el reservorio cólico a través del ano y se confecciona la anastomosis con puntos separa-dos de hilo de reabsorción lenta 3/0 (D).

Figura 37 Anastomosis coloanal por vía transesfinteriana (técnica deLazorthes). Colocación del paciente.

Figura 38 Anastomosis coloanal por vía transesfinteriana (técnica deLazorthes). Sección del esfínter anal externo y localización de sus márgenescon hilos.


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que el meso y a menudo el propio colon quedabaninterpuestos a este nivel, lo que a veces conllevaba unaestenosis y casi siempre unos resultados funcionalespésimos.

No es posible hacer un reservorio, pero con una tasa nulade fístulas anastomóticas en 35 operados, fístulas cuyasconsecuencias funcionales son conocidas, los promotores deesta técnica estiman que compensa en cuanto a losresultados funcionales. Merece la pena que otros autoresconfirmen estos resultados.

Anastomosis colorrectal ultrabaja o «colo-supra-anal»

Es una técnica intermedia entre la anastomosis colorrectalbaja mecánica transuturaria directa y la anastomosiscoloanal cuando el muñón rectal por encima del conductoanal tiene menos de 2 cm [61].Se secciona el recto con la pinza mecánica de sutura linealal ras de los músculos elevadores del ano, a veces inclusomás abajo después de un inicio de disección entre el esfínterexterno y el interno. Se hace la anastomosis, como en lasanastomosis colorrectales bajas, introduciendo la máquinapor vía transanal siempre que sea posible sobre unreservorio cólico (Fig. 42).Se realizan mediante laparoscopia la ablación de la piezaquirúrgica y el reservorio cólico por incisión suprapúbicadespués de la exsuflación. Se coloca el yunque de una pinzade sutura circular en el extremo del reservorio y se reintegrael conjunto al abdomen. El campo de protección parietal sepinza y se reconstituye el neumoperitoneo. Se hace laanastomosis por vía transanal bajo control laparoscópicoentre el conducto anal y el ápice del reservorio.

Amputación abdominoperineal

La AAP del recto fue desarrollada por Quenu en Francia afinales del siglo XIX y por Miles en los países anglosajones acomienzos del siglo XX.Está indicada en los cánceres de la porción baja del recto enlos que una exéresis curativa no permite conservar elaparato esfinteriano, así como para ciertos cánceres delconducto anal. Un conjunto de datos que se refieren a ladistancia respecto al esfínter, la profundidad de la invasión,el morfotipo del enfermo y la distancia a la línea anocutáneadurante la rectoscopia hecha por el cirujano, permitirándecidir si es necesario hacer una amputación. En cualquiercaso, el enfermo debe estar informado, de forma clara yadaptada, y tiene que dar su consentimiento. El tatuaje del

Figura 39 Anastomosis coloanal por vía transesfinteriana (técnica deLazorthes). Liberación del recto.

Figura 40 Anastomosis coloanal por vía transesfinteriana (técnica deLazorthes). Anastomosis entre el techo del reservorio cólico y la línea pectí-nea con puntos separados de hilo de reabsorción lenta 3/0.

Figura 41 Anastomosis coloanal por vía transesfinteriana (técnica deLazorthes). Reparación del esfínter anal externo con puntos en X de hilo dereabsorción lenta 2/0.

Figura 42 Anastomososis colo-supra-anal con la pinza mecánica de sutura circu-lar.


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emplazamiento cutáneo previsto para la colostomía, hechola víspera de la intervención, tiene la ventaja de hacerse enun enfermo que se puede movilizar y es esencial para unaostomía definitiva; por otra parte tiene la ventaja de que elcirujano está seguro de que el enfermo ha comprendidoadecuadamente de qué se trata.La colocación del paciente debe permitir el accesoabdominal y perineal. En laparoscopia, sobre todo si secomienza la disección por el tiempo perineal, la AAP es unabuena técnica para comenzar las proctectomías, siempre quese tenga experiencia en el tratamiento del cáncer por esteacceso.

TÉCNICA POR LAPAROTOMÍA

La vía de acceso es una incisión medial infraumbilical quese lleva desde la sínfisis púbica hasta el ombligo, al que serodea por la derecha. A veces se debe prolongar la incisiónpor encima del ombligo, en función de la morfología delpaciente. El hecho de rodear el ombligo por la derechapermite alejar la incisión medial de la incisión de lacolostomía ilíaca izquierda y facilita así la colocación deldispositivo de colostomía.La posición de los cirujanos, de los separadores y laexploración son las señaladas en la proctectomía conanastomosis baja.

¶ Liberación del colon izquierdo y ligadurasvasculares

Se asemeja mucho a la que se hace para una anastomosiscolorrectal alta sin desinserción del ángulo izquierdo. Laabertura del espacio parietocólico izquierdo remonta bajo elángulo cólico izquierdo, y el colon liberado permite siemprehacer una colostomía izquierda sin tracción, salvo queexistan antecedentes particulares. Las ligaduras vascularesrespetan el pedículo cólico superior izquierdo y elmesocolon sigmoide se divide en dirección al techo la partesuperior del asa.

¶ Liberación de la porción pélvica del recto

Es la misma que se realiza para una anastomosis colorrectalbaja. Aquí también es importante descender lo más abajoposible, sobre todo por delante y lateralmente en losvarones, y siempre hasta el nivel de los elevadores, ya que

puede ser difícil terminar por vía perineal la liberación dela parte baja de la porción pélvica del recto, incluso aunquese resequen ampliamente los elevadores.

¶ Epiploplastia y peritonización

Se hablará más adelante de la decisión de cerrar o no elperiné. Cuando se decide cerrar el periné, siempre que seatécnicamente posible, debe hacerse la epiploplastia, esto es,el relleno de la cavidad pélvica por el epiplón mayorpediculado. Las ventajas de la epiploplastia son que mejorala comodidad postoperatoria, disminuyen lascomplicaciones sépticas perineales y se reducen lasdehiscencias perineales secundarias, espontáneas oquirúrgicas [55]. Dos estudios prospectivos, controlados perono aleatorizados, han confirmado las ventajas de laepiploplastia [31, 39]. A veces, para hacer la epiploplastia, esnecesario agrandar la incisión abdominal hacia arriba y sealarga la duración de la intervención de 15 a 20 minutos. Elepiplón mayor no se puede utilizar aproximadamente en el10% de los casos, ya que está ausente (por ejemplo en casode gastrectomía previa) o es inconsistente, sobre todo en losenfermos delgados [55]. Nunca se ha demostrado en elhombre el riesgo de recidiva locorregional favorecida por lapresencia del epiplón mayor en la pelvis [31].Se hace un despegamiento coloepiploico completo, despuésse libera progresivamente, de derecha a izquierda, el epiplónde la curvatura mayor gástrica, seccionando el pedículogastroepiploico derecho, después los vasos rectos entre laarcada de la curvatura mayor y el estómago. Así sepediculiza el epiplón sobre su cuerno izquierdo,conservando su vascularización gastroepiploica izquierda.El epiplón pediculado se coloca en el espacio parietocólicoizquierdo en un trayecto directo que puede estar por delanteo por detrás del colon infraperitonizado de la colostomía. Elextremo del epiplón mayor va a llenar el espacio presacro.El equipo perineal puede tirar de él, velando porque no seproduzca ninguna torsión en todo el trayecto niinterposiciones entre los elevadores si éstos han sidoconservados y se suturan el uno al otro (Fig. 43).La peritonización desde el ángulo duodenoyeyunal, a lolargo del mesocolon descendido, se prosigue hasta el origende la arteria cólica superior izquierda y a veces hasta labifurcación aórtica. Si se hace una epiploplastia, el peritoneopélvico puede cerrarse o no alrededor del epiplón mayorpediculado. En los demás casos, hay que peritonizar, tanto

Figura 43 Amputación abdominoperineal delrecto; epiploplastia.

A. El epiplónmayor se pediculiza en su cuerno iz-quierdo, conservando su vascularización gastroe-piploica izquierda, y después se coloca en el espa-cio parietocólico izquierdo.B. El extremo del epiplón mayor pediculizado seestira hacia la pelvis y llena el espacio presacro.


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si el periné ha sido cerrado con un drenaje aspirativo comosi se ha dejado abierto con un drenaje capilar de Mikulicz.Los autores peritonizan longitudinalmente mediante doshemisuturas continuas con hilo de reabsorción lenta 2/0. Nosiempre es fácil realizar esta peritonización, que debe serbien hermética. Para alcanzar el tejido peritoneal, se puededespegar el peritoneo vesical y parietal por el lado derechodespués de haber localizado el uréter derecho, o descenderel ciego y peritonizar a su alrededor.

¶ Confección de la colostomía ilíaca izquierdasubperitonizada

La confección de una colostomía ilíaca izquierda de trayectosubperitoneal tiene dos ventajas: libera el espacioparietocólico izquierdo al que se puede bajar el epiplónmayor pediculado sobre su cuerno izquierdo; disminuiría elriesgo de eventración alrededor del estoma y de prolapsode la colostomía.Se quita el separador autoestático y la valva suprapúbicapara no modificar las relaciones a nivel de la pared,evitando así hacer un trayecto en zigzag a través de la paredabdominal. Una pinza de Ombrédanne, colocada a la alturadel ombligo, tensa hacia la línea media el margen izquierdode la pared abdominal. Otra pinza de Ombrédanne tensa lapiel situada frente al emplazamiento cutáneo de lacolostomía, que necesariamente ha tenido que ser localizadoantes de la intervención. La incisión cutánea es circular,extrayendo un fragmento de piel de 2 a 3 cm. La grasasubcutánea se divide mediante dos separadores de Farabeufo se retira en cilindro con la piel, exponiendo así la caraanterior de la aponeurosis del músculo recto y de losmúsculos transversos del abdomen (Fig. 44). Parecepreferible hacer una incisión de la aponeurosis en el bordeexterno del músculo recto más que frente a los músculostransversos del abdomen, zona más frágil y por tantoexpuesta al riesgo de eventración alrededor del estoma. Laincisión de la aponeurosis es cruciforme, de 2 a 3 cm delargo. El músculo recto se divide mediante los separadoresde Farabeuf, prestando atención a no lesionar la rama de laarteria epigástrica que se encuentra en esta zona. Acontinuación se hace una incisión de la hoja posterior de laaponeurosis del espacio parietocólico izquierdo sin abrir elperitoneo. Éste se despega con la ayuda de una torundamontada y digitalmente hasta dentro del espacioparietocólico izquierdo. La disección infraperitoneal puedellevarse de frente por el ojal cutáneo y por vía abdominal(Fig. 45). El trayecto practicado a través de la paredabdominal hasta dentro de la cavidad peritoneal debe dejar

pasar al menos dos dedos para que la colostomía no seestenose. Con la ayuda de una pinza en forma de corazónpasada por la incisión cutánea y en el trayecto parietal, sesujeta el extremo cólico proximal a la altura de la línea degrapas. Se lleva el extremo cólico a la piel, que debesobrepasar entre 2 y 3 cm. Debe mantenerseespontáneamente en esta posición, sin ser fijado a losmárgenes de la aponeurosis o del peritoneo. Si el extremocólico se retrae, existe el riesgo de invaginación secundariade la ostomía y hay que continuar la movilización de laporción ilíaca del colon, incluso del ángulo izquierdo.La fijación de la colostomía a la piel se hace al final de laintervención, después de cerrar la pared abdominal, paraevitar la contaminación séptica. La línea de grapas se recortay el colon se cose a la piel o se fija al tejido subcutáneo porpuntos separados y extramucosos de hilo de reabsorciónlenta 4/0. Se pasa un punto en los cuatro puntos cardinales,después se pasan dos puntos entre cada punto cardinal. Eltacto a través de la colostomía garantiza la ausencia deestenosis cutánea o parietal. Inmediatamente se coloca eldispositivo colector de la colostomía.

TÉCNICA MEDIANTE LAPAROSCOPIA

La colocación y la posición del equipo ya se han descrito enlas resecciones bajas (cf supra). El primer tiempo se hacecon el cirujano a la izquierda del enfermo. Si para la ópticase utiliza un robot guiado por órdenes verbales, se colocaráarriba y a la izquierda y el ayudante se coloca más bajo, a laaltura de la pelvis.Cuando se aborda el promontorio, el cirujano se muevehacia el hombro derecho del enfermo, el monitor se colocaen el eje del miembro inferior izquierdo, el ayudante subehacia el hombro izquierdo y el robot a la altura de la pelvis.El instrumentista se mantiene entre las piernas del pacientehasta el tiempo perineal.El trocar 4 se puede colocar al nivel seleccionado para lacolostomía, y si no debe meterse a suficiente distancia paraque la cicatriz no se encuentre bajo el dispositivo colectorde la colostomía.

¶ Liberación del colon izquierdo y ligadurasvasculares

Son muy semejantes a las que se hacen en una anastomosiscolorrectal alta sin desinserción del ángulo izquierdo. Laabertura del espacio parietocólico izquierdo asciende hastadebajo del ángulo cólico izquierdo; salvo que hayaantecedentes particulares, el colon liberado permite hacer

Figura 44 Amputación abdominoperineal delrecto; confección de la colostomía ilíaca izquierda. In-cisión cutánea circular (A) y división de la grasa sub-cutánea (B).


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siempre una colostomía ilíaca izquierda sin tracción con laporción alta del bucle sigmoideo. Las ligaduras vascularesrespetan el pedículo cólico superior izquierdo y elmesocolon izquierdo se divide en dirección al ápice del asa.

¶ Liberación de la porción pélvica del recto

Es la misma que se realiza para una anastomosis colorrectalbaja. Aquí también es importante descender lo más bajoposible, sobre todo por delante y lateralmente en losvarones, y siempre hasta los elevadores, ya que puede serdifícil terminar la liberación de la parte baja de la porciónpélvica del recto, incluso aunque se resequen ampliamentelos elevadores.

¶ Epiploplastia. Peritonización

Si se decide realizar una epiploplastia, es preferible hacerloen primer lugar para evitar al menos aumentar la medianaen caso de conversión posterior y evitar las movilizacionesreiteradas de la mesa y del intestino delgado. En efecto, lamesa de operaciones debe bascularse cabeza arriba duranteeste tiempo y cabeza abajo durante el tiempo colorrectal.Se hace un despegamiento coloepiploico completo, despuésse libera progresivamente de derecha a izquierda el epiplónde la curvatura mayor gástrica, seccionando, después decolocar pinzas o hacer coagulaciones bipolares, el pedículogastroepiploico derecho y después, tras coagulación bipolar,los vasos rectos entre la arcada de la curvatura mayor y elestómago. Así se pediculiza el epiplón sobre su cuernoizquierdo, conservando su vascularización gastroepiploica

izquierda. Se bajará al espacio parietocólico izquierdo porun trayecto directo hasta la pelvis menor, una vez que lacolostomía esté lista o exteriorizada.

La peritonización en el ángulo duodenoyeyunal esobligatoria en caso de laparoscopia; la ausencia de unión,que es habitual, hace que el riesgo de estrangulamiento delintestino por detrás del mesocolon sea especialmente alto yen ocasiones tardío. Por el contrario, no se encuentran enlas publicaciones especializadas, ni en la experiencia de losautores de este artículo, argumentos para peritonizar lapelvis menor cuando se realiza una epiploplastiapediculada, que se hace sistemáticamente. Todavía no se hanvisto oclusiones postoperatorias o evisceraciones perineales.

¶ Confección de la colostomía ilíaca izquierda

La disección de la piel hasta el peritoneo es idéntica a ladescrita en la técnica mediante laparotomía (cf supra); eldespegamiento del peritoneo, con la ayuda de una torundamontada o digitalmente, se controla por la ópticaabdominal. La disección infraperitoneal puede llevarse defrente por vía laparoscópica tirando del peritoneo parietalcon una pinza, como se hace para despegar el peritoneoparietal en los tratamientos de hernias inguinales hechos porvía transperitoneal. Un dedo introducido en eldespegamiento hecho por el orificio de la ostomía desciendelo más lejos posible por delante de la aponeurosis. Selocaliza la zona donde aparece el extremo del dedo bajo elperitoneo elevado y se completa el trayecto con los

Figura 45 Amputación abdominoperineal del recto; confección deltrayecto subperitoneal de la colostomía ilíaca izquierda.

A. Disección subperitoneal realizada simultáneamente por incisióncutánea y por vía abdominal.B. Exteriorización del colon a través del plano de disección subperi-toneal.C. El extremo cólico supera la piel entre 2 y 3 cm y debe mantenerseespontáneamente en esta posición. Sólo después se puede fijar el colonal peritoneo mediante puntos separados de hilo de reabsorción lenta.


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instrumentos endoscópicos, pidiendo al ayudante queasegure la hermeticidad cutánea para evitar la fuga delneumoperitoneo.

Con la ayuda de una pinza en forma de corazón pasada porla incisión cutánea y en el trayecto parietal, se sujeta elextremo cólico proximal al nivel de la línea de grapas. Elextremo cólico se lleva hasta la piel, que debe superar entre2 y 3 cm, verificando que no existe torsión axial o lateraldurante el trayecto infraperitoneal. Se debe mantenerespontáneamente en ésta sin estar fijada a los márgenes dela aponeurosis o del peritoneo. Si el extremo cólico se retrae,esto quiere decir que el colon no ha sido movilizadosuficientemente y que existe el riesgo de invaginación de laostomía. El final de la intervención es el descrito para latécnica mediante laparotomía.

TIEMPO PERINEAL

Mediante laparotomía, el tiempo perineal de la AAP puedehacerlo un segundo cirujano. Esta cirugía con dos equipos,que comienza desde que en el tiempo abdominal el cirujanodiseca la parte baja de la porción pélvica del recto, tienevarias ventajas: acorta la duración de la operación; permiteverificar que los planos de disección son los mismos; unavez que se ha sacado la pieza quirúrgica, permite verificarla hemostasia del periné de forma simultánea por vía alta ybaja.

Mediante laparoscopia, la posición de los instrumentos, delos trocares y del material hace imposible la movilizaciónde los dos miembros inferiores, indispensable para el accesoperineal, y por tanto el trabajo simultáneo con dos equipos.El tiempo perineal de la AAP se hace antes o bien despuésde la disección abdominal, pero entonces los trocares sedejan para completar la hemostasia pélvica, que se ve mejorpor arriba, para reanudar la exploración óptica de la zonade exéresis y concluir la intervención (descenso del epiplóny colostomía), siempre que se haya cerrado la incisión, yasea definitivamente durante el tiempo perineal, o bien, encaso de dificultad, transitoriamente mediante un campopara que no haya fuga de gas carbónico.

¶ Cierre del ano e incisión cutánea perineal

Cuando se está seguro de que se va a hacer una AAP, espreferible cerrar el ano desde el principio de la intervenciónpara evitar la posible contaminación del campo perineal porheces. Se cierra el ano con aguja engastada decimal 1 poruna bolsa. Los hilos se dejan sobre una pinza de localizacióny servirán de tracción durante la disección. Tras este tiemposéptico, hay que separarse de los instrumentos que hanservido para cerrar el ano y cambiarse de guantes.

La incisión cutánea perianal suele ser circular y pasa a unos2 cm del ano cerrado. También es posible hacer una incisiónelíptica o en forma de copa en los pacientes obesos (Fig. 46).Para facilitar la exposición , se colocan seis pinzas de tipoAllis en los márgenes de la incisión cutánea: una a las 12,una a las 6 y dos a cada lado. Con dos pinzas deOmbrédanne se reemplazan rápidamente los hilos detracción del ano cerrado. Con el bisturí eléctrico, se haceuna incisión hacia delante del tejido celular laxo y del rafeanobulbar o anovulvar. Por detrás, se hace una incisión enel tejido celular subcutáneo hasta la punta del cóccix.Lateralmente, se divide la grasa de las fosas isquiorrectaleshasta la cara profunda de los músculos elevadores, que esexpuesta (Fig. 47). Se puede colocar un separador deBeckmann.

¶ Disección de la porción perineal del recto

La disección se hace de atrás adelante. Por tanto secomienza por la disección posterior para encontrar el planodel despegamiento presacro realizado en el tiempoabdominal. Se tira del ano cerrado hacia delante y sesecciona el rafe anococcígeo mediante bisturí eléctrico contrala punta del cóccix. Se introduce un dedo en el orificio asícreado y se encuentra, por delante del cóccix, el plano dedespegamiento presacro del tiempo abdominal. Se agrandael orificio por cada lado hasta las fibras posteriores de losmúsculos elevadores. El ayudante tira del ano cerrado haciala derecha, lo que tensa el elevador derecho. El índiceizquierdo del cirujano introducido en el despegamientopresacro tensa las fibras carnosas y rojas del elevadorizquierdo, que se secciona sobre pinzas o con bisturí

Figura 46 Tiempo perineal de la amputación abdominoperineal delrecto. Cierre del ano e incisión perianal circular a unos 2 cm del ano.

Figura 47 Tiempo perineal de la amputación abdominoperineal delrecto. División de la grasa de las fosas isquiorrectales hasta la cara profundade los músculos elevadores.


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eléctrico de atrás a delante a ras de la pared pélvica (Fig. 48).Se hace la misma maniobra en el lado derecho paraseccionar el elevador derecho. La abertura perineal esentonces suficientemente ancha para que el cirujano, con laayuda de una pinza larga, pueda recuperar la piezaquirúrgica agarrada a nivel de la línea de grapas delextremo cólico. Para eso, la mano del cirujano abdominalinvierte la pieza quirúrgica y la guía hacia la pinza. Entoncesya sólo está mantenida por sus uniones perineales anteriores(Fig. 49).

El tiempo de liberación anterior es delicado, ya que con unadisección demasiado próxima al recto se corre el riesgo deproducir una brecha rectal y una contaminación perineal,una disección demasiado amplia de la herida uretral(Fig. 50). Se tira del ano cerrado hacia atrás, poniendo entensión las fibras anteriores de los músculos elevadores. Enlos varones, se secciona en la línea media a ras del bulbo(Fig. 51). Existe una depresión entre los dos bordes internosde las fibras anteriores de los elevadores que representa elplano adecuado de separación. La disección se prosigue enla cara posterior de la próstata hasta alcanzar el plano dedespegamiento prerrectal del tiempo abdominal. En lasmujeres, el rafe anovulvar se secciona en la línea media, encontacto con la pared posterior de la vagina. Se prosigue ladisección en contacto con ella hasta encontrar el plano dedisección abdominal. Ya no resta sino seccionar lateralmentelas fibras anteriores de los músculos elevadores para liberarpor completo la pieza quirúrgica (Fig. 52). Una vez que seha retirado la pieza quirúrgica, se puede completar lahemostasia en las paredes pélvicas con coagulaciones e hilosengastados.

¶ Tratamiento de la herida perineal

La elección del cierre primario o secundario del perinédepende de la respuesta a dos preguntas:

– ¿La hemostasia es satisfactoria o no (persistencia de unahemorragia o de una exudación hemorrágica en la cavidadpélvica pese a la coagulación, las ligaduras o eltaponamiento temporal)?

– ¿Se ha producido o no una contaminación sépticaperoperatoria de la herida perineal, habitualmente porabertura accidental del recto?

Hemostasia satisfactoria y ausencia de contaminaciónséptica peroperatoria de la herida perineal

El método de elección es el cierre primario del periné condrenaje. Esta actitud está confirmada por los resultados devarios estudios prospectivos [38, 66, 80]. El drenaje aspirativo,

Figura 48 Tiempo perineal de la amputación abdominoperineal delrecto. Sección del rafe anococcígeo a la altura de la punta del cóccix, y a con-tinuación liberación de las fibras posteriores de los músculos elevadores. Elcirujano introduce el dedo índice de la mano izquierda en el despegamientopresacro y tensa las fibras del músculo elevador izquierdo, que son secciona-das de atrás adelante. Se hace la misma maniobra en el lado derecho.

Figura 49 Tiempo perineal de la amputación abdominoperineal delrecto. Exteriorización de la pieza quirúrgica mediante inversión del extremocólico. El cirujano, con ayuda de una pinza larga, sostiene el extremo cólico ala altura de la línea de grapas. Tirando progresivamente de la pinza, el ciru-jano invierte la pieza quirúrgica y la exterioriza a la altura de la herida peri-neal. Ya sólo está sostenida por sus fijaciones anteriores.

Figura 50 Tiempo perineal de la amputación abdominoperineal delrecto. Plano de la disección anterior en un varón entre la uretra, la próstata yel recto.


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de tipo Redon, es más eficaz que el drenaje pasivo medianteuna sonda tubular de silicona o una lámina ondulada. Unestudio prospectivo aleatorizado ha demostrado que elporcentaje de perinés cicatrizados al mes erasignificativamente mayor tras el drenaje aspirativo quedespués del drenaje pasivo (75% frente al 61%) [20].Por tanto se puede recomendar el cierre del periné en dosplanos con puntos separados. Un plano cierra el tejido grasosubcutáneo con hilo de reabsorción lenta y el otro cierra lapiel. No es posible acercar los músculos elevadores del anocuando han sido seccionados al ras de la pared pélvica. Eldrenaje aspirativo consta de dos sondas multiperforadas, ennuestra experiencia dos drenes de Redon del calibre 16 F,

que se hacen salir por una incisión perineal lateral a cadalado de la herida perineal (Fig. 53). Los drenes se colocan enaspiración en el bocal y se dejan al menos 7 días, ya que seha demostrado que el relleno de la cavidad pélvica residualera completo entre el séptimo y el décimo día delpostoperatorio [20]. Los drenes se movilizan progresivamentea partir del séptimo día del postoperatorio y se extraencuando el primero de los agujeros laterales aparece en lapiel.Se han propuesto otros métodos para reducir la tasa decomplicaciones locales (hematoma, absceso, senopersistente) tras el cierre primario del periné: el relleno dela cavidad pélvica por el epiplón mayor pediculado(cf supra), la colocación en el periné de bolas de gentamicinao la irrigación por los drenes aspirativos. Estos dos últimosmétodos no se pueden recomendar en la práctica habitual,ya que no han sido validados por estudios aleatorizados.

Hemostasia insatisfactoria o contaminación sépticaperoperatoria de la herida perineal

La actitud que clásicamente se recomendaba era de no cerrarel periné y colocar un drenaje capilar con un saco deMikulicz en el que se comprimían varias mechas (Fig. 54).Las mechas se movilizan progresivamente y se sacan una auna, extrayéndose la última como muy tarde en el octavodía del postoperatorio, extirpando el propio saco bajoanestesia general, dado el dolor que se produce, a mástardar el décimo día del postoperatorio.Sin embargo, un estudio prospectivo aleatorizado de lasasociaciones de investigación en cirugía ha demostrado queera posible cerrar el periné con un drenaje pasivo mediantela colocación de dos drenes de silicona o de dos drenesondulados que salgan a ambos lados de la herida perineal.Este estudio ha demostrado que el porcentaje de heridasperineales cicatrizadas al mes era significativamente mayor(30% frente al 0%) y el retraso de la cicatrización perinealcompleta era significativamente más corto (47 días frente a69 días) tras el cierre primario del periné que después de nocerrarlo y de la colocación de un drenaje capilar deMikulicz [16]. En caso de complicaciones perineales, el perinépuede reabrirse y la herida perineal, que es más pequeñaque después de no cerrar y colocar un dren de Mikulicz,cicatriza generalmente con mayor rapidez. En estas

Figura 51 Tiempo perineal de la amputación abdominoperineal delrecto. Disección anterior en un varón. Se hace una incisión en el rafe anobul-bar en la línea media; después se prosigue la disección en la cara posterior dela próstata hasta encontrar el plano de despegamiento prerrectal del tiempoabdominal.

Figura 52 Tiempo perineal de la amputación abdominoperineal delrecto. Fin de la disección anterior en el varón. La sección lateral de las fibrasanteriores de los músculos elevadores libera la pieza quirúrgica.

Figura 53 Tiempo perineal de la amputación abdominoperineal delrecto. Cierre del periné en dos planos con puntos separados sobre dos drenesde Redon de calibre 16 F.


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condiciones, el cierre primario del periné en caso dehemostasia incompleta o de contaminación sépticaperoperatoria permite obtener en algunos pacientes unacicatrización más rápida y no retrasa el inicio de un posibletratamiento adyuvante con radioterapia, quimioterapia oambas. Una solución intermedia es cerrar parcialmente elperiné, como recomienda la Sociedad Francesa de CirugíaDigestiva [57].

VARIANTES TÉCNICAS

¶ Operación de Hartmann

Consiste en realizar una resección colorrectal sin restablecerla continuidad intestinal. El extremo cólico proximal secoloca en colostomía terminal en la fosa ilíaca izquierda,habitualmente por un trayecto directo, mientras que elmuñón rectal distal, cerrado y localizado mediante un hilono reabsorbible, se abandona en la cavidad pélvica. Laoperación de Hartmann puede hacerse en el curso de unaexéresis paliativa. También puede hacerse con propósitoscurativos: en caso de cáncer complicado con una oclusión operforación, en los pacientes ancianos para evitar una heridaperineal o en caso de incontinencia anal preoperatoria queno permite considerar la anastomosis coloanal. Deja la

posibilidad teórica de restablecer posteriormente lacontinuidad intestinal, pero esto ocurre en definitiva enmenos del 10% de los pacientes [49], ya que la operación deHartmann se suele hacer finalmente resignándose a noreintervenir a causa de la edad del paciente, de su estadogeneral o del carácter paliativo de la operación.

¶ Métodos de reconstrucción anoperineal

Se han descrito algunos procedimientos para reconstruir laregión perineal tras la AAP [2]. Todos estos procedimientossuponen la confección de una colostomía perineal y de unneoesfínter anal a partir de la muscular lisa del colon o deun colgajo de músculo estriado. Se está evaluando el empleode un esfínter anal artificial en esta situación. Lareconstrucción anoperineal puede ser una alternativa a lacolostomía ilíaca izquierda en pacientes seleccionados, perodebe reservarse a los centros muy especializados en elmarco de los ensayos clínicos, cualquiera que sea elprocedimiento utilizado.

Colostomía perineal continente

Esta técnica fue descrita inicialmente por Schmidt [72].Consiste en utilizar un anillo de 10 a 15 cm de muscularcólica, formada por fibras lisas, que ha sido extraída de lapieza de exéresis. Se elimina la mucosa, después laseromucosa se extiende y envuelve la parte terminal delextremo cólico. Este manguito seromuscular funciona comoun neoesfínter, gracias a sus propiedades de contracción yrelajación [23]. En este tipo de colostomía es necesaria lairrigación cólica diaria o cada 2 días.

Reconstrucción del esfínter anal mediante graciloplastiadinámica

Esta técnica deriva de la del tratamiento de la incontinenciaanal por graciloplastia dinámica con estimulación eléctrica.Se ha utilizado en algunos pacientes con resultadosfuncionales y oncológicos satisfactorios [2, 24, 68, 70].

¶ Exéresis ampliadas

Cuando el tumor invade los órganos próximos, puede sernecesario ampliar la amputación del recto al útero y a lavagina en las mujeres, y a la vejiga y la próstata en losvarones [46].

En los varones

En caso de invasión anterior, si el paciente está prevenido,es legítimo retirar las vesículas seminales ligando losconductos deferentes o, más abajo, quitar parte de lapróstata. Este tiempo se efectúa por vía alta para lasvesículas seminales y por vía perineal para la próstata, conbisturí eléctrico después de haber seccionado los dos bordesinternos de los fascículos anteriores de los elevadores delano. De forma absolutamente excepcional, es posible verseabocado a proponer una pelvectomía total [46].

En las mujeres

La histerectomía y la colpectomía pueden ser necesarias encaso de extensión tumoral a la cúpula vaginal o a losparametrios. No es excepcional hacer una colpectomíaposterior limitada con reparación inmediata. Es más raroproponer la exéresis más amplia de la vagina por encima dela uretra. En el tiempo abdominal se hace: ligadura y secciónde los pedículos útero-ováricos, de los ligamentos redondos;incisión del peritoneo vesicouterino; despegamientovesicovaginal lo más bajo posible; ligadura y sección de la

Figura 54 Tiempo perineal de la amputación abdominoperineal delrecto. Cierre parcial del periné (en caso de que la hemostasia no sea satisfac-toria o se produzca contaminación séptica peroperatoria de la herida perineal)y colocación de un saco de Mikulicz que se obtura con una o varias mechas.


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arteria uterina después de haber localizado los uréteres. Lostiempos abdominales posteriores corresponden a ladisección de la porción pélvica del recto por detrás ylateralmente. En el tiempo perineal, la incisión cutáneacircunscribe el ano y la vagina en su porción suprauretral.Por delante, el despegamiento del tabique vesicovaginalpermite alcanzar la disección realizada por vía alta. Ladisección lateral y posterior es la del tiempo perineal de laAAP. Se trata de una anastomosis coloanal y es necesario

interponer un colgajo, de ser posible epiploico y si nomuscular, entre la sutura vaginal y la anastomosis paraevitar una fístula entre las dos estructuras, que es unacomplicación muy invalidante.Por laparoscopia, cuando el tumor invade los órganosvecinos, salvo quizá el útero o una mínima colpectomíaposterior en las mujeres, la prudencia aconseja convertir enlaparotomía, aunque sólo sea para evitar entrar en el planotumoral.

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Cirugía del cáncer de recto mediante laparotomía y laparoscopia

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