Cirugía paliativa motora de las parálisis de la mano (II): principios y métodos paliativos de las...

Cirugía paliativa motorade las parálisis de la mano (II):principios y métodos paliativosde las funciones elementales

M. Revol, J.-M. Servant

Cuando una reparación nerviosa es imposible o ha fracasado, la cirugía paliativa puedecompensar casi siempre las funciones motoras esenciales de la mano paralizada. Sólo sepuede indicar razonablemente cuando el cuadro clínico es estable y si es posible realizaruna rehabilitación postoperatoria especializada. La base de esta cirugía son lastransferencias tendinosas activas, combinadas con los procedimientos pasivos detenodesis y artrodesis. Estas técnicas permiten sobre todo recuperar las siguientesfunciones elementales primordiales: extensión de la muñeca; extensión, flexión yfunciones intrínsecas de los dedos; abducción, antepulsión y aducción del primermetacarpiano; y flexión y extensión interfalángicas del pulgar.© 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras Clave: Transferencias tendinosas; Cirugía de la mano; Miembro superior;Parálisis de la mano; Cirugía paliativa motora; Tenodesis; Artrodesis; Pulgar

Plan

¶ Pulgar 1Terminología de los movimientos del pulgar 1Métodos paliativos para la reposición del pulgar 2

■ PulgarHay que hacer un esfuerzo para aprender la termino-

logía, para superar las clásicas «parálisis de la oposición»,calificativo forzado que se aplica habitualmente a lacirugía paliativa motora del pulgar, pero que es unafuente de confusión por su excesiva imprecisión. De estaforma, los textos quirúrgicos dedicados a las «parálisis dela oposición» del pulgar se parecen más a menudo a lasrecetas de cocina que a un verdadero análisis terapéutico.Por tanto, recuperaremos aquí la terminología y elanálisis de Zancolli [1], que son muy claros y operativos ysegún los cuales, la «oposición» se descompone al menosen «antepulsión» y en «aducción» del primer metacar-piano. Esta distinción no es nada teórica, porque corres-ponde con exactitud a dos funciones distintas que lacirugía paliativa motora puede compensar.

Terminología de los movimientosdel pulgar

El pulgar tiene tres articulaciones.

Interfalángica (IF)Posee movimientos de flexión y extensión. El motor

de la flexión es el FPL, mientras que la extensióndispone de varios motores que son el EPL (que nointerviene en las pinzas), el aductor (que interviene enlas pinzas) y el APB.

Metacarpofalángica (MF)

También posee movimientos de flexión y extensión,y, en teoría, movimientos de lateralidad y de rotaciónaxial que en la práctica no vamos a tener en cuenta. Elmotor de la extensión es el EPB. La estabilización de laarticulación MF en flexión durante las pinzas descansaen el aductor y en el FPB.

Trapeciometacarpiana (TM)

Esta maravillosa articulación puede efectuar movi-mientos simples y complejos.

Los movimientos simples, no rotatorios, son (Fig. 1):• abducción, que separa el primer metacarpiano del

segundo aproximadamente en el plano de la palma,

Reposic

ión Oposición

Figura 1. Definición de los principales movimientos de laarticulación trapeciometacarpiana según la posición en el arco decircunducción. Los movimientos automáticos de rotación no sehan representado.

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1Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

y aducción, que lo aproxima; los motores de laabducción son el APL y el EPB; los motores de laaducción son el aductor, el FPB y, en parte, el APB;

• antepulsión, que separa el primer metacarpiano delsegundo en un plano aproximadamente perpendicu-lar al de la palma, y retropulsión, que lo aproxima eneste plano; los motores de la antepulsión con el APB,el oponente del pulgar y, en parte, el fascículo super-ficial del FPB, así como el APL; el motor fundamentalde la retropulsión es EPL, aunque también contribu-yen algo el aductor y el primer interóseo dorsal, queintervienen en las pinzas.La combinación de estos movimientos simples da

lugar a movimientos de «circunducción» calificadoscomo de «reposición» cuando se hacen en el sentido dela abducción y de la retropulsión, y de «oposición»cuando se hacen en el sentido inverso de aducción yantepulsión.

Además de estos movimientos simples, la articulaciónTM puede realizar también movimientos de rotaciónaxial del primer metacarpiano, que se producen deforma automática durante la circunducción:• pronación, que acompaña a la antepulsión y a la

aducción, y que es automática durante la «oposición»;está vinculada a la tensión del ligamento trapeciome-tacarpiano dorsal; un aspecto esencial de este movi-miento es que la rotación axial en pronación es tantomás importante cuanto mayor es la antepulsiónasociada; su amplitud llega a los 90 grados, llevandola uña del pulgar a una posición paralela al plano dela palma en la posición de oposición máxima;

• supinación, que acompaña a la abducción y a laretropulsión, y que es automática durante la «reposi-ción»; está vinculada a la tensión del ligamentotrapeciometacarpiano palmar; su amplitud alcanza los30 grados.Por último, la fisiología motora del pulgar puede

describirse según tres tipos principales de movimientos:reposición, oposición y pinzas (Cuadro I).

• La «reposición» del pulgar consta de retropulsión,abducción y supinación automática del primer meta-carpiano. Sus motores son los músculos extrínsecos,todos inervados por el radial: EPL, APL y EPB.

• La «oposición» del pulgar consta de antepulsión,aducción y pronación automática del primer meta-carpiano. Sus motores son los músculos extrínsecos ylos tenares externos. Estos músculos funcionan demanera simultánea en todos los movimientos deoposición, con una actividad variable para cadamúsculo según el lugar del pulgar en el arco de laoposición. Los tres nervios intervienen sucesivamenteen el movimiento de oposición: radial (APL, EPB),mediano (APB, oponentes, fascículo superficial delFPB) y cubital (fascículo profundo del FPB).

• Las pinzas, tanto del pulpejo (pulpejo del pulgarcontra el pulpejo de un dedo largo) o laterales (pul-pejo del pulgar contra la cara lateral radial de undedo largo), dependen de todos los músculos delpulgar, salvo el EPL. En primer lugar, el conjunto delos músculos de la oposición llevan al primer meta-carpiano a una posición de antepulsión, aducción ypronación. A continuación intervienen el fascículoprofundo del FPB y el primer interóseo dorsal paraaproximar el primer metacarpiano a la palma (retro-pulsión). La articulación MF se mantiene flexionada yestabilizada gracias sobre todo a FPB, pero también alaductor y al APB. El EPB frena y regula esta flexiónMF. El FPL es el único que flexiona la articulación IF.Las expansiones del APB y del aductor sobre el EPL(que no interviene) frenan y controlan esta flexión IF.El aductor y el FPL garantizan la fuerza de la pinza.Las intervenciones descritas en materia de cirugía

paliativa de las parálisis del pulgar son muy numerosasy resulta difícil encontrarlas sin una guía [2]. Dejando delado toda pretensión de exhaustividad, nos limitaremosa describir los principios de las únicas intervencionesque nos parecen verdaderamente útiles en la práctica.Estas intervenciones paliativas se refieren (Cuadro I) a lacircunducción TM (reposición, antepulsión y aducción-retropulsión TM asociadas a la flexión MF) y al controlde la pinza (flexión y extensión MF e IF).

Métodos paliativos para la reposicióndel pulgar

Las parálisis de la reposición del pulgar consisten enuna pérdida de la retropulsión, de la abducción y de larotación axial del primer metacarpiano en supinación.Debido a su carácter automático, la restauración de esteúltimo movimiento no es necesaria, siempre que serestablezcan los dos precedentes. Esta parálisis estávinculada a la de los músculos extrínsecos inervados porel radial, que son el EPL, el EPB y el APL. En la recupe-ración quirúrgica de la reposición del pulgar no se tieneen cuenta en general al EPB, y se centra en los otrosdos, según los procedimientos descritos para cada unode ellos.

Métodos paliativos del EPLÚnico motor de la retropulsión del pulgar, el EPL

puede recuperarse mediante técnicas pasivas de tenode-sis o con transferencias activas.

Técnicas de tenodesis del EPL

Son muy fáciles de realizar. La vía de abordaje cutá-neo debe liberar el borde radial y la cara dorsal de laextremidad distal del radio y del tercio distal del ante-brazo. Hay que identificar, aislar y conservar la ramaanterior del nervio radial. Tras hacer una incisión en laaponeurosis antebraquial posterior, se reclina el planomuscular superficial (EDC) hacia el APL y el EPB,liberándolo oblicuamente para acceder al EPL en suunión musculotendinosa. El músculo se separa de su

Cuadro I.Cuado esquemático de los principales movimientos elementalesdel pulgar a.

Articulación Movimientoelemental

Motor Acción

TM

Retropulsión EPL

ReposiciónAbducción

EPB

APL

AntepulsiónOposición

Oposición

APB

FPB superficial

Aducción yretropulsión

FPB profundo

Aductor

Cierrey presiónde la pinza

Primer interóseodorsal

MFFlexión MF

FPB profundo

Aductor

APB

Extensión MF EPB

IF

Flexión FPL

ExtensiónAPB

Aductora Los objetivos de restauraciónde la cirugía paliativa motora del pulgarse indican en negrita.

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2 Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

tendón tratando de obtener la máxima longitud de éstemediante una disección intramuscular lo más proximalposible. El vientre muscular se abandona, y el tendón segira sobre sí mismo alrededor de su corredera fibrosa enel dorso del radio (la tercera según la terminologíainternacional). Como la longitud del tendón es muyvariable puede ser o no posible hacer un bucle adicionalcon el tendón alrededor de su corredera mediante unpaso en el sentido distal-proximal del tendón en dichacorredera. En todo caso, la extremidad proximal deltendón, que está libre, debe suturarse sobre su extremi-dad distal, que permanece insertada en el pulgar. Lassuturas se hacen en un lugar inmediatamente distal a lacorredera osteofibrosa del EPL con puntos de hilo noreabsorbible. La tensión de la tenodesis se ajusta almáximo mientras se mantiene la muñeca en dorsi-flexión completa y la pinza lateral entre el pulgar y elíndice cerrada en buena posición. Con esto se garantizaque la tenodesis no dificulta el cierre de esta pinza. Unavez efectuada la sutura, se comprueba que la flexiónpasiva de la muñeca va acompañada de una retropul-sión importante del pulgar, con un componente deabducción variable, pero siempre limitada. La inmovili-zación posterior dura 4 semanas, manteniendo lamuñeca en dorsiflexión moderada.

Técnica mediante transferencia

El EPL puede recuperarse mediante una transferenciaque puede ser independiente si el número de motoresdisponible lo permite (PL, FCR, FDS o incluso EIP en laslesiones traumáticas), o asociada a la del EDC cuyaparálisis suele asociarse a la de aquél. En estos casos, ysea cual sea el motor utilizado (FCR, FCU, BR), latransferencia debe hacerse primero sobre los tendonesdel EDC, con el codo en flexión de 90 grados. Despuésde tres pasos de transfixión en el EDC que se mantienencon suturas, la extremidad libre del tendón del motor setransfiere sobre el EPL con dos o tres pasos de trans-fixión y, si es posible, con un retorno final. El tendóndel EPL se sutura eventualmente a los del EDC. El ajustede la tensión de la transferencia sobre el EPL se hacecon el codo el flexión de 90 grados y la muñeca endorsiflexión máxima, vigilando como antes que la pinzalateral entre el pulgar y el índice se mantenga firme yen buena posición. El cirujano debe encontrarse en ellado de la mesa en el que el brazo está a la cabeza delpaciente. Una vez hechas las suturas, se comprueba quela flexión pasiva de la muñeca produce una claraextensión MF de los dedos y una retropulsión delpulgar. También se verifica que las suturas no se apoyensobre al borde proximal del retináculo de los extensores.Si fuera así, hay que llevar los puntos de la suturatendinosa a la zona más distal posible o resecar unapequeña banda del retináculo, procurando no debilitardemasiado este último y siendo conscientes del riesgode adherencias asociado a esta maniobra. La inmovili-zación postoperatoria con la muñeca en dorsiflexiónmoderada dura 4 semanas.

Métodos paliativos para el APLAl igual que el EPL, el APL puede recuperarse de

forma pasiva con una tenodesis o de forma activa conuna transferencia (PL, FDS u otra técnica). Esta últimasolución es poco frecuente, por lo que no la describire-mos aquí, limitándonos a exponer las tenodesis del APL.

Lo primero que hay que saber a este respecto es que,en torno al 70% de los casos [3], el APL tiene de dos acuatro tendones accesorios, que pueden no insertarse enel tubérculo anterior de la base del primer metacar-piano, sino en el ligamento anular anterior, el trapecio,el oponente o el APB. Entre todos estos tendones hayidentificar al que tiene una acción abductora másimportante, que será el que hay que recuperar con latenodesis.

La segunda cosa a tener en cuenta es que existen tresprocedimientos clásicos de tenodesis del APL: la tenode-sis simple, la transósea y la de abducción-antepulsión.

La tenodesis simple del APL se efectúa como la del EPL(cf. supra), suturando sobre sí mismo el tendón del APLseparado de su músculo y vuelto en dirección distalalrededor de su corredera osteofibrosa (la primera segúnla terminología internacional).

La tenodesis transósea se realiza perforando transver-salmente un túnel anteroposterior en el borde radial dela extremidad inferior del radio. La extremidad proximaldel tendón APL se pasa a través de este agujero y sesutura sobre sí misma. Existen dos formas de hacerpasar el tendón a través del radio, de atrás adelante o dedelante atrás. Una tercera forma consiste en utilizar dosde las lengüetas del tendón APL y hacerlas pasar una dedelante atrás y otra de atrás adelante. Por último, existeuna variante técnica en la que, en lugar de perforar unagujero en el radio, se hace pasar el tendón APL alrede-dor de la inserción distal del BR antes de suturarlo a símismo.

La tenodesis de aducción-antepulsión del pulgar fuedescrita por Zancolli [1]y en ella se utiliza dos lengüetasdel tendón APL; la que tiene un efecto de abducciónpura del primer metacarpiano se secciona en el ante-brazo, se gira hacia la lado distal y se sutura sobre símisma alrededor de su corredera fibrosa. La otra len-güeta, también seccionada en el antebrazo, se saca de lacorredera, se pasa alrededor del tendón FCR que actúacomo polea de reflexión y se vuele a pasar por lacorredera para suturarla finalmente sobre sí mima.

La tercera cosa que hay que saber sobre las tenodesisdel APL es que, en realidad, ¡ninguno de los procedi-mientos clásicos precedentes es realmente eficaz!

En efecto, todas estas tenodesis clásicas son tenodesisdinámicas directas, en las que el tendón queda siempredel mismo lado de la línea que une los ejes de rotaciónarticulares de la muñeca y la articulación MF. La activa-ción de la abducción del pulgar se produce por tantoesencialmente durante la inclinación cubital de lamuñeca, con un ligero componente de antepulsión queacompaña a la extensión de la muñeca (Fig. 2). Ahorabien, por un lado, los motores de la inclinación cubitalde la muñeca están paralizados en las indicacioneshabituales de las tenodesis del APL y, por otro lado, ysobre todo, lo ideal sería que la abducción y la antepul-sión del pulgar se produjeran durante la flexión de lamuñeca y no durante su extensión. La solución de esteproblema la aporta de manera teórica una tenodesisdinámica cruzada, en la que el tendón APL cruce lalínea que une los ejes de rotación de la muñeca y laarticulación MF (Fig. 3). En la práctica, el trayecto deltendón debe pasar al dorso de la mano, bajo los tendo-nes extensores de los dedos, y reflejarse en una poleaconstituida por el borde distal del retináculo dorsal delos extensores y el tendón ECU (Fig. 4).

Técnica de la tenodesis dinámica cruzada del APLcon fijación ósea (Fig. 5)

Propusimos esta técnica por primera vez en 1987, ydespués descubrimos las dos condiciones necesarias paraque sea eficaz: no utilizar la lengüeta del tendón delAPL, que tiene una acción neta de abducción y deantepulsión, y fijar de forma sólida la tenodesis en elhueso, bajo el periostio del cúbito. La vía de abordaje esdoble: curvilínea sobre la tabaquera anatómica y a lolargo del borde radial de la mitad distal del antebrazo.Hay que identificar, aislar y conservar la rama anteriordel nervio radial. La aponeurosis antebraquial dorsal seabre en sentido longitudinal y los músculos APL y EPBLse identifican con facilidad en el lugar donde se liberanoblicuamente de la cara profunda del EDC. Allí, sesepara los tendones del APL de su músculo, procurando

Cirugía paliativa motora de las parálisis de la mano (II): principios y métodos paliativos de las funciones elementales ¶ E – 44-421


obtener la máxima longitud tendinosa mediante unadisección intramuscular lo más proximal posible. Elvientre muscular se abandona y se tira de los tendonesdesde su extremidad distal sacándolos de su correderafibrosa. Es entonces cuando se puede identificar cuál deellos es el que tiene una acción de abducción másimportante y, por tanto, el que hay que recuperar conla tenodesis. Los demás tendones del APL se resecanpara evitar que provoquen una fibrosis inútil. Se crea acontinuación un trayecto transversal con tijeras a ras deldorso del carpo y bajo los tendones de la cara dorsal de

la mano, pasando primero por debajo del tendón delEPL que es visible, y después de forma ciega bajo los delEDC, EIP, EDM y ECU. Se hace una segunda incisióncutánea de unos 10 cm de longitud en el borde cubitalde la muñeca, cuyo extremo distal se sitúa junto a labase del quinto metacarpiano. En la extremidad distalde la incisión se identifica el tendón del ECU cerca desu inserción en el quinto metacarpiano. Bajo estetendón se identifica la extremidad del túnel transversalque se creó antes en el dorso del carpo y se introduceen él una pinza larga y delgada en sentido inverso, que

AB

Figura 2.A. Muñeca vista de frente. Los puntos rojos indican el eje de rotación de la muñeca para los movimientos de lateralidad y el eje de rotaciónde la articulación trapeciometacarpiana para los de abducción-aducción. Las técnicas clásicas de tenodesis del APL unen el borde radial delextremo distal del radio al borde radial de la base del primer metacarpiano. La desviación cubital de la muñeca (flecha rellena) implica unaabducción del primer metacarpiano (flecha hueca).B. Muñeca vista de perfil. Los puntos rojos indican el centro de rotación de la muñeca para la flexión-extensión y el centro de rotación dela articulación trapeciometacarpiana para la antepulsión-retropulsión. En las técnicas clásicas de tenodesis del APL, la extensión de lamuñeca (flecha rellena) implica una ligera antepulsión del primer metacarpiano (flecha hueca).

Figura 3. Para realizar una tenodesis dinámica cruzada, eltendón APL debe pasar por el dorso del carpo, cruzando la líneaque une los dos centros de rotación articular, y quedando distalen relación con el polo proximal del hueso grande, que es elcentro de rotación de la muñeca.

Figura 4. En nuestro método de tenodesis dinámica cruzadadel APL, el tendón pasa transversalmente por debajo de todos lostendones del dorso de la mano. A continuación se refleja sobreuna polea constituida por el borde distal del retináculo dorsal delos extensores y el tendón del ECU. Por último, el tendón APL sefija en el hueso.



se saca en la tabaquera anatómica. Con esta pinza secoge la lengüeta del tendón APL con acción predomi-nante de abducción y se tira para extraerla por el bordecubital de la mano, bajo el tendón del ECU. Ya soloqueda fijar este tendón del APL. Al principio, lo fijába-mos sobre el propio tendón ECU y sobre el retináculodorsal de los extensores, pero las distensiones secunda-rias eran frecuentes, por lo que ahora recomendamosfijar el tendón APL directamente en el cúbito, lo quepuede hacerse de muchas formas. El método siguiente,que es muy sencillo, sólo requiere un hilo de cero. Sehace una incisión longitudinal en el periostio del cúbitodesde su cabeza en dirección proximal y en un trayectode 5 cm. En este trayecto se separa el periostio paracrear dos partes periostizadas, una dorsal y otra palmar,que se unen en el borde radial del cúbito, que queda asídesperiostizado de forma circular. Estas partes se separany protegen con dos separadores contraacodados, y conuna punta cuadrada se perfora dos o tres agujerosanteroposteriores en la extremidad distal del cúbito. Selleva entonces el tendón APL sobre el cúbito, al que sefija con hilos de acero que se pasan por los agujerostransóseos. Las partes periostizadas se cierran sobre estafijación, y se suturan una a la otra con algunos puntosde hilo delgado reabsorbible. El objeto de esta maniobraes aumentar la fibrosis y, por tanto, la solidez de lafijación del tendón al hueso. La tensión de la tenodesisse ajusta de manera submáxima manteniendo lamuñeca en dorsiflexión y el primer metacarpiano enaducción máxima a lo largo de la mano. La tensión secalifica de «submáxima» porque hay que evitar limitarla flexión pasiva de la muñeca con esta tenodesis. Por

tanto, se comprueba que sigue siendo posible y queacarrea una clara abducción del primer metacarpiano.Una vez retirado el manguito y efectuada la hemostasiacon bisturí eléctrico, se cierra las incisiones cutáneas endos planos, dejando un drenaje aspirativo por lo menosen el lado radial. La inmovilización debe hacerse con lamuñeca en dorsiflexión de alrededor de 45 grados y semantiene durante 4 semanas.

Por último hay que saber que no siempre es posiblerealizar esta técnica, como sucede cuando el tendón APLes demasiado corto y no puede fijarse correctamente enel cúbito.

Métodos paliativos para la antepulsióndel pulgar

Las parálisis de antepulsión del pulgar están relacio-nadas con las de los músculos tenares externos: APB,oponente y fascículo superficial del FPB, todos ellosinervados en principio por el mediano. De hecho, lasvariaciones de inervación respectivas de estos músculospor el mediano o el cubital hacen que a veces lasparálisis del primero no vayan acompañadas por nin-guna dificultad para la antepulsión del pulgar. Cuandoexiste, la parálisis de la antepulsión se asocia de formaautomática a una pérdida de rotación axial del primermetacarpiano en pronación durante la oposición.

La parálisis de antepulsión del pulgar puede compen-sarse mediante una transferencia tendinosa cuyascaracterísticas biomecánicas fueron establecidas clara-mente por Zancolli [1].

Figura 5. Técnica de la tenodesis dinámica cruzada del APL con fijación ósea.A. Incisión curvilínea en el borde radial de la muñeca. Disección de los tendones del APL, que se separan de sus vientres musculares, seextraen por el borde radial de su corredera fibrosa en el radio y se descruzan con la rama anterior del nervio radial.B. Incisión longitudinal en el borde cubital de la muñeca e identificación del tendón ECU en el borde distal del retináculo de los extensoresy de la rama dorsal del nervio cubital. Creación de un trayecto transversal por debajo de todos los tendones del dorso de la mano, desde elEPB y el EPL hasta el ECU.C. Se pasa el tendón APL por el trayecto precedente. El periostio cubital, cortado longitudinalmente, se legra y se perfora dos agujerostransversales anteroposteriores en la parte distal del cúbito.D. Se fija el tendón APL en el cúbito a la tensión adecuada, y las partes de periostio abatidas se suturan sobre esta tenodesis.



Técnica paliativa para la antepulsión del primermetacarpiano

Motor. Cualquier motor del antebrazo es teórica-mente utilizable. Sin embargo, para evitar al máximo lasadherencias, es preferible que no sea necesario prolon-garlo con un injerto tendinoso para llegar hasta lainserción distal, lo que deja fuera a los flexores y a losextensores de la muñeca y al APL. Los motores utiliza-bles para esta transferencia son sobre todo los músculosposteriores largos del antebrazo, inervados por el radial,que llegan hasta a la polea bordeando el borde radial dela muñeca, o bien atravesando la membrana interóseaen el borde proximal del pronador cuadrado; estosmúsculos son el EIP (la mejor opción ya que su longitudes suficiente), el EDM, el EPB o el EPL [4]. Tambiénpuede utilizarse un FDS, o incluso un FDL [5, 6].

Polea. La polea ideal es superficial, situada cerca de laentrada del tendón FCR bajo el ligamento anular ante-rior del carpo. Es posible utilizar el propio tendón FCRcomo polea [3, 7-9], pero existe el riesgo de que esta polease distienda con el tiempo; por otra parte esta posibili-dad ser pierde en caso de parálisis del FCR. Por tanto,tras haber utilizado el canal osteofibroso del FCR,Zancolli modificó su técnica para hacer la polea con eltendón del FCR y con las fibras más proximales delligamento anular anterior en el que se crea un ojal a 3 a4 mm del borde proximal del ligamento (Fig. 6). Aun-que esta polea es muy poco extensible, sí existe un claroriesgo de que se produzcan adherencias de la transferen-cia en este punto.

Trayecto. A partir de la polea, la transferencia subcu-tánea debe seguir la dirección de las fibras del APB hastael tendón terminal de este músculo, al que se fija. Elobjetivo de la transferencia de antepulsión es sustituirsobre todo al APB.

Fijación distal. La transferencia puede fijarse en elborde radial del pulgar, en un punto vecino a la articu-lación MF. Para la mayoría de los autores, este punto esel tendón terminal del APB y la lomera que envía alborde radial del EPL, pero sin fijarlo al propio EPL.

Tensión. Como en todas las transferencias, hay queprocurar que no impida la posición contraria a la que serecupera. El ajuste de la tensión se hace ejerciendo unatracción máxima sobre el motor con la muñeca enflexión pasiva completa y el pulgar en posición dereposición máxima. De esta forma, durante la extensiónpasiva de la muñeca, que activa el componente detenodesis de esta transferencia, el pulgar se coloca demanera espontánea en posición de oposición máxima,con el pulpejo en contacto con la base del dedo medio,la uña paralela al plano de la palma (pronación com-pleta) y las articulaciones MF e IF extendidas.

Inmovilización. La inmovilización de esta transfe-rencia durará 4 semanas con la muñeca en flexión y elpulgar separado y extendido.

Dos transferencias distintas

También hay que tener en cuenta otras dos transfe-rencias que no siguen estrictamente estos principios: lade Camitz y la del abductor del meñique.

Transferencia de Camitz [10, 11]. Es una transferenciasubcutánea directa sin polea. Para ello se utiliza el PLprolongado por una bandeleta de ligamento anularanterior y de aponeurosis palmar media, obtenida encontinuidad con el tendón para garantizar una longitudsuficiente y permitir alcanzar el borde dorsorradial de laarticulación MF del pulgar bajo la piel, donde se suturaal tendón del APB. La variante consiste en utilizar comomotor el FCR o el PL seccionado en la muñeca y sutu-rado al EPB, que también se corta en su unión muscu-lotendinosa y se desvía bajo la piel de la eminenciatenar conservando su inserción distal.

Uso del abductor del meñique. Esta técnica fuepublicada por Littler [12], que había retomado los traba-jos de Huber y de Micolaysen. El músculo abductor selibera de sus dos inserciones distales (una en la base dela primera falange [F1] y la otra en el aparato extensor)y se bascula 180 grados alrededor de su inserciónproximal sobre el pisciforme, «como la página de unlibro». A continuación se pasa bajo la piel de la eminen-cia tenar y se sutura sobre la zona distal del tendón delAPB. El hecho de no desinsertar el músculo del pisci-forme evita la disección de su pedículo y facilita elajuste automático de la tensión de la transferencia.Aunque esta técnica aumenta la antepulsión, nuncapermite recuperarla por completo. La acción de estatransferencia, de recorrido y fuerza muy escasos, essobre todo de aducción. Por otra parte, limita la abduc-ción y la reposición del pulgar y en la actualidad sereserva para las malformaciones congénitas de la mano(aplasia del pulgar) [13, 14], más que para las parálisis deladulto [15] donde no es lógica.

Figura 6.A. Lugar de la polea y fijación distal de una transferencia deantepulsión del primer metacarpiano.B. Trayecto de la membrana interósea.



Métodos paliativos parala aducción-retropulsióntrapeciometacarpianay para la estabilización en flexiónmetacarpofalángica

Las parálisis de la aducción del pulgar están relacio-nadas con las de los músculos tenares internos, es decirel fascículo profundo del FPB y el aductor. Inervados porel cubital, estos músculos son responsables de la aduc-ción y la retropulsión de la articulación TM y de laestabilización en flexión de la articulación MF durantelas pinzas. Su parálisis se manifiesta por el signo delperiódico de Froment, que es una flexión IF del pulgardurante las pinzas laterales fuertes (el FPL trata decompensar el déficit de flexión MF).

Una intervención paliativa ideal sería la reparaciónmediante una transferencia del aductor, por una parte,y del flexor corto, por otra. Son numerosas las interven-ciones que se han descrito para sustituir el aductor delpulgar por una transferencia tendinosa con la mismadirección que la del fascículo metacarpiano principal deeste músculo, es decir transversal en la palma y proce-dente de una polea situada en el borde cubital de lamano, o sobre la diáfisis del segundo o tercer metacar-pianos o bien sobre la porción distal de la aponeurosispalmar media. La fijación distal de estas transferenciasse hace en el tendón terminal del aductor, en elsesamoideo interno y sobre la lomera cubital del aparatoextensor del pulgar. La ventaja de estas técnicas es queproducen un movimiento de aducción-retropulsión muyimportante gracias a la dirección de la transferencia, queposee un ángulo de ataque considerable sobre la articu-lación TM. Su inconveniente es que su gran recorridoprovoca su agotamiento con rapidez y su incapacidadpara asegurar con eficacia la estabilidad y la fuerza enflexión en la articulación MF durante las pinzas, ya que,además, la polea de reflexión es más o menos laxa. Porotra parte, el ángulo de reflexión muy grande impuestopor su polea provoca importantes adherencias. Estastransferencias se han abandonado en la práctica y sehan sustituido por las que reemplazan al fascículoprofundo del FPB, descritas por Zancolli, quien estable-ció muy bien sus características biomecánicas [1].

Técnica paliativa para la aducción-retropulsióndel primer metacarpiano y para la estabilización MFen flexión

Trayecto. El objetivo de la transferencia es sustituir elfascículo profundo del flexor corto, por lo que debeproceder de la parte más profunda y más radial de lasalida del canal del carpo, y seguir la dirección del FPBentre sus dos fascículos, como lo hace el tendón delFPL. En realidad, puede decirse que esta transferencia,por su dirección, reemplaza tanto a los dos fascículossuperficial y profundo del FPB (ya que discurre entreellos), como a una gran parte del fascículo carpiano delaductor.

Polea. Al igual que el tendón del FPL al que sigue, latransferencia se refleja sobre el tubérculo del trapecio,que constituye su polea.

Fijación distal. A igual que el FPB que se inserta allí,la fijación distal de la transferencia se hace en elsesamoideo radial (o lateral, o palmar) mediante unagujero perforado con una punta cuadrada, hasta llegara la lomera radial del aparato extensor del pulgar(Fig. 7A).

Tensión. La tensión se ajusta con la muñeca enflexión pasiva completa, vigilando que se conserven laantepulsión y la abducción del primer metacarpiano.Con independencia del motor elegido, el componentede tenodesis de esta transferencia, que avanza por lacara palmar del carpo, se activa con la extensión dela muñeca. Una tensión correcta de la transferencia es

la que mantiene de forma espontánea la articulación MFen ligera flexión, la IF, en extensión y el pulgar, cercadel borde radial de la mano. Hay que resaltar que, alestar en la cara palmar de la articulación MF y serparalela al primer metacarpiano, esta transferencia eseficaz en la flexión MF sea cual sea la posición de éstaen el arco de circunducción. El inconveniente de sumuy débil momento de acción sobre la articulación TMes que los movimientos de aducción y de retropulsiónque permite la transferencia son débiles. Es el tipo detransferencia a elegir en primer lugar para corregir elsigno de Froment.

Motor. Los mejores motores utilizables para estatransferencia son los mismos que los que se usan paralas transferencias de antepulsión, sobre todo el FDS 4 yel EIP. Si se elige un FDS, con preferencia el del dedoanular, se lo secciona en el dedo y saca en la muñeca y

Figura 7. Transferencia estabilizadora metacarpofalángica yde aducción-retropulsión trapeciometacarpiana, según Zancolli.A. Esta transferencia procede del canal del carpo, sigue untrayecto entre las dos cabezas del FPB y acaba en el sesamoideoexterno, al que se fija.B. Distintos trayectos posibles para una transferencia estabiliza-dora metacarpofalángica de aducción-retropulsión de la articu-lación trapeciometacarpiana (según Zancolli).



se lo vuelve a pasar por la cara profunda del canal delcarpo rodeando el borde cubital y la cara dorsal de todoel paquete de los tendones flexores, para salir oblicua-mente del canal del carpo por debajo del tendón delFPL antes de llegar al lugar de fijación distal (cf. supra).Si la elección recae sobre el EIP, puede llevarse hasta sufijación dorsal a través de tres vías distintas, que siempreacaban en el borde distal de la parte profunda del canaldel carpo (Fig. 7B):• el primer trayecto rodea el borde radial de la muñeca

pasando por debajo de los vasos radiales; teórica-mente, de esta forma también es posible utilizar elEPB pero conociendo el riesgo de flexión MF perma-nente que conlleva su extracción, lo que no parecelógico;

• el segundo trayecto pasa a través de la membranainterósea, en el borde proximal del pronador cua-drado; en este caso también se puede utilizar el EDM;

• el último trayecto posible rodea el borde cubital de lamuñeca pasando por debajo del tendón FCU, elpedículo vasculonervioso cubital y los tendonesflexores.Inmovilización. La inmovilización de esta transfe-

rencia durará 4 semanas con la muñeca en flexión y elpulgar separado y extendido.

Técnica de Makin [16]

Merece ser conocida porque, aunque técnicamente esmás compleja y produce más alteraciones, se parece a latransferencia de sustitución del flexor corto (la polea yla dirección son las mismas). Sus indicaciones puedenencontrarse en los casos en que es necesario hacer unaartrosis MF o IF del pulgar, ya que por esta vía deabordaje, el tendón del FPL, que mantiene su continui-dad, puede desviarse a la cara dorsal de F1 antes de fijarla artrodesis en buena posición. De esta forma, eltendón FPL desviado llega al borde radial de la articula-ción MF del pulgar, avanza en dirección oblicua hacia lacara dorsal de la F1 y puede fijarse en su situación distalnormal pasando por el borde cubital de la extremidaddistal de F1 (Fig. 8). Makin describió su técnica utili-zando una osteotomía oblicua de F1, lo que puedeprovocar una seudoartrosis, por lo que nosotros pensa-mos como Oberlin que esta intervención sólo se hará sihay que realizar una artrodesis MF o IF del pulgar (cf.supra) (Fig. 9).

Métodos paliativos para las parálisisintrínsecas completas del pulgar

Las parálisis intrínsecas completas del pulgar consis-ten en una suma de todos los déficit precedentes, esdecir antepulsión, aducción y retropulsión TM y flexiónMF durante la pinzas. El tratamiento paliativo, al que amenudo hay que asociar la liberación de la primeracomisura retraída, depende del número de motoresdisponibles.

Si existen dos motores utilizables

Lo ideal es asociar las dos transferencias precedentes:• una de antepulsión, prolongando su fijación distal en

el tendón EPL en el dorso de F1 para estabilizar laarticulación IF en extensión mediante una tenodesisdistal simple;

• otra de aducción-retropulsión-estabilización de laarticulación MF en flexión.Las combinaciones teóricas posibles para esta recons-

trucción con las dos transferencias asociadas son múlti-ples y dependen de los motores utilizables. Sin embargo,es preferible no utilizar el EPB para evitar el riesgo deflexión MF permanente asociado a su extracción y quepuede llevar a una artrodesis inmediata o secundaria.Según Zancolli, una de las mejores elecciones es utilizarun FDS (del cuarto dedo) para recuperar la antepulsióny el EIP para recuperar el flexor corto. Con independen-cia del motor elegido, el componente de tenodesis deestas dos transferencias se activa con la extensión de lamuñeca.

Si sólo existe un motor disponible

En este caso hay que hacer una transferencia en laque se asocien los dos efectos precedentes. Zancolli [1]

demostró que, en este caso, la polea debe situarse cercadel hueso pisciforme para lograr el mejor compromisoposible entre los dos efectos. Existen muchas técnicas,que se agrupan de la siguiente forma:• las derivadas de la operación-polea de Bunnell [17, 18]

y sus múltiples variantes;• las que utilizan una polea más distal que también

pueden utilizarse sabiendo que su efecto de aducciónpredomina de manera muy clara sobre el de antepul-sión;

• las que, por el contrario, utilizan una polea másproximal y cuyo efecto de antepulsión predominasobre el de aducción.Compartimos la opinión de Zancolli [1]y de

Bourrel [19] según la cual el mejor compromiso es latécnica que describimos a continuación (Fig. 10);descrita inicialmente por Chouhy y Kaplan en 1956(citados por Zancolli [1]), y recuperada en 1973 porBurkhalter [20].

Técnica paliativa única para las parálisis intrínsecascompletas del pulgar

Motor. La mejor elección posible es el extensorpropio del índice.

Polea. La transferencia rodea el borde cubital de lamuñeca, que constituye su polea de reflexión en lavecindad del pisciforme.

Trayecto. A partir de este punto, el tendón avanza enun túnel bastante ancho bajo la piel de la cara palmarde la muñeca y de la eminencia tenar en dirección a laarticulación MF.

Fijación distal. La fijación distal del tendón se hacesobre el tendón del EPL en el dorso de la falangeproximal, después de haberlo entrelazado en el tendóndistal del APB. El objetivo de esta fijación, descrita porRiordan [21], es prevenir la flexión IF durante las pinzasgracias a una tenodesis distal simple, lo que a veces es

Figura 8. Principio de la transferencia del FPL según Makin(aquí, con una osteotomía de la primera falange para descruzar eltendón con respecto al esqueleto).



insuficiente y requiere una intervención asociada paraestabilizar la articulación IF (artrodesis o tenodesis).

Tensión. La tensión de esta transferencia, cuyocomponente de tenodesis se activa por la extensión dela muñeca, debe ajustarse con la muñeca en flexiónpasiva completa, procurando que el pulgar se encuentreen una posición de abertura y separación completas.Una vez fijada, se comprueba que la extensión de lamuñeca conlleva una clara antepulsión y aducción delprimer metacarpiano.

Inmovilización. La inmovilización de esta transfe-rencia durará 4 semanas con la muñeca en flexión y elpulgar separado y extendido.

A menudo, esta transferencia única se ha de asociar auna estabilización MF (capsuloplastia o artrodesis), IF ode ambas, lo que mejora mucho los resultados. En todocaso, hay que saber que, aunque el arco de circunduc-ción obtenido con la transferencia única es comparableal que se logra con las dos transferencias, no ocurreigual con la fuerza y estabilidad de la pinza, que sonmuy inferiores.

Si no hay ningún motor utilizable

Si no existe ningún motor que pueda utilizarse paracompensar la parálisis intrínseca completa del pulgar, yano se plantean los métodos pasivos de tenodesis y deartrodesis.

Métodos paliativos parala flexión-extensión metacarpofalángicas

La articulación MF del pulgar suele ser inestable enlas parálisis amplias de la mano. Esta inestabilidadpuede manifestarse por una hiperextensión o por unaflexión permanente, situación molesta en ambos casos.Existen tres procedimientos utilizables para corregir estasdeformidades: la capsuloplastia para la hipertextensión,la tenodesis para la flexión, y la artrodesis, que puedeser útil en ambos casos.

Artrodesis metacarpofalángicas

La posición de la artrodesis correcta para la articula-ción MF del pulgar es entre 0 y 10 grados de flexión,con una ligera rotación en pronación a 10 grados.Existen varias técnicas y diversos procedimientos defijación, entre los que destaca el del tirante [22].

Técnica. Nosotros preferimos el método del cono y lacúpula que se describe en el artículo 44-420. Consiste enuna incisión longitudinal dorsal del pulgar por la que seaccede al aparato extensor y a la cara dorsal de laarticulación MF. Se separan entre sí los tendones EPL yEPB. Se corta la inserción distal del EPB sobre la falangedistal (F2), lo que permite llegar a la cara dorsal de laarticulación, que se abre, y cuyos ligamentos laterales seseccionan. Se flexiona la articulación al máximo y seluxa a través de los bordes de la incisión cutánea. Se

Figura 9. Asociación de una transferencia del FPL según Makin y una artro-desis metacarpofalángica (MF) del pulgar según la técnica del cono y la cúpula.A. Abordaje dorsal en bayoneta de la articulación MF del pulgar. El tendón EPLy el tendón EPB se separan para permitir el acceso a la articulación.B. La articulación MF se abre y se procede con la técnica del cono y la cúpula.C. Se repara el tendón FPL, que se transpone por detrás del esqueleto sininterrumpir su continuidad.D, E. Se fija la artrodesis MF con agujas de Kirschner. Se repara el aparatoextensor y se sutura la piel.



quita el cartílago de la base de F1 y se excava en ellacon una simple legra de hueso. Se elimina el cartílagode la cabeza del primer metacarpiano y se talla una bolacon una pinza cortante de Liston, y después con unapequeña pinza gubia. La artrodesis se fija con una agujaaxial longitudinal y con una o dos agujas de Kirschneroblicuas.

Recordemos que la artrodesis MF del pulgar puedeasociarse a una transferencia del FPL según la técnica deMakin, después de abrir la placa palmar respetando lossesamoideos. Antes de fijar la artrodesis se dorsaliza eltendón FPL rodeando el esqueleto por el borde radial dela articulación MF del pulgar (Fig. 9).

Tenodesis del EPB

En ocasiones, las tenodesis del EPB pueden ser sufi-cientes para corregir una flexión MF permanente,siempre que la deformidad no sea demasiado impor-tante ni potente. En lugar de fijar el tendón del EPB enla vecindad de la muñeca creando una tenodesis diná-mica, nos parece más útil hacer una tenodesis simplemonoarticular. El principio consiste simplemente enfijar el tendón EPB sobre el dorso de la primera falangedel pulgar, con una tensión que evite la flexión MF.Existen varios métodos para lograrlo.

Nuestra técnica. Incisión dorsal curvilínea en elborde radial de articulación MF del pulgar, recortandouna parte cutánea de bisagra cubital. Acceso al aparatoextensor y disección del tendón EPB. Incisión curvilíneadorsorradial del periostio de F1 fabricando una parte debisagra cubital. Desperiostización con legra de la cara

dorsal de F1, conservando con cuidado la parte perios-tizada y pediculada. Perforación de cuatro pequeñosorificios en la cortical expuesta, que corresponden a laentrada y salida de dos hilos transversales bajo lacortical dorsal. Estos hilos no reabsorbibles fijan latensión del EPB del que se tira al máximo en direcciónproximal mientras que se mantiene extendida la articu-lación MF. La colocación de una aguja longitudinal axialo de una aguja oblicua durante 4 a 6 semanas ayuda amantener la tensión MF, descargando la que soportanlas suturas. Una vez fijado al hueso el tendón EPB, seabate la parte periostizada y se repara con unos puntosseparados para que puedan desarrollarse adherenciasperiósticas que garanticen la solidez definitiva de latenodesis (Fig. 11).

Capsuloplastia metacarpofalángica del pulgar

Descrita por Zancolli [1] en 1968, esta capsuloplastiaefectúa una sinostosis metacarposesamoidea radial quepermite evitar la hiperextensión articular. Su técnica esla siguiente.

Se hace una incisión longitudinal en el borde radialde la articulación MF. Se corta la lomera que el APBenvía al EPL. Se descubre el ligamento lateral radial, quese divide entre el fascículo falángico, que se respeta, yel fascículo glenoideo, que se secciona en la base delmetacarpiano. Esta maniobra abre la articulación yexpone un colgajo capsular de placa palmar que incluyeal sesamoideo radial (o lateral) en su cara profunda. Sereseca el cartílago y el sesamoideo. Se libera el cuello delmetacarpiano, que se legra. Se reseca una pequeña zonade su corteza y se perfora dos agujeros. El sesamoideoavivado se fija en el cuello del metacarpiano mante-niendo la articulación en flexión de 10 grados. Tambiénresulta útil colocar una aguja de Kirschner durante 4 a6 semanas para evitar la tensión en la capsuloplastia.

Métodos paliativos parala flexión-extensión interfalángicadel pulgar

Los procedimientos paliativos posibles para la articu-lación IF del pulgar tienen por objetivo evitar su flexiónpermanente (tenodesis o artrodesis) o su hiperextensión(artrodesis, tenodesis del FPL o reanimación del FPLmediante una transferencia).

Artrodesis interfalángica

Nuestro método preferido es la artrodesis IF con unatécnica de cono y cúpula. Sin embargo, está contraindi-cada cuando el pulgar es corto, ya que determina unacortamiento de alrededor de 1 cm que puede poner enpeligro la calidad de las pinzas. La técnica es sencilla.

Incisión dorsal en forma de bayoneta en la articula-ción IF del pulgar con un segmento transversal en eldorso de la interlínea, una corta rama distal en el bordedorso-cubital de F2 y una rama longitudinal en el bordemediolateral radial de F1. Disección de los colgajoscutáneos pasando por debajo del plano de las venas,que se cortan a la altura de la incisión transversal.Acceso al tendón EPL, que se diseca sobre el dorso deF1, donde se corta transversalmente dejando un frag-mento distal largo de unos 15 a 20 mm. Este fragmentodistal se abate y la interlínea articular se abre por detrás.Se cortan entonces los ligamentos laterales, lo quepermite una gran abertura de la articulación cuando seflexiona. Se legran los bordes capsulares en los fragmen-tos proximal y distal, teniendo cuidado de conservar pordetrás la inserción distal del EPL y por delante la de laplaca palmar. Se elimina el cartílago de la base de F2 yse excava la cúpula con una legra de hueso. Se quita elcartílago de la cabeza de F1 y se talla en forma de bolacon una pinza cortante de Liston y una pequeña pinzagubia. La artrodesis se fija con una aguja de Kirschnerlongitudinal que puede introducirse en vaivén, y la

Figura 10. Transferencia única de antepulsión y de aduccióndel pulgar, según Chouhy-Kaplan. El motor es el EIP, que se pasapor el borde cubital de la muñeca y se dirige, bajo la piel, hastallegar a su lugar de fijación distal en el tendón EPL en el dorso dela primera falange y en la parte distal del tendón del APB.



rotación se bloquea con una aguja oblicua. Nosotrospreferimos dejar que las agujas sobresalgan por la piel,lo que facilita su extracción pasadas 6 semanas. Laartrodesis se fija en extensión neutra sin rotación de laarticulación IF.

Luego, se repara el tendón EPL. Nosotros utilizamosuna sutura continua de ida y vuelta cruzada que seefectúa con hilo no reabsorbible.

Al igual que la artrodesis MF del pulgar, la artrodesisIF puede servir de vía de abordaje para practicar unatransferencia del FPL según la técnica de Makin (cf.supra).

Tenodesis del EPL y del FPLAquí sólo citaremos las tenodesis simples, como las

del FPL sobre el cuello de F1 para evitar la hiperexten-sión IF en algunas circunstancias excepcionales. Ya sehan comentado las tenodesis dinámicas del EPL, cuyaacción sobre la extensión de la articulación IF es enrealidad escasa, ya que la función esencial del EPL es laretropulsión del pulgar. También es posible hacer unatenodesis dinámica con el FPL, fijándolo en el radio. Enesta sección se trata sobre todo de exponer dos técnicasoriginales y eficaces: la tenodesis doble del FPL y el EPL,y la tenodesis «neozelandesa» del hemi-FPL.

Técnica de la doble tenodesis transósea del EPL ydel FPL. Fue descrita por Allieu [23] en las tetraplejíasaltas. En nuestra opinión, para que sea eficaz, hay queasociarla a la estabilización de, al menos, una de las tresarticulaciones de la columna del pulgar, en general la IF,lo que se hace con una artrodesis o, más bien, con latenodesis neozelandesa (cf. infra). La estabilización serealiza en la misma intervención, pero antes de procedera la tenodesis doble.

La incisión es curvilínea en el borde radial de lamuñeca y de la tabaquera anatómica (Fig. 12). Hay queidentificar, aislar y proteger la rama anterior del nervioradial y todas sus ramas secundarias. Luego se accede ala zona posterior de la mitad distal del antebrazo, dondese levanta un colgajo cutáneo hasta el cúbito pasandopor debajo del plano de las venas superficiales. Se resecala aponeurosis dorsal y se identifica el músculo oblicuodel EPL separando los tendones del EDC. Se separa eltendón EPL de su músculo, tratando de conservar lamáxima longitud tendinosa posible. El músculo seabandona pero no se reseca.

Se pasa entonces a la zona anterior del antebrazo,donde se abre la aponeurosis superficial. Se identifica ydiseca el pedículo vascular radial, conservando solo sus

Figura 11.A, B, C, D, E. Tenodesis del EPB sobre el dorso del primermetacarpiano.



conexiones vasculares con el colgajo cutáneo, con elque se levanta y reclina. A continuación se corta laaponeurosis profunda de la zona anterior del antebrazoy se accede al FPL. Se separa el tendón FPL de sumúsculo, procurando conservar la máxima longitudposible. El músculo se abandona pero no se reseca.

Por último, se accede a la extremidad distal del radioen su borde radial, separando el APL en dirección distal.Se corta longitudinalmente el periostio, que se legra a lolargo de las caras anterior y posterior del radio. Semantiene separado del hueso con dos separadorescontraacodados y se perfora un agujero anteroposterioren la extremidad distal del radio, primero con unapunta cuadrada pequeña y luego con otra más gruesa.El calibre de este agujero debe ser suficiente parapermitir el paso simultáneo de dos tendones (alrededorde 5 mm). El tendón EPL se pasa por el agujero ensentido dorsal a palmar mientras que el del FPL se pasaen sentido contrario. A continuación se sutura lostendones uno al otro en cada extremo del agujero,después de haber ajustado sus tensiones respectivas detal modo que la pinza se abra en retropulsión (EPL)durante la flexión pasiva de la muñeca y se cierre contrael índice durante la extensión pasiva de la muñeca.

Técnica de la tenodesis «neozelandesa» del hemi-FPL. Ideada por Sinclair [24] y publicada en 1992, másque una tenodesis es una verdadera transferencia esta-bilizadora de la articulación IF del pulgar en extensión.Con esta transferencia se trata de impedir la flexión IFdel pulgar durante la pinza. Es muy eficaz, y la únicacontraindicación que conocemos es la hiperextensibili-dad IF, que es preferible evitar con una artrodesis. Elprincipio es sencillo: desinsertar una lengüeta distal delFPL para filarla en el EPL. A continuación se describenuestra variante de esta técnica (Fig. 13).

Incisión en bayoneta, con una parte media que eslongitudinal a lo largo del borde radial de la primerafalange del pulgar, una parte distal transversal sobre lacara dorsal de la articulación IF y una parte proximaltransversal en el pliegue de flexión MF. Se levanta elcolgajo cutáneo dorsal por debajo del plano de las venasy por encima del tendón EPL. El objeto de la disecciónpalmar es exponer la vaina del EPL. Hay que tenercuidado de no lesionar ni el pedículo vasculonerviosocolateral radial del pulgar ni las ramas sensitivas dorsa-les. Se abre en «L» la vaina del tendón FPL, transversal-mente a lo largo del borde distal de la polea proximalen la región MF y longitudinalmente sobre el borde

Figura 12. Tenodesis doble transósea del EPL y del FPL según Allieu.A. Abordaje radial de la muñeca. Conservación de la rama anterior del nervio radial e identificación del EPL y el FPL.B. Separación de los tendones EPL y FPL de sus vientres musculares respectivos. Tras el legrado del periostio, se perfora un gran agujeroanteroposterior en la extremidad distal del radio.



radial de la vaina hasta la inserción distal del tendónFPL. Este tendón se extrae y se presenta con unapequeña pinza de disección, para dividirlo longitudinal-mente en dos mitades: la mitad cubital se conservaintacta y la radial se secciona en su inserción distal y selibera en unos 3 cm. Esta mitad es la que se sutura altendón EPL. Nosotros consideramos más fácil dividirtambién longitudinalmente el tendón EPL en dosmitades, conservado intacta la cubital y conservado lainserción distal en F2 de la mitad radial que mide unos3 cm. Esta lengüeta del EPL de pedículo distal se suturaa la lengüeta del FPL de pedículo proximal, pasando pordebajo de las ramas nerviosas sensitivas. La sutura serealiza con cuatro o cinco puntos separados de hilo finono reabsorbible. La tensión en las dos lengüetas del FPLdebe ser la misma cuando la articulación IF se encuentraen extensión neutra. Nosotros suturamos tras colocaruna aguja de Kirschner longitudinal en la articulaciónIF, que se mantiene 4 semanas.

Transferencias del FPL

El FPL paralizado puede recuperarse mediante unatransferencia tendinosa, aislada o bien asociada a la delFDP si también está paralizado, lo que es frecuente. Eneste último caso, y si el número de motores no essuficiente, es posible recuperar el FPL con el mismomotor que se utiliza para el FDP. La técnica es pportanto prácticamente la misma con escasas variantes. Losmotores utilizables suelen ser el ECRL, el BR y el PT.A ellos hay que añadir un músculo radial supernumera-rio si existe (Wood, citado por Le Double [25]), quesupone entonces una excelente opción.

En cuanto al ECRB, nosotros insistimos una vez másen la importancia de respetarlo al máximo, sobre todosi se ha utilizado el ECRL, lo que es frecuente. Aconse-jamos no utilizar nunca el ECRB, incluso conservandosu continuidad, para hacer una sutura laterolateral conel tendón FPL según la técnica descrita por Zancolli en

las tetraplejías [1]. En realidad existe un riesgo de roturadel ECRB cuyas consecuencias funcionales soncatastróficas.

Técnicas de transferencia del ECRL, el ECRI, el BRo el PT sobre el FPL. Solo es necesaria una incisión,que sigue un trayecto sinuoso a lo largo del borde radialdel antebrazo, desde el vértice del primer espaciointermetacarpiano y la tabaquera anatómica en la partedistal hasta casi el pliegue del codo en el lado proximal,sobre el relieve del vientre muscular del BR. Ha queidentificar, aislar y proteger la rama anterior del nervioradial y todas sus ramas secundarias.

Cuando se utiliza como motor el ECRL o el ECRI, seaccede a la zona posterior del antebrazo y se identificael lugar donde el APL se separa oblicuamente de la caraprofunda del EDC, lo que indica el lado proximal de laseparación entre el ECRB y el EDC, y donde la aponeu-rosis antebraquial puede cortarse en toda su longitud. Enese momento se ve claramente los tendones del ECRL (elmás corto, el más radial y el más superficial) y del ECRB(el más largo, el más cubital y el más profundo). Hayque separarlos en toda su longitud, reclinando almáximo el APL y el EPB. Se puede examinar entonces lasposibles variaciones anatómicas de estos tendones ycomprobar que no existen tendones o músculos super-numerarios ni anastomosis tendinosas entre los radiales.Si se encuentran, hay que cortarlas para obtener untendón ECRL perfectamente aislado hasta su insercióndistal en la cara dorsal de la base del segundo metacar-piano. Hay que ver esta inserción del ECRL reclinandobien la extremidad distal de la incisión cutánea. ELtendón EPL cruza oblicuamente por encima del tendónECRL a su salida de la corredera osteofibrosa, y hay queevitar confundirlos. Se corta el tendón en este punto, lomás cerca posible del metacarpiano, procurando nolesionar el ECRB vecino. El tendón ECRL se extrae portracción en el tercio medio del antebrazo. Es posible queadherencias o anastomosis tendinosas, que hasta ese

Figura 12. (continuación) Tenodesis doble transósea del EPL y del FPL según Allieu.C. Se pasa el tendón PL por el agujero de atrás adelante y el tendón FPL de delante atrás.D. Los dos tendones EPL y FPL se suturan entre sí a la tensión correcta.



momento han pasado inadvertidas, dificulten estamaniobra más de lo previsto. Una vez extraído el tendónECRL, se diseca su vientre muscular de forma circular endirección proximal, hasta los vasos recurrentes radialesanteriores, que constituyen el pedículo vascular principaldel BR y de los músculos radiales [26]. Estos vasos, queprovienen del pedículo radial y que siguen un trayectotransversal, se encuentran en la cara profunda de estosmúsculos, en general inmediatamente distales al plieguede flexión del codo. Hay que respetarlos durante ladisección, que se detiene en este punto.

Si existe un ECRI bien individualizado, se puedeutilizar exactamente igual que el ECRL (que se respeta ose usa para otra transferencia) para transferirlo al FPL.

Cuando el músculo que se utiliza como motor es elBR, su tendón distal es fácil de identificar, al lado deltronco de la rama anterior del nervio radial, que sesepara. La aponeurosis que recubre el vientre musculary el peritenon se cortan longitudinalmente a todo lolargo del músculo y del tendón. Por debajo de losvientres musculares del APL y el EPB, la inserción distaldel BR en el radio se secciona a ras del hueso con tijerasde Mayo o un bisturí. Una vez desinsertado el tendón,la disección prosigue en sentido proximal, liberando elmúsculo de su aponeurosis y de sus conexiones demanera circular. Algunas de estas conexiones correspon-den a una o dos ramas transversales distales procedentesdel pedículo radial distal, que hay que sacrificar. Solodebe respetarse los vasos recurrentes radiales anteriores,que constituyen el pedículo radial principal y que comoes lógico no hay que lesionar durante la disección, quellega a este punto. Se comprueba que la liberación delBR le permite un recorrido de unos 3 cm. La medida sehace con una regla graduada, tirando del tendón conuna pinza cerrada transversalmente en su extremodistal.

Cuando el motor utilizado es el ECRL, el ECRI o elBR, se le lleva a la zona anterior del antebrazo, cuyaaponeurosis superficial se abre. Se identifica y diseca elpedículo vascular radial conservando sólo sus conexio-nes vasculares con el colgajo cutáneo, con el que selevanta y se reclina. Luego se corta la aponeurosisprofunda de la zona anterior del antebrazo y se accedeal FPL. Su tendón se despoja al máximo de su envolturasinovial y adiposa prosiguiendo hasta lo más lejosposible en sentido distal donde siempre existe un grancúmulo adiposo anterior por delante del canal delcarpo, que hay que resecar. Durante estas maniobras hayque tener cuidado de no comprimir con un separador elnervio mediano que está muy próximo. Una vez libe-rado el tendón FPL, hay que comprobar mediantetracción que su trayecto distal está libre de adherenciasy que cuando se tira hacia arriba produce una claraflexión IF del pulgar. En ese momento puede procedersea la transferencia. El ajuste de la tensión se hace man-teniendo el codo en flexión de 90 grados (todos losmotores se insertan por encima del codo), la muñeca enflexión pasiva completa y el tendón tan separado yextendido como sea posible. Se tira del tendón FPL endirección proximal al máximo, pero sin que ello provo-que el cierre de la pinza. Se tira del motor al máximoen dirección distal y se le hace pasar al menos tres vecesmediante transfixión por el tendón FPL. Una vez sutu-rada la transferencia, se comprueba que la extensióncompleta de la muñeca provoca el cierre de la pinza.Con una tentativa prudente de extensión pasiva delcodo, se verifica que ésta es muy limitada y que vaacompañada de una flexión irreducible de la muñeca yel pulgar. Este ajuste, aparentemente inquietante, el escorrecto. El resto de la intervención continúa con elcodo siempre en flexión de 90 grados.

Si el motor utilizado es el PT, se identifica su inser-ción distal en el radio debajo del BR. Esta insercióndistal se legra conservando en continuidad con ella unalámina de periostio de 2 a 3 cm de largo previamentecortada con bisturí [27-29]. El vientre muscular del PTdebe ser liberado perfectamente para aprovechar almáximo su recorrido. Durante esta liberación, no hayque lesionar ni la rama anterior del nervio radial ni elpedículo vascular radial, que viaja por la superficie delmúsculo al que envía siempre una pequeña arteriasatélite en su borde superior. Tras aislar como se hadicho el tendón del FPL, es muy frecuente observar que,incluso prolongado por la lengüeta de periostio, eltendón PT es demasiado corto para poder transferirlo de

Figura 13. Variante de la tenodesis «neozelandesa» de hemi-FPL.A. Incisión longitudinal en el borde radial de la primera falangedel pulgar, incurvada en el dorso de la articulación interfalángicay en la cara palmar de la articulación metacarpofalángica. Deltendón EPL se separa una hemi-lengüeta radial.B. Tras abrir la vaina del FPL, se desinserta distalmente de la basede la falange distal una hemi-lengüeta radial de pedículo proxi-mal y se separa del tendón FPL. Esta lengüeta llega a la lengüetadel EPL pasando por debajo de los nervios sensitivos del borderadial del pulgar.C. Sutura de las dos lengüetas del FPL y del EPL entre sí. Una agujade Kirschner longitudinal en la articulación IF protege la suturadurante 4 semanas.



manera suficientemente sólida al tendón FPL. Si fueraasí, hay que reforzar la transferencia con un injertotendinoso libre de 4 o 5 cm de largo. En este caso, elriesgo de adherencias es demasiado grande, por lo quenosotros separamos por completo el tendón FPL de sumúsculo y utilizamos este último para recubrir lasuperficie desperiostizada del radio, suturándolo a sualrededor. El objeto es reducir las adherencias, o por lomenos permitir que se hagan sobre un tejido blando (elmúsculo paralizado) en lugar de directamente sobre elhueso.

En todos estos casos, después de quitar el manguito,se efectúa la hemostasia con bisturí eléctrico y la pieldel antebrazo se sutura en dos planos sobre un drenajeaspirativo que se saca por encima del pliegue del codo,donde se fija a la piel con Steristrip® para facilitar suextracción. La transferencia debe mantenerse inmovili-zada durante unas 4 semanas en la posición en que seha ajustado, es decir con el codo en flexión de 90 gra-dos, el antebrazo en pronación, la muñeca en flexión,el pulgar en extensión y la primera comisura separada.

Los autores agradecen al doctor Benjamin Pulvermacker, interno delos Hôpitaux de Paris, su contribución al trabajo de búsquedabibliográfica.

■ Bibliografía[1] Zancolli EA. Structural and dynamic bases of hand surgery.

Philadelphia: JB Lippincott; 1979 (375p).[2] Revol M, Servant JM. Paralysies de la main et du membre

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M. Revol, Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux ([email protected]).J.-M. Servant, Professeur des Universités, chirurgien des Hôpitaux.Service de chirurgie plastique, Hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Revol M., Servant J.-M. Chirurgie palliative motrice desparalysies de la main (II) : principes et méthodes palliatives des fonctions élémentaires. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniqueschirurgicales - Orthopédie-Traumatologie, 44-421, 2005.

Disponible en www.em-consulte.com/es

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