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CIRUGIA PERIAICAL

La cirugía periapical o endodoncia quirúrgica, se basa en eliminar el proceso periapical peroconservando el diente o dientes afectados.

Se basa en tres fases:

  Legrado o curetaje de la zona periapical  Apicectomía  Obturación retrógrada

En todos los casos en la que hay afectación pulpar, deberá de forma previa hacerse lasendodoncias de las piezas afectadas, por ello la endodoncia y la cirugía periapical secomplementan.

INDICACIONES DE LA CIRUGÍA PERIAPICAL

  Cuando la lesión periapical no se reduce mediante el tratamiento de endodoncia  Cuando hay molestias periapicales continuas  Cuando hemos sobreobturado con material no reabsorbible  Fracturas de instrumentos de endodoncia en el tercio apical  Fractura radicular del tercio apical  Dilaceración radicular, curvaturas de la raíz que no permiten su instrumentación y

obturación  Cuando tengamos que rehacer la endodoncia y no sea posible eliminar la obturación

del conducto radicular  En ápices abiertos en los que no ha dado resultado el proceso de apicoformación  Cuando la pieza lleve un muñón colado o espiga cementada que no podamos

descementar por peligro de fracturar la raíz y haya surgido un problema periapical,ante la imposibilidad de hacer la reendodoncia recurrimos a la cirugía periapical

  Cuando haya conductos accesorios no tratables vía endodoncia

SIETE PASOS CONSECUTIVOS DE LA CIRUGÍA ENDODÓNTICA: 

1.  Incisión (diéresis, disección)2.  Elevación del colgajo

3. 

Retracción del colgajo4.  Osteotomía (exéresis, ablación)5.  Curetaje6.  Apicectomía (este paso será abordado en la siguiente sección de estas NOTAS de

ENDODONCIA)7.  Cierre de la incisión (sutura, síntesis)

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INCISION

La cirugía endodóntica requiere acceso total al hueso por lo que la separación total deltejido blando es indispensable. La incisión de grosor total se hace a través de la mucosa, tejidoconectivo y el periostio.

DISEÑO DE INCISIONES Y COLGAJOS 

Consideraciones importantes para la elección de la incisión y colgajo:

1.  número de dientes involucrados2.  tamaño y forma de las raíces3.  presencia o ausencia de patosis (lesión patológica)4.  dimensiones de la patosis5.  dimensión de la encía adherida6.  existencia y profundidad de bolsas periodontales7.  localización de inserciones musculares y frenillos

8.  altura o profundidad del vestíbulo9.  localización de estructuras anatómicas cercanas, como serían paquetesneurovasculares o senos

10. cantidad de tejido óseo cubriendo el área11. acceso requerido para alcanzar los objetivos12. presencia de coronas veneer en los dientes a tratar o dientes vecinos

DISEÑOS DE INCISIONES Y COLGAJOS 

I.  Semilunar o de Partsch

II.  Trapezoidal festoneada o de Luebke-OchsebeinIII.  Triangular o de ReinmollerIV.  Trapezoidal o de HarnishV.  Gingival o de Nowak-Peter o de Newman

INCISIÓN SEMILUNAR (PARTSCH)

Descripción: es una incisión curva, horizontal y con su porciónconvexa hacia el borde gingival. Ventajas:

1.  Es simple de incidir y reflejar el colgajo2.  Una vez reflejado el colgajo, el operador está en

proximidad del ápice del diente a tratar3.  Minimiza el área que requiere anestesia.4.  El nivel del margen gingival que rodea las coronas

protéticas no se modifica5.  Las dehicencias no patológicas son evitadas6.  El paciente puede mantener una buena higiene oral.

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ELEVACIÓN DEL COLGAJO

Se utiliza un elevador de periostio número 9de Molt para reflejar el tejido. El elevador deperiostio debe mantenerse afilado para que,con la presión, el tejido no se desgarre.

El borde del elevador debe mantener uncontacto con el hueso para asegurar ellevantamiento del periostio sin perforacioneso mutilaciones. Un periostio elevado delhueso como parte de la mucosa, comenzará sureinserción inmediatamente se coloque elcolgajo, reduciéndolo por tanto el dolor ymolestias postoperatorias.

RETRACCIÓN DEL COLGAJO 

Una vez que el colgajo ha sido elevado,debe ser mantenido fuera del campoquirúrgico. Este procedimiento deretracción requiere una fuerza suavepero firme y puede ser realizada convarios instrumentos que pueden incluir alos propios periostotomos. El retractor

de tejido debe descansar sobre hueso yno aplastar tejido blando impidiendo odisminuyendo la circulación.

OSTEOTOMÍA 

El objetivo primordial de la cirugía apical es localizarel ápice radicular del diente a tratar. En ocasiones lapatología presente ha resorvido totalmente el

hueso que cubre vestibularmente los ápicesradiculares. Esta exposición provee el accesoinmediato a los ápices. Sin embargo, en la mayoría delos casos, la lámina ósea está intacta por lo que debeser removida. En estos casos el cirujano debe serespecialmente cuidadoso en la localización de losápices.

Para conseguir un máximo de eficiencia se prefieren

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las fresas de carburo con irrigación abundante y con baja velocidad. Sólo en casosseleccionados se utilizará alta velocidad pero siempre con abundante irrigación.

La perforación debe ser tan grande que facilite el acceso directo en todas dimensiones deldefecto óseo y facilite su total enucleación. Por otra parte, debe ser tan pequeño como para nodañar estructuras vecinas y facilitar la reposición del colgajo favoreciendo la cicatrización.

CURETAJE PERIAPICAL 

El curetaje periapical se realiza eliminando tejido patológicoalrededor del ápice de un diente, sin afectar al diente. Ellopuede ser todo el tratamiento necesario, o puede ser el pasoinicial de una apicectomía y obturación retrógrada.Indicaciones:

1.  Para liberar un exudado o irritante comprimidos2.  Para eliminar tejidos periapicales que puedendeteriorar la curación periapical, incluyendo los quistes

3.  Para preparar la porción apical para procesosquirúrgicos adicionales, como una resección apical o unaretrobturación.

 APICECTOMÍA O RESECCIÓN APICAL 

La resección apical es la eliminación de una porción del final de

la raíz.

La resección apical es un procedimiento común pero todavíacontrovertido de la cirugía endodóntica. Históricamente muchosautores han aconsejado el curetaje perirradicular como eltratamiento definitivo de la cirugía endodóntica sin la resecciónapical. Su razonamiento está centrado en que es necesario

conservar la cubierta cementaria del ápice radicular y tanta longitud radicular como seaposible para la estabilidad del diente. Sin embargo, no existen estudios que apoyen estasrazones, debido a que el irritante perirradicular se mantiene dentro del sistema de conductosradiculares.

Otros autores han manifestado que el curetaje perirradicular por sí solo sin la resección apicaly obturación retrógrada nunca debe ser considerado el tratamiento final en la cirugíaendodóntica a menos que esté asociado con un retratamiento endodóntico ortógrado

OBJETIVOS

  Eliminar conductos radiculares accesorios en el ápice radicular  Eliminar la porción de conducto no tratada

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  Evaluar el conducto radicular y la calidad de su sellado  Acceder al tejido lingual o palatino  Eliminar los ápices fenestrados en la cortical externa

SUTURA E INDICACIONES POSTOPERATORIAS

Una vez conseguido los objetivos, el cirujano debecerrar la incisión. Antes de recolocar los tejidosretraídos es aconsejable examinar el sitio quirúrgicoradiográficamente.

A pesar de que la sutura es el método más popularpara cerrar heridas e incisiones también se utilizangrapas, adhesivos de tejidos o bandas adhesivas ensituaciones seleccionadas.

Los tres tipos de material para sutura son: catgut, monofilamento (poliester) y seda siendoésta última el más utilizado.

Con respecto al calibre, éste debe estar basado sólo en el grueso del tejido a suturar. Lamayoría de los tejidos orales pueden ser suturados con seda 0000 (4 ceros)

Las agujas varían también tanto en forma, longitud, borde y el tipo de sujeción al material desutura. Uno de los grandes adelantos ha sido la introducción de las agujas atraumáticas dondela seda está prisionera dentro del tubo metálico por lo que el orificio de la punción no seagranda o se rasga al jalar el hilo doble de las agujas convencionales.

Las suturas pueden ser anudadas con las manos o con instrumentos, siendo éste últimométodo el más utilizado. El instrumental necesario son las pinzas de mosquito y el porta-agujas. El tipo de nudo, puntada, ya sea aislado o continuo, etc., dependerá de la incisión,habilidad del operador, material de sutura y sitio de la intervención.