CistitisEs una inflamación de la vejiga de intensidad y gravedad variables, que clínicamente se

caracteriza por disuria, polaquiuria y dolor hipogástrico. Su etiología es múltiple: a) infecciosa, siendo la causa más frecuente, en general, los bacilos gramnegativos y de mayor incidencia en la mujer; b) química (ciclofosfamida, cantaridina y balsâmicos); c) por radiación; d) mecánica, por cateterismo, cistoscopias, cuerpos extraños y perforaciones de órganos próximos (divertículos de sigma), y e) etiología no filiada (cistitis intersticial, cistitis eosinófila).

Cistitis químicaExisten dos causas fundamentales de cistitis química, la administración de fármacos por vía oral o parenteral, en particular ciclofosfamida, y los lavados vesicales con clorohexidina o oxicianuro de mercurio. La cistitis química por ciclo fosfamida está causada por un metabolito de dicho fármaco. La cistitis suele ser dependiente de la dosis y es más frecuente en los tratamientos continuados que en los intermitentes. Se manifiesta clínicamente en forma de hematurias, en ocasiones difíciles de controlar, que pueden originar coágulos y, por consiguiente, un síndrome miccionál. El tratamiento consiste en la suspensión inmediata del fármaco.

Cistitis por radiación: es una complicación que puede aparecer tras la irradiación de neoplasias pelvianas (vejiga, próstata, aparato genitalíemenino, intestino). Su frecuencia depende de la dosis de radiación, presentándose en el 5-10% de las irradiaciones en la zona pelviana. Se manifiesta precozmente en el curso del tratamiento, en forma de disuria, polaquiuria y, en ocasiones, hematuria; puede acompañarse de síndrome rectal. La forma tardía aparece al cabo de meses o incluso anos y obliga al diagnóstico diferencial con una recidiva del propio tumor. El tratamiento es sintomático; los glucocorticoides pueden mejorar el cuadro álgico y el síndrome urinario.

Cistitis intersticial: es una afección vesical de causa desconocida, mucho más frecuente en la mujer (9:1), que produce una inflamación vesical grave, con síntomas miccionales muy acusados, orina estéril y citología urinaria negativa. Los hallazgos cistoscopios más característicos son la aparición de puntos san grandes en la mucosa a la distensión vesical y, con menor frecuencia, la presencia de úlceras en la mucosa vesical. Por biopsia vesical se puede encontrar un aumento del número de mastocitos, hallazgo que algunos autores consideran de carácter específico, así como infiltrados inflamatorios perineurales y perivasculares. Actualmente la teoría más aceptada es que se debe a la desaparición parcelar de la capa protectora de la mucosa vesical, formada por glucoaminoglucanos, y que actúa como barrera de defensa. Los tratamiento sintomáticos propuestos incluyen antiinflamatorios esteroideos y no esteroideos, heparina subcutánea, pentosanpòlisulfato sódico, antihistamínicos y nifedipino. El tratamiento local consiste en la sobredistensión vesical y en instilaciones endovesicales de dimetilsulfóxido, pero los resultados no son concluyentes. Dentro del tratamiento quirúrgico cabe considerar la denervación vesical y la ampliación o sustitución vesical en casos de vejiga retráctil.

Cistitis eosinófilaEsta entidad, descrita en 1960, es una granulomatosis vesical. Aparece en pacientes jóvenes, de 20-30 años, con antecedentes de asma bronquial. Se debe a un mecanismo inmunológico mediado por anticuerpos IgE frente a un antígeno veces exógeno, como fármacos o alimentos.

Clínicamente se presenta en forma de síndrome vesical, cistalgia y hematuria aislada. La orina es hematúrica, sin bacteriuria, y contiene eosinófilos. Las exploraciones complementarias revelan la presencia de eosinófilos en sangre, y en la urografía intravenosa se aprecia una vejiga normal o pequeña con imágenes seudotumorales. En Ia cistoscopia la mucosa aparece inflamada, con lesiones proliferantes poliposas; en la biopsia se observa una infiltración por eosinófilos de todas las capas vesicales. Cursa en brotes y puede originar cistitis retráctil. El tratamiento con glucocorticoides puede mejorar el cuadro clínico.

Cervicotrigonitis (cistopatía endocrina)Es frecuente en mujeres posmenopáusicas y se caracteriza por un síndrome miccional intenso, con orinas claras, de- mostrándose por cistoscopia la zona trigonal inflamada e --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Las infecciones urinarias son la segunda causa más frecuente dc infecciones bacterianas observadas por los profesionales de la salud después de las infecciones respiratorias. Todos los años se diagnostican más de 8 millones de IU. FACTORES ETIOLÓGICOSLas IU pueden abarcar varias entidades diferentes, como bacteriuria asintomática, infecciones sintomáticas, IU bajas como cistitis e IU altas como pielonefritis. Debido a su capacidad de producir lesión renal, se considera que las IU altas son más graves que las bajas.La mayor parte de las IU no complicadas son producidas por Escherichia coli. Otros patógenos uropáticos son Staphylococcus saprophyticus en las IU no complicadas y bacilos gramnegativos di-ferentes de E coli (Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae y Enterobacter, Pseudomonas y especies de Serratia) y cocos grampositivos (Staphylococcus aureus, estreptococo del grupo B) en las IU com-plicadas. La mayor parte de las IU son producidas por bacterias que ingresan a través de la uretra. Las bacterias también pueden acceder a través de la corriente sanguínea, por lo general en pacientes inmunodeprimidos y en recién nacidos. Aunque la porción distal de la uretra suele contener patógenos, la orina formada en los riñones y acumulada en la vejiga en condiciones normales es estéril (está libre de bacterias). Esto se debe al fenómeno de la- vado, que implica la eliminación de las bacterias de la vejiga hacia el exterior de la uretra efectuada en forma habitual por la orina. Cuando se produce una IU por lo general se debe a bacterias que colonizaron la uretra, la vagina o el área perianal.Los pacientes con obstrucción urinaria y reflujo corren un riesgo más elevado de IU, así como los pacientes con trastornos neurogénicos que comprometen el vaciado vesical, las mujeres se-xualmente activas (en especial si usan diafragma o espermicida), las mujeres posmenopáusicas, los hombres con enfermedades prostáticas y los ancianos. La instrumentación de la uretra y la introducción de sondas urinarias son los factores predisponentes más frecuentes de la IU intrahospitalaria. Las IU se producen con mayor frecuencia en las mujeres con diabetes que en las que no padecen esta enfermedad. Los pacientes con diabetes también están expuestos a mayor riesgo de complicaciones asociadas con lasIU, como piefonefritis, y son más susceptibles a las infecciones micóticas y a las infecciones por patógenos gramnegativos diferentes de E. coli cuyas manifestaciones son más graves y distintas de las habituales.

Interacciones entre el huésped y el agente:Como algunos individuos tienden a ser más susceptibles a desarrollar IU, se concentró un interés considerable eh las interacciones entre el huésped y el patógeno y en los factores que aumentan el riesgo de IU.Mecanismos de defensa del huésped: Para el desarrollo de una IU, los mecanismos de defensa del huésped se unen contra la virulencia del patógeno. Las defensas de la vejiga implican varios componentes, como el fenómeno de lavado, que consiste en la eliminación de las bacterias de la vejiga y de la uretra durante la micción; la capa de mucina protectora que tapiza la vejiga y protege contra la invasión bacteriana, y las respuestas inmunes locales. En los uréteres los movimientos peristálticos facilitan el transporte de la orina desde la pelvis renal hacia la vejiga a través de los uréteres. Los mecanismos inmunitarios, en particular la inmunoglobulina A (IgA) secretoria, parecen representar una defensa antibacteriana importante. Las células fagocíticas de la sangre contribuyen en forma adicional a eliminar las bacterias del tracto urinario.En la actualidad se observa una tendencia creciente hacia la consideración de la función protectora de la capa de mucina. Se cree que las células epiteliales que tapizan la vejiga sintetizan sustancias protectoras que luego se incorporan en la capa de mucina, lo que las adhiere a la pared vesical. En una teoría se propone que la capa de mucina absorbe agua, que luego constituye una barrera protectora entre las bacterias y el epitelio vesical. Las mujeres ancianas y las posmenopáusicas producen menos mucina que las mujeres más jóvenes, lo que sugiere que el estrógeno podría cumplir un papel en la producción de mucina.Otros factores importantes del huésped son la flora normal del área periuretral en las mujeres y las secreciones prostáticas en los varones. En las mujeres, la flora normal del área periuretral, que está compuesta de microorganismos como lactobacilos, provee mecanismos de defensa contra la colonización de las bacterias uropáticos. Las alteraciones del ambiente periuretral, como cuan- do disminuyen los niveles estrogénicos durante la menopausia o cuando se toman antibióticos, pueden alterar la flora periuretral protectora y esto permite a los uropatógenos colonizar e ingresar en el tracto urinario. En los varones el líquido prostático posee propiedades antimicrobianas que protegen a la uretra de la colonización.Virulencia de los patógenos: No todas las bacterias son capaces de infectar el tracto urinário. De estas numerosas cepas de E. coli y de los muchos otros uropatógenos, solo los que se adhieren pueden infectarlo. Estas bacterias poseen filamentos proteicos delgados que contribuyen a que se adhieran a receptores presentes en la superficie de las estructuras del tracto urinário. Estos fila-mentos se denominan pili o fimbrias. Entre los factores que co laboran con la virulencia bacteriana el tipo de pili que poseen las bacterias parece ser el más importante. Las bacterias que poseen ciertos tipos de pili producen en forma principal cistitis y otras que tienen otros tipos producen pielonefritis. Se cree que las bacterias asociadas con el desarrollo de pielonefritis tienen pili que se unen a carbohidratos específicos sobre la superficie de las células epiteliales en esta parte del tracto urinário.Obstrucción y reflujoLa obstrucción y el reflujo son factores importantes que con- tribuyen a la aparición de las IU. En condiciones normales, todos los microorganismos que ingresan en la vejiga son eliminados durante la micción. Cuando se obstruye el flujo de orina, ésta permanece en la vejiga y actúa como cultivo para el crecimiento de microorganismos; estos gérmenes de la orina contaminada pueden ascender a través de los uréteres e infectar los riñones. La presencia de orina residual se correlaciona con el desarrollo de bacteriuria y con su recurrencia después del tratamiento. Otro

aspecto de la obstrucción y de la distensión vesical es el aumento de la presión intravesical, que comprime los vasos sanguíneos que transcurren por la pared vesical y disminuye las defensas de la mucosa.En las IU asociadas con estasis del flujo urinario la obstrucción puede ser anatómica o funcional. Las obstrucciones anatómicas son las litiasis del tracto urinario, la hiperplasia prostática, el embarazo y las malformaciones de la unión ureterovesical. Las obstrucciones funcionales son la vejiga neurogénica, la micción infrecuente, la inestabilidad del músculo detrusor (vesical) y el estreñimiento.Se produce reflujo cuando la orina proveniente de la uretra se dirige hacia la vejiga (reflujo ureterovesical) o desde la vejiga se dirige a los uréteres (reflujo vesicoureteral). En las mujeres, el reflujo ureterovesical puede desencadenarse durante actividades como la ros o la posición en cuclillas, en las que el aumento de la presiòn intraabdominal determina cl pasaje de orina hacia la uretra y juego un flujo retrógrado hacia la vejiga cuando la presión disminuye. Esto también puede observarse cuando se interrumpe la micción dc manera abrupta. Como el orificio uretral sucio estar contaminado con bacterias, los mecanismos de reflujo pueden conducirlas hacia la vejiga.Hay un segundo tipo de mecanismo de reflujo, el reflujo vesicoureteral, que se produce a nivel de la vejiga y los uréteres. En condiciones normales la porción distal del uréter transcurre entre la capa muscular y la superficie mucosa de la pared vesical formando un pliegue. El espacio por el que transcurre es comprimido contra la pared vesical durante la micción y esto evita que la orina se dirija al uréter. En los pacientes con reflujo vesicoureteral el uréter ingresa en la vejiga en ángulo casi recto, de manera que la orina es impulsada hacia el uréter durante la micción. Esto se observa con mayor frecuencia en los niños con IU y se cree que es producido por defectos congénitos de la longitud, el diámetro, la estructura muscular o la inervación del segmento submucoso del uréter. El reflujo vesicoureteral también aparecer en los adultos con obstrucción del flujo vesical, sobre todo en caso de aumento del volumen y de la presión de la vejiga.

Infección inducida por la son da urinariaLas sondas urinarias son tubos de látex o de plástico que se introducen en la vejiga a través de la uretra para drenar la orina. Pueden irritar la uretra y permitir el ingreso de microorganismos en d tracto urinario.La bacteriuria asociada con la sonda sigue siendo la causa más frecuenté de septicemia por gramnegativos en los pacientes internados. En algunos estudios se demostró que las bacterias se adherían a la superficie del catéter y estimulaban la proliferación de una biocapa que luego cubría la superficie de la sonda. Esta biocapa tiende a proteger a las bacterias de la acción de los antibióticos y dificulta los tratamientos. El empleo de un sistema de drenaje cerrado (cerrado al aire y a otras fuentes de contaminación) y la higiene perineal meticulosa (la limpieza del área que rodea d meato urinario) ayudan a prevenir las infecciones en los pacientes que requieren la sonda urinaria en forma permanente. También es esencial lavarse bien las manos y detectar y tratar las IU en forma temprana.

MANIFESTACIONESLas manifestaciones de las IU dependen de si la infección con promete el tracto urinario inferior (vejiga) o superior (riñón) y de si es aguda o crónica. La mayor parte de las IU son infecciones vesicales agudas no complicadas y se producen con mayor frecuencia en las mujeres. Las IU

altas son menos con unes y se observan sobre todo en los niños y en los adultos con obstrucción urinaria u otros factores predisponentes, como la diabetes.

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Enfermedades que causan una lesión nerviosa parcial o extensa por encima del centro que controla el reflejo de la micción en la médula sacra. Por ende, la función de la vejiga solo es regulada por reflejos segmentarios que no son controlados por centros cerebrales superiores. È1 grado de espasticidad y de disfunción vesical depende del nivel y de la extensión de la disfunción neurológica. Por lo general, se comprometen tanto las neuronas del SNA que controlan la función vesical como las neuronas somáticas que modulan la función de los músculos estriados del esfínter externo. En ciertos casos se detecta disinergia entre el detrusor y el esfínter con contracciones y relajaciones no coordina- das de los músculos del detrusor y del esfínter externo. Las causas más frecuentes de vejiga espástica son las lesiones de la médula espinal, como por ejemplo por traumatismos medulares, hernia de disco, lesiones vasculares, tumores y mielitis. Otras enfermedades neurológicas que comprometen la micción son el accidente cerebrovascular, la esclerosis múltiple y los tumores cerebrales.Disfunción vesical producida por lesión de la médula espinal. Uno de los tipos más frecuentes de lesión de la médula es el traumatismo medular. Los efectos inmediatos y tempranos de la lesión de la médula espinal sobre la función vesical son bastante diferentes de los que se producen luego de la recuperación de la lesión. Justo después de la lesión se desarrolla un estado de shock medular durante el cual se deprimen todos los reflejos, entre ellos el de la micción. Durante este estadio la vejiga está atónica y no puede contraerse. Es necesaria la colocación de una sonda vesical para evitar su sobredistensión. El cateterismo intermitente aséptico es el método de elección para vaciar la vejiga. La depresión de los reflejos dura entre unas pocas semanas y 6 meses (por lo general entre 2 y 3 meses) y después regresan los reflejos medulares para convertirse en hiperactivos.Pasado el estadio agudo de la lesión medular, la respuesta miccional cambia de un reflejo de vía larga a uno segmentario. Como el arco reflejo sacro permanece indemne los estímulos desencadenados por los receptores de estiramiento de la vejiga durante su Ilenado producen contracciones espontáneas y frecuentes del musculo detrusor. Esto constituye una vejiga hiperactiva pequeña sujeta a contracciones vesicales no inhibidas de alta presión y de duración corta. La micción puede inhibirse, ser involuntaria o incompleta. Se desarrolla dilatación del esfínter interno y espasticidad del esfínter externo y de los músculos perineales inervados por las moto neuronas superiores, lo que determina un aumento de la resistencia contra el vaciado de la vejiga. Se desarrolla hipertrofia del trígono que a menudo desencadena reflujo vesicoureteral y riesgo de lesión renal.Con frecuencia, la vejiga espástica asociada con lesiones de la médula espinal a nivel cervical se asocia con una entidad denominada hiperreflexia autonómica. Como la lesión se produce por encima del control central de los reflejos simpáticos en la médula espinal, la introducción de una sonda o la sobredistensión leve de la vejiga pueden desencadenar hipertensión, bradicardia y sudoración graves.Vejiga neurogénica no inhibida. Una forma leve dc vejiga neurogénica refleja, que a veces se

denomina vejiga no inhibida, puede desarrollase después de un accidente cerebrovascular, durante los estadios iniciales de la esclerosis múltiple o como resultado de lesiones de los centros inhibitorios de la corteza o de la vía piramidal. En este tipo de trastorno se conservan el arco reflejo sacro y la sensibilidad, el flujo urinario es normal y no queda orina residual en la vejiga. Sin embargo, la capacidad vesical está disminuida debido al aumento del tono del músculo detrusor y a su espasticidad.Disinergia entre el detrusor y el esfínter. De acuerdo con el nivel de la lesión puede comprometerse la actividad coordinada del músculo detrusor y del esfínter externo. Las lesiones que afectan el centro de la micción en la protuberancia o que alteran la comunicación entre este centro y los centros medulares interrumpen la actividad coordinada entre el músculo detrusor y el esfínter externo. Esto se denomina disinergia entre el detrusor y el esfínter. En lugar de relajarse durante la micción, el esfínter externo se contrae más. Esta enfermedad puede asociarse con presiones intravesicales elevadas, reflujo vesicoureteral y lesión renal.

Tratamiento. Entre los métodos utilizados para tratar la vejiga espástica y la disinergia entre el detrusor y el esfínter se encuentran la administración de anticolinérgicos para disminuir la hiperactividad vesical y la colocación de una sonda vesical para vaciar la vejiga (se comentará más adelante). Se puede realizar una esfinterotomía (resección quirúrgica del esfínter externo) o el implante de un stent uretral para disminuir la resistencia al flujo en lo pacientes que no pueden controlarse con fármacos y con la colocación de una sonda vesical. Una alternativa a la resección quirúrgica del esfínter externo es la inyección de toxina botulínica A para paralizar los músculos estriados del esfínter externo. Los efectos de la inyección duran entre 3 y 9 meses y luego debe repetirse.

Vejiga fláccida: incapacidad de vaciar la vejigaLa incapacidad de vaciar la vejiga puede deberse a una disfunción vesical fláccida, a neuropatías periféricas que interrumpen la comunicación aferente o eferente entre la vejiga y 1a médula espinal o a entidades que impiden la relajación del esfínter externo.

Disfunción vesical fláccida. La arreflexia del músculo detrusor o vejiga neurogénica fláccida se desarrolla en caso de lesión del centro de la micción en la médula sacra, la cola de caballo o las raíces sacras que inervan la vejiga. La atonía del músculo detrusor y la pérdida de la percepción de la plenitud de la vejiga permiten el estiramiento desmedido del músculo detrusor, lo cual contribuye a que se desarrollen contracciones débiles e inefectivas. E1 tono del esfínter externo y de los músculos perineales disminuye. E1 paciente no puede orinar en forma voluntaria pero, por lo general, logra un vaciado bastante eficiente si aumenta la presión intraabdominal o aplica presión manual sobre la región supra pubiana. Entre las causas de vejiga neurogénica fláccida se encuentran los traumatismos, los tumores y las anomalías congénitas (p. ej., espina bífida, mielomeningocele).Disfunción vesical producida por neuropatías periféricas.:Además de las lesiones en el SNC y de las enfermedades que comprometen la función vesical pueden desarrollarse trastornos de las neuronas periféricas (pelvianas, pudendas e hipogástricas) que inervan la vejiga. Estas neuropatías pueden interrumpir las vías sensitivas o motoras que se dirigen a la vejiga en forma selectiva, o bien afectar ambas vías.

La atonía con disfunción de la vejiga es una complicación frecuente de la diabetes mellitus. En un primer momento el trastorno compromete los axones sensitivos de la vejiga sin afectar el nervio pudendo. Esto produce grandes volúmenes residuales pormiccionales y a veces se complica con infección. A menudo es necesario realizar un esfuerzo para orinar y la micción resulta intermitente, con flujo débil, goteo y sensación de vaciado incompleto. Las complicaciones principales son el reflujo vesicoureteral y la infección urinaria ascendente. Como los pacientes con diabetes poseen un riesgo intrínseco aumentado de desarrollar glomerulopatías el reflujo puede producir efectos graves sobre la función renal. El tratamiento consiste en la educación del paciente, con micciones frecuentes (cada 3 o 4 horas mientras está despierto), la compresión abdominal para que el vaciado vesical sea más completo y el cateterismo intermitente cuando sea necesario.

Falta de relajación del esfínter externoOtro trastorno que compromete la micción y la función de la vejiga es la falta de relajación del esfínter externo. Esto suele relacionarse con un retraso de la maduración, una regresión del desarrollo, trastornos psicomotores o lesiones irritativas locales. La relajación inadecuada del esfínter externo puede deberse a ansiedad o a depresión. Cualquier tipo de irritación local es capaz de producir espasmos en el esfínter a través de estímulos sensitivos aferentes originados en el nervio pudendo; puede deberse a vaginitis, inflamación perineal e inflamación o irritación de la uretra.En los hombres la prostatitis crónica contribuye a la alteración de la relajación del esfínter externo.

TratamientoLos objetivos del tratamiento de la vejiga neurogénica se centran en prevenir la distensión excesiva de la vejiga, las infecciones urinarias y la lesión renal potencialmente fatal y en reducir los efectos sociales y psicológicos indeseables asociados con esta enfermedad. Los métodos terapéuticos dependen del tipo de lesión. neurológica comprometida, de la información obtenida a través de la anamnesis, que debe determinar la cantidad de líquido consumida, el informe o la observación de los patrones miccionales, la asociación con otros problemas de salud, estudios urodinamicos cuando están indicados y la capacidad del paciente de participar en el tratamiento. Los métodos terapéuticos consisten en cateterismo, entrenamiento vesical, manipulación farmacológica de la función vesical y cirugía.

Cateterismo El cateterismo implica la introducción dc una sonda de látex o de silicona de diámetro pequeño en la vejiga a través dc la uretra. La sonda puede introducirse y retirarse para aliviar la distensión vesical en forma temporaria, puede dcjarse de manera permanente (o sea, sonda dc retención) o puede introducirse en forma intermitente. Cuando la vejiga sufre una sobredistensión aguda, por lo general se extraen no más de 1.000 mL de orina. Sc cree que, si se extrae una cantidad mayor dc una sola vez, la liberación dc la presión sobre los vasos del piso dc la pelvis puede producir alteraciones circulatorias.A menudo se coloca una sonda en forma permanente cuando hay retención de orina o incontinencia en personas enfermas o debilitadas o cuando no es posible instituir medidas conservadoras o quirúrgicas para corregir la incontinencia. Se demostró que la colocación de sondas vesicales permanentes en pacientes con lesión dc la médula espinal se asocia con varias

complicaciones como, por ejemplo, infección urinaria, irritación y lesión uretral, pielonefritis y litiasis renal.El cateterismo intermitente se utiliza para tratar la retención urinaria o el vaciado incompleto causados por diversos trastornos neurológicos u obstruetivos. Cuando se emplea en forma apropiada evita la distensión excesiva de la vejiga y la irritación uretral, permite una mayor libertad de movimientos y que deja la vejiga se distienda en forma periódica para prevenir la atonía muscular. Con frecuencia este método se utiliza junto con la manipulación farmacológica para lograr la continencia; cuando es posible, el paciente aprende a realizarlo (o sea, autocateterismo intermitente). Puede llevarse a cabo como un procedimiento aséptico (estéril) o limpio. El cateterismo intermitente aséptico se utiliza en pacientes con shock medular y en los que necesitan cateterismo durante un período breve.El procedimiento limpio es el método típico que se emplea para el autocateterismo. Se realiza a intervalos de entre 3 y 4 horas para evitar la distensión vesical excesiva. Los mejores resultados se obtienen si solo se permite la acumulación de 300 a 400 mL de orina en la vejiga entre cateterismos. Se avaló el uso del procedimiento limpio en lugar del estéril porque la mayoría de las infecciones urinarias son producidas por alguna anomalía en el tracto urinario que se asocia con una alteración de la resistencia dc la mucosa contra las infecciones bacterianas y su etiología más frecuente es la reducción del flujo sanguíneo debido a la distensión vesical excesiva.

Reentrenamiento de la vejiga. El reentrenamiento dc la vejiga es diferente según el tipo de trastorno. Los métodos utilizados para contribuir a1 reentrenamiento vesical consisten en el monitoreo del consumo de líquido para evitar las infecciones urinarias y controlar el volumen y la amoralidad de la orina, por medio del desarrollo de esquemas miccionales programados, y en la adopción de posiciones corporales que faciliten la micción.Entre las consideraciones que se deben tener en cuenta cuando se monitoriza el consumo de líquido se destacan la necesidad de asegurar una ingesta hídrica adecuada para prevenir la concentración indebida de la orina, que podría servir para estimular a las neuronas aferentes del reflejo miccional. En caso de vejiga hiperrefléxica o de disinergia entre el detrusor y el esfínter, la estimulación de las terminales nerviosas aferentes por componentes irritativos de la orina determina un incremento de las presiones vesicales y el desarrollo de reflujo vesicoureteral y de incontinencia por rebosamiento. El consumo de líquido debe equilibrarse para evitar la sobredistensión de la vejiga durante la noche. También es necesario que el ingreso de líquidos sea adecuado para prevenir las infecciones urinarias, porque sus efectos aumentan la irritabilidad de la vejiga y pueden desencadenar incontinencia urinaria y lesión renal. El desarrollo de esquemas miccionales pro gramados impide la sobredistensión de la vejiga.Los métodos utilizados para el reentrenamiento de la vejiga dependen del tipo de lesión que produce el trastorno. £n la vejiga neurogénica espástica se utilizan métodos para estimular el reflejo sacro de la micción; en la vejiga neurogénica fláccida se emplean métodos manuales para aumentar la presión intravesical. Para desencadenar la micción se puede estimular la porción aferente del reflejo miccional en forma manual a través de maniobras como la punción del área suprapubiana, la tracción sobre los vellos pubianos, el golpe sobre el glande peniano o la fricción de los muslos. El método de Credé, que se realiza con el paciente sentado, consiste en la compresión del área suprapubiana con cuatro dedos de una mano o con ambas manos para aumentar la presión intravesical. El uso de la maniobra de Valsalva (o sea, esfuerzo por medio de

la exhalación contra la glotis cerrada) aumenta la presión intraabdominal y contribuye al vaciado de la vejiga. Esta maniobra se repite hasta que la vejiga queda vacía.