Citología de PapanicolaouCitología de Papanicolaou60 años después....60 años después....

José Francisco Guerra OrtizGinecólogoASOCOLPO

CMN Noviembre 2003

2

TerminologíaTerminología

ASC US Atypical squamous cells of uncertain significance (células escamosas atípicas de significado incierto

ASC H Atypical squamos cells, cannot discharge high grade lesion (CEA)

AGC Atypical glandular cells, células glandulares atípicas (CGA - ACG)

LIE BG Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado

LIE AG Lesión intraepitelial escamosa de alto grado

ACIS Adenocarcinoma in situ (endocervical)

3

Guía para la interpretación citológica Guía para la interpretación citológica

Lesión Citología Tamizaje HPV

Colposcopia

LEC

ASC US C/6 m 12 m Individual

No

ASC H Insuficiente

Insuficiente

Siempre Individual

ACG Insuficiente

No Siempre Siempre

LIE BG No aconsejado

No Siempre Individual

LIE AG No No Siempre Siempre

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Papanicolaou & Traut, 1942 Papanicolaou & Traut, 1942

Método de tinción del exfoliado celular fijado con alcohol etílico al 96%.

Tinción nuclear con hematoxilina, luego citosólica con naranja G 6 - eosina.

Maduracióncitosólica

Maduración nuclearIndice cariopicnótico

(cromatina)

5

Carcinoma invasorCarcinoma invasor

Carcinoma invasor queratinizante(citoplasma queratinizado)

Células pleomórficas, sobreUn fondo necrótico (diátesisTumoral), no hay queratinización

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Carcinoma invasor con vasos atípicosCarcinoma invasor con vasos atípicos

Cuello uterino con lesiónExofítica, friable, indurada.

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Clasificación de PapanicolaouClasificación de Papanicolaou

Clase 1. Negativo. NormalClase 2. Negativo. Inflamatorio/MetaplasiaClase 3. Sospechoso. Severamente inflamatorio * Clase 3D: Displasia Leve a ModeradaClase 4. Positivo.

Clase 4a. Displasia grave, sospecha CIS.Clase 4b. Sospecha microinvasión.

Clase 5. Positivo. Claramente maligno.

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Epitelio normal

D.Leve D.Mode. D.Severa MicroInv. Invasor

CISHPV NIC I NIC II NIC III Microinv. Invasor

HPV/LIE Bajo gdo LIE Alto Grado Microinv. Invasor

HPV

DisplasiaDisplasia CIS Microinv. CIS Microinv. InvasorInvasor

9

NIC INIC I

alteraciones en la maduración, mitosis atípica, alteraciones en la maduración, mitosis atípica, queratinización de células aisladas, hipercromasia nuclear.queratinización de células aisladas, hipercromasia nuclear.

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NIC IINIC II

11

NIC IIINIC III

12

Carcinoma escamoso infiltranteCarcinoma escamoso infiltrante

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1942. Papanicolaou & Traut1961, Viena: Comité de Nomenclatura de la OMS. (Displasias)1967, Sociedad Internacional de Patología Cervical y Colposcopía (Richart: “El continuo biológico evolutivo de la displasia = NIC)1988. National Institute of Health (Bethesda) Lesión intraepitelial escamosa (LIE)

Evolución de la ClasificaciónEvolución de la Clasificación

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Bethesda 1988-1991Bethesda 1988-1991

Calidad del especimenSatisfactorio /Satisfactorio pero limitado/ Insatisfactorio.

Diagnóstico descriptivoDentro de límites normalesCambios celulares benignos

InfecciososReactivos

Alteraciones epitelialesEscamosasGlandulares

Otras neoplasias

Evaluación hormonal

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Incidencia de ASC Incidencia de ASC

Hallazgos citológicos

5% 3%

92%

ASCLIE alto y bajo gradoOtros

AGUS: 0.1 a 0.3%

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Bethesda, 10 años después...Bethesda, 10 años después...

Bethesda 1988 y 1991ASCUS

Células epiteliales escamosas de significado inciertoASCUS sugestivo de reactivo.

2001, consenso de NCI y ASCCPASC- US (5% de R/)

Células epiteliales atípicas, y debe incluir solo aquellos especímenes que “parezcan” tener una lesión escamosa de algún grado (elimina el ASCUS reactivo, y estas pacientes se incluyen en R/ negativo)

ASC-H (no puede excluir LIE de Alto Grado) (5 a 10% de los ASC)

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Significado de ASCSignificado de ASC

ASC-US5 a 17% de probabilidad de tener LIE alto grado en biopsia

ASC-H24 a 94% de probabilidad de LIE AG

Otras caracerísticas de ASC* 0.1 a 0.2% tienen cáncer invasor* costo beneficio de hacer más estudios

* inmunosuprimidas* VPH de alto riesgo* mujeres premenopaúsicas

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Resumen: lesiones escamosas atípicas Resumen: lesiones escamosas atípicas

ASC-US (opciones)Control citológicoColposcopia Tamizaje para HPV

ASC-H, LIE de bajo grado, LIE de alto grado y células glandulares atípicas...

Colposcopia

Revisión del Sistema Bethesda Revisión del Sistema Bethesda 20012001

JAMA, April 24, 2002, 287 (16)Solomon, D., Davey, D., et al

Bethesda 2001 Workshop

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Clasificación de Bethesda, 2001Clasificación de Bethesda, 2001

Calidad del especimenCategoría general (opcional)Interpretación o resultado

Negativo para LI / malignidadAnomalías epitelialesOtras alteraciones

Revisión automatizada (incluido en la calidad)Notas educativas y sugerencias (opcional)

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Calidad del especimenCalidad del especimen

Satisfactoria para evaluación8000 a 12000 células escamosas10 células de la ZT (endocervicales/ metaplásicas) (*)

Insatisfactoria para evaluaciónMás de 75% frotis “oscuro”Sin rotular

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Interpretación o resultadoInterpretación o resultado

Negativo para células malignas, pero puede haber...

OrganismosCambios celulares reactivos

Inflamación (reparación típica)Radiación DIUAtrofia

Anomalías celulares epitelialesEpitelio escamosoEpitelio glandularOtras: células endometriales en mujer de más de 40 años.

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Anomalías epitelialesAnomalías epiteliales

Células escamosas atípicas

ASC US y ASC HLIE de bajo grado: HPV, DL, NIC 1LIE de alto grado: Displasia moderada y severa, carcinoma in situ, NIC 2 y NIC 3Carcinoma de células escamosas

Células glandularesC. Glandulares atípicas (endocervical, endometrial o de otro)C. Gland. Atípicas a favor de neoplasiaAdenocarcinoma in situ endocervicalAdenocarcinoma

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Anomalías epiteliales escamosasAnomalías epiteliales escamosas

ASC: 10-20% tienen LIE AG y 0.1% tienen CaIV, por lo que no se recomendó eliminar la categoría.

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ASCASC

Aunque el propósito original de la detección eran todas las LIE, al observarse que la mayoría de LIE de bajo grado, especialmente en mujeres jóvenes, son lesiones autolimitadas de HPV, el foco de atención se dirige actualmente a la detección de la LIE de alto grado, de allí la necesidad de reclasificar los hallazgos atípicos glandulares (AGC, CGA, ACG)

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Lesiones intraepiteliales escamosasLesiones intraepiteliales escamosas

LIE de bajo gradoInfección transitoria HPV

Coilocitosis (+)Mitosis anormal (-)DiploideHPV 6 – 11Potencial oncogénico bajoNIC I - HPV

LIE de alto gradoPersistencia viral y riesgo de progresiónEn casos individuales puede ser útil seguir subclasificándola en NIC 2 y NIC 3 (Europa)

Coilocitosis (-)Mitosis anormal (+)Aneuploide/DiploideVPH serotipos: 16-18-30’s-45-56

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Células glandulares atípicasCélulas glandulares atípicas

Elimina el AGUS (no confundir con ASC-US/H)El significado de AGUS: 10 a 39% tienen lesión de alto grado tanto escamosa como glandular, por lo que el calificativo “a favor de reactivo”, confunde. Cambio de nombre: ACG (AGC), pues en 1991 se incluyó el adenocarcinoma in situ en la ACG

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Adenocarcinoma in situAdenocarcinoma in situ

2001: adenocarcinoma in situ es otra categoría (sin embargo citológicamente es difícil de diferenciar del Adeno carcinoma invasor, por lo que el diagnóstico debe ser histológico)

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Adenocarcinoma microinvasor del cervixAdenocarcinoma microinvasor del cervix

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Adenocarcinoma in situ del cuelloAdenocarcinoma in situ del cuello

Epitelio neoplásico estratificado, núcleos hipercromáticos y pleomórficos, con mitosis.

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Adenocarcinoma invasorAdenocarcinoma invasor

Aumenta la complejidad del patrón glandular y las glándulas invaden el estroma.El estroma reacciona a la invasión con edema y con células de inflamación crónica.

Guía de manejo en pacientes con Guía de manejo en pacientes con anomalías citológicasanomalías citológicas

2001 consensus guidelines for the management of women with

cervical cytological abnormalities. ASCCP

JAMA, 287 (16)

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Resultados anormalesResultados anormales

Células escamosas atípicas (ASC)De significado inciertoSin poder descartar LIE de alto grado

Células glandulares atípicasLesión intraepitelial escamosa de bajo gradoLesión intraepitelial escamosa de alto grado

Atipia de células escamosas (ACE, ASC: Atipia de células escamosas (ACE, ASC: atypical squamous cells)atypical squamous cells)

ConductaASC US : individualizar

ASC H: colposcopia

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Resultado: ASC-US, 3 conductas similaresResultado: ASC-US, 3 conductas similares

AI: repetir citología, colposcopia o DNA de HPVAII: Determinación de HPV de alto riesgo

(+): referir a colposcopiaBiopsia (-): repetir citología en 6-12 meses / repetir HPV en 12 meses, y volver a referir a colposcopia los casos (+) (BII)Biopsia (+): manejo específico

(-): repetir citología, y si resulta de nuevo ASC-US, volver a referir a colposcopia.

Stoler, MH. Editorial comment, JAMA 2002 36

Resultados ASCCP: ALTS trial. ASC (CEA)Resultados ASCCP: ALTS trial. ASC (CEA)

50% ASCUSHPV (+):

Lesión intraepitelial escamosa de bajo gradoAl menos un 15% pueden tener lesión intraepitelial escamosa de alto grado

50% ASCUSHPV (-)

No tienen lesión, Menos de 1% de tener lesión intraepitelial escamosa de bajo grado.

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ASC US, las otras conductasASC US, las otras conductas

Citología control en 4 a 6 meses, hasta obtener 2 citologías negativas consecutivas (AII)

Si se mantiene negativa: control de rutinaSi aparece nuevamente: colposcopia

Colposcopia Sin NIC: citología en 1 año (BII)NIC: manejo específico

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Uso de LEEP en ASC USUso de LEEP en ASC US

NO SE ACONSEJA EL MANEJO CON LEEP indiscriminado en pacientes con ASC, en ausencia de una biopsia positiva por LIE

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Resultado ASC-HResultado ASC-H

Referir a colposcopia(-): revisar los exámenes

ASC H (-): citología en 6-12 m/HPV en 12 m (CIII)ASC H (+): referir a colposcopia de nuevo

(+): manejo específico

Si persiste ASC H en citología control, o se positivizan para HPV, deben ser referidas a colposcopia.

Atipia de células glandularesAtipia de células glandulares

Conducta:Colposcopia + muestreo

endocervical (legrado endocervical)

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Atipia de células glandularesAtipia de células glandulares

Frecuencia de 0.13 a 2.5%

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Atipia de células glandularesAtipia de células glandulares

ACG NOS: not otherwise specifiedEndocervicalEndometrialCélulas glandulares

ACG a favor de neoplasiaEndocervicalGlandular

Adenocarcinoma in situ endocervicalAdenocarcinoma invasor

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Atipia de células glandulares/ ACIS.Atipia de células glandulares/ ACIS.

Implicaciones de ACGNIC: 9 a 54% (hallazgo más común en ACG)Adenocarcinoma in situ: 0-8%Carcinoma invasor: 1-9%

Incidencia de LIEAG, AIS, CaIV en ACGACG NOS: 9-41% ACG “favorable a neoplasia”: 27-96%

Implicaciones de atipia sugestiva de AISAIS: 48-69%AdenoCa IV: 38%

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Manejo de la ACG (en general) (ACG ACIS)Manejo de la ACG (en general) (ACG ACIS)Colposcopia con muestreo endocervical (hay un grupo importante de lesiones confirmadas por biopsia que no se detectaron en la colposcopia)ACG NOS: si la valoración colposcópica es (-), puede observarse con citología solamente (4 citologías normales, c/ 4-6 m). Si vuelve a aparecer ACG, repetir colposcopia.

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Legrado uterino / biopsia endometrialLegrado uterino / biopsia endometrial

Biopsia de endometrio en ACG NOSMujer mayor de 35 añosMujer menor de 35 con sangrado uterino anormal de causa no conocida

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ACG a favor de neoplasiaACG a favor de neoplasia

ACG a repetición, a favor de neoplasia o con AIS que no presentan alteración inicial, son tributarias de cono quirúrgico (> LEEP)

LIE de bajo gradoLIE de bajo grado

Conducta:Colposcopia (AII)

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Lesión intraepitelial escamosa bajo grado Lesión intraepitelial escamosa bajo grado

Halo citoplasmático conCitoplasma periférico

“denso” y núcleos como“pasas”

Vacuolización del citoplasmaY atipia nuclear asociada (lo Cual califica como NIC I):

Binucleación.

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LIE de bajo gradoLIE de bajo grado

Incidencia de 1.6 a 7.7%15 a 30% tienen LIE AG (Biopsia)Manejo

Control citológico53 a 76% requerirán en algún momento una colposcopia, aunque el riesgo de carcinoma es bajo

ColposcopiaPermite el diagnóstico rápido de la lesión (aunque la mayoría de mujeres no tienen lesión o es un NIC 1 que regresa espontáneamente sin tratamiento o con la biopsia)

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Nomenclatura colposcópicaNomenclatura colposcópica

51

LIE Bajo grado: margen irregular LIE Bajo grado: margen irregular

52

LIE Bajo grado: HPV, EB micropapiliferoLIE Bajo grado: HPV, EB micropapilifero

53

LIE de bajo gradoLIE de bajo grado

Otras conductas a valorar en el manejo inicial:

Tamizaje para HPV (ALTS Trial mostró 83% de HPV de alto riesgo en LIEBGLEEP (la mayoría de mujeres referidas a LEEP por alteración citológica con biopsia normal, no tienen neoplasia)

54

HPV: punteado reversoHPV: punteado reverso

55

HPV de aspecto encefaloideHPV de aspecto encefaloide

56

HPV: condiloma invertidoHPV: condiloma invertido

57

Condiloma acuminado extenso en cervix y vaginaCondiloma acuminado extenso en cervix y vagina

58

Recomendaciones en LIE BGRecomendaciones en LIE BG

AII: colposcopiaSatisfactoria, sin embarazo

LEC: aún así es útil (CII), pero no indispensable

Insatisfactoria, sin embarazoHacer LEC (útil: BII)

Seguimiento:Se descarta NIC, colposcopia satisfactoria:

Control citológico en 6 y 12 meses y control de HPV DNA en 12 meses. Si algo es positivo, repetir colposcopia.

LIE de alto grado LIE de alto grado

Conducta:Colposcopia con LEC (AII)

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LIE de alto grado LIE de alto grado

Células parabasales eIntermedias con Anisonucleosis,

Hipercromasia nuclearCúmulos de cromatina fina

Disqueratosis parabasl, Marcada tipia nuclearCélulas de citoplasma

vascófilo

NIC II NIC III

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Displasia moderada. Displasia moderada.

Células profundas conCromatina granular

62

Displasia moderada. Displasia moderada.

Anisonucleosis y cromatina finaInversión de la relación nucleoA citoplasma

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Displasia severa. Displasia severa.

Inversión de la relación núcleo a citoplasma

64

Carcinoma in situCarcinoma in situ

Células parabasales con núcleoProminente ...

Células más grandes, pero igualmenteCon núcleo prominente, sin embargoSon “uniformes”.

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LIE de alto gradoLIE de alto grado

Incidencia de 0.45%Probabilidad de

NIC 2-3 histológico en 70-75%Ca invasor: 1-2%

Incluso con biopsia de NIC I, hasta en un 35% puede detectarse una LIE AG posteriormente, por lo que se justifica revisar todos los exámenes minuciosamente.

Si no se puede determinarla LIE AG, debe hacerse LEEP / Cono / LASER.

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LIE AG “See and treat”LIE AG “See and treat”

Es frecuente que el LEEP resulte normalIndicaciones

Pacientes con alto riesgo de que no van a volver al controlPacientes en las cuales la fertilidad no es una consideración

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NIC III. Epitelio acetoblancoNIC III. Epitelio acetoblanco

68

NIC III: mosaico varicosoNIC III: mosaico varicoso

69

NIC III: mosaico espaciadoNIC III: mosaico espaciado

70

Resumen Resumen

Lesión Citología Tamizaje HPV

Colposcopia

LEC

ASC US C/6 m 12 m Individual

No

ASC H Insuficiente

Insuficiente

Siempre Individual

ACG Insuficiente

No útil Siempre Siempre

LIE BG No aconsejado

No útil Siempre Individual

LIE AG No No Siempre Siempre

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Guía para la valoración citológica Guía para la valoración citológica

Lesión Citología Tamizaje HPV

Colposcopia

LEC

ASC US C/6 m 12 m Individual

No

ASC H Insuficiente

Insuficiente

Siempre Individual

ACG Insuficiente

No Siempre Siempre

LIE BG No aconsejado

No Siempre Individual

LIE AG No No Siempre Siempre

Muchas gracias por su amable atención...Muchas gracias por su amable atención...