Citología del derrame del pezón

AECC / III JORNADAS DE CONTROVERSIAS EN

GINECOLOGÍA

Murcia, 10 de mayo de 2003

Citología mamaria

•Raspado•Secreción•PAAF (nódulo palpable)•Impronta pieza quirúrgica (citología intraoperatoria)

“DERRAMES” POR PEZÓN (DP)

• INFANCIA (RN)– “leche de brujas”

____________________• MUJER

– Lactancia, embarazo y postparto

• HOMBRE

• PAGET

Derrames ?

• Secreción espontánea (una o más veces)• Expresión del pezón y/o toda la mama• Aspiración por succión• Lavado y aspiración con cateter

intraductal (aumenta los frotis “adecuados” un 25%)

• Habilidad del explorador

DP: concepto y frecuencia

• Derrame vs Secreción– Edad– Sexo– Antecedentes (embarazo, trauma, drogas -

AO-..)– Datos clínicos (bilateralidad, espontaneidad,

duración,......aspecto)

• Telorrea: secreción anómala, excesiva o fuera de tiempo y contexto

• 3% (Haagensen) a 10% (Leis). 8% Uriburu• Edad, lactancia y/o embarazos previos, ......

DP: primera aproximación

• Sec. Fisiológica– No espontánea– Bilateral y de varios ductos– Color claro, amarillento

• Sec. Patológica– Espontánea– Unilateral y de un único ducto– Color purulento, seroso o hemático

Aspecto

• Latescente (lechoso) > blanco y fluido• Acuoso-seroso > cristalino a pardo• purulento > verdoso• Cremoso-grumoso > blanquecino,

grisáceo• hemático > rojo a negro• Mezclas• .............Pseudoderrame (e. Paget)

DP latescente (“derrame funcional”)

• Segunda mitad embarazo: calostro– bilateral, amarillo, denso

• Parto: lactancia• Postparto

– a veces es sanguinolento

• Galactorrea– menarquia, perimenopáusia,– medicación– patología hormonal (hipófisis, enf.

Addison, .....)

DP latescente (“derrame funcional”)

• Citología– Sustancia de fondo albuminoserosa– Células espumosas, a veces bi o

multinucleadas (histiocitos)– Epitelio ductal:

• En grupos “tisulares”• Núcleo pequeño, relativamente grande

(N/C)• Escaso citoplasma no secretor

DP acuoso-seroso

• Cristalino a opalescente• Generalmente sin patología franca

(a veces adenosis) > expresa actividad secretora incrementada

• Citología– Fondo albuminoso– epitelio ductal– Células espumosas

DP purulento

• Galactoforitis supuradas / absceso mamario

• Estafilococo dorado (S. Aureus)• Citología

– Fondo sucio : sangre, restos celulares, fibrina.

– PMNn, histiocitos, linfocitos– Epitelio con rasgos degenerativos !

DP cremoso

• Espeso; amarillento, pardo o verdoso.

• Debido a ectasia ductal y a infecciones

• Citología:– Células ductales– Células espumosas– Células formes: leucocitos, linfocitos,

macrófagos, plasmáticas

DP hemático

• Serohemático o sanguinolento puro• Patología mamaria

– Papiloma intraductal– Papilomatosis de la MFQ– Cáncer de mama

• Citología– Fondo hemático (sangre)– Epitelio en grupos y células sueltas

DP, causas

• Patología benigna: 80-95%– Ectasia ductal 10-40%– Papiloma ID – Adenoma 30-60%– Enfermedad fibroquística 10-15%– Otros 9%

• Cáncer de mama: 5%-20%

Ectasia ductal (mastitis periductal)

• Estancamiento de la secreción, de origen desconocido, con inflamación periductal y, a veces, infección subsiguiente

• Uni o bilateral• Aspecto del derrame variable, s.t. cremoso• Histología

– Ductos dilatados con epitelio denudado– Ocupados por material espeso– Bordeados de infiltrado inflamatorio (plasmáticas)

Ectasia ductal (mastitis periductal)

• Citología– Sustancia de fondo densa, basófila– Células espumosas– Células inflamatorias

• Histiocitos / Macrófagos• Células gigantes

– Epitelio ductal (denudado)

“Papilomas”

• 60 % de derrames / 80% cursan con derrame, a veces único síntoma.

• Derrame– seroso (20%)– serohemático (50%)– hemático (30%)

• Suele ser bien diagnosticado como “benigno”: > 95%.

“Papilomas”

•Papilomas intraductales•Adenoma del pezón•¿ Carcinoma papilar ?

Papiloma intraductal

• Proliferación epitelial papilar– crece dentro de un conducto mamario– Único o múltiple, central, subareolar, o

periférico.– No es una papilomatosis

• Mujer adulta (pico en los 60). Hombre.• 70% presenta derrame, seroso o

hemático

Papiloma intraductal

• Histología– Proliferación de epitelio ductal en

torno a ejes fibrovasculares: papila – Celularidad: escasa atipia y baja

actividad mitótica, sobre mioepitelio– Metaplasias apocrina y pavimentosa– Fibrosis – Hialinización, Necrosis e

Infarto, Calcificación

Papiloma intraductal

• Citología– Epitelio ductal en papilas– Celularidad sin atipia, con escasas mitósis– Mioepitelio– Metaplasia apocrina– Necrosis– Epitelio pavimentoso

• Diferencial– Con el CARCINOMA PAPILAR ....................

Carcinoma papilar

• Localización central > derrame 30%• Citología

– Epitelio ductal en papilas, cordones célulares sólidos ramificados y grupos tridimensionales

– Atipia nuclear y actividad mitótica– Ausencia de núcleos bipolares

desnudos– necrosis, sangre y siderófagos

Adenoma del pezón

• Adenoma papilar, papilomatosis florida del pezón

• Tumor epitelial benigno que se origina en los conductos galactóforos y presenta proliferación intraductal: proliferación ductal bajo el pezón

• 15% relacionados con cáncer en mujer, 50% en hombres

Adenoma del pezón

• Generalmente en el adulto (40-50 a.)• 5% de casos en el hombre• El síntoma más frecuente es el

derrame, con frecuencia hemático.• Suele haber también “masa palpable”

Adenoma del pezón• Histología: hiperplasia ductal

– “cicatriz radial” (50%): crecimiento sólido, papilar y tubular entre una proliferación estromal. Focos de hiperplasia mioepitelial. Comedones. Metaplasia apocrina.

– Patrón de papilomatosis: ulceración, sangrado y necrosis

– Patrón de adenosis, esclerosante, sin afectación epidérmica

– Patrón mixto

• No es una “hiperplasia ductal subareolar esclerosante”, más profunda.

Adenoma del pezón

• Citología– Células ductales en placas, cohesivas y con

la celularidad “ordenada”– Núcleos monomorfos– Células espumosas

• Carcinoma ductal– grupos más grandes y peor conservados,

“amontonamiento”, núcleos de aspecto y disposición más irregular

MFQ / Displasia mamaria

• Difuso > bilateral• Aspecto muy variable• Sin identificación citológica precisa

Cáncer de mama

• Sólo 10% de cánceres de mama provocan secreción.

• El derrame suele estar asociado a masa tumoral. Sólo 10-15% de los cánceres que causan derrame no tienen masa palpable.

• Como signo aislado, su frecuencia parece aumentar con la edad.

• El 10-15% de los derrames en los que no hay “masa” pueden deberse a un carcinoma

Cáncer de mama

• Sólo un 30% son hemáticos.• El 70% de los derrames por cáncer

contienen sangre, el resto suelen ser serosos.

• “malignidad”: derrame unilateral, hemático, en mujer mayor con una masa en la mama

DP Cáncer de mama

• Citología “maligna”– Fondo hemático– Restos necróticos– Atipia nuclear– Nucleolos y macronucleolos– Membrana nuclear reforzada– Mitosis

DP (casos con cáncer de mama)

• Material “no útil” (según método): 5-

25%

• 18% falsos negativos

– Muestreo + Interpretación

• 1-2,5 % falsos positivos

– Hiperplasia epitelial de fibroadenomas, MFQ

y papilomas intraductales.

Sensibilidad del DP en el cáncer de mama

Autor Casos + AP

Cito +

sosp./atípica

Cito - No val.

Takeda et al.

61 18 19 24 -

Hou MF et al.

27 5/15 7/10 5/1 10/1

Knight DC et al.

11 2 3 5 1

Das DK et al.

7 3 3 1 -

DP (casos con cáncer de mama)

• Sensibilidad para malignidad baja: 50-55 %– La sensibilidad aumenta en los

derrames hemáticos y con técnicas de aspiración.

– Baja en lesiones grandes.• Especificidad alta: 85-95%

• Mejor la PAAF

Conducta ante DP

• Estudio citológico: descarta • “Triple test”• Galactografía• Ductoscopia• Microductectomía

Enfermedad de Paget del pezón

• Extensión a la piel del pezón de un carcinoma intraductal.

• En el 1-2% de cánceres de mama de la mujer, en el 5% del hombre.

• Diferencia con eccema– Bilateral y más generalizada

• Exudado abundante, amarillento, denso y asociado a hormigueo, picazón y ardor.

Enf. de Paget del pezón

– Histología• Grupos celulares basales y células

aisladas en estratos altos de la epidermis• Citoplasmas amplios y claros (moco)• Nucleolo prominente• Infiltrado linfocitario en dermis alta• 95% con carcinoma en la profundidad

– Diagnóstico diferencial• Melanoma• Carcinoma epidermoide, Enf. de Bowen• Carcinoma basocelular

Exudado de la e. de Paget

• Citología– Fondo inflamatorio y necrótico– Células de citoplasma grande y poco teñido– Núcleo grande, redondeado, con

macronucleolo

• ICQ– Estrógenos, c-erbB-2 (HER2/neu)– EMA, CEA, citoqueratinas bajo PM, CAM 5.2– S-100 (18% +)

El DP en el varón

• El 20% de los cánceres de mama del varón cursan con derrame.

• La ginecomastia es causa ocasional de derrame.– El epitelio descama en grupos

ductales y papilas, entre células espumosas e inflamatorias. La atipia celular puede ser un problema diagnóstico importante.

Casuística Takeda T et al. Nipple discharge cytology in mass screening for breast cancer. Acta Cytol 1990; 34:161-164. Hou MF et al. A simple intraductal aspiration method for cytodiagnosis in nipple discharge. Acta Cytol 2000; 44:1029-1034. Knight DC et al. Aspiration of the breast and nipple discharge cytology. Surg Gyn Obs 1986; 163: 415-420. Das DK et al. Cytodiagnosis of nipple discharge: a study of 602 samples from 484 cases. Diagn Cytopathol 2001; 25: 25-37

Otros Metodología: Hou MF et al. A simple intraductal aspiration method for cytodiagnosis in nipple discharge. Acta Cytol 2000; 44:1029-1034. Varón: López-Ríos F et al. Breast carcinoma in situ in a male. Report of a case diagnosed by nipple discharge cytology. Acta Cytol 1998; 42:742-744. Epidemiología: Buehring GC. Screening for breast atipias using exfoliative cytology. Cancer 1979; 43: 1788-1799. Ginecomastia: Kapila K et al. Cytology of nipple discharge in florid gynecomastia. Acta Cytol 2003; 1:36-40. (abst). Ductoscopia: Yamamoto D et al. A utility of ductography and fiberoptic ductoscopy for patients with nipple dischargue. Breast Cancer Res Treat 2001; 70:103-108

Diagnóstico diferencial Takeda T et al. Cytologic studies of nipple discharges. Acta Cytol 1982; 26: 35-36. Jeffrey PB et al. Benign and malignant papillary lesions of the breast. A cytomorphologic study. Am J Clin Pathol 1994; 101:500-507