INFECCIONES ODONTOGÉNICAS

Manejo Quirúrgico y farmacológico de los

procesos infecciosos Odontogénicos

La patogenicidad de los microorganismos está

determinada por dos factores: la concentración

en el lugar de la infección y la virulencia. Esta

última se refiere a la capacidad invasiva de

generar productos tales como toxinas, enzimas

y sustancias de degradación que pueden ser

perjudiciales para el huésped. En condiciones

normales, el potencial patógeno del

microorganismo es detenido por los

mecanismos defensivos del huésped. Si se

rompe el equilibrio entre estos factores puede

ocurrir una infección local o sistémica.

La flora residente en un sitio juega un papel

importante en los mecanismos de defensa

local, impidiendo la colonización de nuevos

microorganismos que pueden ser

potencialmente patógenos. Los mecanismos

que influyen en la interferencia microbiana son

la competencia por nutrientes, la coincidencia

de receptores en las células epiteliales, la

secreción de compuestos tóxicos y la

alteración del medio como el pH y la tensión de

O2.

FLORA NORMAL

Piel

Las bacterias que viven en la piel varían de

acuerdo a la edad del individuo y a las

condiciones de las diferentes regiones

corporales. La bacteria predominante es

Staphyloccus epidemidis que representa más

del 90% de la flora habitual. El Staphilococcus

aureus se encuentra ocasionalmente en piel de

brazos y tronco. El propionibacterium acnes se

localiza en áreas de la cara que tienen

glándulas sebáceas y es el responsable del

acné. Los bacilos gram negativos como

Klebsiella spp. , E. Coli y Proteus Spp. Están

en zonas húmedas siendo infrecuentes en

superficies secas.

Cavidad oral

Tiene la población más compleja de bacterias

por la presencia de diferentes microsistemas.

La lengua y la mucosa oral tienen un ambiente

aerobio que se limpia por la saliva y por barrido

mecánico. La superficie dental y la encía

queratinizada son un segundo ambiente que

promueve el crecimiento de bacterias aerobias

en la placa que se deposita sobre ellas. El

tercer microsistema es un área relativamente

anaerobia localizada a nivel del surco gingival.

Lengua y saliva.

Los microorganismos predominantes en el

dorso de la lengua son los estreptococos del

grupo viridans, siendo el S. Salivarius la

especie aislada con mayor frecuencia.

Placa dentaria.

Los estudios cuantitativos y cualitativos de la

placa indican una media total de 250 billones

de microorganismos por gramo de peso

húmedo. Los microorganismos se pueden

obtener a los 5 minutos de haber hecho

limpieza de la superficie dentaria. El S.

Sanguis es la primera bacteria en colonizar,

luego aparecen otros estreptococos como

neisseria spp. ,Bacilos gram positivos y formas

filamentosas. Una semana más tarde aparecen

anaerobios y espiroquetas.

Surco gingival.

El ambiente depende de la presencia de placa

supragingival, ya que esta impide la salida de

fluido gingival y la entrada de saliva. Esto

favorece el crecimiento de bacterias

anaerobias como fusobaterium spp. ,

Bacteroides spp. , Petostreptococcus spp. , Y

actinomyces spp. , La cantidad puede ser de

130 billones por gramo de peso húmedo.

En general en la flora oral normal las bacterias

aerobias predominantes son los

estreptococcos alfa hemolíticos. Las

anaerobias son bacilos gram negativos,

Bacteroides spp. , Y Fusobacterium spp. , Y

cocos gram positivos como

peptoestreptococos. La mayoría de las

infecciones son de etiología mixta.

INFECCIONES ODONTOGENICAS

Incluye varias entidades clínicas desde

infecciones localizadas en el diente como

pulpitis o periodontitis, hasta infecciones

graves diseminadas en los espacios faciales

de cabeza y cuello que pueden poner en

peligro la vida del paciente.

Microbiología

Frecuencia de microorganismos asociados

con infecciones odontogénicas

AEROBIOS (25%)

ANAEROBIOS (75%)

Cocos Gram positivos 85

Cocos Gram positivos 30

Estreptococos 90

Estreptococos 25

Estafilococos 10

Peptoestreptococos 75

Cocos Gram negativos 2

Cocos Gram negativos 4

Bacilos Gram positivos 3

Bacilos Gram positivos 14

Bacilos Gram negativos 6

Bacilos Gram negativos 50

Miscelánea 4

Fusobacterium 25

Bacteroides 75

Miscelánea 2

El tipo de bacteria puede variar dependiendo

del tiempo de evolución y de la gravedad del

proceso infeccioso. En la fase aguda o de

celulitis es frecuente aislar un solo

microorganismo, en general estreptococos

aerobios o facultativos como S. Milleri. En la

fase de absceso generalmente se aísla una

flora poli microbiana con tres a seis

microorganismos y predominio de anaerobios.

Vías de la propagación de la Infección

Cuando se produce la inoculación del tejido

periapical por bacterias a partir de un foco

odontogénico, la primera barrera local que

limita la propagación de la infección periapical

es el hueso alveolar. Cuando queda allí

confinada se denomina absceso alveolar o

periapical. El diente es sensible a la percusión

y a veces se halla extruído del alvéolo.

En la mayoría de los casos la barrera del

periostio no es suficiente para frenar la

infección y sigue hacia los tejidos blandos. La

localización anatómica de la infección desde

un diente cualquiera depende del lugar donde

se haya producido la perforación en la cortical

ósea y de la disposición anatómica de los

músculos y aponeurosis adyacentes.

Celulitis: es una tumefacción pastosa, con

límites mal definidos, sin destrucción de tejidos

ni formación de pus.

Absceso: Tumefacción blanda con bordes

bien definidos, con destrucción de tejidos y

formación de pus.

La infección puede quedar confinada en la

cavidad oral o afectar los diferentes espacios

faciales; estos son espacios virtuales entre los

planos aponeuróticos que contienen tejido

conectivo y diversas estructuras anatómicas.

Pueden distenderse y llenarse de pus, estan

estrechamente comunicados y la infección se

pude difundir de unos a otros.

Los espacio faciales se clasifican en primarios

y secundarios.

Primarios: Se afectan directamente de una

infección odontogénica, están adyacentes a los

maxilares. Son: canino, bucal e infratemporal

en el maxilar superior; y bucal, submental,

sublingual y submaxilar en el maxilar inferior.

Secundarios: Se afectan por la extensión de la

infección de los espacios primarios. La

infección es más severa y difícil de tratar. Son:

maseterino, pterigomandibular, temporal

superficial y profundo, faríngeo lateral,

retrofaríngeo y prevertebral.

Absceso vestibular: Es el más frecuente. En

los abscesos del maxilar superior es la forma

más frecuente. En la mandíbula se da en área

de incisivos, caninos y premolares.

Absceso palatino: Es de tipo subperióstico, se

da más frecuentemente en el incisivo lateral y

en la raíz palatina del primer molar superior o

de un premolar.

Absceso del espacio canino: Se afecta por la

infección del canino superior cuando erosiona

la cortical por encima de la inserción del

músculo elevador del labio superior.

Absceso del espacio bucal: está delimitado

lateralmente por la piel de la mejilla y

medialmente por el músculo buccinador. Se

afecta por la extensión de la infección desde

molares inferiores y superiores que perfora la

cortical por encima de la inserción del músculo

buccinador. Es más frecuente el compromiso

de molares superiores.

Absceso submental: limitado por fuera por los

vientres anteriores del digástrico, por arriba por

el músculo milohihideo y por fuera por la piel.

Su infección se produce a partir de los

incisivos inferiores con raices que perforan la

cortical labial por debajo de la inserción de los

músculos mentonianos. Es poco frecuente su

compromiso.

Absceso sublingual: Limitado por debajo por el

músculo milohioideo, por fuera por la cara

lingual de la mandíbula, por encima por la

mucosa del piso de la boca y por dentro por los

músculos genihioideo, geniogloso y

estilogloso. Se produce por perforación de la

cortical lingual de origen en premolares y

molares inferiores, sobre todo el primer molar

inferior con ápices por encima de la inserción

del milohioideo. La infección se propaga

fácilmente al espacio submaxilar.

Absceso submandibular: limitado por fuera por

la piel, la aponeurosis superficial, el músculo

platisma y la capa superficial de la

aponeurosis superficial profunda. . Por dentro

está limitado por los músculos milohioideos,

hiogloso y estilogloso y por arriba por la cara

medial de la mandíbula y la inserción del

músculo milohioideo. La infección ocurre a

partir de segundos y terceros molares

inferiores con raices por debajo de la inserción

del milohioideo.

Angina de Ludwig: se presenta cuando se

afectan los espacios submental, submaxilar y

sublingual. Es una celulitis que se propaga

rápidamente hacia los espacios faciales

secundarios y provoca con frecuencia

obstrucción de la vía aérea. Además presenta

desplazamiento posterior de la lengua, trismus

y disfagia, se trata agresivamente con

desbridamientos amplios y antibioterapia,

vigilando la vía aérea.

AYUDAS DIAGNÓSTICAS

Las infecciones de esta área presentan una

gran cantidad y variedad de microorganismos

presentes, además presentan bacterias

anaeróbicas que dificultan el diagnóstico

microbiológico. Hay gran posibilidad de

contaminación de las muestras obtenidas para

cultivo a partir de la flora normal. Además se

presentan cultivos negativos cuando las

bacterias son anaeróbicas debido a las

dificultades de transporte y cultivo.

El clínico debe valorar si el inicio de terapia

precoz basada en criterios clínicos, podría

beneficiar al paciente más que la confirmación

del diagnóstico microbiológico, que ocasionaría

demora en la iniciación del tratamiento.

Generalmente se inicia terapia antimicrobiana

empírica.

Las muestras deben ser representativas del

lugar de la infección y obtenerse en cantidad

suficiente para permitir el examen directo y el

cultivo.

Previamente se deben hacer lavados

repetidos con suero fisiológico evitando

antisépticos que puedan afectar las bacterias

antes de ser aisladas.

Los fluidos y exudados de lesiones

superficiales se recogen con una espátula y se

colocan en tubos de ensayo estériles para

llevarlos al laboratorio. Es preferible recoger la

muestra por aspiración con aguja y jeringa y

transportarla directamente al laboratorio

para mantener la anaerobiosis. Se debe evitar

la presencia de burbujas de aire dentro de la

muestra.

El tiempo máximo recomendado entre la

obtención y el examen microbiológico es de

dos horas.

Tinción de Gram

Útil para saber si el microorganismo es Gram

positivo o Gram negativo, diferencia

morfológicamente a las bacterias, indica el

microorganismo predominante.

Aislamiento y cultivo

La identificación exacta del microorganismo y

el antibiograma requieren que sea aislado y

cultivado. La mayoría de las infecciones están

causadas por bacterias y su cultivo puede ser

simple. El cultivo de Actinomices, hongos,

chlamydia y virus requiere medios especiales.

Imagenología

Radiología convencional. La radiografía simple

más utilizada es la panorámica, que

proporciona una visión amplia de las

estructuras de los maxilares y las piezas

dentarias.

La sialografía es útil en infecciones parotídeas

y submaxilares. Permite detectar cálculos y

obstrucciones a nivel de los conductos que no

se visualizan en radiografías simples.

La tomografía computarizada y la resonancia

magnética tienen mayor aplicación. La TC es

más rápida y produce alta resolución de las

imágenes óseas, además tiene menor costo.

Sin embargo el contraste de los tejidos blandos

es limitado y utiliza radiaciones ionizantes, que

representa un pequeño riesgo.

La RM tiene excelente diferencia de contraste

entre los tejidos blandos y produce imágenes

multiplanares de alta resolución. Puede dar

imágenes en planos coronal, axial sagital y

oblicuo. El tiempo necesario para obtener las

imágenes es largo y estas se alteran si el

paciente se mueve. Está contraindicada en

pacientes con marcapasos, cuerpos extraños

intraoculares y algunas prótesis metálicas.

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN

ODONTOGENICA

Es muy importante establecer primero la

severidad de la infección. Se consigue con una

buena historia clínica y un examen clínico

detallados.

La mayoría de las infecciones odontogénicas

tienen una gravedad de leve a moderada y

pueden tratarse de forma ambulatoria con

terapéutica antibiótica oral. En algunos casos

puede ser necesario hospitalizar el paciente y

utilizar medidas agresivas.

La extracción del diente causante de la

infección puede estar indicada cuando clínica y

radiográficamente se confirma la imposibilidad

de rehabilitación, se debe hacer cubriendo

previamente con antibióticos al paciente para

evitar complicaciones secundarias por la

infección.

Cuando existe una zona fluctuante intraoral se

recomienda una incisión quirúrgica y drenaje.

La mayoría de estos abscesos son

vestibulares y la incisión se hace con bisturí y

se deja un dren que mantenga la salida de

exudado, se realiza generalmente bajo

anestesia local.

Cuando la infección va mas allá de la mucosa

y llega a paladar blando, piso de boca, lengua

o llega a los espacios faciales, se debe valorar

bien los signos y síntomas porque la infección

puede ser grave y requerir hospitalización.

Signos y síntomas de infección

Fiebre, escalofríos, deshidratación, trismus,

dolor intenso, disnea, disfagia y evolución

rápida. En laboratorio se encuentra

leucocitosis superior a 10.000 por mm3.

Compromiso sistémico

Las enfermedades que con mayor frecuencia

pueden comprometer los mecanismos de

defensa del paciente son: diabetes,

alcoholismo, malnutrición, leucemia, linfoma,

tumores malignos y tratamientos con drogas

inmunosupresoras.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento del absceso requiere un

procedimiento quirúrgico, mientras que la

celulitis se trata médicamente hasta que se

resuelva o llegue a constituir un absceso.

Tradicionalmente se ha considerado que se

debe realizar desbridamiento quirúrgico

cuando existen signos claros de formación de

exudado, cuando está organizado el absceso.

Otros autores consideran que el

desbridamiento precoz en la fase de celulitis

acelera la resolución del proceso e impide su

diseminación a espacios profundos.

Principios

La incisión se sitúa en tejido sano de piel o

mucosa, dando lugar a una cicatriz más

aceptable que si se hace en tejido necrótico.

La incisión se sitúa en lugares estética y

funcionalmente aceptables. Extraoralmente se

realizan debajo del reborde mandibular,

paralelas a las líneas de tensión.

Intraoralmente se evitan sitios funcionalmente

comprometidos, como la profundidad del

vestíbulo.

La incisión inicial en piel o mucosa se hace con

hoja de bisturí y luego se hace disección roma.

Puede ser necesario el desbridamiento de

varios espacios comunicados por distintas

incisiones.

Se debe colocar dren de caucho que permita la

salida de exudado, fijándolo con puntos a piel

o mucosa. A veces se colocan varios drenes

comunicando varios espacios. Los drenes se

movilizan gradualmente hasta retirarlos

totalmente.

Tratamiento antimicrobiano

Siempre que sea posible se debe determinar la

etiología de la infección y la sensibilidad del

microorganismo al antibiótico mediante la

obtención de muestras para cultivo. Esto es

mandatorio en los abscesos que requieren

tratamiento quirúrgico con drenaje extraoral y

cuando se sospecha la presencia de gérmenes

resistentes a los antibióticos usuales.

Se debe considerar factores del paciente como

hipersensibilidad, presencia de enfermedades

asociadas e inmunosupresión.

Se debe tener en cuenta factores

farmacológicos como la vía de administración,

la dosis, la distribución a los tejidos, la

toxicidad y el costo.

Durante el tratamiento puede aparecer

sensibilización al antibiótico, así como

resistencia, por lo tanto haber un seguimiento

riguroso.

Antibióticos betalactámicos

Penicilinas naturales. Comprende las

penicilinas G, sódica, procaínica y benzatínica

y la penicilina v o fenoximetil penicilina. Son

activas contra la mayoría de bacterias

grampositivas, aerobias y anaerobias.

Penicilinas resistentes a penicilinasa. El

representante de este grupo es la cloxacilina y

su mayor actividad es frente al S. Aureus,

productor de betalactamasa. Su actividad es

muy inferior al de las penicilinas naturales

frente a otros cocos gram positivos. No tienen

acción bactericida frente a gérmenes

anaerobios.

Aminopenicilinas. Comprende la ampicilina y

la amoxicilina. De espectro de acción similar al

de las penicilinas naturales, aunque con menor

actividad intrínseca. La amoxicilina se absorbe

hasta el 80% de la dosis y la ampicilina

solamente el 40%.

La uniones ácido clavulánico con amoxacilina y

sulbactam con ampicilina hacen recuperar la

sensibilidad a las bacterias aerobias y

anaerobias ya que son inhibidores de las

betalactamasas.

Monobactámicos

El aztreonam es el primero introducido. Es un

agente bactericida que interfiere con la

biosíntesis de las paredes celulares

bacterianas. Su actividad es contra aerobios

gramnegativos, con gran resistencia a la

acción de las betalactamasas.

Cefalosporinas

Son betalactámicos que se agrupan en

generaciones. Las de primera generación son

activas frente a cocos grampositivos,

incluyendo estafilococo productor de

penicilinasa. Las de segunda generación son

eficaces contra cocos grampositivos y con

mayor actividad frente a bacilos aerobios

gramnegativos. Existen algunos de este grupo

que son activos contra bacterias anaerobias

como cefoxitina y cefmedazol. Las de tercera

generación son muy activas frente a

microorganismos gram negativos.

Aminoglicósidos.

Son agentes bactericidas que, por un

mecanismo de transporte activo con consumo

de energía, penetran en la pared celular y la

membrana uniéndose a las subunidades 30S y

50S del ribosoma bacteriano en inhibiendo la

síntesis proteica.

Lincosaminas

El representante es la clindamicina.

Actúa inhibiendo la síntesis proteica a nivel de

los ribosomas bacterianos. Puede ser

bactericida o bacteriostática, dependiendo de

la especie bacteriana, de la concentración

disponible y del inóculo de microorganismos .

Es activa frente a anaerobios grampositivos .

No tiene actividad frente a microorganismos

aerobios gramnegativos. La mayoría de los

anaerobios son sensibles a la clindamicina.

Tiene uso oral y parenteral; es metabolizada

en el hígado. Puede producir trastornos

digestivos.

Macrólidos

Inhiben la síntesis proteica a nivel del ribosoma

bacteriano. Pueden ser bactericidas o

bacteriostáticos. Son de amplio espectro con

actividad frente a bacterias grampositivas,

aerobias y anaerobias gramnegativas. Se

utilizan por lo general por vía oral, tienen

buena absorción digestiva y distribución a los

tejidos. De metabolismo hepático y eliminación

renal. Puede producir molestias

gastrointestinales de poca relevancia.

Nitroimidazoles

Ejemplos de este grupo son metronidazol,

ornidazol y tinidazol. Bactericidas con acción

frente a gérmenes de crecimiento anaerobio.

Se absorben bien por vía oral, con buena

distribución a los tejidos. Metabolismo hepático

y eliminación renal. La administración oral

puede producir molestias digestivas y sabor

metálico.

Tetraciclinas

Son bacteriostáticos que actúan interfiriendo

la síntesis de proteínas a nivel del ribosoma

bacteriano. Son de amplio espectro, aunque

muchas bacterias son resistentes. Se

administran por vía oral. De buena absorción

intestinal y distribución a los tejidos.

Eliminación por vía renal. Puede producir

efectos secundarios a nivel cutáneo, digestivo

o neurológico. Se acumula en los dientes

produciendo decoloración gris marrón

permanente.