DRA. DAISY FLORES CORTEZMG EDUARDO VILLALOBOS PACHECODocente FarmacologaFacultad de Ciencias de la Salud. UPNW

COMPETENCIASReconoce y explica los efectos farmacolgicos producidos por frmacos hematnicos y anticoagulantes.Explica los principales usos clnicos y RAM de los frmacos hematnicos y anticoagulantes.Describe los cuidados especficos que debe tener el profesional de enfermera en pacientes a los que se administran estos frmacos.

CASO CLINICOPaciente mujer de 40 aos, diabtica, hipertensa con Insuficiencia renal. Hace unas semanas presenta somnolencia, debilidad muscular; al examen se observa: piel y mucosas palidez, Hb: 7mg/dl, ausencia de reticulocitos en sangre perifrica. El medico indica gluconato ferroso intramuscular. Que efectos adversos son posibles observar?. Explique cual seria la evolucin de la anemia en la paciente despus del tratamiento. Es correcta la indicacin?; que otras alternativas podemos encontrar?.

Elementos Necesarios en la formacin de hemoglobina y globulos rojos

EritropoyetinaFierroVitamina B12Acido Folico

ERITROPOYESISEn la medula osea se genera la produccion de globulos rojos gracias a la participacion de la hormona eritropoyetina

Sustancias que favorecen el aumento de hemoglobina y el nivel de eritrocitosLas anemias se presentan generalmente por deficiencia de fierro, vitamina B12 y cido flico, las cuales son necesarias para la eritropoyesis normalHEMATINICOS

- El Fe se absorbe mejor en forma ferrosa y en presencia de cido ascrbico, ctrico y lactoferrina y a pH gstrico cido.- La absorcin de hierro se ve disminuida por anticidos, fosfatos, tanatos, fitatos (de la leche de soja) y la fibra de la dieta.SUPLEMENTOS ORALES DE HIERRO

Formulaciones de Fe oral

Administracin de preparados orales de sales de hierro (sulfato, gluconato y lactato ferroso)Administracin intravenosa de 4 g de hierro.Rara vez son necesarias las transfusiones sanguneasLa respuesta favorable se manifiesta:Con un aumento de reticulocitos 4 da tratamiento y persiste por doce dasA la vez hay un incremento progresivo de hemoglobina (0,15 gr/L/da) hasta alcanzar los valores normales a las 4 10 semanas de tratamiento. Luego de restaurar el valor normal de hemoglobina, debe continuarse con la administracin de dosis de alrededor de 100 mg por da durante 2 a 3 meses para restituir los depsitos en la mdula sea.Tratamiento anemia ferropnica

Sal de hierro% Fe elementalSulfato anhidroSulfato 7H2OFumaratoGluconato30203311,6

Es aconsejable la administracin de las sales ferrosas en ayunas. Los alimentos puede reducir la absorcin a la mitad. Los efectos adversos locales, se reducen cuando se administran despus de las comidas. El hierro suplementario es necesario durante el embarazo y la lactancia, ya que el consumo normal en la dieta rara vez es suficiente para suministrar la cantidad requerida.El hematocritoo debe normalizarse despus de 2 meses de terapia con hierro, pero debe continuarse por otros 6 a 12 meses para restituir las reservas corporales, contenidas en su mayora en la mdula sea

Fierro oral

Efectos AdversosVa oral: nauseas, epigastralgia, diarrea o constipacin y en dosis altas gastroenteritis necrotizanteSintomas gastrointestinales, Tincin de los dientes

Manejo de Intoxicacin con FierroLavados gstricos con bicarbonato de sodio, agregando al mismo deferoxamina (5-10 mg en 100 ml de solucin fisiolgica). El lavado gstrico es peligrosos luego de la primer hora, por la necrosis gstrica y la posibilidad de perforacin.Aplicar un enema para remover el Fe del intestino.Secuestrar el Fe plasmtico administrando deferoxamina por va i.m. (0,5 a 1 g cada 4,8 0 12 horas) o si el paciente est en shock por va i.v. (15 mg/kg) en goteo e.v. cada 24 horas, durante 3 das. Tratamiento sintomtico y de soporte. En caso de pacientes en coma aplicar (mantenimiento de las vas areas libres, presin arterial, correccin de la acidosis, diuresis, etc).

Formulaciones de Fe parenteralFe sorbitol o Fe sorbitex v.i.m.Fe dextrn v.i.m. o v.i.v.Es ms peligrosa por sus efectos adversos. Por ejemplo, puede producirse una hemosiderosis iatrognica ya que al no existir un control de la absorcin, el Fe en exceso tiende a depositarse como hemosiderina.

Indicacin del Fierrro parenteralLa va parenteral est indicada solamente cuando existen enfermedades que dificultan la absorcin como:Sprue, diversos sndromes de malabsorcin o en casos de pacientes sometidos a alimentacin parenteralCuando existe una severa intolerancia gstrica o digestiva del Fe. Tambin en casos especiales como en pacientes psiquitricos inhbiles para la medicacin oral.

CONSIDERACIONES EN LA INDICACION DE FIERRO

Reacciones Adversas de Fierro parenteralReaccin anafilctica generalizadaDolor y discoloracin en el sitio de la inyeccinCefaleas, hipotensin, mareosReacciones alrgicas varias, urticariaEpisodios tromboemblicos.

2. Vitamina B12Conocido como cobalaminaLas consecuencias de su deficiencia incluyen anemia y dao del sistema nervioso, disturbios del TGI, produccin alterada de leucocitos y plaquetasRequerido para crecimiento y division de todas las clulas debido a que ayuda a catalizar la conversion de acido flico a su forma activaSu absorcin requiere del factor intrinseco el cual es secretado por las clulas parietales del estomagoB12 puede ser administrado por va oral y parenteral (IM, SC). Si se administra va IV debe ser lento

Vitamina B 12Las inyecciones subcutaneas o i.m. profundas de cianocobalamina son recomendadas para el tratamiento inicial de la deficiencia de vitamina B12La dosis usual en el tratamiento de la anemia perniciosa o malabsorcin de vitamina B12 es de 100 mcg diarios por 5 a 10 das, siguiendo por 100 a 200 mcg por mes hasta una completa remisin. Una adecuada dieta provee cantidades adecuadas de vitamina B12 para la mayora de los individuos y es rara la deficiencia dietaria de vitamina B12. La administracin profilctica de vitamina B12 sola o en suplementos multivitaminicos no es necesaria generalmente. Efectos adversos: diarrea, urticaria, rash, dolor en el sitio de la inyeccin, y reacciones anafilacticas; hypokalemia durante el tratamiento inicial de la anemia megaloblastica.

3. Acido folicoConsecuencias de la deficiencia de cido folico:Leucopenia, trombocitopenia, Defectos en el tubo neural en el desarrollo fetalLa terapia oral es ms comunmente usadaPuede ser administrada via parenteral

Aplicaciones clnicas:Los pacientes ms susceptibles a deficiencia de folato son aquellos que toman anticonvulsivantes y en embarazadas. La dosis usual por va intramuscular, intravenosa, oral o subcutanea de cido flico para la deficiencia es de 1 mg/daEn la presencia de alcoholismo, anemia hemoltica, terapia anticonvulsivante, fumadores, embarazo, adolescentes o condiciones socioeconmicas deficientes pueden ser necesarias altas dosis de cido flico

Efectos adversos:acido flico:Alteraciones sueo, irritabilidad, excitabilidad, reacciones psicticas, convulsiones, la discontinuacin de la droga produce una rpida mejora generalmente, aunque a veces son necesarias 3 semanas para un completo restablecimiento. Nauseas, distencin abdominal, sabor amargo, urticaria, eritema, prurito, y reacciones alrgica

4. EritropoyetinaEstan indicados en pacientes con:Insuficiencia renal cronica Pacientes con HIV que toman zidovudine (AZT) Pacientes con tumor maligno no mieloide que toman quimioterapia Pacientes neoplsicos crnicos con artritis reumatoide Infecciones graves como tuberculosis, pielonefritis crnica

El proposito es estimular la produccin de eritrocitosLos resultados se observan en 1-2 semanas (2 g/mes)Administrados via IV or SC50-100u/kg 3v x por semanaEn pacientes que toman quimioterapia la dosis es 150u/kg

Efectos adversos de la eritropoyetinaDolores seos, mialgias, fiebre, dolores abdominales y sntomas de tipo gripal. Tambin diarrea, vmitos, nauseas, cefaleas y mareos.Algunos pacientes congestin de las conjuntivas y de la mucosa respratoria.Hipertensin arterial por el aumento de la viscosidad sanguineaTrombosis coronaria, cerebral , en vasos perifricos y episodios agudos transitorios de isquemia.Convulsiones y encefalopatia hipertensivano sobrepasar un aumento de 1g/dl de hemoglobina o de 4 puntos del hematocrito, cada 15 dasEstan asociados a cancer

*HemostasiaProceso fisiolgico para la detencin de la hemorragia

*Fases de Hemostasia

*Cascada de Coagulacin

*AnticoagulantesLos anticoagulantes inhiben la coagulacin sanguinea y la formacin de trombos rojos. Se clasifican en:Anticoagulantes Parenterales: Heparina de alto peso molecular: HeparinaHeparina de bajo peso molecular: Enoxaparina2. Anticoagulantes Orales: warfarina, Cumarinas

*HEPARINAPotencia a la antitrombina III (1000 veces)Ayuda a inactivar los factores XIIa, XIa, IXa, Xa y trombina heparinaEs administrada solo por va parenteral (SC, IV). Administrado como bolus incialmente, luego infusionSu vida media es corta (40-90 min)Factores de coagulacin Activos (IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa)Factores de coagulacin InactivosAntitrombina III

*MECANISMO DE ACCION DE LA HEPARINA

*Consideraciones en la AdministracinTratamiento IV IntermitenteTTPA 1 antes de cada dosisInfusin IV ContinuaTTPA cada 4 horasInyeccin SC profunda abdomenPresin leveTTPA 4-6 horas despus de cada inyeccin

*Usos Teraputicos de HeparinaSituaciones que requieren rpido inicio de los efectos anticoagulantes: Tratamiento de trombosis venosa masivaEmbolia pulmonarInfarto de miocardioAccidente cerebro vascular (ACV)Cirugia cardiaca, cirugia de caderaCoagulacion Intravascular Diseminada (CID)DialisisPrevencin de trombosis venosa post operatoria

*Usos clnicos de los AnticoagulantesTrombosis venosa profundaInfarto de MiocardioInfarto cerebral-ACV

*Reacciones AdversasHemorragia: SIGNOS: PA Heces rojas/negro FC Orina opacapetquias Dolor plvico o lumbarhematomas desvanecimientoTrombocitopenia inducida por heparina Hipersensibilidad a heparinaIrritacin local, hematoma (IM)VasoespasmoOsteoporosis

*Acciones en caso de RAM por HeparinaRetirar la heparinaMonitorizacin de TTPAAdministrar en unidadesAdministrar sulfato de ProtaminaForma un complejo que neutraliza la heparinaSu inicio de accin es inmediata hasta 2 horasDebe ser administrado por infusion lenta1 mg de protamina inactiva 100 U heparina

*PRECAUCIONESHemofilia permeabilidad capilarAneurisma Ulcera ppticaHipertensin severaCONTRAINDICACIONTrombocitopeniaHemorragia incontrolable Ciruga de ojo, cerebro, mdulaPuncin lumbarAnestesia regional

*Heparina de Bajo peso molecularTiene mayor accin antitrombotica y menor efecto anticoagulante que la heparina (Aumenta la accin de antitrombina III sobre el factor Xa, pero no sobre la trombina)Son: ENOXAPARINA FRAXIPARINALOGIPARINA, LOMOPARINAPuede ser administrado en dosis fijas no requiere monitorizacin de TTPA (menos probable de causar trombocitopenia)Puede ser administrado en casaLa administracin es SC dosis basado en el peso corporalUsado principalmente en prevencin de Trombosis venosa profunda despus de crugia y dao espinal y trauma

*Mecanismo de accin de Heparina de bajo peso molecular

*

Diferencias entre las heparinas de alto y bajo peso molecular

CaractersticasHNFHBPMPM16 000 da7000 daViaSdica IV, clcica SCSC, oralVmProlongada c/4-6 hr2-4veces mas q HNF (c 12-24 hr)AbsorcinNo lineal: 1_depuracin rpida inicial, posiblemente debida a la fijacin a endotelios; 2_ mecanismo de depuracin saturable a dosis bajas; 3_ mecanismo exponencial de primer orden a dosis altas.Lineal, dependiente de la dosisMecanismo de accinBloquea XIIa, XIa, Xa, IXa, IIa mayor efecto inhibitorio sobre la actividad del factor Xa en relacin con su capacidad de prolongar el tiempo parcial de tromboplastina (KPTT). Bloquea Xa unido a plaquetasInhibicin de trombinaSi. Requiere monitoreo TTPaNo. No requiere monitoreo TTPaUso preferencialTodos excepto asevero compromiso renal, personas obesas y embarazadas.(a)RAMHemorragias, trombocitopenia, osteoporosisMenor frecuencia por Poco efecto en fx plaquetaria y permeabilidad vascular

*Anticoagulantes Orales: WarfarinaEs un antagonista de la Vitamina K Bloquea la vit K epoxido reductasa y la activacin hepatica de Vit K y por ende la sintesis de factores de coagulacin dependiente de (II,VII,IX y X)FarmacocineticaSoluble en lpidosSe une a la albumina en 99%Inicio de accin 8-12 horas Pico en varios das

Mecanismo de accin de la warfarina

*Usos Terapeticos de WarfarinaProfilaxis de trombosis a largo plazoVlvula crdiacaFibrilacin atrial crnica (previene tromboembolias)Debe monitorizarse el TP (tiempo de protrombina) frecuentemente

*Anticoagulantes oralesUsos clnicosTrombosis venosaValvula cardiaca, bypass

*Evaluacin de los efectos anticoagulantes de la warfarinaTiempo de Protrombina (TP)TiemposDiariamente x 5Cada semana x 1-2Luego cada 2-4 semanasHeparina puede afectar los valores!Esperar 5 horas despus de admnistrar heparina IVEsperar 24 horas despus de heparina SC

*Reacciones Adversaswarfarina tiene muchas interacciones con otras drogasHemorragias intestinal o cerebralEn caso de sobredosisantidoto = Fitomenadiona (Vitamin K1.)Plasma fresco o concentrados de factoresHemorragia Fetal/Teratogenesis: NO USAR EN GESTACION

*ContraindicacionesDicumarol, WarfarinaIgual que la heparinaContraindicationes adicionales:Deficiencia de vitamin KEnfermedad hepaticaalcoholismoGestacion/lactancia

*Diferencias entre Heparina Y Warfarina

HEPARINAWARFARINAMecanismo de accinPromueve la accin de la antitrombina IIIInhibe la sntesis de factores de la coagulacin dependientes de Vit K Va de administracinIV o SCVOInicio de accinRpido (minutos)Lento (horas)DuracinBreve (horas)Prolongado (das)MonitorizacinTTPATPAntdoto por sobredosisSulfato de protaminaVitamina K

ASIGNACIONELABORE UN MAPA CONCEPTUAL DE LOS TEMAS TRATADOS EN CLASE

***********Deferoxamina (infusion mas oral) quelante*Hemosiderina: almacenaimiento IC de fe en granulos (hidroxido ferrico, polisacarido, proteina)Hemosiderosis: aumento focal o general de reservas ferricas tisulares sin dao concomitante en el tejido*Sprue: malaabsorcion del gluten (cereal, trigo, avena, fibras)***Participan en laa sintesis de dna (cofactor sintesis de purinas y pirimidinas) y proliferacion celular (neuropatia perfierica, degeneracion de medula espinal, demencia)*******Considerar la flebotomia (sangria)**En trombosis Triada de virchow: lesion de pred vascular, alteracion del flujo sanguineo, coagubilidad anormalT arterial: trombo blanco plaquetas y leucocitos en una malla de fibrina (ateroesclerosis) isquemia o infarto del tejido irrigadoT venoso: trombo rojo cabeza y cola (coagulo), cuando se rompe se genera el embolo que puede ocluir los pulmones, corazon o cerebro*I:, II:, III: tisularCompuestos en sangre estan en estado inactivo (zimogenos), activados por proteolisis. La casacada es un mecanismo amplificador; son neutralizados por antitrombina III (neutraliza las serina proteasa) Endotelio produce sulfato de heparano (anticoagulante fisiologico) cofactor de antitrombina III. Las endotoxinas y citoquinas TNF protromboticos; perdida de heparano, expresion factor III, y altera fx NO (septicemia, neoplasias: CID)

*A parenteral efecto inmediato, orales tardan dias*Descubierta en 1916. Los preparados comerciales se extraen de pulmon bovino o intestino porcinoSC: perido de latencia 1 hora**TTPA: 28-35 seg, TT:13-16 seg*****Aneurisma. Saco formado por la dilatacion de la pared de una vena o el corazon*Cinetica de primer orden (eliminacion independiente de la dosis)****inhibicin a nivel heptico de los pasos para su transformacin en Vitamina K activa (hidroquinona) que es esencial para la sntesis de varios factores de la coagulacin, como el II, VII, IX y X, as como de las protenas anticoagulantes C y S. 1,3-5**TP: 12-14 seg. Fibrilacion atrial: arritmia auricular**TP:13-16 seg

*En pacientes que consumen alcohol de forma crnica se produce una induccin de las enzimas hepticas (Enzimas microsomales: citocromo P-450) que da lugar a un aumento del metabolismo y una disminucin del efecto de los anticoagulantes orales, por el contrario, el consumo agudo de alcohol produce la inhibicin de las enzimas hepticas involucradas en la biotransformacin y degradacin de los mismos, observndose un aumento de sus concentraciones sanguneas con prolongacin de su actividad farmacolgica, as como una mayor incidencia de trastornos hemorrgicos, ***