Novedades terapéuticas en la anticoagulación.

Yaima Zamora Rojas.

Residente 2do año MFyC

Las enfermedades tromboembólicas constituyen uno de los mayores problemas de salud en los países desarrollados. Su tratamiento está basado en los fármacos anticoagulantes, que van a evitar la formación de trombos en el árbol arterial, en el venoso y en las cavidades cardiacas.

Durante mas de 50 años, el tratamiento anticoagulante se ha realizado con heparinas seguido de los antagonistas de la vitamina K (AVK), en la actualidad los nuevos anticoagulantes orales (NACO) han demostrado seguridad y eficacia respecto a la warfarina y las heparinas de bajo peso molecular tanto en la profilaxis (prótesis de cadera y rodilla), como en el TTo (FA y Enf. Tromboembólica venosa).

Características de un ACO ideal:

Eficaz

Seguro

Cómodo

Barato

Ventajas y desventajas de los ACO conocidos:

HBPM: Ventajas: No necesitan monitorización ni ajuste de dosis, dosis según peso. Efecto predecible y vida media cortas. Seguras y eficaces en ETV y sind. coronarios agudos

Desventajas: Eliminación por vía renal La administración por vía parenteral Desarrollo de trombopenia y osteoporosis con TTo prolongado. Antídoto (sulfato de protamina) solo neutraliza 50% actividad anti -

Xa

Ventajas y desventajas de los ACO conocidos

AVK (warfarina y acenocumarol)

Ventajas: Fármacos ampliamente conocidos Seguros y eficaces Bajo coste Antídoto: Vit K

Desventajas: Retraso en el inicio de acción Prolongada duración de su efecto Interactúan con numerosos fármacos y alimentos Necesitan monitorización y ajuste de dosis (INR)

usuario

Indicación de tratamiento anticoagulante en pacientes con fibrilación auricular no valvular

Como regla general que se recomienda la TAO (tradicionalmente con AVK hasta alcanzar un INR estable en un rango de 2-3) en pacientes con

una puntuación CHADS2 ≥ 2.

De la evaluación del riesgo hemorrágico por la escala HAS-BLED no se derivan recomendaciones terapéuticas más allá de realizar un seguimiento más estrecho en pacientes con alto riesgo hemorrágico.

Nuevos anticoagulantes orales:

Los cuatro nuevos anticoagulantes con desarrollo clínico más avanzado son dabigatrán, rivaroxabán, apixabán y edoxabán

Dabigatrán

Es un inhibidor directo de la trombina. El pico plasmático se consigue en 2 h y la semivida es de 8 h tras

una dosis única y de 12-17 h tras múltiples dosis El 80% se elimina vía renal y un 20% vía biliar Prolonga el TTPA y tiene un efecto mínimo en el tiempo de

protrombina Contraindicado en pacientes con filtrado glomerular menor de

30ml/min No es metabolizado por el citocromo P450

Rivaroxabán

Inhibidor potente y selectivo del factor Xa Se absorbe vía oral y la comida no interfiere en su absorción El pico plasmático se consigue a las 3 h y la semivida es de 5-9 h

en adultos jóvenes y 11-13 h en ancianos Eliminación en 30% fecal y 70% vía renal Contraindicado si FG menor 15ml/min Prolonga el tiempo de protrombina y reduce el tiempo de

tromboplastina parcial activado (TTPA)

Apixabán

inhibidor selectivo y reversible del centro activo del factor Xa Se absorbe vía oral El pico plasmático se consigue a las 3 h y su semivida puede

oscilar entre 8 y 15 h El 25% se excreta vía renal, mientras el resto aparece en las heces Prolonga el tiempo de protrombina y reduce el tiempo de

tromboplastina parcial activado (TTPA).

Situaciones en las que los AVK continúan siendo la opción terapéutica recomendada en el marco del SNS

Pacientes ya en tratamiento con AVK y buen control de INR.

Nuevos pacientes con fibrilación auricular no valvular en los que esté indicada la anticoagulación

Fibrilación auricular con afectación valvular , definida como estenosis mitral u otra valvulopatía significativa que requiera tratamiento específico programado o ya efectuado (prótesis, valvuloplastia). Los AVK son de elección. Dabigatrán se encuentra contraindicado en pacientes con prótesis valvulares cardíacas

Situaciones en pacientes con fibrilación auricular no valvular en las que los NACO pueden considerarse una opción terapéutica en el marco del SNS Pacientes con hipersensibilidad conocida o con contraindicación específica al

uso acenocumarol o warfarina

Pacientes con antecedentes de hemorragia intracraneal (HIC) (excepto durante la fase aguda) en los que se valore que los beneficios de la anticoagulación superan el riesgo hemorrágico

Pacientes con ictus isquémico que presenten criterios clínicos y de neuroimagen de alto riesgo de HIC : debido a su menor potencial para inducir HIC

Pacientes en tratamiento con AVK que sufren episodios tromboembólicos arteriales graves a pesar de un buen control de INR

Pacientes que han iniciado tratamiento con AVK en los que no es posible mantener un control de INR dentro de rango (2-3) a pesar de un buen cumplimiento terapéutico

Situaciones generales en las que la TAO (ya sea con AVK o NACO) está contraindicada o ésta es inconveniente Pacientes que no colaboren y no estén bajo supervisión. Por ejemplo:

pacientes con deterioro cognitivo significativo, alcohólicos o con trastornos psiquiátricos, no supervisados

Embarazo. Hemorragia aguda (al menos durante las 2 primeras semanas tras el

episodio), incluyendo hemorragia gastrointestinal, intracraneal, urogenital o del sistema respiratorio, pericarditis aguda, derrames pericárdicos y endocarditis infecciosa.

Intervenciones quirúrgicas recientes o previstas en el sistema nervioso central.

Hipertensión grave y/o no controlada Enfermedades hepáticas o renales graves (por el riesgo de sangrado) y

alteración de la hemostasia (coagulación, fibrinólisis, función plaquetaria)

Conclusiones: Dabigatrán, apixabán o rivaroxaban son las nuevas alternativas de

TACO. Dabigatrán o rivaroxabán son los más usados en Qx de cadera y

rodilla Los NACO tienen limitaciones como manejo antes y después de una

cirugia, procedimientos invasivos,anestesia neuroaxial, hemorragía, necesidad de cirugía urgente o reversión urgente sin disponibilidad de antídotos.

Mala adherencia del paciente obstaculizando seguimiento estrecho y perdida de su eficacia y seguridad. Unido al elevado coste.

Las características de los NACO los convierten en opción muy atractiva para sustituir las HBPM y AVK de forma progresiva y prudente, muchos se olvidarán del Tto clásico y otros ni siquiera lo conocerán.