Clase 10 Supuraciones pulmonares.ppt

SUPURACIONES SUPURACIONES PULMONARESPULMONARES

Marco PradoMarco Prado


La gran parte de infecciones pulmonares supurativas La gran parte de infecciones pulmonares supurativas son consecuencia de la infección del parénquima son consecuencia de la infección del parénquima pulmonar y de las vías aéreas NORMALES ó pulmonar y de las vías aéreas NORMALES ó deformadas por cicatrización de enfermedades previas, deformadas por cicatrización de enfermedades previas, por gérmenes anaerobios, que se encuentran en gran por gérmenes anaerobios, que se encuentran en gran cantidad en la orofaringe.cantidad en la orofaringe.

El numero de bacterias que colonizan la orofaringe, es El numero de bacterias que colonizan la orofaringe, es de 10,000 millones de gérmenes aerobios y de 100,000 de 10,000 millones de gérmenes aerobios y de 100,000 millones de gérmenes anaerobios por cada cc de saliva.millones de gérmenes anaerobios por cada cc de saliva.

Es decir, la relación es un germen aerobio por cada 10 Es decir, la relación es un germen aerobio por cada 10 gérmenes anaerobios que colonizan la orofaringe.gérmenes anaerobios que colonizan la orofaringe.


La vía aérea debajo de las cuerdas La vía aérea debajo de las cuerdas vocales, generalmente es estéril, y las vocales, generalmente es estéril, y las infecciones de la via aérea inferior infecciones de la via aérea inferior generalmente es por broncoaspiracion de generalmente es por broncoaspiracion de la saliva en personas con el estado la saliva en personas con el estado conciente deteriorado.conciente deteriorado.

La neumonía, los abscesos pulmonares y La neumonía, los abscesos pulmonares y el empiema causados por bacterias el empiema causados por bacterias anaerobias, pueden alcanzar una anaerobias, pueden alcanzar una alteración respiratoria catastrófica.alteración respiratoria catastrófica.

SUPURACIONES PULMONARES SUPURACIONES PULMONARES FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Este tipo de infecciones tienen un curso Este tipo de infecciones tienen un curso indolente, una clínica larvada, escondida indolente, una clínica larvada, escondida pero altamente destructiva del parénquima pero altamente destructiva del parénquima pulmonar.pulmonar.

La mayoría de las infecciones en las que La mayoría de las infecciones en las que están involucradas bacterias anaerobias son están involucradas bacterias anaerobias son el resultado de broncoaspiración, que es el resultado de broncoaspiración, que es posible cuando el estado de conciencia esta posible cuando el estado de conciencia esta comprometido , como en los siguientes comprometido , como en los siguientes casos:casos:

Alcoholismo, alteraciones del sistema Alcoholismo, alteraciones del sistema nervioso central, convulsiones o anestesia.nervioso central, convulsiones o anestesia.

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

La mayoría de los individuos broncoaspiran La mayoría de los individuos broncoaspiran algunas bacterias mientras duermen, pero algunas bacterias mientras duermen, pero debido a la alta eficiencia de los mecanismos de debido a la alta eficiencia de los mecanismos de defensa antibacterianos pulmonares, las vías defensa antibacterianos pulmonares, las vías aéreas distales normalmente permanecen aéreas distales normalmente permanecen estériles.estériles.

Una higiene oral pobre incrementa la Una higiene oral pobre incrementa la concentración de bacterias anaerobias en las concentración de bacterias anaerobias en las secreciones orofaringeas y contribuye al secreciones orofaringeas y contribuye al desarrollo de infecciones pulmonares.desarrollo de infecciones pulmonares.


Las infecciones causadas por Las infecciones causadas por anaerobios progresan típicamente anaerobios progresan típicamente por etapas:por etapas:

1.1. Neumonitis por broncoaspiracion: Neumonitis por broncoaspiracion: ingreso de los gérmenes a una área ingreso de los gérmenes a una área determinada, produciendo reacción determinada, produciendo reacción inflamatoria generalmente a nivel inflamatoria generalmente a nivel intersticial. Puede ser aguda, intersticial. Puede ser aguda, subaguda o crónica.subaguda o crónica.

2.2. Neumonía necrotizante.Neumonía necrotizante.


NEUMONIA NECROTIZANTE: que se NEUMONIA NECROTIZANTE: que se presenta con mas frecuencia en las áreas presenta con mas frecuencia en las áreas inferiores del pulmón, debido a que los inferiores del pulmón, debido a que los gérmenes anaerobios infectantes gérmenes anaerobios infectantes producen enzimas que destruyen el producen enzimas que destruyen el tejido pulmonar; el área de consolidación tejido pulmonar; el área de consolidación neumónica comienza a desarrollar neumónica comienza a desarrollar microabscesos, que pueden crecer y microabscesos, que pueden crecer y coalecer, para dar paso al siguiente coalecer, para dar paso al siguiente estadio: EL ABCESO PULMONARestadio: EL ABCESO PULMONAR

ABSCESO PULMONARABSCESO PULMONAR

Los abscesos pulmonares pueden ser Los abscesos pulmonares pueden ser divididos en caso “putridos” y “no divididos en caso “putridos” y “no putridos”: los casos putridos putridos”: los casos putridos siempres son anaerobios, mientras siempres son anaerobios, mientras que los no putridos pueden ser que los no putridos pueden ser aerobios o combinados.aerobios o combinados.

Las bacterias aerobias asociadas a Las bacterias aerobias asociadas a abscesos pulmonares incluyen a abscesos pulmonares incluyen a Klebsiella sp, Staphylococcus aureus Klebsiella sp, Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae tipo B.y Haemophilus influenzae tipo B.

ABSCESO PULMONARABSCESO PULMONAR

EMPIEMA PLEURALEMPIEMA PLEURAL

El derrame pleural purulento por gérmenes El derrame pleural purulento por gérmenes comunes debe resolverse necesariamente con comunes debe resolverse necesariamente con la colocación de tubo de drenaje.la colocación de tubo de drenaje.

Indicaciones para colocación de tubo de drenaje:Indicaciones para colocación de tubo de drenaje: Presencia de pus viscoso.Presencia de pus viscoso. Organismos visibles en la tinción de gram.Organismos visibles en la tinción de gram. Un nivel de glucosa en líquido pleural < de 50 Un nivel de glucosa en líquido pleural < de 50

mg x 100 ml.mg x 100 ml. Un nivel de pH < de 7.20.Un nivel de pH < de 7.20.

ETIOLOGÍA DEL ETIOLOGÍA DEL EMPIEMAEMPIEMA

Derrame pleural paraneumónico en terapia intensiva: Empiema. E. Salgado Yépez Medicina intensiva, vol. 18 nº 1- 2001

Empiema pleural - Rescate y tipo de gérmen

n = 122 - aislados = 40.6% (CONARPE 2003)

70%

6%

3%

2%

1%

6%

12%

S. Pneumo

Stafilo aureus

Hem.inf. B

Strep. C

Strept. pyog.

Pseudo. Aer.

otros

CONARPE 2003 - ARGENTINA

Estadíos evolutivos del Estadíos evolutivos del empiema pleuralempiema pleural

Estadío

Días:Días:

I

Exudativo

0 – 4

II

Fibrinopurulento

2 – 21

III

OOrganizativo

más de 21

Empiema Sin TabicamientoEmpiema Sin Tabicamiento Hoff SJ. J Pediatr. Surg. 24(7); 659-63.1989Hoff SJ. J Pediatr. Surg. 24(7); 659-63.1989

Foglia R P; J. Pediatrics Surg. 22 28-33. 1987Foglia R P; J. Pediatrics Surg. 22 28-33. 1987

ManejoManejo Ecografía y Punción

TRATAMIENTO :

ESTADÍO FIBRINO ESTADÍO FIBRINO

PURULENTOPURULENTO

Empiema Tabicado Empiema Tabicado

ManejoManejo::

Decorticación Decorticación pleuralpleural

VADT VADT oo

ToracotomíaToracotomía

Estadío OrganizativoEstadío Organizativo

Líquido escaso Líquido escaso Cáscara pleural - peel -Cáscara pleural - peel -Escoliosis, retracciónEscoliosis, retracción

Decorticación

Tratamiento

BACTERIOLOGIABACTERIOLOGIA

Los patógenos primarios encontrados fueron Los patógenos primarios encontrados fueron peptoestreptococos, Fusobacterium nucleatum, peptoestreptococos, Fusobacterium nucleatum, Bacteroides sp.Bacteroides sp.

El Bacteroides flagilis, obtenido en el 20% de los El Bacteroides flagilis, obtenido en el 20% de los casos, tiene un significado particular, debido a casos, tiene un significado particular, debido a que no se encuentra en las secreciones que no se encuentra en las secreciones orofaringeas de individuos normales.orofaringeas de individuos normales.

Aproximadamente el 50% de las infecciones Aproximadamente el 50% de las infecciones incluían solo patógenos anaerobios, la mitad incluían solo patógenos anaerobios, la mitad restante incluyo anaerobios en combinación con restante incluyo anaerobios en combinación con patógenos aerobios.patógenos aerobios.

CLINICACLINICA

Tos crónicaTos crónica Esputo pútrido.Esputo pútrido. Fiebre.Fiebre. Perdida de peso.Perdida de peso. Dolor toráxico mal definido.Dolor toráxico mal definido. Evidencia de lesiones pulmonares Evidencia de lesiones pulmonares

necrotizantes.necrotizantes. Antecedente de infección después de Antecedente de infección después de

broncoaspiracion.broncoaspiracion. Sudoración nocturna.Sudoración nocturna.

CLINICACLINICA

Entre el 40 y el 60% de los pacientes se Entre el 40 y el 60% de los pacientes se presentan con esputo o con liquido de presentan con esputo o con liquido de empiema pútrido.empiema pútrido.

La mayoría de los abscesos pulmonares La mayoría de los abscesos pulmonares causan fiebre, habitualmente inferior a causan fiebre, habitualmente inferior a 38.8° C en su pico máximo. Los pacientes 38.8° C en su pico máximo. Los pacientes con abscesos pulmonares pútridos muchas con abscesos pulmonares pútridos muchas veces dicen sentirse bien pero las quejas de veces dicen sentirse bien pero las quejas de sus amigos o parientes sobre su mal aliento sus amigos o parientes sobre su mal aliento con frecuencia los impulsan a buscar con frecuencia los impulsan a buscar atención medica.atención medica.

DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

Las muestras útiles son aquellas Las muestras útiles son aquellas tomadas de sangre, liquido pleural, tomadas de sangre, liquido pleural, aspirado transtraqueal, aspirado aspirado transtraqueal, aspirado pulmonar transparietal y aspirado pulmonar transparietal y aspirado pulmonar obtenido con pulmonar obtenido con Broncofibroscopia con la técnica del Broncofibroscopia con la técnica del “cepillo protegido”.“cepillo protegido”.

El hemocultivo rara vez es positivo El hemocultivo rara vez es positivo para microorganismos anaerobios.para microorganismos anaerobios.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Debe utilizarse antibióticos parenterales hasta que baje Debe utilizarse antibióticos parenterales hasta que baje

la fiebre y haya desaparecido durante varios días; la fiebre y haya desaparecido durante varios días; posteriormente, los pacientes pueden ser tratados con posteriormente, los pacientes pueden ser tratados con medicamentos orales.medicamentos orales.

El drenaje postural y la terapia respiratoria pueden El drenaje postural y la terapia respiratoria pueden ayudar a acelerar este proceso.ayudar a acelerar este proceso.

Del 10 al 12% de los pacientes con abscesos Del 10 al 12% de los pacientes con abscesos pulmonares requieren cirugía, habitualmente después pulmonares requieren cirugía, habitualmente después de que fracasa el tratamiento antimicrobiano y de que fracasa el tratamiento antimicrobiano y broncoscopico.broncoscopico.

El drenaje mecánico, en muy importante en el El drenaje mecánico, en muy importante en el tratamiento del empiema pleural y requiere tratamiento del empiema pleural y requiere hospitalización hasta por dos semanas.hospitalización hasta por dos semanas.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

La penicilina ha sido el tratamiento de elección La penicilina ha sido el tratamiento de elección para tratar estas infecciones, siendo la para tratar estas infecciones, siendo la tetraciclina el medicamento alterno para tetraciclina el medicamento alterno para pacientes que no responden a la penicilina o pacientes que no responden a la penicilina o que son alérgicos a ella.que son alérgicos a ella.

Estudios recientes han demostrado que hasta el Estudios recientes han demostrado que hasta el 25% de los anaerobios responsables de las 25% de los anaerobios responsables de las infecciones pulmonares son resistentes a la infecciones pulmonares son resistentes a la penicilina, primordialmente las especies de penicilina, primordialmente las especies de Bacteroides.Bacteroides.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

La clindamicina, es el antibiótico de mejor La clindamicina, es el antibiótico de mejor respuesta clínica para el tratamiento de los respuesta clínica para el tratamiento de los abscesos pulmonares pútridos adquiridos en la abscesos pulmonares pútridos adquiridos en la comunidad, causados por patógenos comunidad, causados por patógenos anaerobios productores de betalactamasa.anaerobios productores de betalactamasa.

Otros antibióticos incluyen las cefalosporinas: Otros antibióticos incluyen las cefalosporinas: cefoxitima.cefoxitima.

El clavulanato de potasio.El clavulanato de potasio. Imepenem cilastatina.Imepenem cilastatina. La amoxicilina mas clavulanato de potasio.La amoxicilina mas clavulanato de potasio.

BRONQUIECTASIASBRONQUIECTASIAS

DEFINICIÓNDEFINICIÓN La bronquiectasia es una La bronquiectasia es una

enfermedad crónica que se enfermedad crónica que se caracteriza por dilatación caracteriza por dilatación permanente de los bronquios, cuyas permanente de los bronquios, cuyas paredes sufren periódicamente paredes sufren periódicamente infección que puede extenderse al infección que puede extenderse al tejido pulmonar circundante. tejido pulmonar circundante.

Es un trastorno de diversos Es un trastorno de diversos factores etiológicos; no se trata de factores etiológicos; no se trata de una enfermedad con entidad propia.una enfermedad con entidad propia.

BRONQUIECTASIASBRONQUIECTASIAS

Dr. Alfonzo Uribe BarretoDr. Alfonzo Uribe BarretoEspecialista en NeumologíaEspecialista en Neumología

Maestría en MedicinaMaestría en Medicina

Fue descrita por primera vez en 1819 por el médico francés René Laënnec.

DEFINICION DEFINICION BRONQUIECTASIABRONQUIECTASIA

• Dilatación Dilatación irreversible de la irreversible de la pared bronquial, pared bronquial, acompañada de acompañada de destrucción variable destrucción variable de sus componentes de sus componentes elástico y muscular. elástico y muscular.

• (Harrison 17 ava ed.)(Harrison 17 ava ed.)

DEFINICION DEFINICION BRONQUIECTASIABRONQUIECTASIA

Dilatación permanente de las bronquios, usualmente causa tos crónica y producción de esputo con intermitencias y exacerbaciones bacterianas Llowite et al. 2008; O’Donnell,2008; Barker, 2002].

NEW ENG.j.MED. 2002

Dilataciones anormales e irreversibles de los bronquios, con alteración del epitelio ciliar. (SEPAR 2010)

Dilataciones anormales e irreversibles de los bronquios, con alteración del epitelio ciliar. (SEPAR 2010)

Se encuentran áreas de la pared bronquial destruidas y crónicamente inflamadasLas células ciliadas dañadas o destruidas Producción de mucosidad está aumentadaPérdida del tono normal de la pared.

BRONQUIECTASIAS

BRONQUIECTASIAS :DEFINICIONBRONQUIECTASIAS :DEFINICION

Descrita por Laennec en 1819.Descrita por Laennec en 1819.

Dilatación irreversible de los bronquios y Dilatación irreversible de los bronquios y

bronquiolos con destrucción de los bronquiolos con destrucción de los

componentes de la misma debido a ciclos componentes de la misma debido a ciclos

repetitivos de infección e inflamación de las repetitivos de infección e inflamación de las

vías aéreas.vías aéreas.

Causa de hemoptisis severas e infecciones Causa de hemoptisis severas e infecciones

que llevan a disminución de la función que llevan a disminución de la función

pulmonar o a la muerte.pulmonar o a la muerte.

BRONQUIECTASIAS

ETIOLOGIA: POSTINFECCIOSA MYCOBACTERIUM TUBERCULOSO.

VIRUS BACTERIAS:

Adenovirus

Pseudomona aeruginosaSarampión

Klebsiella pneumoniae Influenza

Estafilococo aureusHONGOS:

Aspergillus, que actúa como agente invasivo de las bronquiectasias u otras lesiones residuales.

i

BRONQUIECTASIASCONGÉNITAS:

Fibrosis quística: secreción anómala de cloro. Discinesia ciliar primaria o síndrome del cilio discinético. El 50% se asocia a síndrome de Kartagener. Deficiencia de alfa-1-antitripsina. Síndrome de Marfan. Estudios patológicos sugieren que pueden participar

los defectos en las estructuras que soportan el bronquio, las secreciones anormales y déficit en la acción ciliar, solos o en combinación.

.

SINDROME DE CILIO INMOVIL

Descrita originalmente en pacientes con Síndrome de Kartagener, los cilios inmóviles han sido identificados desde entonces, también en otros grupos de pacientes.

La microscopia electrónica revela defectos estructurales en los brazos de dineina ó en los radios centrales.

BRONQUIECTASIASINMUNODEFICIENCIAS:

PRIMARIA:

Hipogammaglobulinemia.

SECUNDARIA:

Cáncer: leucemia linfocítica crónica.Quimioterapia.Inmunosupresores: post- transplante.Sida.

BRONQUIECTASIAS SECUELA DE INHALACIONES O

ASPIRACIONES TÓXICAS:Sobredosis de heroína. Cuerpos extraños. Desinfectantes.

ENFERMEDADES DEL COLÁGENO:Artritis reumatoide.Lupus eritematoso.Síndrome de Sjogren.Policondritis recurrente.

BRONQUIECTASIASOTRAS:

Enfermedad inflamatoria intestinal:

Colitis crónica ulcerativa.

Enfermedad de Crohn.Síndrome de Young (discinesia ciliar

secundario).Síndrome de uñas amarillas (uñas amarillas y

linfoedema).

BRONQUIECTASIA ADQUIRIDA

Es la presentación más frecuente y en nuestro medio su presencia es consecuencia de la tuberculosis en primer lugar por tener el Perú una de la más altas prevalencias de América Latina.

Otras causas pueden ser las asociadas a enfermedades eruptivas complicadas con Infección respiratoria baja, (tos convulsiva, sarampión) impacto mucoide, neoplasias o cuerpos extraños aspirados, presentándose “bronquiectasia central” .

CLINICA En nuestro medio la HEMOPTISIS, es el

síntoma predominante y ha reemplazado a la broncorrea matutina.

Otros síntomas más comunes son la tos y expectoración que aparecen periódicamente en los casos leves, siempre relacionados con un nuevo episodio de infección.

La broncorrea matutina se presenta en menos del 5% de pacientes.

CLINICA

La hemoptisis ocurre en uno de cada tres pacientes con bronquiectasias y puede ser el primero y único síntoma, lo cual indica que en ausencia de tos y expectoración pueden existir bronquiectasias como ocurre en pacientes con secuelas de tuberculosis.

CLINICA El sangrado se produce porque una

infección oportunista micótica ó bacteriana instaurada en las lesiones residuales ó el desarrollo de un aspergiloma en la cavidad bronquiectásica, ocasionan erosión de la pared cicatricial que es muy vascularizada.

CLINICA

En los pulmones existen dos sistemas de irrigación arterial que se unen en la neoformación de vasos que ocurre en los aneurismas de Rassmusen; son las arterias bronquiales provenientes directamente de la aorta y la arteria pulmonar proveniente del ventrículo derecho.

Las hemoptisis producto de ellos son difíciles de manejar poniendo en grave riesgo la vida de los pacientes con esta patología.

PREVALENCIA

EEUU: OMS 2006 Incidencia: 4 x 100,000 habitantesPrevalencia: 3 x 100,000 habitantes

PERU: OMS, OPS, MINSA 2006Incidencia: 162x 1000,000 habitantesPrevalencia: 187 x 100,000 habitantes

62 veces mas en el Perú respecto a EEUU.

Uribe et al. Anales de la Facultad de Medicina Universidad Nacional Mayor de San Marcos Bronquiectasias y limitación funcional en la tuberculosis pulmonar curada. Vol. 61, N° 4-2000 Págs.. 309-314

PREVALENCIA– El 100% de pacientes que padecen de

tuberculosis, van a presentar como secuelas bronquiectasias. En el Perú, en los últimos 10 años

aproximadamente medio millón de personas han padecido de tuberculosis.

En los últimos 30 años aproximadamente 1’500,000 , descontando los fallecidos.

Uribe et al. Anales de la Facultad de Medicina Universidad Nacional Mayor de San Marcos Bronquiectasias y limitación funcional en la tuberculosis pulmonar curada. Vol. 61, N° 4-2000 Págs.. 309-314

En el Perú, existen alrededor de 150,000 pacientes que van presentar hemoptisis, por bronquiectasias sangrantes.

Ellos representan la tercera parte de todos los pacientes que han padecido de tuberculosis en los últimos 10 años, y por ende son portadores de bronquiectasias.

Registro de pacientes en el PCT Hospital Nacional Dos de Mayo 2000 2006.

Norma Técnica de Salud para el Control de la Tuberculosis en el Perú. Abril 2006. Dirección General de Salud de las Personas Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis. Ministerio de Salud. Lima Perú. Pág.. 15.

PREVALENCIA

BRONQUIECTASIA ADQUIRIDA

Existen estudios de causas de hemoptisis donde mencionan que las bronquiectasias secuelas de tuberculosis, producen sangrado en alrededor del 22% del total de casos donde se considera otras causas entre las que mencionan carcinoma broncogénico 29% y bronquitis crónica 23% .

PREVALENCIA

En los actuales momentos, un gran porcentaje de personas curadas de tuberculosis presenta hemoptisis, sospechando ellos y algunos colegas médicos una reactivación de su enfermedad anterior llevándolos a la búsqueda de bacilo tuberculoso con todos los métodos de diagnóstico incluyendo la broncofibroscopía con resultados negativos.

EL ERROR MAS GRAVE ES REINICIAR UN TRATAMIENTO ESPECIFICO, SUPONIENDO QUE SE TRATA DE UN CASO TB BK (-)

PATOGENIA En los pulmones sanos, cuando se colapsa un

pulmón por neumotórax del 100% disminuyen su tamaño casi en un 80%, quedando del tamaño de un puño en el hilio correspondiente. Ello demuestra la gran elasticidad y las características de tejido esponjoso del parénquima pulmonar .

Alrededor de los bronquios en cortes transversales, siempre hay espacios de aire periféricos (alvéolos ó acinos) cuyo continente es alrededor del 10% de tejido y su contenido es alrededor del 90% de aire.

PATOGENIA La conducta del bacilo de Koch es

altamente destructiva del parénquima pulmonar, muy diferente a la del neumococo que invade el acino y lo abandona sin causar mucho daño, en cambio este bacilo de inicio hace estallar el espacio de aire, de allí la tendencia a formar rápidamente tejido cicatricial residual y tuberculosis extrapulmonar.

PATOGENIA La destrucción de la arquitectura pulmonar por

la tuberculosis en especial de los alvéolos y acinos y su consecuente pérdida de volumen ejercen tracción centrífuga sobre los bronquios deformándolos y principalmente dilatándolos, perdiendo su estructura mucociliar que es reemplazado por tejido fibrótico.

Es la teoría propuesta, para la formación de BRONQUIECTASIAS que hizo el Dr. Uribe, de Perú el año 1996.

Revista Medica Peruana. Abril-Diciembre 1996 Vol. 68 N° 355. Pág.75

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de las bronquiectasias es básicamente mediante broncografía, pero las sustancias de contraste son escasas y en los actuales momentos es mediante Tomografía Axial computarizada, que cada vez mejora su metodología, mencionándose las técnicas helicoidal y otras.

La más usada de Lynne Reid ( 1950) realizada segun a los hallazgos broncográficos y anatomopatológicos

.

Edema mucoso difusoBronquios poco dilatadosContornos regularesLUZ BRONQUIAL OCLUIDA por TAPON MUCOSOAPARIENCIA DE ANILLO DE SELLO

CRITERIOS RADIOLOGICOS DE BRONQUIECTASIAS

Radiografía de tórax (CRITERIOS DE GUDBJERG)

1. Marcas lineales aumentadas 2. Lesiones alveolares 3. Espacios quísticos - Niveles de aire-fluido 4. Panal de abeja

Gudbjerg CE. Roentgenologic diagnosis of bronchiectasis: an analysis of 112 cases. Acta Radiol 1955; 43(3): 210-26.

RX DE TÓRAX

Signos directos :

1. Líneas paralelas

2. Opacidades tubulares

3. Opacidades anulares

o císticas1

2

3

BRONCOGRAFIA

CRITERIOS TOMOGRAFICOS DE BRONQUIECTASIAS

TAC tórax (CRITERIOS DE NAIDICH) 1. Cilíndrico:

- Anillos de sello

- Vías de tranvías 2. Varicoso: - Cordón de perlas 3. Quístico:

- Niveles de aire-fluido

- Racimos Naidich DP, McCauley DI, Khouri NF, Stitik FP, Siegelman SS. Computed Tomography of

bronchiectasis .J Comput Assit Tomogr 1982; 6(3): 437-44.

CRITERIOS TOMOGRAFICOS (Naidich)

El criterio de TAC de Naidich et al se usa para determinar la presencia y tipo de bronquiectasias.

Bronquiectasia cilíndrica: definida como la dilatación regular de un bronquio visible es clasificado al examen como “vías de tranvías” o “el anillo de sello”.

La bronquiectasia varicosa: muestra un grado mayor de dilatación y las paredes del bronquio dilatado asume una apariencia de cordón de perlas.

CRITERIOS TOMOGRAFICOS (Naidich)

Las bronquiectasias quísticas: pueden ser reconocidas por los niveles de aire-fluido, ó lesiones quísticas en racimos.

Otros hallazgos de CT incluyen la visualización de bronquio a un cm. de la pleura.

BRONQUIECTASIAS

Tipos: CILÍNDRICAS

BRONQUIECTASIAS

Tipos:VARICOSAS

CÍSTICAS

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO ENDOSCOPICO

No se han definido los criterios de diagnóstico endoscópico de las bronquiectasias a nivel nacional e internacional, pero estamos proponiendo el hallazgo de características comunes que pueden constituirse en criterios de diagnostico endoscópico:

1. El acceso permisible del broncofibroscopio de 6 mm de diámetro mas allá de los bronquios segmentarios (hasta la 4ª a 9ª generación), donde usualmente no se accede, si los bronquios tienen calibre normal;

CRITERIOS ENDOSCOPICOS DE BRONQUIECTASIAS


2. La deformación bronquial con dilataciones y constricciones

3. Las paredes bronquiales con irregularidad de sus cartílagos, de tonalidad blanco nacarada irregular que simulan un piso marmóreo blanquecino.

La inflamación induce a hipervascularización de la paredBronquial anastomosis entre arterias bronquiales y pulmonares.

La inflamacion de las paredes bronquiales conduce a la destrucción de los componentes elástico y muscular queson reemplazados por tejido fibroso Hay distención bronquial crónica que provoca una contracción del tejido muscular que los rodea que se hipertrofia e hiperplasia

Deterioro del aclaramiento mucociliarQue predispone a colonización e infección bacteriana

LA TEORIA MAS ACEPTADA ES LA INFLAMACION QUE SIGUE A LA COLONIZACION BACTERIANALos m.o. producen sustancias (Proteasas y toxinas ) que producen una lesión tisular, que altera el aclaramiento mucociliar se retienen secreciones y hay colonización bacteriana secundariaLa infección persistente induce una inflamación crónicaCon migración de neutrófilos que liberan enzimas proteolíticas como elastasa y citoquinasSe dá un circulo vicioso,estos mediadores alteran mas el epitelio hay un mayor deterioro del aclaramiento mucociliarY este lleva a colonización.BACTERIANA MIXTA (H.Influenzae en casos avanzados Pseudomona A.)

Círculo vicioso fisiopatogénico propuesto por Cole et al

2,. M.opotencialmente patogenos

Medicina respiratoria 2008 :Martinez

+Colonización Bacteriana

dilatación

3.-*Sistema Mucociliar

1,.

Proteasas y toxinas

.4.-

Progresión del dañobronquial

dilatación

BRONQUIECTASIAS :

.

SEPAR 2010

BQ :Clásicamente se han diferenciado: BQ debidas a FQ < % BQ No FQ > De diversa etiología

.

I.- Factores Congénitos o Hereditarios.Fibrosis Quística.Síndrome de los Cilios inmóviles.Discinecia Ciliar Primaria.Síndrome de Kartagener.Deficiencia de Inmunoglobulinas.Hipogamaglobulinemia.Congénitas y AdquiridasDeficiencia de Antitripsina.Broncomalasia.Secuestro Pulmonar

<

Diagnóstico de agudizaciónPresentación de forma aguda y mantenidaCambios en las características del esputo Y/o aumento de la disnea no debidos a otras causas AUMENTOde la tos, fiebre, astenia, mal estado general, anorexia, pérdida de peso, dolor torácico pleurítico,

Alteraciones en la Rx. de Tórax indicativas de infección, deterioro de la función respiratoria

AGUDIZACION GRAVE :Taquipnea, insuficiencia respiratoria aguda, o crónica agudizada, deterioro de la saturación de oxígeno ,hipercapnia, fiebre > 38 °C, hemoptisis, inestabilidad hemodinámica y/o deterioro del estado cognitivo

NEUMOSUR. VOL. 21, NÚMERO 1, ENERO-MARZO 2009

<

ALGORITMO DIAGNOSTICO DE LAS BRONQUIECTASIAS

Arch Bronconeumol. 2008 :NORMATIVA SEPAR

B

BRONQUIECTASIAS :TRATAMIENTO

OBJETIVO:

1.- Mejorar la clínica2,. Detener la progresión: Tratamiento de la etiología Tratamiento de la infección aguda y crónica Drenaje de secreciones Tratamiento de las complicaciones

Tratamiento de la inflamación bronquialEl tratamiento prolongado con corticoides orales o ibuprofeno no está recomendado por los efectos secundarios.

Macrólidos. Son efectivos en el tratamiento de la panbronquiolitis difusa y disminuyen el número de agudizaciones en las BQ de otras etiologías. Se recomienda su administración en la infección bronquial crónica por Pseudomonas o por otros microorganismos con control clínico difícil a pesar de un tratamiento adecuado. El fármaco con el que se dispone de mayor experiencia es la Azitromicina a dosis de 250 a 500 mg en función del peso, 3 días por semana durante períodos de 3 a 6 meses


Antibióticos inhalados : Recomendados 1.- Infección bronquial crónica sin respuesta clínica o con efectos secundarios al antibiótico oral. 2.- En la causada por Pseudomonas. 3.- En la causada por microorganismos resistentes a los antibióticos orales 4.- En la colonización inicial por Pseudomonas


Corticoides inhalados. Están indicados especialmente en pacientes con clínica de hiperactividad bronquial. Eficaces en aquellos con mayor volumen de esputo.


Tratamiento de la hiperreactividad bronquialSe utilizarán broncodilatadores y corticoides inhalados. Los broncodilatadores también mejoran la movilidad ciliar y facilitan el aclaramiento de secreciones. Se recomienda la administración de broncodilatadores de acción rápida antes de la realización de fisioterapia y de la aerosolterapia antibiótica.

TRATAMIENTO NUTRICIONAL

REHABILITACION RESPIRATORIA: FISIOTERAPIA RESPIRATORIA >30 ML DE ESPUTO X DIA.

FLUIDIFICACION DE SECRECIONES ADECUCADA HIDRATACION N-ACETILCISTEÍNA Mucoliticos

Mucolíticos La Bromhexina o el Manitol pueden facilitar la eliminación de secreciones.La solución salina hipertónica nebulizada y la desoxirribonucleasa pueden reducir las agudizaciones en la FQ con afectación pulmonar leve o moderada. (Recomendación consistente. Calidad de evidencia moderada.)

Ther Adv Respir Dis(2010) 4(2) 9399

Más recientemente, el aztreonam inhalatorio han sido investigados como un agente para el tratamiento de pacientes con FQ y bronquiectasias. En dosis de 75 mg dos o tres veces al día x 28 días para los pacientes con FQ, [McCoy et a el . 2008 ].

ARADIGM ha desarrollado el Ciprofloxacino Liposomal , que permite una liberación lenta de la droga, facilitando el tratamiento diario. [Bilton et al . MacLeod 2009a, 2009b ] . Demostraron disminución de la densidad de Pseudomonas en el esputo.

Therapeutic Advances in Respiratory Disease 2010

Otros agentes están siendo investigados para el tto.de bronquiectasias. Nebulización con Amikacina Liposomal (O Donell 2009 )

Se prueban en animales instilación intratraqueal de una combinación del fosfomycin/tobramycin que demostraron actividad en contra de una variedad de agentes patógenos,

Otro estudio que combina en el tto de BQ. :Nebulización con Terbutalina, Terbutalina ACB, Nebulización, seguido por la solución salina normal ( Kellett et a el . 2005 ]. Los pacientes produjeron más esputo y evaluaron la facilidad de expectoración más fácil después de recibir el tratamiento.Hay actualmente un estudio de largo plazo de uso de Sol Salina al 6 %

Inhalación de Agentes hiperosmolares puede beneficiar a los pacientes con retención de secreciones. Dos estudios del uso de solución Salina al 7 % en pacientesCon FQ mejoró función pulmonar y una reducción en exacerbación [ Donaldson et . 2006 ; Elkins et . 2006. Pero hay estudios limitados.

El Manitol seco inhalatorio de polvo está también siendo desarrollado como un tratamiento potencial para ambos FQ y bronquiectasias. Manitol tiene la ventaja teórica que su acción en los bronquios es más largo que la solución salina hipertónica permite un efecto más sostenido.Aproximadamente 15-25 % de pacientes con bronquiectasias tendrá hiper-sensibilidad bronquial después de la inhalación de manitol, dependiendo de la dosis, limitando el número de pacientes de bronquiectasias.

Los broncodilatadores (BETA-AGONISTAS de acción corta y de larga duración, anticolinérgicos, antagonistas de los leucotrienos y teofilina) Mucolíticos

DNAasa recombinante humana (DNasa hr) (en pacientes con fibrosis quística [CF])

Los corticosteroides inhalados Los antibióticos

Tratamiento antibiótico de las exacerbaciones Aerosol antibióticos antipseudomonas (en pacientes con FQ)

Fisioterapia respiratoria.

BRONQUIECTASIAS :TRATAMIENTO Quirúrgico

BRONQUIECTASIAS LOCALIZADAS con sintomatologíaIntolerables a pesar de tto,EXACERBACIONES FRECUENTESHEMOPTISIS GRAVE PROVENIENTE DE UNA ZONA RESECABLE

HARRISON 17 AVA EDICION

TRATAMIENTO:PACIENTES CON BRONQUIECTASIAS DIFUSAS Y GRAVES : TRANSPLANTE PULMONAR

1.- Infección bronquial crónica. 2.- Neumonía recurrente .3.- Empiema.4.- Neumotórax 5.- Absceso pulmonar. 6.- HemoptisisAmiloidosis y abscesos metastásicos en era preantibiótica.

BRONCOFIBROSCOPIA EN TUBERCULOSIS Y ASPERGILLOSIS

El lavado bronquial tiene una sensibilidad del 99% en el caso de tuberculosis activa, semejando el “remover tierra lavando un piso”, por las grandes áreas de necrosis caseosa presente.

Con esta experiencia cabe preguntarse si debería existir tuberculosis BK (-) e iniciar tratamientos inadecuados.

BRONCOFIBROSCOPIA EN TUBERCULOSIS Y ASPERGILLOSIS

La búsqueda de Aspergillus en el lavado bronquial tiene una sensibilidad de menos del 5%, porque el hongo infiltra tejidos duros cicatriciales altamente vascularizados.

La sospecha de esta infección se limita a eliminar las posibilidades de tuberculosis, neoplasia u otras patologías mediante Broncofibroscopia.

BRONQUIECTASIAS SANGRANTES

La presencia, frecuencia y severidad de hemoptisis es impredecible en cada paciente, no teniendo relación con el tipo de las mismas, pudiendo tener un día hemoptisis leve, y al día siguiente fallecer por una hemoptisis severa ó masiva.

Hemos observado hemoptisis masivas con lesiones bronquiectasicas mínimas, aun sin el antecedente de TBC, que han cedido instaurando un tratamiento precoz con Itraconazol.


La hemoptisis periódica en los pacientes con BRONQUIECTASIAS SANGRANTES, secuela de Tuberculosis pulmonar, sigue siendo un factor de alto riesgo de muerte, por el desconocimiento de parte de la comunidad médica de que existen otros agentes oportunistas que producen el sangrado, ajenos a la tuberculosis pulmonar.


El hongo Aspergillus es el principal y único agente infeccioso presente en pacientes con Bronquiectasia sangrante. Se descarta la presencia de otros gérmenes comunes.

La tuberculosis concomitante es una posibilidad muy escasa.

Pieza operatoria conteniendo el micetoma, se observa la forma tumoral por la gran tensión en el tejido pericavitario.

Lesión cavitaria vacía y bronquiectasias.

Apertura de la cavidad conteniendo material micotico a tensión.

Lesión cavitaria vacía y bronquiectasias.

Gran cantidad de contenido micotico fecaloide, que ocupaba una pequeña cavidad de 2.5 cm de diámetro.


La presencia de micosis pulmonar profunda, era mayormente observada en pacientes procedentes de climas tropicales, pero nuestros estudios desde hace 12 años dieron la voz de alarma de la presencia del hongo Aspergillus fumigatus como el causante de la hemoptisis en pacientes con bronquiectasia sangrante secuela de tuberculosis, en la costa y sierra del Perú.

Uribe, A; Béjar, V; Cardoza, L; Hernández, A; y Resurrección, V. Correlación de la prueba de Inmunodifusión con los hallazgos de la Broncofibroscopía y Tomografía Axial Computarizada en el diagnóstico de la Aspergillosis pulmonar. Revista de la Sociedad Peruana de Neumología Agosto 2000; 43:11-14.

Uribe, A; y Béjar, V. Tratamiento de Aspergillosis Pulmonar. Diagnóstico Set- Oct 2000; 39,5: 256-260. Uribe, A. Hemoptisis Periódica Persistente: Una nueva entidad nosológica. Diagnostico. Mar- Abr 2001; 40 (2):

110-112.

BRONQUIECTASIAS Y ASPERGILLOSIS

En anteriores oportunidades, postulamos la teoría de la escasa convivencia, entre el hongo Aspergillus y la tuberculosis activa.

Esta información es de mucha importancia porque en caso de existir las dos entidades juntas el tratamiento será, mucho más hepatotoxico, que un tratamiento solo para la tuberculosis.

Además este predominio del hongo Aspergillus sobre la tuberculosis, en caso de demostrarse más ampliamente, puede utilizarse más adelante cuando, la multidrogoresistencia especifica, se incremente.

Uribe A. Hemoptisis Periódica Persistente: Una nueva entidad nosológica. Diagnostico. 2001; 40(2): 110-112.


– El Aspergillus es un hongo ubicuo, básicamente en sus

variedades fumigatus (65-75%), flavus (5-10%) niger (2-3%) y

terreus (2-3%).

– El hongo Aspergillus es un ejemplo de lo que denominamos

“patógeno oportunista”, es decir que suele afectar a pacientes

inmunocompetentes, con mecanismos de defensa locales,

comprometidos, como a los pacientes con lesiones residuales

de tuberculosis, que han perdido el sistema de defensa

mucociliar en las regiones bronquiales cicatrizadas.

Culture-Based Epidemiology of Aspergillosis • CID 2001:33 (1 December) • 1825

Aspergillus

Lan

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Infe

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is 2

005;

5:6

09-

22


Entre los factores de patogenicidad de este hongo se encuentran:

El pequeño tamaño de sus conidias, menores de 5 micras, que les permite superar el sistema de defensa mucociliar.

Su capacidad de crecer a 37ºC, lo que le hace idóneo para afectar al humano.

Su capacidad de adherencia a tejidos cicatriciales altamente vascularizados y su preferencia por los tejidos endoteliales, por ende con gran tendencia a invadir y lacerar vasos sanguíneos.

Lancet Infect Dis 2005;5:609-22 Bennett JE. Aspergillus species. En: Mandell, GJ; Bennett, JE; and Dolin,

R. Principles and practice of infectious diseases (4º ed). Churchill Livingstone, Nueva York 1995, 2306- 2311.


Se demuestra la existencia de una relación directa entre la presencia de HEMOPTISIS BK (-), BRONQUIECTASIAS secuela de tuberculosis y ASPERGILLOSIS PULMONAR

para orientación de los médicos generales y/o de otras

especialidades, en una primera presunción diagnostica, evitando métodos de diagnostico inútiles y tratamientos inadecuados, dándose la oportunidad de cohibir o disminuir una hemoptisis al iniciar prematuramente el tratamiento antimicótico con Itraconazol, que no va a hacerle mucho daño al paciente en caso se demuestre otra patología, pero existe la posibilidad de estarle salvando la vida, porque nuestra experiencia ha demostrado que en caso de estar acertados en el diagnostico, el sangrado va a disminuir.


El tejido cicatricial, es altamente sangrante en el acto operatorio, por ende altamente vascularizado, donde se demuestra la presencia de vasos anormales de diámetro aumentado y de paredes gruesas, que conducen sangre de los circuitos de la arteria pulmonar como de la bronquial, denominados clásicamente aneurismas de Rassmusen.

MANEJO DE LA BRONQUIECTASIA SANGRANTE

Mantener la vía aérea permeable y con adecuada oxigenación. Si es necesario se debe intubar y ventilar al enfermo.

Soporte hemodinámico: mantener las constantes, expansores de volumen, transfusión de sangre si la Hb es menor de 7 grs. %.

Si es necesario, mantener dos vías venosas o una vía central.

Broncofibroscopia, antes de las 48 horas del ultimo episodio, para:

1. Definir con precisión el nivel de sangrado ante una posibilidad de solución quirúrgica.

2. Irrigación del área sangrante con solución de adrenalina que causa vasoconstricción y cesación del sangrado.

3. Descartar tuberculosis activa y neoplasia pulmonar.4. No esperar un resultado positivo para Aspergillus para

iniciar el tratamiento antimicótico.

MANEJO DE LA HEMOPTISIS POR BRONQUIECTASIA SANGRANTE

BRONQUIECTASIA SANGRANTE

Existen muchos casos de bronquiectasias y cavernas en pacientes que no refieren el antecedente de haber padecido de tuberculosis o alguna enfermedad respiratoria crónica.

Nosotros consideramos la posibilidad de la presencia de tuberculosis pulmonar que se autolimita, en algún momento de la vida de estos pacientes, curándose sola, y dejando las lesiones residuales.

MANEJO QUIRURGICO DE LA BRONQUIECTASIA SANGRANTE

– Confirmación de que la actividad tuberculosa esta ausente, mediante baciloscopia directa en esputo, y en muestras de broncofibroscopia.

– Radiografía de tórax Standard y Tomografía Axial Computarizada, para delimitar extensión de las lesiones residuales.

– Espirometría para determinar que el VEF1 sea mayor de 2500cc para neumonectomia y 1500cc para lobectomía.

MANEJO MEDICO DE LA BRONQUIECTASIA SANGRANTE

El tratamiento medico es necesario, mientras el acto quirúrgico se postergue o en casos que el paciente no sea tributario de cirugía, por la extensión de las lesiones.

ITRACONAZOL, 100-200 mg cada 12 horas, 3-6 meses como lo recomienda las experiencias internacionales, para evitar recidivas.

BRONQUIECTASIAS

Hidratación sistémica adecuada, nebulización con SF.

Acetilcisteina. DNA asa recombinante humano

aerolizado (rhdnase). Beta-2 agonista , anticolinergico. Corticoides inhalados 2v/ día redujo el

volumen del esputo y mejoró el FEV1 Indometacina oral e inhalado (no

aceptado por la FDA) mostro reducir volumen del esputo y mediadores neutrofilicos.

BRONQUIECTASIAS

TRATAMIENTO DE LA HEMOPTISIS: Médico.

Invasivo: Embolización. Quirúrgico.

MEDIDAS DE SOSTÉN:

Decúbito lateral del lado de la lesión.Mantener la vía aérea permeable.Mantener adecuada PA con fluidos y/o transfusión.

LOCALIZACIÓN DEL LUGAR DE SANGRADO:Broncoscopía rígida o flexible

SOSPECHA CLINICA Y/O RADIOLOGICA

TAC TORAX ALTA RESOLUCION

OTRO DIAGNOSTICOCONFIRMA DIAGNOSTICO

NO LOCALIZADOLOCALIZADO

ESTUDIO ETIOLOGICO

ADQUIRIDASCONGENITAS

continúa

• Fibrosis quistica• Deficit de alfa-1-antitripsina• Disquinecia ciliar

• Antecedentes de infecciones broncopulmonares: Sarampión, Coqueluche,

otras neumopatías agudas.• TBC pulmonar• Aspergilosis broncopulm alérgica

BRONCOFIBROSCOPIA

FLUJOGRAMA BRONQUIECTASIASFLUJOGRAMA BRONQUIECTASIASFLUJOGRAMA BRONQUIECTASIASFLUJOGRAMA BRONQUIECTASIAS

SOSPECHA CLINICA Y/O RADIOLOGICA

ADQUIRIDASCONGENITAS

TRATAMIENTO MEDICO

TRATAMIENTO ETIOLOGICO

MEJORIA NO MEJORIA

VALORACION QUIRURGICA

EXTENSA INOPERABLE

EMBOLIZACIONCONTINUA TRATAMIENTO MEDICO

RESECCION QUIRURGICA

LOCALIZADA OPERABLE

• Anteced. de infecc.broncopulmonar: Sarampión, Coqueluche, otras • TBC pulmonar• Aspergilosis broncopulm alérgica

• Fibrosis quistica• Deficit de alfa-1-antitripsina• Disquinecia ciliar

CONCLUSIONES Las secuelas por Tuberculosis pulmonar curada, en una

sola oportunidad, son predominantemente bronquiectasias en el 100% de los casos demostrado por Broncofibroscopia. observación en el 90% de los casos estudiados por Tomografía Axial Computarizada convencional y son sugestivas en el 50% de los casos estudiados por radiografía de tórax standard.

Las presencia de bronquiectasias está en relación directa con la demora del inicio de tratamiento específico, el tiempo de enfermedad y el número de recaídas.

CONCLUSIONES En hemoptisis moderada a severa en pacientes

BK (-)con bronquiectasias por el antecedente de tuberculosis, PARA DISMINUIR EL RIESGO DE MUERTE administrar ITRACONAZOL 100-200 mg cada 12 horas acompañado de cefalosporinas de 3ª. Generación.

No habrá curación de la Aspergillosis pero se disminuye la mortalidad notoriamente.

CONCLUSIONES

En nuestro medio, la bronquiectasia sangrante, en secuelas de tuberculosis, es la presentación de hemoptisis de mayor mortalidad, pero prevenible.

Es decir hasta este momento todavía existen pacientes que van a perder la vida, por la falta de reconocimiento de una patología prevalente en nuestro medio, pero que podemos evitar.

Muchas Gracias

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