Clase 18 Pancreas Dr Carcamo2011

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Clase #18: Patología Quirúrgica de Páncreas Dr. Carlos Cárcamo Ibaceta

6 Septiembre 2011

ANATOMIA QUIRURGICA

El páncreas que es un órgano retroperitoneal se encuentra

detrás del estómago y está muy protegido.

Esta irrigado por la arteria gastroduodenal que es rama de la

hepática.

La gran dificultad que ofrece este órgano aparte de ser

retroperitoneal es que esta en relación íntima a la arteria

esplénica en relación a su borde superior y va sobre la vena

esplénica, la vena mesentérica superior pasa por debajo en

relación a su cuello junto a la arteria mesentérica superior, o

sea cualquier tumor que crezca en esta zona rápidamente infiltra los vasos y el paciente está

perdido. Por eso es tan difícil y tiene tan mal pronóstico, este es quizás el órgano que es asiento

del cáncer con peor pronóstico del tubo digestivo. Está en íntima relación con el duodeno que le

forma un marco y habitualmente cuando se aborda quirúrgicamente por la zona que se llama

cabeza tiene que resecar el duodeno, para hacer más difícil la situación pasa el conducto biliar , el

colédoco por una porción intrapancreática por lo tanto cuando se piensa en cirugía de páncreas es

gran cirugía multiórgano.

PATOLOGIA QUIRÚRGICA: que vamos a ver en esta clase.

1. Pancreatitis aguda

2. Pancreatitis crónica

3. Cáncer

4. Trauma no se olviden que también se puede traumatizar, su manejo es difícil y eso

condiciona problemas diagnósticos difíciles de manejar.

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1. Pancreatitis Aguda

Convención Mundial Pancreatitis aguda Atlanta 1992:

“Inflamación de la glándula pancreática con un variable compromiso de ella y de los órganos

vecinos, así como la respuesta sistémica que a veces produce ”

PREVALENCIA Y ETIOLOGIA

La pancreatitis aguda es una enfermedad de alta

prevalencia en Chile 10-20/10000, muy alta por que

la etiología más común es biliar. Por lo tanto como

somos un país de altísima incidencia de patología

biliar, posterior al 18 se llena el hospital, porque

parte de la etiología litiásica es alcohólica y se

activa con la alimentación.

Hay un porcentaje menor que es secundaria a procesos quirúrgicos como

lacolangiopancreatografía endoscópica retrograda que a los cirujanos que hacen esto es un cuco.

10% es lo aceptado mundialmente . Acá tenemos menos del 1% y eso hace que tengamos muchas

CPER.

DIAGNOSTICO

El diagnostico se basa en un cuadro clínico

SI NO EXISTE CLÍNICA NO HAY PANCREATITIS.

Si presenta Amilasa de 2000 y el paciente no llega con un cuadro clínico no se diagnostica la

pancreatitis, la amilasa no es especifica por lo tanto no es sinónimo de pancreatitis aunque se

eleve mucho. Si hay cuadro clínico y la amilasa no esta tan alta si hay pancreatitis. NO OLVIDAR

La Lipasa es mucho más específica y si se dispone de lipasa es ideal más encima se mantiene más

días elevada y si el paciente consulta más tarde puede ser de apoyo diagnóstico.

Eco es lo que habitualmente se hace en primera instancia y se ve en una pancreatitis inicial

páncreas normal o a veces con cierto grado de edema, pero es raro. Habitualmente esta normal y

así se hace el diagnostico de pancreatitis.

El paciente se hospitaliza y lo ideal que uno tenga alguna unidad de criterio de gravedad. La mejor

APACHE 2 , el problema es que es engorrosa no se la saben de memoria, es simple tenerla en

todas partes. Sobre APACHE 8 tiene que ir a unidad paciente critico es lo que sirve.

ETIOLOGÍA

Biliar 70%

Alcohólica 20%

Post CPER 10%

Idiopáticas 10-30%: probablemente

autoinmune y virales

Cuadro clínico

Amilasa

Lipasa

Eco

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a) PANCREATITIS AGUDA LEVE

En la mayoría de los casos la glándula simplemente se

inflama y no hay disfunción ya una vez que se recupera el

paciente el páncreas queda normal sin secuela ni nada

solo hay edema y se observa cuando equivocadamente

el cirujano (pasaba antes muestra foto) como no se tenía

ecógrafo hacia una laparotomía exploratoria ya que es

un diagnóstico diferencial de abdomen agudo, y

encontraban placa de esteatonecrosis. Esto significa

pancreatitis y no había que operarlo el 30% de los dx eran por laparotomía exploratoria en los 90.

Al ser leve no tiene mortalidad.

El manejo es médico exclusivo. La pancreatitis no se

trata, se asiste uno no quita la causa.

Soporte parenteral es hidratación parenteral y la

realimentación debe ser precoz y es cuando

enfermo deja de tener dolor y eso es cuando el

clínico le da analgesia. A las 48 horas , por vía oral se

le da un régimen hídrico si lo tolera bien se pasa a

líquido y si lo tolera bien a liviano y ya está para ser dado de alta como a la semana sucede eso. Lo

ideal es hacerle la operación de la etiología biliar de su causa, porque un micro cálculo migro a

través del cístico se fue al colédoco se impactó en la papila y se fue. Esa es la fisiopatología de

pancreatitis litiásica por lo tanto hay que sacar la vesícula ya que es el origen de las pancreatitis.

Ideal que paciente que tiene pancreatitis aguda leve biliar se vaya del hospital sin vesícula, pero

esto no pasa por la alta demanda de patología biliar. No hay pabellón disponible para operar estos

pacientes, por lo tanto se va a su casa sano con vesícula puesta y con el riesgos de recidiva de

pancreatitis. Si quieren que le vaya bien que se vaya a cirugía.

CIO(Gold Standard)

Lo importante es que se haga una CIO(colangiografia intraoperatoria) ahí puedes ver vía biliar y se

ve si hay calculo o no, si hay cálculo es un problema agregado porque aparte de la colecistectomía

habrá que hacer una resección de cálculos de la vía biliar por vía endoscópica.

La vesícula se opera por vía laparoscópica en el cístico se pone un catéter se le inyecta medio de

contraste y se hace una colangiografia.

COLANGIORNM

Hoy está la colangioresonancia que permite hacer imágenes sin contraste (ventaja) y desventaja

que se hace en una caja. No es invasivo tiene casi el rendimiento de la colangiografia que sigue

siendo el Gold estándar . Otra ventaja es que no es invasiva por eso está desplazando la

colangiografia, salvo que se esté operando (obvio le hago un CIO).

70 - 80% de los casos

Disfunción orgánica mínima

Reparación glandular completa

Edema intersticial

Necrosis mínima

Sin Mortalidad

Manejo médico

Soporte parenteral

Realimentación

Colecistectomía diferida con CIO

o 1ª semana

o 2ª semana

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Se ve lo mismo, pero mide densidades(no hay contraste) así mide bilis. Fíjense en la vesícula el

conducto biliar esta dilatado y aquí se adivina que hay un cálculo impactado por que no pasa la

bilis por eso esta dilatado y aquí dos piedrecitas. ColangioRNM cada día más utilizada cada vez

más barata.

b) PANCREATITIS AGUDA GRAVE

Es el resto de las pancreatitis 20-30% es grave Primero

tiene un SIRS (síndrome de respuesta inflamatoria

severo).Hay secuela glandular porque hay necrosis y si

hay más de un 30 % de necrosis la pancreatitis es grave y

tiene mortalidad. Este paciente va a una unidad de

paciente crítico.

SIRS

Esto es SIRS para que lo

recuerden. No olviden: paciente

grave con cuadro abdominal serio

que esta con fiebre alta y con

frecuencia respiratoria alta y con

hemograma séptico en gral el

intensivista quiere que operen al

paciente porque esta grave las

PANCREATITIS NO SE OPERAN.

PACIENTE EXTREMA GRAVEDAD

Paciente grave en uci se le pone sonda nasoyeyunal se instala en

rayos y se le da después aporte nutricional enteral ya que no

puede alimentarse por boca por que hace un íleo gástrico por la

localización del páncreas como esta tan inflamado compromete al

estómago y este no se mueve por eso los pacientes vomitan. En

esa condición es ideal hacer lo que les dije porque días después es

imposible pasar por el duodeno. Porque se inflama el duodeno.

Parenteral ojala nunca, sin embargo van a ver que acá se usa más parenteral, se hace por que los

internistas las manejas y para ellos la nasoyeyunal es un procedimiento y eso significa invadir al

enfermo.

Debe estar en un centro que cuente con tomógrafos. La pancreatitis grave sin tomógrafo es

inmanejable. Por eso debe ser derivado. Sin embargo una pancreatitis leve si se puede manejar en

el área se le da analgesia y reposo y eso es todo.

20-30% de los casos

SIRS importante

Secuela glandular

Necrosis pancreática (>30%)

20-80% Mortalidad Pancreatitis

Temperatura > 38 o < 36ºC

Fcia cardiaca > 90/min

Fcia respiratoria > 20/min o PaCO2< 32mmHg

Leucocitos > 12.000 o <4.000/mm3

10% baciliformes

2 o más criterios son diagnósticos

UCI

Soporte global

Nutrición enteral SNY

Nutrición parenteral?

TC Abdominal

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TC ABDOMEN

¿Cuándo hago TC? . Cuando tengo duda dx En la

pancreatitis grave habitualmente hay destrucción

masiva de la glándula pero no tiene amilasas

elevada como la leve. O sea un Pac con abdomen

agudo con una amilasa de 500 ¿no tendrá ulcera

rota o necrosis mesentérica?. En toda pancreatitis

aguda grave se debe hacer TC idealmente a las 72

horas no antes , lo que se quiere ver con la TC es cuanta necrosis tiene el páncreas o si hay

colecciones y eso se ve después de 3er día antes no se ve nada. Si hay mala respuesta clínica

también TC y si hay deterioro del paciente también se hace TC. Tienen que tener TC.

TC ha creado

clasificación de

balthazar que no es

sinónimo de

gravedad, pero si

tiene Balthazar E es

pac grave, pero

también está en

criterio apache.

Foto Izq.: páncreas que se ve bastante normal con una

colección ant y post . Foto Der: Aquí hay necrosis

pancreática se pierde el páncreas, está el tronce

celiaco, la hepática, la esplénica y acá no hay

páncreas. Se ve necrosis sin colección.

COMPLICACIONES PANCREATITIS AGUDA GRAVE

El paciente que tiene la pancreatitis grave se complica. Este

paciente habitualmente tiene pancreatitis de origen alcohólica

que es la que da esta gravedad, la biliar es leve. La necrosis se

puede infectar y este es un riesgo porque cuando se infecta el

pac se agrava y empieza a rondar la idea de operarse y se

pueden formar colecciones que mientras se mantengan

estériles no hay mucho que hacer. El problema es que un

paciente que esta con fiebre porque tiene un SIRS y convencer

a tratante de que esa colección esta estéril es altamente difícil y

si lo puncionan van a pasar por algún tj contaminado y van a contaminar la colección por eso son

cosas de difícil manejo.

En ese contexto lo que uno trata de que el pac sea lo menos invadido posible.

Indicaciones

Duda diagnóstica

PAG

Mala respuesta clínica 48 o 72 horas

Deterioro franco condición paciente

Clasificación de Balthazar

A: Páncreas normal, densidad homogénea

B: AVO global páncreas y pérdida del contorno

C: AVO difuso páncreas y cambios inflamatorios grasa peripancreática

D: Presencia de una colección líquida intra o peripancreática

E: Presencia de 2 o más colecciones, necrosis o gas intra o peripancreático

Necrosis o Estéril o Infectada

Colecciones o Estériles o Absceso

Cirugía Radiología intervencional

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Por lo tanto si hay un pac con Pancreatitis grave está claro que si la necrosis es más de 30 % se le

da ATB de profilaxis basado en carbapenemicos que son esquemas ATB costosos por eso no se

usan en nuestro medio acá usamos cefalospirina o quínola más metronidazol. Y después el pac

debe ser seguido por TC , siempre apoyado por un cirujano que maneje el tema idealmente si hay

radiólogo intervencional y este drena la colección por que esta invasión es lo menos agresiva del

enfermo.

Los ATB están recomendados si hay necrosis como profilaxis consenso actual.

En gral se recomienda partir con atb

- NECROSIS PANCREÁTICA

La necrosis pancreática cuando se establece son

áreas del páncreas desvitalizadas que no están

irrigadas eso puede ser transitorio o definitivo.

Significa que si hay necrosis el pac está grave , hay

que definir si está infectado o no.

Si uno considera que no está infectado puede

manejarse con tratamiento antimicrobiano exclusivo. Y si está infectado y ves gas vas a drenar ,

aunque no es una norma, pueden manejar al paciente con gas en las colecciones y no intervenirla.

- COLECCIONES

Las colecciones agudas liquidas son las más comunes

se forman en la periferia del páncreas en relación a

los órganos vecino por lo tanto no tienen paredes

propias son formadas por sus vecinos y lo importante

establecer donde están, su cuantía y la magnitud

porque eso se sigue. Habitualmente cuando uno los

sigue y los trata y los logra sacar del hospital sin

operar siguen estas colecciones y se van

reabsorbiendo solas. Algunas pueden evolucionar y requieren de intervención.

La causa más común de intervención quirúrgica

es el pseudoquiste agudo que es una colección

que se forma entre el páncreas y el estómago en

la transcavidad de los epiplones y el pac forma

colección que habitualmente se reabsorbe sola , a

veces queda y crece y molesta y el pac no puede comer porque da síntomas porque está detrás

del estómago debe ser intervenida y drenada, drenarla percutáneamente es una mala idea porque

si esta comunicada con el páncreas transforman esa colección en una fistula. Lo que se hace son

intervenciones de comunicación intraabdominal.

Áreas focales o difusas desvitalizadas

Connotación de gravedad

Estéril 2/3

Infectada 1/3

Colección aguda líquida

Precoces

Carecen de pared

30-50% PAG

>50% regresan espontáneamente

Pueden evolucionar

Pseudoquiste agudo

Colección jugo pancreático estéril

Rodeado paredes inflamatorias

Requiere 4 semanas para formación

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El absceso es un colección purulenta que puede ser

el páncreas entero si se necroso y se infectó y se

abscedo o pueden ser estas colecciones

peripancreaticas que se abscedan. También todo

aparece después de las 4 semanas ocurre hasta en un

40 % de las pancreatitis y tiene indicación de drenaje

idealmente percutáneo.

RESUMEN PANCREATITIS AGUDA GRAVE

Paciente llega con un SIRS desatado es lo que hay que

asistir la primera semana en unidad paciente crítico.

La 2da semana hay que tratar complicaciones locales,

como colecciones agudas liquidas, necrosis estéril o

infectada.

Y hasta el día 14 el paciente no debe ser intervenido

cualquier intervención no le va a hacer bien y hay que

sostenerlo en la unidad de pac crítico. Luego viene la

etapa tardía que es después de la 2da semana que son

las secuelas y ahí si tienen que ver los procedimientos quirúrgicos . Aquí se puede aportar al

enfermo con la resección, invasión , drenaje etc.

CIRUGÍA CLÁSICA(historia)

Habitualmente no se debería hacer hoy en día, ocasionalmente

se hace.

El cx hace una laparotomía reseca todo lo que ve negro deja

grandes drenaje y la mortalidad de 40% con re operaciones con

30-40%, es complejo. Es cuando habitualmente llaman a un

turno que no tiene experiencia de cirugía de pancreatitis grave

solo porque un utiologo hincha cuando ya no les queda más que usar llaman al cirujano

especialista y uno le dice que no y en la noche llaman al de turno. Lo operan. Sacan todo lo que ve

negro(necrosis). No hay que olvidar las relaciones del páncreas si meten la mano debajo del

páncreas que esta negro van a sacar la esplénica. 2lts de sangre los vasos también se

comprometen, por eso antes se llamaba necrohemorragica.

MANEJO ABIERTO O SEMIABIERTO

La otra opción es hacer un manejo abierto o semiabierto,

necrosectomia pero se programa la evaluación es

laparostomia contenida vuelve a pabellón

programadamente le saco esto, uci pabellón , la mortalidad

baja pero sigue siendo alta y se empiezan a agregar

complicaciones producto del acto quirúrgico como fistulas

porque las asas intestinales uno las expone al aire, donde

Absceso pancreático

Colección purulenta encapsulada

– Intrapancreática

– Peripancreática

Aparición tardía (4º sem)

20-40% PAG

Necrosectomía completa

Drenajes gruesos

Mortalidad 40%

Reoperaciones 30-40%

Necrosectomía amplia

Reoperaciones programadas

Laparostomía contenida

Mortalidad 21%

Morbilidad alta

o Fístulas intestinales

o Hemorragias

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dejas abierto el enfermo con el aire se seca y pierde el líquido y viscosidad del líquido peritoneal y

las tripas se abren y fistulizan y hay también hemorragia por el manejo.

MANEJO CERRADO

El manejo cerrado es un paciente que se opera una vez, entra

cirujano abre saca lo que tenga que sacar cuidando de no sacar los

vasos. Deja drenajes y esos drenajes están en posición de toda la

celda pancreática y por lo tanto a las 48 horas se empiezan a irrigar

con solución salina y por arrastre se va lavando y ese paciente

tiene una mortalidad ya aceptable .La morbilidad es bastante más

baja no es mínima pero las re operaciones son bajas.

Se hace habitualmente por Laparotomias grandes subcostal

bilateral en un contexto séptico en un enfermo desnutrido o sea la norma es que esa laparotomía

se complique y estos pac terminan con Hernia incisionales infecciones de heridas son pac muy

complejos por eso hay que tratar de Evitar que un pac con pancreatitis grave se opere. Porque la

operación puede ser su recuperación pero pasa a ser una secuela.

RADIOLOGÍA INTERVENCIONAL

Ojala uno de uds se interese en ser radiólogo

intervencionista. Es un radiólogo que vuelve a ser clínico.

Por imágenes TC Eco guían los drenajes de las colección y

de esta forma pueden tratar colecciones sin que haya que

hacerles laparotomías al enfermo , pero requiere

dedicación al paciente y requiere disponibilidad

permanente de TC , funciona donde hay residentes que

están todo el día en el hospital.

La recuperación es mas lenta porque no sacan la colección completa ni limpian la zona en forma

amplia pero el enfermo queda con menos secuelas.

Pueden poner de 2 a 15 drenajes y después se van de alta con hoyitos mínimos sin hernia y sin

problemas.

CPER EN PANCREATITIS AGUDA

CPER rol importante cuando es de etiología biliar es la única

alternativa que hasta la fecha ha demostrado quebrar la

evolución de una pancreatitis.

Si hay un paciente con pancreatitis de etiología biliar y está

empezando menos de 48 horas de evolución ideal hacerle

una CPER. Entran llegan a la papila ven el cálculo, lo sacan y

se acaba la pancreatitis porque le corta la fisiopatología.

Y si es una pancreatitis grave cuando se asocia a una colangitis que puede ocurrir y también en

colecistectomia cuando tiene una pancreatitis biliar leve , le hacen una colangioresonancia y tiene

cálculos en el colédoco resuelven primero lo de cálculo en el colédoco por vía endoscópica y el

Necrosectomía

Drenajes

Lavados o irrigación

Mortalidad 10-15%

Mínima morbilidad

Reoperaciones 17%

Mínimamente invasiva

Procedimientos percutáneos

Disponibilidad permanente TC

Recuperación más lenta

Mínimas secuelas

Etiología biliar

Debe ser precoz

Disminuye morbimortalidad

Tratamiento colangitis

Precolecistectomía

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paciente después va a colecistectomía laparoscópica y así es como se opera hoy un paciente que

tiene cálculos en forma moderna mínimamente invasiva.

PSEUDOQUISTE PÁNCREAS

El pseudoquiste de páncreas ocurre en menos del 10% de las

pancreatitis graves . No tienen paredes, se resuelven en

forma espontánea si tienen menos de 7 cms (casi todos) y

ahí uno no hace nada. Pero cuando tiene más de 7 cm y le

molesta al pac o es sintomático tiene que intervenirse, la

mejor forma es endoscópico. Van a la pared posterior del

estómago ven el pseudoquiste abre la pared posterior gástrica y se mete al pseudoquiste y lo

drenan.

Las alternativas anteriores eran la

cistogastroanastomosis o

cistoduodenoanastomosis y

cistoyeyunoanastomosis que es

anastomosar el quiste a uno de esos

órganos , es cirugía clásica que ya no se hace. Ocasionalmente hemos hecho en pancreatitis que

sabemos es de etiología biliar se opera por vesícula y lo hacemos por vía laparoscópica , pero no se

escoge.

P: ¿se nos dijo que las pancreatitis infectadas eran de tratamiento quirúrgico ?

R: la pancreatitis no es sinónimo de cirugía es sinónimo de un buen tto antimicrobiano ojala dirigido y si no funciona o se agregan

colección o la necrosis avanza o si el pac empeora está indicada la cirugía. Pero incluso pac con necrosis infectada con tratamiento

antimicrobiano puede funcionar. Las pancreatitis en general no se deben operar , porque las operaciones son tremendamente

secuelantes.

P: ¿una vez ubicada una colección cuanto tiempo hay para operar?

R: en gral después de la 2da semana se puede operar si el pac está bien y no tiene síntomas y no está infectado no tienes por qué

operarlo.

P: ¿si encontramos la colección y esta sintomático cuanto tenemos?

R: depende como este clínicamente , si el paciente empeora clínicamente hay que drenarlo porque es el único foco no urgente pero hay

que drenarlo en gral son pacientes sépticos . Nada de emergencia por que son cuadros infecciosos, lo importante es entrar en el minuto

preciso.

2. Pancreatitis Crónica

Es de un mundo desarrollado así que no la vamos a ver

acá. Nosotros tenemos hidatidosis.

Tratamiento paliativo siempre , del punto de vista que

sea.

¿Que tratamos? El dolor. Es un paciente alcohólico con plata. De la alta sociedad o sea

habitualmente senadores, diputados (ociosos por el mundo) y jueces… gente que le gusta buena

5-8% PAG

No tiene paredes propias

40% resolución espontánea

Seguimiento ECO o TAC

> 7 cm candidato a cirugía

Cirugía clásica

– Cistogastro, duodeno o yeyunoanastomosis

Cirugía endoscópica

Cirugía laparoscópica

Tratamiento paliativo exclusivo

Endoscópico

Quirúrgico

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mesa y el alcohol fuerte por eso que se da en países desarrollados, el chileno toma vino cuneteado

chicha etc y no come y con eso queda cirrótico.

EL tratamiento es paliativo exclusivo y lo ideal es que sea endoscópico, cuando pesquisan cálculos

dentro del Wirsung o alguna otra alteración. Y puede ser quirúrgico cuando aparecen

pseudotumores que no son distinguibles de un cáncer de páncreas y hay que operarlo. Y hay

operaciones especiales cuando el dolor es intratable las pancreatitis duelen mucho

Imagen típica rx de abdomen simple puede orientarnos porque tiene

calcificaciones en el páncreas que es patognomónico de Pancreatitis

Crónica. Otras fotos ver en ppt: Un Wirsung en una colangioresonancia

que parece rosario. Múltiples estenosis en todos lados, lo que se hace es

poner una prótesis y se mejora la sintomatología.

3. Cáncer de Páncreas

Lo más importante de esta clase.

Cáncer de páncreas uno de los canceres comunes del

mundo especialmente en USA es la cuarta causa de

muerte por cáncer en ese país.

El 90 % es de origen ductal o sea de los conductos

pancreáticos.

La incidencia va en aumento y por la localización del

órgano el diagnostico casi siempre es tardío.

La sobrevida es muy mala y la sobrevida global es 2-3% incluso la cx que se hace es tremenda de

alta morbilidad , algunos dicen que para que la hacemos. Uno la hace porque tiene pacientes vivos

y hay muchas cosas que no sabemos del cáncer. Así que todavía la única alternativa que tenemos

es la cirugía.

FACTORES DE RIESGO CANCER DE PANCREAS

No está claro que dieta. Si está claro que la comida chatarra es

pésima y que la comida saludable es favorable para todos los

tumores digestivos (colon, estomago, páncreas, esófago) por lo

tanto es lo que se recomienda en general.

Tabaco es veneno y genera no solo Cáncer de pulmón ,el problema

es en todos los órganos el tabaco es blanco y asiento de cáncer.

Asociación habitual y muy mala alcohol en dosis normales es muy bueno cuando se asocia a

tabaco es muy malo.

Diabetes es factor de riesgo y también signo de alarma es importante que tengan presente que

cuando un pac no tiene condiciones de riesgo para ser diabético sea hombre o mujer joven,

normopeso ,no tiene familiares diabéticos y se pone diabético ojo que ese pac puede estar

4ª causa muerte por cáncer EEUU

90% origen ductal

Incidencia en aumento

Diagnóstico tardío

20% sobrevida resecados

2-3% sobrevida a 3 años

Dieta

Tabaco

Alcohol

Diabetes mellitus

Pancreatitis crónica

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iniciando un cáncer de páncreas por lo tanto hay que estudiarlo como tal. No estudiar a todos

diabéticos, porque diabéticos estamos repletos.

Pancreatitis crónica como toda enfermedad crónica es asiento común de tumores pancreáticos.

CUADRO CLINICO

Cuadro clínico ojala no lleguen a eso porque ya es muy tarde

hay dolor.

Dolor abdominal de verdad , estudiar al paciente y no llegar a

eco y endoscopia y listo por que se nos puede pasar un tumor

de páncreas .

Cuando ya está ictérico la cosa es simple ya va a estudio

completo, esta ictericia en general es silenciosa (que no le

duele nada) llega a la acolia, se produce por obstrucción

permanente de vía biliar ha pasado por lo menos una semana en que el paciente está tapado. La

coledocolitiasis y la colangitis no tienen acolia porque son cuadros agudos.

Acolia en contexto de paciente ictérico es un síntoma de alarma significa que la vía biliar esta

tapada hace mucho tiempo.

Baja de peso, cualquier hace el dx.

Diabetes en el contexto que conté.

Al examen físico es patognomónico Signo de courvosier terrier (vesícula lisa indolora

palpable).Uds. van a examinar tocan una perita es la vesícula.

ESTUDIO

Estudio laboratorio general para todos los operados.

Pruebas hepáticas dirigidas para ver la magnitud de la ictericia

fundamentalmente.

CA 19-9 marcador tumoral del ca de páncreas, no es específico pero

nos ayuda mucho

CEA también se eleva pero no lo usamos habitualmente

Oncogenes que están en estudio k-ras es el más estudiado y también está elevado.

Siempre cualquier patología digestiva que se estudie parte con una eco

si la eco ve el tumor,¿ como estará la cosa?. MAL! Lo que uno pretende

es que no la vea.

Paciente ictérico en que en la eco no ve nada , bien, después TC se hace

y aparece lesión ya tengo un tumor avanzado.

Lo soñado para el paciente es que no aparezca lesión en la TC ,si no

aparece una lesión en la tomografía estamos frente a un problema para clínico no para el pac

porque el pac en el peor de los casos tiene un cáncer que no se ve.

La resonancia no mejora esa condición , pero si la colangioresonancia , que me va a mostrar la

anatomía de la vía biliar y me va a decir que hay un stop en tal nivel o sea el tumor está en esta

zona y esto que no disponemos en la ciudad es muy efectivo y lo mejor para cáncer de páncreas

Dolor

Ictericia silenciosa

Acolia

Baja de peso

Diabetes

Signo Courvoisier Terrier

Laboratorio general

Pruebas hepáticas

CA 19-9

CEA

Oncogenes

ECO

TAC

RNM

CPER

Endosonografía

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de la zona periampular es la endosonografia o la ecoendoscopia.En la punta del endoscopio tiene

un ecógrafo. Uno se pone al lado de la zona afectada y ve. No es Gold estándar es un apoyo.

Teniendo cuadro clínico en el fondo ictericia con TC sugerente clínica uno llega a 98% de certeza, o

sea operar a un pac en esas condiciones da mucha seguridad. ¿Cuál es el conflicto?. Que uno pude

hacer la operación más grande en el abdomen, la con más riesgo y resulta que saca una pieza que

no tiene cáncer eso puede suceder en el 2% de los casos.

Lo más importante que esa operación no se da por un cálculo. En todas las series esta publicada,

no tenemos un caso tan dramático. Si tenemos un caso de Papilitis que se produce por calculo

imagínense le hacen un whipple a un paciente y el diagnostico post operatorio es coledocolitiasis,

dedícate a la gasfitería.

Ver fotos: Esto es lo que se ve Wirsung arrosariado, la vía biliar viene bajando y ahí está la

obstrucción.

Esto es por CPER : imagen característica Wirsung dilatado, vía biliar dilatada o sea ahí hay un stop.

Estenosis a ese nivel vía biliar dilatada , estenosis o sea puras zonas de compresiones extrínsecas

sospechosa de tumores.

ENDOSONOGRAFIA

La gracia que tiene es el endoscopio con el transductor . Por el endoscopio por el canal del trabajo

yo puedo poner agujas y hacer biopsias porque paradojalmente esta operación la hacemos en un

paciente que no tenemos biopsia porque no tenemos como hacérsela, hacemos la operación más

grande del abdomen sin biopsia, si alguien tiene un tumor en el estómago no se opera sin biopsia.

En tumor de cabeza de páncreas tenemos la suerte que el tumor crece pegado a la vía biliar y da

ictericia, en la cola da dolor solo dolor, está pegado al estómago y Uds. creen que van a pescar a

alguien por que tiene dolor de wata? Es de mal pronóstico.

En resumen como les recomiendo yo que se estudien ictericia silenciosa.

Historia y examen físico pac

amarillo.

Lab hepático de predominio directo

Fosfatasa alta orienta a que es de

causa oncológica

Eco como primera aproximación.

Si es una coledocolitiasis se le hace

una CPER se acabó paciente

afortunado era de los pocos casos

que daba ictericia silenciosa.

Tenemos 4 casos que el pac estaba

listo para operarse y el día antes le

hacemos la colangioretrograda mete

el duodenoscopio y estaba el cálculo

abajo metido como “tumor”

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cortamos la papila se saca el cálculo se acaba el “tumor”.

Habitual es eco ve un tumor o es no diagnostica. Ahí se hace una TC.

TC con tumor si tienen endosonografia se hace si no la tienen se opera.

Si no hay tumor es un dolor de cabeza para uno, uno está operando a un paciente que a lo mejor

no tiene tumor.

Colangioresonancia para ver la anatomía de la vía biliar y va a la resecabilidad.

En general pac que tiene estenosis de vía biliar se opera salvo que el pac haya sido

instrumentalizado u operado de la vía biliar , las estenosis benignas de la vía biliar no existen.

Salvo que haya habido instrumentación.

TRATAMIENTO

Tratamiento de todos los tumores periampulares que son 4.

1.- Cabeza de páncreas: más común

2.- Ampolla: le sigue

3.- Colédoco distal

4.- Duodeno Todos

Dan los mismos síntomas porque están en la misma zona.

Cuando es de ampolla o duodeno uno tiene la suerte de que mete el endoscopio y lo ve y le toma

biopsia y ya tiene el cuadro más clarito

OPERACIÓN DE WHIPPLE

La Pancreatoduodenectomia consiste en sacar el

páncreas, duodeno, la vía biliar y parte del estómago.

Después queda el hepático común, el antro gástrico el

yeyuno y el páncreas eso no se puede dejar suelto por

que no se puede vivir así.

Las alternativas son meter el páncreas al estómago pancreatogastroanastomosis o al yeyuno

pancreatoyeyunoanastomosis este es el gran cuco de la cirugía pancreática por que el páncreas es

difícil de manejar no les gusta juntarse con otro y no le gusta que lo anastomosen con otros

órganos, si es un páncreas joven o esponjoso tiende a abrirse la sutura eso se llama filtración.

Se recomienda conservar el píloro, porque antes en la cirugía se sacaba el antro ahora se secciona

el duodeno se ha visto que oncológicamente no es necesario sacar el antro .

Pancreatoduodenectomia extendida cuando el paciente tiene invasión de órganos uno puede

ampliarla. Esto ya es extremar la cirugía, el pronóstico es muy malo en condiciones habituales

imagínense si tiene invasión de órganos, ahí resecamos la porta , arterias órganos vecino, lo

habitual es que cuando pasa eso al enfermo no se le ofrece operarlo.

Pancreatoduodenectomía

Pancreatogastroanastomosis

Pancreatoyeyunoanastomosis

Preservación pilórica

PDN extendida

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En resumen el cuadrado que está ahí es lo que uno saca el

estómago porción distal , conducto, la vesícula, duodeno,

páncreas queda el cuello pancreático y la vía biliar .

Actualmente es con preservación pilórica. Pero en el

fondo se preserva todo el antro.

Armamos, metemos el páncreas al yeyuno después busca la vía biliar

y después el estómago.

O puede hacerlo tomando la vía biliar y pasar a buscar el estómago y es

con conservación pilórica.

Y la que el doctor Cárcamo estableció que se haga acá es en forma de Y de

roux ,deja independiente los dos lados y permite que si el enfermo llega a

tener alguna complicación del páncreas pueda comer y pueda manejarse

en su casa con un drenaje etc.

La sobrevida es paupérrima no alcanza al 2% a pesar de que

sean aparte de la operación obviamente se han puesto en

marcha una serie de protocolos de quimioterapia de radio

terapia el pronóstico es muy muy malo

La mayoría de los centros del mundo nosotros incluidos hace

cirugía paliativa (paliar quitar un síntoma).Si el paciente esta

amarillo tengo que quitarle la ictericia.

P: la mala sobrevida es por complicaciones postoperatorias

R: no es por que avanza el cáncer porque a pesar de resecarlo siguen avanzando .Habitualmente se pesquisa en estadios avanzados. O

sea en cualquier cirugía de cáncer hay que hacer una cx R0 que no me quede ni un margen microscópicamente comprometido eso en el

páncreas es difícil de lograr.

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TRATAMIENTO PALIATIVO

La mayoría de las cirugías se transforma en

cirugía paliativa y además si los linfonodos

están positivos significa que la enfermedad esta

diseminada el bisturí no es capaz de

controlarlo.

El tratamiento paliativo consiste en quitar los

síntomas , como se quita el síntoma de ictericia

si lo está tapando un tumor del conducto biliar,

drenando esa vía biliar por vía endoscópica luego poner prótesis biliar o por vía quirúrgica

hepaticoyeyunoanastomosis.

Qué pasa si el tumor está infiltrando el duodeno porque es de páncreas por lo tanto el paciente no

va a poder comer, por lo tanto tengo 2 opciones tratamiento paliativo endoscópico (prótesis

duodenal) o quirúrgico(gastroyeyunoanastomosis) y como el tumor va a estar creciendo y va a

infiltrar el plexo celiaco el paciente va a tener dolor intratable y ahí hago una alcoholización del

plexo. Así el paciente queda paliado. Esta es una cirugía de bajo riesgo en que tiene una

anastomosis a la vía biliar una anastomosis al estómago y una alcoholización, el paciente sale a

recuperación sin dolor, casi no ocupa analgésicos post operatorios y a las 48 puede estar en su

casa, la familia y el mismo creen que se mejoró que es un milagro, lo que sabemos que lo paliamos

va a vivir bien 6-8 meses y después se va a incendiar por que el tumor está ahí mismo no lo

pudimos sacar.

Y la vía endoscópica es para enfermo que uno piensa que va a vivir menos de 6 meses , ej. Cáncer

de páncreas con metástasis hepáticas múltiples, ¿cuál es el problema de la opción endoscópica? ,

la prótesis no están en los hospitales son costosas y cuando logramos que nos compren una para

paciente es tarde se demora en autorizar ir y venir comprar y firmar 3 meses . Obviamente el

enfermo 3 meses amarillo…nopo. Las prótesis biliares las hacemos nosotros mismo, usamos un

material teflón y construimos con un bisturí una prótesis muy barata fácil de poner y muy bien

tolerada. El inconveniente es que son de muy poco diámetro y se tapan con el tiempo pero sirven

varios meses, las cambiamos a veces cuando el enfermo vive más de lo que pensamos.

La prótesis duodenal no se puede hacer y esa hay que comprarla, las prótesis son metálicas

autoexpansibles vienen en una camisa a presión y uno las libera le saca la camisa y la prótesis se

empieza a abrir sola hasta que alcanza su máximo diámetro predeterminado que en vía biliar son

10 mm en el duodeno 24mm mientras se abre causa dolor después se acaba.

ESTENOSIS MALIGNA

Estenosis en el colédoco está francamente dilatado así uno adivina que

esta el páncreas hay un gran tumor de páncreas y aquí metemos una

prótesis y se acaba esa obstrucción.

Quirúrgico

– Hepaticoyeyunoanastomosis

– Gastroyeyunoanastomosis

– Alcoholización plexo celiáco

Endoscópico

– Prótesis biliar

– Prótesis duodenal

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Este lo pongo para que no se olviden pero esto es más raro y de

peor pronóstico son tumores del cuello hacia la izquierda por lo

tanto no hay ictericia, no hay síntomas salvo el dolor cuando está

muy grande y son hallazgos . En las mujeres jóvenes hay una línea

de tumores que se llaman tumores quísticos del páncreas, le duele

la guata consulta le hacen eco y ven algo, el hombre llega tarde.

Tumor de cuerpo de páncreas y eso es el bazo.

P: ¿cómo se hace la separación para decidir quién va a whipple y a paliativa?

R hay criterios de resecabilidad y de no resecabilidad si el paciente tiene infiltración de los vasos en gral se considera irresecable y se

evalúa con tomografía. Si el tumor es resecable y hay linfonodos retroperitoneales positivos ese paciente esta diseminado y si hay

metástasis hepática lo mismo. Basas tus decisiones en si la enfermedad está avanzada o no, y en gral excepto el colon si hay metástasis

hepática los pacientes no se operan, en el colon esta la excepción que dijimos que puedes tener muy buen pronóstico si le resecas las

metástasis hepáticas.

Ese es el páncreas!

Tb se hacen trasplantes de páncreas. Es una línea que ha tenido un desarrollo mucho menor que

trasplante hepático y es de mucha utilidad en diabéticos tipo 1.

Clase 18 Pancreas Dr Carcamo2011

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