Clase 19 semiologia_
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Definición• La Pancreatitis Aguda es una enfermedad
inflamatoria del páncreas, caracterizada por autodigestión secundaria a la activación de enzimas pancreáticas
• Desencadenando una respuesta inflamatoria sistémica, con fallas múltiples en sistemas.
Epidemiología• Países Europeos y Estados Unidos reportan de 4.8 a
24 por 100,000 habitantes
1. PA leve 80%; PA grave 20% 95% muertes2. Hoy la mortalidad de la PA es 2-3% v/s 15%3. 2 Peaks de mortalidad: Precoz 6 día, shock y falla
multiorgánica y tardía por infección de la necrosis pancreática o colecciones.
4. Actualmente la 1º causa de muerte son las infecciones especialmente de la necrosis pancreática.
5. Mortalidad de paciente sin necrosis 0% v/s con necrosis estéril 0-11% y necrosis infectada 40%.
Mortalidad:
Fisiopatología • 1. Alteración de la célula acinar: no hay
formación de gránulos de zimogenos, se liberan enzimas al sistema
Fisiopatología
• 2. Cascada Enzimática:
Activación enzimática, cascada de la inflamación del complemento y coagulación.Macrófagos, PMN, Linfocitos: Citocinas: IL 1, PAF, TNF
Fisiopatología
• Respuesta inflamatoria, apotosis, hidrólisis, saponificación grasa y NECROSIS pancreática y en tejidos adyacentes.
• Respuesta sistémica SIRS
Clasificación
• Desde el punto de vista clínico:– Pancreatitis aguda leve: (80%)
• Inflamación aguda en la cual se presenta edema intersticial con mínima repercusión sistémica.
– Pancreatitis aguda grave: (20%)• Se asocia a falla orgánica sistémica y/o complicaciones
locales– Necrosis.– Colecciones. – Pseudoquiste.– Absceso.
A partir de la 4ta semana de evolución
Etiología• Biliar 50%• OH 35%• Metabólicas
• HiperTG• HiperCalcemia (hiperPTH)
• Traumáticas• Qx• Endoscópica• Contusa o abierta
• Tóxica (Metanol, Órganos fosforados)• Isquémica• Idiopática (15-20%)
• Microlitiasis• Alteración en esfínter de ODDI
Clínica:• Dolor abdominal constante , epigastrio y periumbilical, (faja), irradia hacia la
espalda, tórax, flancos y la región inferior del abdomen
SOSPECHA ANTE TODO PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL INTENSO, PROLONGADO EN HEMIABDOMEN SUPERIOR COMPAÑADO DE NAÚSEAS Y VÓMITOS INTENSOS
Examen Físico• Abdomen globuloso, sensible a la palpación. RHA
disminuidos.• Signos: Mayo-Robson, Cullen, Grey Turner.• Fiebre, taquicardia, hipotensión.• Ictericia.
Diagnóstico1. Cuadro clínico compatible2. Laboratorio
– Amilasa (>4 veces) 6-12 hrs y permanecen 3-5 días– Lipasa (> 2 veces): más específica, pero tardía (24 hrs y
permanecen 12 días).– Hemograma- BUN- Glicemia– Pruebas hepáticas– LDH– Perfil lipídico si corresponde– PCR
Sin relación con gravedad del cuadro
CONSENSO NACIONAL SOBRE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA PANCREATITIS AGUDA
Causas de hiperamilasemia:1. CA páncreas2. Ulcera péptica, apendicitis, perforación de estomago, infarto
mesentérico, íleo intestinal3. Colecistitis, colangitis, hepatitis, coledocolitiasis, cirrosis4. Ca mama y próstata5. Patología ovárica y trompas uterinas6. Acidosis metabólica7. Opiáceos8. Adenitis salivar, parotiditis9. Neumonía, tumores pulmonares10. IR11. OH, anorexia nerviosa, bulimia,
RADIOLOGIA Ileo reflejo
Dilatación segmentaria de colon transverso
Borramiento psoas izquierdo
Rx de tórax :derrame pleural izquierdo, elevación de hemidiafragma
ULTRASONIDO
Litiasis vesicular lo establece el 95%
Cambios en tamaño de páncreas
30% no puede identificar páncreas por Ileo y/o gas
Imágenes:
• Rx Abdomen Simple:– Signo de Asa centinela.– Calcificaciones
intrapancreáticas (crónica).
• Rx. Tórax: – Derrame pleural.– Elevación del diafragma.
IMAGENOLOGIA:
Rx simple de abdomen y tórax“Asa centinela”“ Colon cortado”Halo perirrenalCalcificaciones pancreáticasColelitiasis Borramiento de psoasGas en el retroperitoneo (infección)Derrame pleural SDRA
Ecografía Abdominal
• Alteraciones pancreáticas • Dilatación del Wirsung • Colecciones líquidas
pancreáticas y peripancreáticas
• Colelitiasis• Coledocolitiasis• Dilatación intra o
extrahepática de la vía biliar
Tomografía Axial Computada:• Rara vez usado con fines diagnósticos ( Dg
diferenciales)• Útil para criterios de gravedad en combinación
con criterios clínicos y de laboratorio• Con medio de contraste para objetivar necrosis • EN TODO PACIENTE CON PANCREATITIS GRAVE
ENTRE EL 3ER Y 10 DÍA DE EVOLUCIÓN
Balthazar grado A. Páncreas de tamaño normalPaciente con pancreatitis aguda
Balthazar grado C.Páncreas aumentado de tamaño en cuerpo y cola. Alteraciones y cambios inflamatorios de grasa peripancreática. Necrosis > 50% en cuerpo y cola
Balthazar grado D.Páncreas con necrosis de 50% a nivel cefálico asociado a colección líquida en cabeza y espacio pararrenal anterior izquierdo
Balthazar E.Pancreatits aguda con importante presencia de gas en cuerpo asociado a colección mal definidaNótece presenia de gas intravesicular
Revista Chilena de Radiología. Vol. 9 Nº 4, año 2003; 187-193.
TC demostrando un páncreas de tamaño normal con impregnación homogénea en paciente con Balthazar grado A. Indice de severidad bajo (0 punto)
BALTHAZAR B. SCORE: 1+0 = 1
Aumento de tamaño local del páncreas, contorno irregular, atenuación heterogenea, dilataciones del conducto pancreático
Páncreas aumentado de tamaño a nivel de cuerpo y cola con alteración intrínsecas y cambios inflamatorios de la grasa peripancreatica, necrosis mas del 50% en el cuerpo y cola, balthazar C. e índice de severidad alto 8 puntos
BALTHAZAR D. SCORE 3 + 2= 5
Páncreas aumentado de tamaño con necrosis de un 30% a nivel cefálico asociado a colección líquida en cabeza y en el espacio pararrenal anterior izquierdo.
PA con importante presencia de gas en cuerpo del páncreas asociado a colección líquida mal definida. Grado E de Balthazar, presencia de gas intravesicular (flecha)
Diagnóstico Diferencial:• Úlcera péptica perforada• Colecistitis aguda• Colangitis • Coledocolitiasis• Obstrucción intestinal• Isquemia mesentérica• IAM• Cetoacidosis diabética
•Aneurisma de la aorta abdominal •Cálculos renales Ulcera duodenal penetrante •Gastroenteritis• Aumento de la amilasa•Isquemia mesentérica Hepatitis•Pseudoquiste pancreático •Obstrucción del intestino
Criterios de Glasgow debe determinarse a las 48 horas del ingreso:
Factor pronóstico Puntaje
Edad > 55 años
Leucocitos > 15000/mm3
Glucemia > 10 mmol/L (180 mg/dL)
Urea > 16 mmol/L (288 mg/L)
PaO2 < 60 mmHg
Calcemia < 2 mmol/L (36 mg/dL)
Albuminemia < 32 g/L
LDH> 600 U/L
0 - 2 criterios Predice enfermedad leve
≥ 3 criterios Predice enfermedad grave
MANEJO DE LA PANCREATITIS AGUDA
PANCREATITIS AGUDA
LEVE
SALA COMUN
NPO
OPIACEOS
SEVERA
UCI
TAC
NO NECROSIS
NUTRICIONENTERAL
SOPORTEUCI
NECROSIS > 30%
ATB BILIAR
PCRE
CIRUGIA
Pancreatitis Crónica:
• Ocasiona un deterioro progresivo e irreversible de:• la estructura anatómica• las funciones se ven comprometidas:
– exocrina maldigestión.– endocrina diabetes mellitus.
Pancreatitis crónica es una enfermedad inflamatoria del páncreas que resulta en cambios estructurales permanentes y que conducen a una insuficiencia pancreática exocrina y/o endocrina
Tratamiento de la Pancreatitis Crónica.
• Médico:• supresión del alcohol.• normas dietéticas (no hace falta restringir mucho las grasas).• tratamiento del dolor (AINES, opiáceos).• tratamiento de la esteatorrea enzimas.• tratamiento de la DM.
• Endoscópico:• Drenajes, extracción de cálculos intrapancreáticos
• Quirúrgico tto del dolor o ciertas complicaciones obstructivas o complicaciones.
• Analgesia de bloqueo del plexo celiaco.