Clase 20 Dolor en la Urgencia.
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15/10/11
Pablo GraffMedico Neurocirujano(Neurocirugia Funcional, Estereotaxia y Dolor)
Universidad de Buenos AiresFacultad de Medicina6 de Junio de 2014
Dolor en la Urgencia
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2011
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Metodología
Objetivo:• Analizar la incidencia, epidemiología y manejo del dolor en los servicios de urgencia (excluida urgencia obstétrica y pediátrica)
Area de Estudio:• Hospitales Generales, públicos y privados, con al menos 150 camas
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Muestra:
Un total de 179 hospitales
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DEMANDA ATENDIDA EN URGENCIAS
Promedio admisiones/ día
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15/10/11
SI13,4 %
NO86,6 %
¿Existe algún programa institucional de dolor agudo de ámbito multidisciplinar o una unidad de dolor que
incluya el servicio de Urgencias como ámbito de actuación?
Solo un 13.4% de los hospitales declaran tener algún Programa Institucional de Dolor Agudo o Unidad de dolor que incluya el servicio de urgencias como ámbito de actuación.
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¿Existen programas o cursos de formación específicos en dolor para el personal del staff
en Urgencias?
apenas el 9% de los centros cuentan con programas o cursos
de formación específicos en dolor acreditados.
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El dolor en urgencias: incidencia
57,2%42,8%
27,7%
39,2%
15,9%Pacientes con
Agudización de dolor crónico
Pacientes con Dolor asociado a traumatismos
Pacientes con Dolor Grave
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La evaluación del dolor
Se evalúa/documenta el dolor en Urgencias mediante alguna escala
Se evalúa y documenta el resultado del tratamiento analgésico
Se evalúa y documenta el dolor al alta
Escasamente/NuncaSistemáticamente/ Con frecuencia
• La evaluación mediante alguna escala es escasa o nula en el 42% de los centros.
• La evaluación y documentación del tratamiento analgésico no se realiza con frecuencia en un 36.0% de los centros.
• La documentación del dolor al alta no es frecuente en el 30.0% de los centros.
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Escalas de evaluación del dolor
15,9%
39,7%
54%%
Escalacategórica
EVN EVA
Sólo el 27% de los centros facilitan escalas para la evaluación del
dolor
SI26,9%
NO73,1%
La escala principalmente utilizada para la documentación
del dolor es la EVA (Escala Visual
Analógica)
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Registro y protocolo de actuación
El 24,0% de los centros la documentación de
Urgencias permite el registro del dolor como
quinta constante.
Los centros donde existen protocolos para el tratamiento del dolor
agudo en Urgencias suponen el 46% del total de hospitales.
SI24%
NO76%
SI46%NO
54%
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Tipos de dolor
Musculo-esquelético
Abdominal
Torácico
Isquémico o neuropático
SEGÚN FRECUENCIA
82,1%
11,9%
3,0%
1,5%
SEGÚN INTENSIDAD
Vías utinarias
Dolor torácico
Dolor abdominal
Isquémico o neuropático
Dolor bucodental
Musculo-esquelético 38,8%
25,4%
11,9%
9,0%
9,0%
1,5%
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Acciones terapéuticas
Opioides mayores
Opioides débiles
Paracetamol/AINES
Infiltraciones/bloqueos
16,9%
25,4%
72,3%
8,5%
10,4%
12%
22,4%
55,2%
7,5%
19,4%
2%
21%
49%
1,5%
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* El dolor es el 42.8 de las consultas en Urgencias
* El dolor muscúlo-esqueletico es el de mayor prevalencia* Las escalas de evaluación se emplean en el 27% de centros* En el 46% de los hospitales hay protocolos de tratamiento* Pero sólo existen programas institucionales en un 13%
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• El 24% registra los datos, considerando el
• dolor 5to signo.
Los AINEs, son los fármacos más usados.
Apenas el 9% cuentan con cursos de
• formación en dolor.
•
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En España, el 64 % de los pacientes queacuden a los servicios de urgencia de loscentros hospitalarios españoles lo hacenpor dolor y, el 90 % sufre dolor agudo ouna agudización de su dolor crónico.
Prevalencia del Dolor Urgencias
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Conclusiones
• Solo el 60% de los pacientes recibieronanalgesicos, que fueron administrados despuesde un tiempo medio de 90 minutos.
• “Aunque el dolor en Urgencias es de granintensidad, los analgésicos están infrautilizadosy los retrasos en el tratamiento son comunes. Apesar de los esfuerzos realizados paracontrolar el dolor de estos pacientes, el estudiodemuestra que aún queda mucho por mejoraren esta área”.
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Definición del Dolor
“El Dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular real o potencial, o que se describe con las características propias de dicho daño.” ( IASP 1979)
“Experiencia perceptiva compleja multidimensional: factores físicos, cognitivos, emocionales, culturales y contextuales” (Actualidad)
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Clasificación del Dolor
• Dolor Agudo
• Dolor Crónico
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Dolor Agudo
• Comienzo brusco• Daño traumático o enfermedad sistémica• Valor biológico• Signo de alerta• Herramienta diagnostica• Tratamiento etiológico
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Dolor Crónico
“Se considera aquel que persiste en el tiempo sobre el curso de la enfermedad > 3 meses, se asocia a un proceso crónico irreversible o no , y que causa dolor continuo o recurrente a lo largo del tiempo.”
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Dolor Crónico (Enfermedad en sí misma)
• Alivio del Dolor: CONSISTENTE Y MANTENIDO• Sedación: Debe evitarse• Duración de la analgesia: Todo el tiempo posible• Administración: A intervalos regulares• Dosis: Individualizada• Medicación Coadyuvante: Suele ser necesaria• Dependencia y tolerancia: No condicionante• Componente Psicológico: MUY IMPORTANTE
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Dolor agudo hospitalario
• Postoperatorio• Pacientes críticos• Dolor en urgencias• Dolor del parto• Dolor en pediatría• Relacionado con técnicas intervencionistas• Enfermedades sistémicas
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Infratratamiento del Dolor
• El tratamiento del dolor es un derecho fundamental de los pacientes
• Motivos: Culturales Económicos Organizativos Logísticos Actitud
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¿Por qué se trata mal el Dolor Agudo Hospitalario?
• El dolor es solamente un síntoma• Gran dificultad de medición• La analgesia dificulta el diagnostico• Gran variabilidad de respuesta individual• Miedo a los opioides (Opiofobia): depresión respiratoria, nauseas, adicción• Falta de conocimiento de farmacos• Falta de organización, tiempo o motivación
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Dolor Agudo: topografía
• Dolor Nociceptivo:
Somático (claro y bien localizado)
Visceral (vago, mal localizado, lejano a la zonadañada)
• Dolor Neuropatico
• Dolor Simpatico
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Analgesia multimodal
Combinación de diversas técnicas y fármacosanalgésicos : ↑ efectividad y ↓ efectos secundarios
Regimen analgésico ideal:
• Alivio adecuado del dolor• ↓ Respuesta al estrés• Reducción de los efectos secundarios de los opioides• Reducción de la estancia hospitalaria• ↓ Morbi-mortalidad
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Cuantificación del Dolor Agudo
Unidimensionales y subjetivas:
• Escala Visual Analogica (E.V.A.)• Escala Verbal Numerica (E.V.N.)• Escala Descriptiva Simple• Escalas de caras y expresiones
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El Tratamiento del Dolor Agudo
El Arsenal Terapéutico
Tratamiento Farmacológico:Oral-parenteral-PCA (analgesia controlada por el paciente)
Bloqueos Nerviosos:Centrales; intratecal-epiduralPeriféricos; tronculares-distales
Técnicas no farmacológicas:TENS, acupuntura, musicoterapia, relajación, hipnosis.
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Ascensor analgésico Dolor Agudo
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Incidencia Hemorragia Digestiva Alta por AINES
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Farmacos Coadyuvantes
• Antidepresivos• Amitriptilina • Anticonvulsivos• Gabapentin • Pregabalina • Clonidina• Haloperidol• Ansioliticos• Loracepan• Midazolam
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Administración de opioides en Dolor Agudo
• Oral• Liberacion rapida o retardada• Parenteral• Intramuscular,subcutaneo• Endovenoso: bolo, infusión continua, PCA• Intratecal• Epidural• Perineural • Transdermica
Fentanilo (PCA)• Transmucosa nasal u oral• Sublingual• Interarticular• Inhalación
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º Escalón:• Antiepilepticos y/o ADT y accion dual• Lidocaina 5% parches topicos2º Escalón:• Anadir opioides debiles (tramadol)• TENS3º Escalón:• Anadir opioides potentes (morfina,oxicodona, buprenorfina)4ª Escalón:• Tecnicas intervencionistas (bloqueosnerviosos, radiofrecuencia,estimulacion medular) ASOCIAR AINES solo si existe un dolormixto nociceptivo
Escalera tto para D Neuropatico
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Técnicas Percutáneas
• Bloqueo Peridural• Bloqueo Radicular Selectivo• Bloqueo de Nervios Perifericos
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Sedación en Urgencias
• Midazolam: Ansiolitico, hipnotico y amnesia anterograda• Propofol: Desde sedación a hipnosis• Ketamina: único hipnótico con efecto analgésico y no depresor respiratorio• Remifentanilo: Opioide mas potente de uso clínico, no acumulable, solo en perfusión endovenosa controlada
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Es necesario trabajar conjuntamente en el aspecto:
•Formación•Protocolos estructurados•Programas institucionales