SINDROMES DE DOLOR MIOFASCIAL

SINDROMES DE DOLOR MIOFASCIAL

Actualización de ConceptosActualización de Conceptos

Dr. Pedro Romero VentosillaLima - Perú

Dr. Pedro Romero VentosillaLima - Perú

2. FISIOPATOLOGIA2. FISIOPATOLOGIA

Dolor crónico no es igual Dolor crónico no es igual que dolor agudo prolongadoque dolor agudo prolongado

Dolor crónico no es igual Dolor crónico no es igual que dolor agudo prolongadoque dolor agudo prolongado

Eudinea versus MaldineaEudinea versus Maldinea

¿Cual es el entorno bioquímico de los Puntos Gatillo Miofasciales?¿Cual es el entorno bioquímico de los Puntos Gatillo Miofasciales?

Hallazgos clínicosHallazgos clínicos

entorno subyacenteentorno subyacente

Liberación anormal de acetilcolina (ruido de placa mioneural)

Liberación anormal de acetilcolina (ruido de placa mioneural)

3 Rasgos fisiopatológicos esenciales del Punto Gatillo Miofascial y la relación entre ellos en un ciclo de retroalimentación positivo3 Rasgos fisiopatológicos esenciales del Punto Gatillo Miofascial y la relación entre ellos en un ciclo de retroalimentación positivo

Tensión en fibras incrementada (banda tensa)

Tensión en fibras incrementada (banda tensa)

Liberación de substancias

sensibilizantes (dolor)

Liberación de substancias

sensibilizantes (dolor)

HISTOQUIMICAHISTOQUIMICA

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA HISTOPATOLOGIAHISTOPATOLOGIA

Estrés crónicoEstrés crónico

Terminales nerviosas sensibilizadas

Terminales nerviosas sensibilizadas

Placa mioneural disfuncional

Placa mioneural disfuncional

Loci SensitivoLoci Sensitivo Loci activoLoci activo

Unidad Básica de PGM

Unidad Básica de PGM

PGM latentePGM latente

PGM ActivoPGM Activo

Sensibilización central

Sensibilización central

DOLOR REFERIDO

DOLOR REFERIDO

Respuesta de contracción brusca

local (Twitch)

Respuesta de contracción brusca

local (Twitch)

Fibras tensasFibras tensas

BANDA TENSABANDA TENSA

Trauma repetitivo crónico, trauma agudo, fibromialgiaTrauma repetitivo crónico, trauma agudo, fibromialgia

Mediadores químicos Factores mecánicos

Mediadores químicos Factores mecánicos

(sensitivo)(sensitivo) (motor)(motor)

Recuperación espontánea

Recuperación espontánea

Persistencia sin progresión

Persistencia sin progresión

PGM adicionales y cronicidad

PGM adicionales y cronicidad

Crisis de energíaCrisis de energía

Factores perpetuantesFactores perpetuantes

NATURALEZA DE LOS PUNTOS GATILLONATURALEZA DE LOS PUNTOS GATILLO

La actividad contráctil máxima continua de las sarcómeras contracturadas en el nudo de contracción incrementa grandemente la demanda local de energía.

La tensión local causada por las sarcómeras contracturadas crea una región de isquemia e hipoxia.

Esta combinación de demanda incrementada de energía y un aporte disminuido, conduce a una crisis local de energía lo cual puede liberar sustancias neuroactivas y sensibilizar los nervios cercanos.

Estos nervios sensibilizados inician efectos motores, sensitivos y autonómicos del Punto gatillo vía el sistema nervioso central

La actividad contráctil máxima continua de las sarcómeras contracturadas en el nudo de contracción incrementa grandemente la demanda local de energía.

La tensión local causada por las sarcómeras contracturadas crea una región de isquemia e hipoxia.

Esta combinación de demanda incrementada de energía y un aporte disminuido, conduce a una crisis local de energía lo cual puede liberar sustancias neuroactivas y sensibilizar los nervios cercanos.

Estos nervios sensibilizados inician efectos motores, sensitivos y autonómicos del Punto gatillo vía el sistema nervioso central

Liberación excesiva de acetilcolina

Despolarización

Sarcómeras contracturadas

Compresión de vasos

Liberación de calcio

Demanda de energía

incrementadaReposición de energía Disminuida

CRISIS DE ENERGIA

Libera sustancias sensibilizantes

Fibras nociceptivas

Fibras simpáticas

NATURALEZA DE LOS PUNTOS GATILLONATURALEZA DE LOS PUNTOS GATILLO

Leonard al inactivar localmente la colinesterasa, provoca contacto excesivo de acetilcolina con la membrana postsináptica, lo que también produce el fenómeno de nudo de contracción.

La misma activación excesiva de la membrana post sináptica por la acetilcolina llevaría a la disfunción de la placa mioneural

La placa mioneural disfuncional, característica del Punto gatillo miofascial, compromete tanto al nervio terminal como a la fibra muscular post-unión y sería la responsable de la actividad eléctrica espontánea en los PGs activos y de la formación de los nudos de contracciónnudos de contracción.

Leonard al inactivar localmente la colinesterasa, provoca contacto excesivo de acetilcolina con la membrana postsináptica, lo que también produce el fenómeno de nudo de contracción.

La misma activación excesiva de la membrana post sináptica por la acetilcolina llevaría a la disfunción de la placa mioneural

La placa mioneural disfuncional, característica del Punto gatillo miofascial, compromete tanto al nervio terminal como a la fibra muscular post-unión y sería la responsable de la actividad eléctrica espontánea en los PGs activos y de la formación de los nudos de contracciónnudos de contracción.Este hecho identifica al PGM como una

enfermedad neuromuscular.Este hecho identifica al PGM como una enfermedad neuromuscular.

: EMG: EMG

En los PGM latentes se evidencia actividad continua de baja amplitud definida como actividad eléctrica espontánea (AEE) para diferenciarla de la actividad intermitente en espiga (100 a 600 µV, bifásica, inicialmente negativa) que puede registrarse solamente en los PGM activos.

En los PGM latentes se evidencia actividad continua de baja amplitud definida como actividad eléctrica espontánea (AEE) para diferenciarla de la actividad intermitente en espiga (100 a 600 µV, bifásica, inicialmente negativa) que puede registrarse solamente en los PGM activos.Simons encuentra que la AEE se puede registrar con mas frecuencia en una región de PGM (la cual está siempre en la zona de placa mioneural). Probablemente AEE es un tipo de potencial de placa mioneural (PMN), y el loci activo de un PGM este estrechamente relacionado con esta PMN

Simons encuentra que la AEE se puede registrar con mas frecuencia en una región de PGM (la cual está siempre en la zona de placa mioneural). Probablemente AEE es un tipo de potencial de placa mioneural (PMN), y el loci activo de un PGM este estrechamente relacionado con esta PMN

PUNTO GATILLO MIOFASCIAL PUNTO GATILLO MIOFASCIAL

PUNTO GATILLO MIOFASCIAL: EMGPUNTO GATILLO MIOFASCIAL: EMG

La actividad EMG de una REL en el músculo desnervado está considerablemente reducida.La actividad EMG de una REL en el músculo desnervado está considerablemente reducida.

El sitio mínimo en el cual se puede registrar AEE se define ahora como el Locus activo de un PGM.El sitio mínimo en el cual se puede registrar AEE se define ahora como el Locus activo de un PGM.

Este hallazgo indica que la transmisión de la REL depende mayormente de la medula espinal y estructuras supraespinales.

Este hallazgo indica que la transmisión de la REL depende mayormente de la medula espinal y estructuras supraespinales.

La actividad EMG de una REL en el conejo desaparece después del bloqueo con lidocaina o después de la sección del nervio que llega al músculo.

La actividad EMG de una REL en el conejo desaparece después del bloqueo con lidocaina o después de la sección del nervio que llega al músculo.

AEE EN CONEJOS: EMGAEE EN CONEJOS: EMG

Los potenciales normales de placa mioneural son potenciales miniatura, monofásicos negativos y cortos.

Los potenciales normales de placa mioneural son potenciales miniatura, monofásicos negativos y cortos.La AEE encontrada en el PGM corresponde a un patrón anormal de actividad eléctrica de la placa mioneural como resultado de liberación excesiva de acetilcolina

La AEE encontrada en el PGM corresponde a un patrón anormal de actividad eléctrica de la placa mioneural como resultado de liberación excesiva de acetilcolina

Parece ser que el mecanismo del punto gatillo miofascial se relaciona fuertemente con la disfunción de la placa mioneural

Parece ser que el mecanismo del punto gatillo miofascial se relaciona fuertemente con la disfunción de la placa mioneural

NATURALEZA DE LOS PUNTOS GATILLONATURALEZA DE LOS PUNTOS GATILLO

La hipótesis integrada de la fisiopatología de los Puntos gatillo combina la investigación electromiográfica con la histológica.La hipótesis integrada de la fisiopatología de los Puntos gatillo combina la investigación electromiográfica con la histológica.

Electromiografía:

•Los PGs activos están asociados con las placas mioneurales disfuncionales

•La actividad eléctrica espontánea característica de un punto activo es debida a excesiva activación de la membrana por la acetilcolina

Electromiografía:

•Los PGs activos están asociados con las placas mioneurales disfuncionales

•La actividad eléctrica espontánea característica de un punto activo es debida a excesiva activación de la membrana por la acetilcolina

Efecto producto de:

•Liberación excesiva de acetilcolina o

•Inactivación de la colinesterasa

Efecto producto de:

•Liberación excesiva de acetilcolina o

•Inactivación de la colinesterasa

Registro típico de la actividad eléctrica desde un locus activo de un Punto gatillo miofascial

Registro de la actividad eléctrica desde un sitio de control cercano dentro del mismo músculo

El locus activo muestra actividad eléctrica espontánea continua, de baja amplitud, como ruido (20 v) y espigas variables, inicialmente negativas, difásicas y de gran amplitud (70 v)

El sitio de control presenta solamente un nivel de ruido instrumental de 4 v por división. Velocidad de barrido, 10 milisegundos por división

NATURALEZA DE LOS PUNTOS GATILLONATURALEZA DE LOS PUNTOS GATILLO

Histología:

•El nudo de contracción se ve como un abultamiento de una porción de la fibra muscular que es aproximadamente la longitud de la placa motora

•En esa porción engrosada, las sarcómeras están acortadas casi al máximo.

•Las sarcómeras a cada lado del nudo de contracción están estiradas más allá de su longitud normal.

Histología:

•El nudo de contracción se ve como un abultamiento de una porción de la fibra muscular que es aproximadamente la longitud de la placa motora

•En esa porción engrosada, las sarcómeras están acortadas casi al máximo.

•Las sarcómeras a cada lado del nudo de contracción están estiradas más allá de su longitud normal.En un PG están presentes múltiples nudos de

contracción. Estos son de 100 m de diámetro, el doble del diámetro de una fibra muscular normal

En un PG están presentes múltiples nudos de contracción. Estos son de 100 m de diámetro, el doble del diámetro de una fibra muscular normal

El engrosamiento fusiforme (nudo de contracción) en la fibra muscular muestra sus sarcómeras muy acortadas

comparadas con el espaciado normal de las bandas Z (verticales) vista en las fibras musculares normales

El espaciado de las sarcómeras de la fibra muscular comprometida sobre cada lado del nudo de contracción muestra alargamiento compensatorio

Distorsión estructural compatible con la presencia de una placa motora terminal

Nódulo

PG en inserciónPG en inserción PG central

Banda tensa

Nudo de contracción

Fibras Normales

Corte longitudinal de un músculo que anida un PG miofascial y nudos de contracción

El PUNTO GATILLO CENTRAL es identificado por la presencia de un nódulo palpable muy sensible dentro de una banda palpable (tensa) que se extiende a todo lo largo del músculo

PUNTOS GATILLO DE INSERCION entesopatía en las dos zonas de inserción de la banda tensa, identificados por zonas pequeñas sensibles y a veces induración palpable

B. Una vista magnificada de la zona del PG muestra múltiples hinchazones fusiformes (nudos de contracción) de fibras musculares individuales

El acortamiento de las sarcómeras en el nudo de contracción y el mayor estiramiento de las sarcómeras a ambos lados del nudo, incrementa la tensión de la fibra muscular.

Múltiples nudos de contracción en el PG producen la sensación acordonada y nodular de la banda tensa

• Dolor profundo, como calambre, difícil de localizar y referido hacia los tejidos somáticos profundos

• Dolor muscular activa estructuras corticales específicas

• Inhibido mas fuertemente por las vías descendentes moduladoras del dolor

• La activación de los nociceptores musculares es mucho más efectiva para inducir cambios neuroplásticos en neuronas del asta posterior

• Dolor profundo, como calambre, difícil de localizar y referido hacia los tejidos somáticos profundos

• Dolor muscular activa estructuras corticales específicas

• Inhibido mas fuertemente por las vías descendentes moduladoras del dolor

• La activación de los nociceptores musculares es mucho más efectiva para inducir cambios neuroplásticos en neuronas del asta posterior

Características Propias del Dolor MuscularCaracterísticas Propias del Dolor Muscular

Función del NociceptorFunción del Nociceptor

• Codificar el estimulo lesivo• Codificar el estimulo lesivo- Que conduce al dolor- Que conduce al dolor

• Mantener la salud de los tejidos• Mantener la salud de los tejidos- Inicia y mantiene la reacción a la lesión- Inicia y mantiene la reacción a la lesión

1.Los Nociceptores pueden ser sensibilizados

2.Ellos, a su vez, pueden sensibilizar a las neuronas del asta posterior, las cuales pueden dañarse permanentemente, creando un segmento desinhibido

3.Este segmento puede ser invadido desde sitios distantes, por encima y por debajo de dicho nivel.

1.Los Nociceptores pueden ser sensibilizados

2.Ellos, a su vez, pueden sensibilizar a las neuronas del asta posterior, las cuales pueden dañarse permanentemente, creando un segmento desinhibido

3.Este segmento puede ser invadido desde sitios distantes, por encima y por debajo de dicho nivel.

Facilitación Medular - MecanismosFacilitación Medular - Mecanismos

Lleva a la formación de segundo mensajerosLleva a la formación de segundo mensajeros

Clínicamente: Hiperalgesia y AlodineaClínicamente: Hiperalgesia y Alodinea

Se abren los canales de NMDA e ingresa el calcioSe abren los canales de NMDA e ingresa el calcio

La SP y el Glutamato se liberan juntosLa SP y el Glutamato se liberan juntos

NEUROPEPTIDOS Y RECEPTORESNEUROPEPTIDOS Y RECEPTORES

GlutamatoGlutamato

Receptores AMPAReceptores AMPAReceptores NMDAReceptores NMDA

(rápido)(rápido)

Sustancia PSustancia P

Receptores NK1Receptores NK1(lento)(lento)

Bajo condiciones normales, solo los canales AMPA están activos

Bajo condiciones normales, solo los canales AMPA están activos

Sinapsis Inefectiva vs EfectivaSinapsis Inefectiva vs Efectiva

NormalNormal

No hay Canales AMPA

No responde a los estímulos lesivos breves

No hay Canales AMPA

No responde a los estímulos lesivos breves

Canales AMPA presentesCanales AMPA presentesSi hay impulsos lesivos prolongados: la SP y el glutamato se liberan juntos

Si hay impulsos lesivos prolongados: la SP y el glutamato se liberan juntos

Esto abre los canales de NMDAEsto abre los canales de NMDA

Ingresa el Calcio y activa a la célulaIngresa el Calcio y activa a la célula

Se sintetizan nuevos receptores AMPA

Ahora si responde a estímulos lesivos breves

Se sintetizan nuevos receptores AMPA

Ahora si responde a estímulos lesivos breves

AnormalAnormal

Inhibición descendente sobre el dolor muscularInhibición descendente sobre el dolor muscular

Una vía utiliza la serotonina (5HT)

La otra es mediada por la Noradrenalina

Una vía utiliza la serotonina (5HT)

La otra es mediada por la Noradrenalina

Estímulo directo

• Sobrecarga aguda• Fatiga por sobreuso• Radiculopatía•Trauma grosero

PUNTO GATILLO

Supraespinal

Medula espinal

Estímulo Indirecto

• Otros Puntos gatillo

• Enfermedad visceral: corazón, vesícula

• Disfunción articular

• Distrés emocional

Zona de dolor referido

INTERACCION DEL SNC CON UN PUNTO GATILLO (X)

A. Bombardeo sensorial desde el punto gatillo hacia la medula espinal provocando efectos sensitivos, motores y autonómicos.

F. Los PG tienen influencia sobre las funciones viscerales

B. Modulación de la intensidad de la activación del punto gatillo ejercida por la médula sobre el punto gatillo.

C. Aparición de dolor e hipersensibilidad referidos a lugares distantes del PGD. El actuar sobre el punto gatillo o dolor referido tiene efecto sobre la respuesta medular.

E. Los estímulos indirectos tienen efecto activador sobre el PG

G. Hay interacción de los PG con los niveles supraespinales

Vía refleja probable seguida por una Respuesta de Contracción Espasmódica Local originada en un Punto Gatillo Miofascial.

Locus activo y su fibra nociceptiva sensibilizada asociada de un PG miofascial

-motoneurona

Vía nociceptiva hacia la neurona del asta posterior

Una unidad motora del ramal de retorno del reflejo

Neurona intercalar que la conecta con el asta anterior

Banda Tensa

El punto de máxima sensibilidad dolorosa a la presión se encuentra en el área dolorosa señalada por el paciente.

El punto de máxima sensibilidad dolorosa a la presión se encuentra en el área dolorosa señalada por el paciente.

El punto de origen y de máxima sensibilidad dolorosa a la presión se encuentra en un área distante al área dolorosa señalada por el paciente.

El punto de origen y de máxima sensibilidad dolorosa a la presión se encuentra en un área distante al área dolorosa señalada por el paciente.

El paciente indica la zona de dolor referido como “su” dolor o parte de él

El paciente indica la zona de dolor referido como “su” dolor o parte de él

PUNTO GATILLOPUNTO GATILLOPUNTO DOLOROSOPUNTO DOLOROSO

93% de las zonas sensibles (Fischer)93% de las zonas sensibles (Fischer)

7% de las zonas sensibles

7% de las zonas sensibles

Para nosotros: Son dos etapas del mismo fenómenoPara nosotros: Son dos etapas del mismo fenómeno

Punto doloroso/sensible en glúteo menor. Para que origine el patrón de dolor referido se requiere mecanismos medulares de sensibilización central

Ampliación de campo receptivo por sensibilización mayormente periféricaAmpliación de campo receptivo por sensibilización mayormente periférica

Bombardeo nociceptivo persistente hacia 2da. Neurona en asta posterior de médula

Bombardeo nociceptivo persistente hacia 2da. Neurona en asta posterior de médula

Punto gatillo en músculo glúteo menorPunto gatillo en músculo glúteo menor

Sensibilización central Sensibilización Segmentaria Espinal

Sensibilización central Sensibilización Segmentaria Espinal

Dolor espontáneo en patrón S1 Manifestaciones en el dermatoma, esclerotoma, miotoma

Dolor espontáneo en patrón S1 Manifestaciones en el dermatoma, esclerotoma, miotoma

¿Como es que funciona el

agujamiento seco?

¿Como es que funciona el

agujamiento seco?

Jay P. ShahJay P. Shah MD MD

3rd World Congress of ISPRM3rd World Congress of ISPRM

Sao Paulo, Brasil, 2005Sao Paulo, Brasil, 2005

Jay P. ShahJay P. Shah MD MD

3rd World Congress of ISPRM3rd World Congress of ISPRM

Sao Paulo, Brasil, 2005Sao Paulo, Brasil, 2005

Aguja de acupuntura/Microdiálisis

Shah, J. et al. 2002 (NIH, Bethesda, Maryland)Shah, J. et al. 2002 (NIH, Bethesda, Maryland)

Superficie de intercambio de solutos – membrana de diálisis a 0.2 mm desde la punta de la aguja

Sistema de acupuntura/Microdiálisis

DISEÑO DE LA INVESTIGACIONDISEÑO DE LA INVESTIGACION

Tres grupos, total 9 sujetos, basados en historia clínica y examen físico del trapecio superior:

Tres grupos, total 9 sujetos, basados en historia clínica y examen físico del trapecio superior:

Grupo 1Grupo 1

Grupo 2Grupo 2

Grupo 3Grupo 3

Dolor cervicalDolor cervical

Punto GatilloPunto Gatillo

NONONormalNormal

LatenteLatente

ActivoActivo

NONO

NONO

SISI SISI

SISI

PRINCIPALES VARIABLESPRINCIPALES VARIABLES

•Umbral doloroso a la presión (UDP) – Algómetro de A. Fischer

•Niveles de pH, SP, CGRP, bradicinina, serotonina, norepinefrina, TNF-, interleucinas: IL-1, IL-6, IL-8

•Umbral doloroso a la presión (UDP) – Algómetro de A. Fischer

•Niveles de pH, SP, CGRP, bradicinina, serotonina, norepinefrina, TNF-, interleucinas: IL-1, IL-6, IL-8

Umbral Doloroso a la Umbral Doloroso a la PresiónPresiónpH

Sustancia P

CGRP

Bradicinina

Serotonina

TNF -

Interleucina (IL - 1Interleucina (IL - 1))

Interleucina (IL – 6)Interleucina (IL – 6)

pH

Sustancia P

CGRP

Bradicinina

Serotonina

TNF -

Interleucina (IL - 1Interleucina (IL - 1))

Interleucina (IL – 6)Interleucina (IL – 6)

P < 0.08P < 0.08

P < 0.03

P < 0.01

P < 0.01

P < 0.01

P < 0.01

P < 0.001

P < 0.001

P < 0.0001

P < 0.03

P < 0.01

P < 0.01

P < 0.01

P < 0.01

P < 0.001

P < 0.001

P < 0.0001

PG activo comparado con PG latentes y músculo normalPG activo comparado con PG latentes y músculo normal

ACCIONES DE LA CGRPACCIONES DE LA CGRP

• Coexiste con Ach en subpoblación de neuronas motoras alfa

• Potencia la contracción del músculo estriado

• Incrementa la liberación espontánea de Ach desde las terminales nerviosas motoras

• Incrementa la síntesis de receptores de Ach a nivel de la unión mioneural

• Regula a la baja la Ach estearasa

• Es aumentada por un ph ácido

• Prolonga la acción de la SP en la medula espinal

• Coexiste con Ach en subpoblación de neuronas motoras alfa

• Potencia la contracción del músculo estriado

• Incrementa la liberación espontánea de Ach desde las terminales nerviosas motoras

• Incrementa la síntesis de receptores de Ach a nivel de la unión mioneural

• Regula a la baja la Ach estearasa

• Es aumentada por un ph ácido

• Prolonga la acción de la SP en la medula espinal

¿Está relacionada la disminución significativa en CGRP luego de provocar una REL, con la observación clínica de disminución de la tensión muscular o banda tensa?

¿Está relacionada la disminución significativa en CGRP luego de provocar una REL, con la observación clínica de disminución de la tensión muscular o banda tensa?

PreguntasPreguntas

¿ Sugiere la disminución significativa en Sustancia P, un efecto terapéutico local de la REL (al disminuir la sensibilización de los nociceptores musculares) ?

¿ Sugiere la disminución significativa en Sustancia P, un efecto terapéutico local de la REL (al disminuir la sensibilización de los nociceptores musculares) ?

SumarioSumario

El descubrimiento del perfil bioquímico del PGMF activo podría ayudar a poner en claro los mecanismos detrás de la iniciación y amplificación del dolor miofascial (permitiendo dirigir el tratamiento hacia estos mecanismos) y entender el fenómeno de la contracción persistente de fibras – característico del PGMF.

El descubrimiento del perfil bioquímico del PGMF activo podría ayudar a poner en claro los mecanismos detrás de la iniciación y amplificación del dolor miofascial (permitiendo dirigir el tratamiento hacia estos mecanismos) y entender el fenómeno de la contracción persistente de fibras – característico del PGMF.

SumarioSumario

Un PGMF activo funciona como un foco dinámico de nocicepción periférica que puede iniciar, acentuar, y mantener la sensibilización central.

El influjo nociceptivo continuo desde el PGMF puede incrementar la excitabilidad de las neuronas del asta posterior (hiperalgesia y alodinea) y abrir sinápsis inefectivas – dando como resultado nuevos campos receptivos y referencia del dolor.

Un PGMF activo funciona como un foco dinámico de nocicepción periférica que puede iniciar, acentuar, y mantener la sensibilización central.

El influjo nociceptivo continuo desde el PGMF puede incrementar la excitabilidad de las neuronas del asta posterior (hiperalgesia y alodinea) y abrir sinápsis inefectivas – dando como resultado nuevos campos receptivos y referencia del dolor.

ConclusionesConclusiones

Esto también demuestra diferencias significativas en pH, SP, CGRP, bradicinina, serotonina, norepinefrina, TNF-, IL-1, IL-6, y IL-8 entre sujetos quienes tienen PGMF activos contra aquellos quienes tienen PGMF latentes o aquellos que no presentan Puntos gatillo.

El micromedio local parece cambiar con una REL

Esto también demuestra diferencias significativas en pH, SP, CGRP, bradicinina, serotonina, norepinefrina, TNF-, IL-1, IL-6, y IL-8 entre sujetos quienes tienen PGMF activos contra aquellos quienes tienen PGMF latentes o aquellos que no presentan Puntos gatillo.

El micromedio local parece cambiar con una REL

MUCHAS GRACIAS

ECUADOR

MUCHAS GRACIAS

ECUADOR peterpain27@gmail.com

romeroventosilla@yahoo.es

Un estudio compara la eficacia de la BTX-A con BTX-B y concluye que la BTX-A ofrece un alivio mayor del dolor con una mayor duración de su actividad.

Un estudio compara la eficacia de la BTX-A con BTX-B y concluye que la BTX-A ofrece un alivio mayor del dolor con una mayor duración de su actividad.

Manejo del dolor miofascial con inyecciones de toxina botulínicaManejo del dolor miofascial con inyecciones de toxina botulínicaParece existir consenso en el beneficio de la BTX en el manejo de los síndromes de dolor miofascial y las cefaleas migrañosas.

Parece existir consenso en el beneficio de la BTX en el manejo de los síndromes de dolor miofascial y las cefaleas migrañosas.

Los pacientes que recibieron BTX-B fueron más propensos a presentar reacciones adversas tales como síntomas parecidos al resfriado, dolor en el sitio de la inyección, y debilidad muscular.

Los pacientes que recibieron BTX-B fueron más propensos a presentar reacciones adversas tales como síntomas parecidos al resfriado, dolor en el sitio de la inyección, y debilidad muscular.