INFECCIONES DEL SNC

HOSPITAL DE PEDIATRIA CMN SIGLO XXI IMSS

SERVICIO DE NEUROCIRUGIA PEDIATRICADR. RAMIRO GARCIA R NCXP

8 DE JUNIO DE 2005

INFECCIONES DEL SNC

Meningitis Absceso cerebral Ventriculítis /Ependimitis

INFECCIONES DEL SNC

Definición de meningitis: Es una infección del espacio

subaracnoideo y afección primaria de las meninges que clínicamente se caracteriza por cefalea, fiebre, y rigidez de nuca. Que puede ser causada por virus, bacterias, hongos, o parásitos.

Encefalitis: Afección del parénquima cerebral

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Meningoencefalitis: Es la afección de las meninges y el

parénquima cerebral que clínicamente se caracteriza por afección del sensorio y crisis convulsivas además de los datos meníngeos propiamente dichos

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N. Engl. J. Med., 328:21–28, 1993

Historia

Vieusseux 1805 mortalidad 100% Flexner 1900 antisuero 70-30% Los antibióticos 1936 mortalidad

10’15%

Etiología Microorganismo Grupo de edad(%)

<2m 2m-5a >6a

S. pneumoniae. 2-7 12’14 10’50

H. influenzae <1 15-45 0

Streptococcus B,D,viridans

2-8 1-2 0

S. aureus 0 0-1 0-10

Micrococcus 1-2 1 3

N. meningitiditis 0 <1 0

Klebsiella 5-30 0-1 0

EtiologíaMicroorganismo Grupo de edad

<2m 2m-5a >6a

Salmonella 1-6 1-2 0

Proteus 1-8 <1 0

Pseudomonas 1-12 0-1 0

E. coli 7-20 <1 0

Citrobacter <1 0 0

Serratia <1 0 0

Desconocido 40-60 50-65 50-70

Etiología

En recien nacidos: E. coli, Klebsiella, Enterobacter,

Pseudomona, S. aureus Entre 1 a 3 meses de edad:

Los antes descritos, H. influenzae tipo B y S. pneumoniae

Entre 3 meses y 5 años: H. influenzae tipo B y S. pneumoniae

De 5 años hasta la adultez: S. pneumoniae

Epidemiología

Ocupa entre el 3er y 6° lugar de ingreso a UTI

En el CMN S XXIes el 1% La mortalidad es de 10-15% Secuelas graves en 30% Secuelas moderadas a leves 30% La via aérea es del 50% Periodo de incubación de 1-3 días

Patogenia

Se clasifican en primarias y secundarias Las primarias son el 85% (via

hematógena) Las secundarias 15% (invasión directa) Ruptura de la BHE Deficiencia de el complemento Anemia de células falciformes Hipoesplenismo

Manifestaciones clínicas

Síndrome infeccioso Fiebre Hipo o hipertermia Anorexia Ataque al estado general Choque toxico

Manifestaciones clínicas

Síndrome de hipertensión endocraneal Vómitos Cefalea Irritabilidad Somnolencia o coma Irregularidad respiratoria Fontanela abombada

Manifestaciones clínicas

Síndrome meníngeo Rigidez de nuca Kernig y Brudzinski Afeccion de pares craneales Convulsiones

Datos clínicos de meningitis de acuerdo a la edad

Porcentajes con el signo anotado

Grupo fiebre hipotermia

Fontanela abombada

cefalea

vómitos

Signos meníngeos

CC Alteración conciencia

1m 81.8 45.5 100 0 9.1 45.5 100 63.6

1 a 23m

91.8 10.8 75.6 10 10.8 88.2 66.6 82.2

2 a 6 a

100 0 55.5 55.5 44.4 88 55.5 77.8

>6 a 100 0 0 87 50 100 12.5 75

Total 92.4 13.2 63.6 14.4 18 84 64.8 79.2

Clasificación

La meningitis bacteriana puede clasificarse en: Aguda Recurrente Crónica Post-traumática (incluyendo la

postoperatoria)

Clasificación

Recurrencia: reinfección por mismo u otro,

comunicación anatómica anormal entre LCR y piel o mucosas

Recrudescencia: bacteria reasistente

Recaída: aparece entre 3 días a 3 semanas,

infección persistente, asociada a tx incompleto o inadecuado

Clasificación

Meningitis crónica: Tuberculosis, hongos, brucelosis,

enfermedad de lime Sarcoidosis, uveomeningoencefalitis,

enfermedad e Bechet, neoplasias

Diagnostico

Punción lumbar Evitar si esta grave El aspecto es turbio La presión es de 200-500mm H2O El recuento va de 1000-5000 c/mm3 PMN en el rango de 80-95% Una relación ≤0.4 entre LCR y glucemia tiene S

80% y E 98% en niños >2 meses Proteínas elevadas Cultivo positivos en 70-85% sin antibiótico

Diagnostico

Tinción de Gram: ≤103 UFC/ml 25% 103 y 105 UFC/ml 60% >105 UFC/ml 97% S.pneumoniae 90% H. influenzae 87% N. meningitidis 75% En EGB 85% Por gramnegativos 61%

Diagnostico

Aglutinación con latex S.pneumoniae 67-100% H. influenzae 78-100% N. meningitidis 50-93% S. agalactiae 69-100% Es rápido y fácil de hacer Pacientes ya tratados con cultivos

negativos

Diagnostico

PCR Amplifica el DNA bacteriano La sensibilidad y especificidad son del

91% Es útil para detección de enterovirus

Tratamiento

La meningitis es una emergencia medica.

Se debe iniciar el tratamiento antibiótico lo antes posible

Tratamiento antimicrobiano de la meningitis bacteriana de causa desconocida

Edad del paciente

Posible agente causal Esquema de antibioticos

<1 mes E. coli, EGB, L. monocytogenes Klebsiella

Ampi con cefotaxima o ampi y aminoglucosido

1 a 23 meses

E. coli, EGB, L. monocytogenes,H. influenzae S. pneumoniae, N. meningitidis.

Vancomicina y cefalosporina de 3er

De 2 años a 50

S. pneumoniae, N. meningitidis.

cefalosporina de 3er y Vancomicina

>50 años S. pneumoniae, N. meningitidis.gram negativos aerobios

Vancoicina, ampi, y cefalosporina de 3er

Tratamiento

S. Pneumoniae Primera elección

Segunda elección

Penicilino resistente

Vanco y cefalosporina de tercera

Fluoroquinolonas

No Peni G o ampi cefalo de tercera cloranfenicol

Moderado Cefalo de tercera

Cefepime meropenem

Cefotaxima o ceftriaxona

Vanco y cefalo de tercera

Fluoroquinolonas

Tratamiento

N meningitidis Primera elección

Segunda elección

Sensible Peni G o ampi Celfalo 3er o cloranfenicol

Resistente Cefalo de 3er Cloran, fluoroquinolona, meropenem

L. monocitogenes

Ampi o peni G TMSX meropenem

S. agalacteae Ampi o peni G Cefalo de 3er

E. coli Cefalo de 3er Aztreonam quinolonas, meropenem ampi TMSX

Distribución de antibióticos en el LCR

Buenos niveles sin inflamación

Niveles terapéuticos con inflamación

Pobre o ninguna penetración aun con inflamación

Cloranfenicol Penicilina Aminoglucósidos

Sulfonamidas Ampicilina Eritromicina

Isoniazida Nafacilina Tetraciclina

Rifampicina Oxacilina Clindamicina

Pirazinamida Penicilinas antipseudomona

Cefalosporinas de primera generación

Metronidazol Cefuroxima ceftriaxona ceftizocima

Trimetroprim sulfametoxazol

Vancomicina

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Meningitis neonatal Se presenta antes de los 2 meses. Puede ser causada por bacterias, virus, hongos

o protozoarios. Incidencia de 0.2-0.4/1000 nacidos vivos, y es

mayor en prematuros. Es causada por E. coli, EGB, L. monocytogenes

y h. influenzae no tipificados, Enterobacterias, treponema pallidum, candida

albicans toxoplasma, enterovirus, VHS2, rubeola, CMV, VIH.

DOSIS TOTAL DIARIA (FRECUENCIA DE DOISIS)

ANITIBIOTICO PEDIATRICOSPENICILINA G 250,000 UI/kg (c4h)

AMPICILINA 200-300 mg/k (c6h)

NAFACILINA, OXACILINA 200 mg/k (c6h)

CLORANFENICOL 75-100 mg/k (c6h)

CEFOTAXIMA 200 mg/k (c6-8h)

CEFTIZOCIMA 200 mg/k (c8h)

CEFTRIAXONA 80-100 mg/k (c12-24h)

CEFTAZIDIMA 125-150 mg/k (c8h)

VANCOMICINA 50-60 mg/k (c6h)

GENTAMICINA, TOBRAMICINA 6 mg/k (c8h)

AMIKACINA 20-30 mg/k (c8h)

TMSX 10mg/k (c8-12h)

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Meningitis neonatal Diseminación frecuente hematógena. Por contigüidad defectos del tubo

neural, o fístulas congénitas, canal de parto, ruptura prematura de membranas.

Son frecuentes la cerebrítis y los infartos sépticos.

Los abscesos, ventriculítis, hidrocefalia, empiemas subdurales, son mas frecuentes.

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Meningitis neonatal Manifestaciones clínicas:

Letárgia 50-90% Fontanela abombada 20-30% Crisis convulsivas 30-50% Rigidez de nuca 10-20%

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Meningitis en lactantes y niños La bacteriana se debe a H. influenzae,

N. meningitidis, S. pneumoniae. Cuando hay alteración de las

inmunidad es por Pseudomonas, S. aureus, S. epidermidis, sallmonela, L monocitogenes.

Diseminación hematógena.

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Meningitis en lactantes y niños

Manifestaciones clínicas: Inespecíficas: fiebre, hiporexia, IVRS,

mialgias, taquicardia, hipotensión, petequias, púrpura etc.

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Manifestaciones especificas: signo de Kernig y Brudzinski (ausentes en niños de 12 a 18 meses), cefalea, vomito, fontanela abombada, paresia de 3er o 6º nervios craneales, triada de Cushing, estupor, coma, posturas de descerebración o decorticación, crisis convulsivas 20-30%.

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Complicaciones: CC 20-30%. Hemorragia Intracerebral Paresia de nervios craneales Herniación cerebral o cerebelosa Trombosis de senos e infartos Ataxia Efusiones subdurales 10-30%

(Sintomáticos en 85-90%) SIHAD 30-50% CID

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Pronostico: Mortalidad 1-8% La meningitis neumococica es la

mortalidad mas alta. Secuelas graves en un 10 a 20 % de

pacientes y 50% alguna secuela. Pronostico malo en lactantes <6 meses Los que tienen >106 colonias/ml Los que presentan convulsiones + de 4

días Los que al llegar están en coma.

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Secuelas: Sordera 30% Retraso mental CC Afección visual Problemas de comportamiento

MENINGITIS

EFUCIONES SUBDURALES

HIDROCEFALIA

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MENINGOENCEFALITIS VIRALProceso inflamatorio agudo de

meninges y en intensidad variable el tejido cerebral.

Se caracteriza por pleocitosis en LCR linfocitaria, tinción de Gram sin bacterias y cultivos negativos.

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Los enterovirus causan el 80% de los casos

Otros son arbovirus y VHS Los adenovirus producen zoonosis

por vector (mosquito) San Louis y California Enterovirus 68 serotipos

INFECCIONES DEL SNC El VHS produce afectación focal Sin tratamiento un 70% de los

pacientes se agravan hasta la muerte

Esta encefalitis en causada por el VHS2

El VHZ ataxia cerebelosa hasta encefalitis aguda

Provoca destrucción directa del tejido nervioso

Tratamiento con aciclovir.

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Abscesos cerebrales Son una infección focal del SNC La incidencia cambia de acuerdo a

factores socioeconómicos En india es de 8% En EU es de 1-2% Es el resultado de trauma infección

contigua, diseminación hematógena

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La infecciones de senos paranasales, oído medio y mastoides son las mas frecuentes causas de abscesos cerebrales

Puede ser causado por amplia variedad de bacterias , hongos, o parásitos.

Actualmente se colectan organismos anaeróbicos, bacteroides, peptoestreptococos, peptococos, fusobacterium, etc.

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En neonatos es causado por proteus y citrobacter 90%

Y estos fueron la mayoría como complicación de meningitis

Graham encontro que el 77% de las meningitis por citrobacter desarrollaban absceso

ABSCESO CEREBRAL

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Etapas de BrittCerebrítis temprana(1-3)Cerebrítis tardía (4-29)Cápsula temprana (10-13)Cápsula tardía (14 en adelante)

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Tratamiento quirúrgico y no quirúrgico.

Pronostico de mortalidad: Pacientes alerta 0-21% Pacientes herniados 61% Pacientes en coma 89% La secuela mas importante es el

déficit cognitivo

HIGROMA SUBDURAL

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Ependimitis: Es una infección del recubrimiento

ventricular Es asociada a procedimientos y

colocación de derivaciones. 50% en 1 mes y 90% en 6 meses Es causada por S. epidermidis, S.

aureus, S. viridans y enterobaterias

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Patogeno %

Gram + 82.7

S. epidermidis 53.7

S. aureus 22.2

S. viridans 2.1

enterococci 2.1

Streptococo BH 0.7

Streptococo pneumoniae

1.2

Difteroides 0.7

Gram- 10.0

Otros 7.2

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El cuadro clínico varia, sin embargo presentan:

Disfunción valvular 65% Fiebre 92% Alteración de la conciencia 94% Irritabilidad 83% Vómito 33% Dolor abdominal 19%

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Tratamiento:Retiro de el sistema valvular.Colocación de ventriculostomía.Administración de antibióticos

SistémicosIntraventriculáres

Colocar derivación al esterilizarse el LCR