Dermatología en Medicina Interna: Psoriasis, Artritis

Psoriásica y Eritema Nodoso

Alan Burguete Torres R1 Med. Interna

Programa Multicéntrico de Especialidades Médicas

SSANL-ITESM-HSJ.

Psoriasis• Puntos Clave:

– Enfermedad cutánea crónica caracterizada por proliferación excesiva de queratinocitos que resultan en formación de placas gruesas, descamativas, pruriginosas así como cambios en la epidermis y la dermis.

– Lesión primaria: Pápula eritematosa cubierta por una escama adherente que revela puntos hemorrágicos pequeños si se remueve.

– Generalmente es simétrica, bien delimitada, eritematosa y con escama “plateada”.

– Ocurre principalmente en superficies extensoras; codos, rodillas y cuero cabelludo.

Psoriasis• Puntos Clave:– Puede ocurrir también en pliegues (interglúteos) uñas de

las manos y los pies.– Uñas: común; “pitting” o “pozos” en la placa unguëal

resulta en hiperqueratosis, onicodistrofia y onicolisis– Fenómeno de Koebner (Trauma)– Psoriasis guttata: Precedida por 1-2 semanas con infección

por estreptococo y se manifiesta como lesiones “en gota” en extremidades y tronco.

Psoriasis• Factores predisponentes:

– Infección por Estreptococo– Medicamentos: B-Bloq, Litio, Anti-maláricos, retiro de esteroides orales– Alcohol– Trauma– VIH– Endócrino: Mejora en el embarazo y regresa en el pos-parto.– Tabaquismo: Asociado a psoriasis pustular palmo-plantar.

• Etiología:– Desconocida– Anteriormente atribuída como enfermedad de los queratinocitos.

Actualmente hay evidencia que sugiere una mediación inmunológica.

Psoriasis• Demográficos:– Incidencia: 970-2300/ 100,000– Prevalencia: 1-3% de la población.– Hombres = Mujeres– Raro en afroamericanos– Genética: Asociado a HLA B13, B17, B27 (pustular)– Un padre: Riesgo, Dos padres: 60% aumento del riesgo de

padecer la enfermedad.– Suceptibilidad en cromosoma 6q

Psoriasis Guttata

• Psoriasis Pustular generalizada

Psoriasis: Diagnóstico• SSíntomas:– Asintomático– Rash– Prúrito– Artralgias– Afección ungüeal– Malestar general, fiebre en psoriasis eritrodérmica

• .

Psoriasis: Diagnóstico• Signos:

– Placas simétricas, bien definidas con escama plateada.– Signo de Auspitz (pinpoint)– Superficies extensoras, cuero cabelludo, sacro y pliegues– Lesiones en pliegues carecen de escama– Cambios en las uñas: pozos, onicolísis, engrosamiento,

hiperqueratosis subungüeal.– Psoriasis guttata: Placas pequeñas en pacientes jóvenes con

farignitis por estreptococo– Psoriasis pustular: Pústulas estériles que afecta palmas y plantas.– Eritrodérmica y pustular generalizada: Síntomas sistémicos con

fiebre, leucocitosis, deshidratación.

Psoriasis: Diagnóstico• Signos:

– Placas simétricas, bien definidas con escama plateada.– Signo de Auspitz (pinpoint)– Superficies extensoras, cuero cabelludo, sacro y pliegues– Lesiones en pliegues carecen de escama– Cambios en las uñas: pozos, onicolísis, engrosamiento,

hiperqueratosis subungüeal.– Psoriasis guttata: Placas pequeñas en pacientes jóvenes con

farignitis por estreptococo– Psoriasis pustular: Pústulas estériles que afecta palmas y plantas.– Eritrodérmica y pustular generalizada: Síntomas sistémicos con

fiebre, leucocitosis, deshidratación.

Psoriasis: Diagnóstico• Enfermedades asociadas:

– Artropatías (8%) de los pacientes.– Malabsorcion: Crohn y CUCI

• Diagnósticos Diferenciales:– Dermatitis por contacto– Dermatitis Atópica– Dermatitis seborréica– Tiñas– Candidiasis– Lupus Eritematoso Cutáneo– Reacción medicamentosa

Psoriasis: Diagnóstico• Enfermedades asociadas:

– Artropatías (8%) de los pacientes.– Malabsorcion: Crohn y CUCI

• Diagnósticos Diferenciales:– Dermatitis por contacto– Dermatitis Atópica– Dermatitis seborréica– Tiñas– Candidiasis– Lupus Eritematoso Cutáneo– Reacción medicamentosa

Psoriasis: Diagnóstico• Diagnóstico es clínico• Biopsia en caso de duda

Psoriasis: Tratamiento• Metas:

– Minimizar extensión y severidad– Mejorar calidad de vida

• Internamiento:– Psoriasis eritrodérmica o infección secundaria extensa

• Tratamientos:– Quitar desencadenantes posibles– Tópicos– Orales– Fototerapia– Biológicos

Psoriasis: Tratamiento• Órden del tratamiento:

– Factores desencadenantes– Emolientes– Ac. Salicílico– Alquitrán de Hulla– Antralina– Calcipotrieno– Esteroides– Tazaroteno– Fototerapia– Metotrexato– Ciclosporina– Biológicos:

• Alefacept• Etanercept

Psoriasis: Tratamiento• Tópicos:

– No penetran escamas gruesas: mas efectivos si humedecen lesiones por 30min.

– Emolientes– Queratolíticos para promover la pérdida de la escama– Ácido salicílico: para psoriasis muy leve– Alquitrán de Hulla– Antralina: Puede usarse con Alquitrán de Hulla ó radiación UVB– Calcipotrieno: para Psoriasis Leve-Moderada que ocupe hasta

40% de la SC. Causa irritación peri-lesional en 25% pacientes.– Tazaroteno: Leve-Moderada hasta 10% de la SC

Psoriasis: Tratamiento• Orales:

– Segunda línea– Acitretina:

• Severa, resistente y extensa• Mejor en pustular y eritrodérmica que en psoriasis en placa

– Ciclosporina y otros inmunosupresores:• Severa y resistente.

– Metotrexate: • Psoriasis severa y resistente

• Biológicos– Alefacept– Etanercept

Psoriasis: Tratamiento• Puntos importantes del tratamiento:

– Psoriasis pustular palmo-plantar: pobre respuesta con tópicos; PUVA y retinoides sistémicos.

– Psoriasis crónica en placas; curso variable, tratamiento es más difícil en el brote.

– Mejora en primavera, estable en verano y empeora en invierno.

– Taquifilaxis

Artritis Psoriásica• Puntos Clave:

– Enfermedad sistémica inflamatoria con manifestaciones articulares y extra-articulares.

– Es sero-negativa a FR y se desarrolla en 5-10% de los pacientes con Psoriasis.

– Mayoría de los pacientes tienen lesiones clásicas de psoriasis (no siempre aparentes)

– No correlación entre severidad de lesiones cutáneas y artropatía– Usualmente benigna, <5% de los pacientes desarrollan artritis

mutilans.– Artritis psoriásica es por lo general asimétrica

Artritis Psoriásica• Puntos Clave:– Poliartritis es menos dolorosa que en AR– Lesiones ungüeales son las únicas lesiones que

correlacionan:• 90% de los pacientes con Artritis Psoriásica tienen cambios en

uñas.

Artritis Psoriásica• Etiología:

– Desconocida– Infección bacteriana o trauma como factores desencadenantes.– Afecta 5% de los pacientes con psoriasis– Puede exacerbarse en pacientes con VIH– 30-55 años– Hombres = mujeres– En 15% de los adultos la artritis aparece antes que las lesiones

cutáneas– Genética: Paterna? Suceptibllidad por varios genes con

penetrancia variable

Artritis Psoriásica• Síntomas:

– Lesiones cutáneas– Letargia– Rigidez matutina– Artritis

• 5 tipos principales– Artritis Oligoarticular (asimétrica)– Predominante de IFD– Artritis Mutilans– Poliartropatía simétrica– Espondilitis Psoriásica

Artritis Oligoaticular (Asimétrica)• Forma más característica de involucro

articular en Psoriasis (16-70%)• Afecta 1-3 articulaciones: rodilla, cadera,

tobillo, manos, pies y muñecas.• Manos y pies frecuentemente afectados (IFD

e IFP) “dedos en salchicha”

Predominante IFD• Sólo afecta 5-15% de los pacientes con

psoriasis.• Afecta IFD de manos y pies• Altamente asociado con cambios ungüeales

Artritis Mutilans• Artritis agresiva, destructiva con deformidad

ósea y disolucón.• Afecta al 5% de los pacientes• Particularmente articulaciones pequeñas de

manos y pies• Frecuentemente asociado con dolor cervical y

sacro (sacroileítis)• Brotes y remisiones coinciden con los de las

lesiones cutáneas.

Poliartropatía Simétrica• Similar a AR pero con FR (-)• Afecta al 25% de los pacientes con Artritis

Psoriásica.• Frecuentemente asociado a psoriasis severa• Poliartritis simétrica • Puede ser discapacitante• 50% de estos pacientes desarrollan grados

variables de enfermedad progresiva, destructiva y discapacitante.

Espondilitis Psoriásica• Manifestación principal es la artritis de

columna axial.• Afecta 20-40% de los pacientes con Artritis

Psoriásica.• Puede ocurrir en ausencia de artropatía

periférica.• Tendencia del involucro asimétrico sacro-ileal• Afecta más a hombres y adultos mayores y

ocurre en etapas tardias de la enfermedad

Espondilitis Psoriásica• Manifestación principal es la artritis de

columna axial.• Afecta 20-40% de los pacientes con Artritis

Psoriásica.• Puede ocurrir en ausencia de artropatía

periférica.• Tendencia del involucro asimétrico sacro-ileal• Afecta más a hombres y adultos mayores y

ocurre en etapas tardias de la enfermedad

Diagnósticos Diferenciales• Síndrome de Reiter asociado a VIH puede

producir lesiones “psoriasis-like”. • Tratamiento de éstas con Metotrexate • Otros:– AR– OA– Gota– Espondilitis Anquilosante– Artritis Reactiva

Diagnóstico• Clínico• Lesiones cutáneas deben estar presentes

(aunque en 1/3 pacientes se presenta al momento ó antes de lesiones cutáneas)

• 60% cambian de su patrón inicial

Pruebas Clínicas• VSG y PCR (En 50% px; anormales)• FR (si positivo, es AR)• Ác. Úrico ( Alto en psoriasis por recambio

cutáneo) • Cambios radiológicos• HLA-B27 (Aunque + en 50% de pacientes con

Artritis Psoriásica, también en 7% de hombres caucásicos.

Tratamiento• No es curativo• Control de síntomas tanto cutáneos como

articulares• Meta: Reducir dolor, rigidez y prevenir

destrucción y disfunción articular.• Opciones:– No farmacológicas– Farmacológicas– Quirúrgicas

Tratamiento• No farmacológicas:– Terapia ocupacional– Terapia física– Cambios en estilo de vida– Luz ultravioleta NO evidencia

Tratamiento• Farmacológicas:

– Primera línea: AINES (por igual)– Monoartritis persistente: esteroides intra-articulares

(Triamcinolona)– Metilprednisolona para articulaciones pequeñas por riesgo de

atrofia subcutánea.– Antimaláricos– Metotrexate y Leflunomida– Ciclosporina (a aquellos que no responden a DMARD’s)– Etanercept– Infliximab– Adalimumab

Tratamiento• Orden del Tratamiento

– AINES– Triamcinolona intra-articular– Metotrexate– Leflunomida– Etanercept– Infliximab– No farmacológicas

Tratamiento• Otras consideraciones:

– VIH es factor de pobre pronóstico.– Correlaciona con enfermedad sostenida y agesiva– Ahora es menos frecuente con ARV

Eritema Nodoso• Lesiones nodulares, dolorosas y eritematosas.• Precedidas por fiebre, malestar general y artralgias.• Nódulos sin ulceracion aparecen en superficies anteriores

de las piernas, posteriores, cuello, cara y antebrazos.• Usualmente 5-10 nódulos c/u de hasta 10cm de diámetro• Nunca supuran• Regresión en semanas asemejando contusiones• Usualmente desaparecen en 6 semanas• Signos de enfermedad concomitante pueden estar

presentes (GI o respiratoria)

Eritema Nodoso• Los nódulos resultan de una hipersensibilidad retardada que da

lugar a la formación de un granuloma.• Causas:

– Infección estreptocóccica (más común)– Sarcoidosis– Embarazo– Linfoma– Espondilitis Anquilosante– Tuberculosis– Enteritis por Salmonella– Chlamydia Pneumonia– Mycoplasma Pneumoniae– Gonorrea– Sífilis– VEB

Eritema Nodoso• Causas serias

– Linfoma– Espondilitis Anquilosante– Tuberculosis– Infección por Estreptococo– Enteritis por Salmonella– Chlamydia Pneumoniae– Mycoplasma Pneumoniae

• Causas poco frecuentes:– Infección bacteriana por Yersinia– Psittacosis– Linfogranuloma Venereo– Tularemia– Coccidioidomicosis– Blastomycosis

Eritema Nodoso– Incidencia 0.02-0.03 casos/1000pacientes/año– Edad:25-40 años– Mujer/hombre 4:1– Genética: HLAB8 asociado

Eritema Nodoso• Signos:

– Dermatosis aguda, eritematosa y nodular– Linfadenopatía– Nódulos aparecen sin ulceración en anterior de piernas– 5-10 nódulos hasta de 10cm– Usualmente desaparecen las 6 semanas

• Síntomas– Nódulos dolorosos, eritematosos– Fiebre, dolor articular, malestar general precede la aparición de

nódulos– Nódulos comúnmente ocurren en región anterior de los MP’s– Posterior de los muslos, cuello, cara y antebrazos

Eritema Nodoso• Diagnóstico: Clínico• Diagnósticos Diferenciales:

– Prúrigo por insecto– Equimosis post-traumática– Eritema Multiforme

• Puede ser una manifestación cutánea de enfermedad seria, por lo que HC y EF deben buscar:– Linfoma– Espondilitis anquilosante– Sarcoidosis– Tuberculosis– Estreptococo

Eritema Nodoso• Si lesiones se ulceran, pensar en otros diagnósticos.• Mandar biopsia a cultivo para hongos, bacterias y

micobacterias• Pruebas diagnósticas:

– VSG (usualmente elevada)– BH (Leucocitos) si se sospecha infección– Cultivo faríngeo y Antiestreptolisinas – Rx de Tórax para evidencia de enf. Pulmonar o linfadenopatía parahiliar.– Biopsia de Piel

• Tratamiento:– Enfermedad de base: infección meningocóccica, estreptocóccica.– AINES para dolor– Esteroides sistémicos para casos severos de eritema nodoso. (Prednisona)– Triamcinolona intralesiona

• Es una enfermedad autolimitada una vez que el agente causal se trata.• Nódulos resuelven en 8 semanas

• Medicamentos que pueden causar y deben descontinuarse:– ACO’s– ASA– Prazosin– Penicilinas– Sulfas