EMBARAZO MULTIPLE

Dr. Sergio Rodríguez CastroDocente UNPRG

EMBARAZO MULTIPLE

ES LA GESTACIÓN DE MAS DE UNPRODUCTO DE LA CONCEPCIÓN

IMPORTANCIA

Aumento en el número Mayor supervivencia de recién

nacidos muy pretérmino Determinar el manejo prenatal,

intraparto y post natal

Embarazo múltipleEmbarazo gemelar:

A) Bicigotico : 75%• Fertilización: 2 espermatozoides , 2 óvulos.• Incidencia: Variable• Sexo fetal: el mismo o diferente.• Membrana : biamniotica-bicorionica• Placenta: Una Fusionada o dos separadas.

B ) Momocigótica: 25%• Incidencia: 1:250 embarazos.• Sexo fetal: casi siempre el mismo.• Fertilización: 1 espermatozoide, 1 ovulo.• Placenta: una fusionada o dos separadas.

Factores de riesgo de morbimortalidad materna y perinatal en la

gestación múltiple• Mas de 2 fetos.• Discordancia de tamaño fetal.• Paridad baja.• Alfa - fetoproteina aumentada.• Detección tardía.• Monocigoticos.• Etnia.• RPM.• Trabajo de parto prematuro.• Hemorragia anteparto.• Hemorragia postparto.

• Hipertensión inducida por el embarazo.• Hidramnios.• Muerte de un feto.• Malpresentación o parto en centro no

equipado.• Hiperemesis.• Anemia del embarazo.• RCIU.• Aumento de la incidencia del parto abdominal

Incidencia de la presentación en los partos gemelares

Presentación incidencia %• Vértex - vertex-------------------------------40• Vértex – Nalgas------------------------------26• Nalgas – vértex------------------------------10• Nalgas – Nalgas------------------------------10• Vértex – transversa--------------------------8• Miscelánea-------------------------------------6

Indicación de cesárea primaria en el embarazo múltiple

N %

• Malpresentación ----------------------------------------------------------13 43• Carioamniotitis ------------------------------------------------------------- 6 20• Sufrimiento fetal------------------------------------------------------------ 2 6• H.T.T. ---------------------------------------------------------------------------2 6• Prolapso de cordón----------------------------------------------------------2 6• D.P.P. ------------------------------------------------------------ ---------------2 6• Feto valioso--------------------------------------------------------------------1 3• Riesgo obstetrico.------------------------------------------------------------1 3• H.I.E. ----------------------------------------------------------------------------1 3

PREVALENCIA

5% incluidos los evenescentes Gemelar 1/80 RNV Difieren según cigocidad:

– MZ es constante 3.5 – 4 /1000 nv– DZ varía

Factores Determinantes Edad materna avanzada Multiparidad Genético

– MZ no existe relación– DZ

Herencia relacionada a la línea materna Modo de transmisión recesivo

/multifactorial

CLASIFICACIÓN

Dicigoticos 2/3 Monocigoticos 1/3

– <3d DC + DA– 4 – 8d MC +DA– 9 – 12d MC+MA– > 13d MC+MA (siameses)

Importancia de la corionicidad Cigocidad

– Valor clínico limitado– No influye en el riesgo perinatalCorionicidad y amnionicidad- Relación Directa con la morbi-

mortalidad perinatal

Complicaciones

Taza de pérdida fetal (10 – 24ss)– DC: 2.5%; MC: 12%

Mortalidad perinatal : 6 veces– MC 3 – 4 veces más que DC

Parto entre 24 y 32 ss– Único: 1 – 2%; DC: 5%; MC: 9%

CIR : 10 veces– 1 feto: MC 34%, DC 23%– 2 fetos: MC 7.5%, DC 1.7%

MUERTE DE UN FETO

MC muerte de 1, 27% MUERTE DEL 2 Causado por la isquemia que sigue a Una hipotensión 2ria a una derivaciónmasiva de del flujo sanguineo al feto

muerto.

SUSTANCIAS TOXICAS PRO TROMBOTICAS DEL FETO MUERTO VAN AL FETO VIVO LUEGO inflamación y coagulación.

BC: no sucede por que no hay anastomosis vasculares

MANEJO INTRAPARTO

37 SEMANAS Multidisciplinario Ecografía: SPP, tamaño, PBE,

doppler, Monitoreo electrónico ó auscultación intermiente

Analgesia, SOP CC: PARTO VAGINAL

MANEJO INTRAPARTO

CC:Manejo activo del parto del segundo gemelo.

CP – CT:Dependerá del tamaño del 2d0

gemelo, la experiencia del obstetra en versión y atención del parto podálico.

Presentación no cefálica 1er gemelo:CesáreaMás de 2 fetos: cesárea

ISOINMUNIZACIÓN RH ETILOGIA:• Incompatibilidad ABO• Incompatibilidad CDE ( Rh)• Anticuerpos irregulares o atípicosDIAGNOSTICO Y MANEJO:• Mediciones del anticuerpo materno.• Análisis del líquido amniótico.• Análisis de la sangre fetal.

Anticuerpo: anti D(Rh)Prueba de antiglobulina:a) Prueba de coombs directa.b) Prueba de coombs indirecta.

RECOMENDACIONES SEGÚN LOS HALLAZGOS DEL FACTOR RH

• Factor Rh Ac anti – Rh Manejo

POS NEG No proseguir la exploración Ac.

NEG NEG Repetir el titulo de Ac Rh en las

semanas 28 y 36 de la gestación. NEG POS Determina el tiulo de anti- cuerpos. Si < 1:7 , repetir la titulacion todos los meses- si hay aumento de dos dilucio- nes: - Proceso sensibilizante activo - Amniocentesis o cordocentesis seriados.

Madre Feto

ESTUDIO DEL LÍQUIDO AMNIÓTICOAMNIOCENTESIS

• Ecografía : tamaño del feto y la situación de la placenta.

• Extracción de 15 a 20 ml de liquido amniótico.• Análisis por espectrofotometría.• Se determina la concentración de bilirrubina y

la relación de Lesitina/Esfingomielina ( L/E ).• Se determina el ADO 450 de la bilirrubina.• Los valores de la bilirrubina se llevan a una

grafica ( tabla de Liley )

EVALUACIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICOMETODO DE LILEY• Medición después de la 26 a 28 semanas de

gestación. DO 450 en la zona 1:• Buen estado fetal.• Feto Rh negativo o uno con Rh positivo; pero con muy

poca anemia.• Conducta conservadora . Evolución del embarazo hasta las

38 semanas en la que se inducirá el parto.• Repetir la amniocentesis cada 4 semanas si los valores

disminuyen y cada 2 si se mantienen constantes o aumentan.

DO 450 en la zona 2:

• Indica compromiso fetal moderado• Las determinaciones son repetidas

cada semana aun cuando los niveles disminuyen y penetran en la zona 1. Si las cifras permanecen en la zona 2 , realizar el parto cuando madura la relación L/E o a las 34 a 36 semanas.

DO 450 en la zona 3:

• Refleja enfermedad grave.• La conducta a seguir depende de la

madurez del feto.• Si la gestación es menor de 32 semanas, las

pacientes deberán recibir transfusiones intrauterinas y se inducirá la madurez fetal con corticoides.

• Conseguida la madurez, se interrumpirá el embarazo por cesárea.

CANTIDAD DE INMUNOGLOBULINA1. Globulina inmune estándar Rh (D). ( 300 ugr. De anti – D )- Inmuniza : 30 ml de sangre total Rh positiva y aproximadamente

15 ml de glóbulos rojos Rh positivos.2. Si la prueba de Kleihauer - Betke muestra que se ha

producido una transfusión mayor de 18 ml, se indicará una dosis más alta de globulina inmune que la dosis estándar.

3. La microdosis de globulina inmune Rh ( D ) significa emplear solo 30 ugr. De anti – D.

RECOMENDACIONES ANTES DE ADMINISTRAR GLOBULINA INMUNE

RH (D)

1. La madre no presenta anticuerpos anti – D en el suero, es decir , la prueba de Coombs indirecta sea negativa.

2. El niño debe ser D positivo.3. El Coombs directo del niño debe ser negativo

para anticuerpos anti – D (Coombs directo negativo)

4. Se realiza el método de Kleihauer - Betke.

RECOMENDACIONES QUE DISMINUYEN LA PROBABILIDAD DE UNA ISOINMUNIZACIÓN Rh

1. Limitar el empleo de oxitócicos durante el expulsivo y el alumbramiento.

2. Evitar maniobra; que compriman el abdomen o el útero.

3. Pinzar el cordón; inmediatamente salga el feto para evitar el paso de anticuerpos.

4. Extraer 10 ml de sangre de la vena umbilical para exámenes de laboratorio y Coombs directo.

5. Evitar la extracción manual de la placenta.6. Tomar una muestra de sangre materna

venosa para determinar si hubo hemorragia feto materna y para Coombs indirecto.

RECOMENDACIONES QUE DISMINUYEN LA PROBABILIDAD DE UNA IZOINMUNIZACIÓN

Rh

INDICACIONES DE LA INMUNOGLOBULINA RH

1. Aborto ( espontáneo o inducido ).2. Amniocentesis.3. Hemorragia anteparto4. Embarazo ectópico.5. Gestante de 28 a 32 semanas.6. Después del parto.7. Error de transfusión (eritrocitos o plaquetas

incompatibles).

HIDROPS FETAL

El hidrops fetal se presenta cuando el nivel de Hb es menor de 7gr/100ml.Se caracteriza por:1.Edema generalizado que se manifiesta por:a)Edema de cuero cabelludo.b)Edema subcutáneo.c)Derrame pleural y pericardiaco.d)Ascitis.

2. Hepatoesplenomegalia y daño hepatocelular.3. Insuficiencia cardiaca congestiva.4.Hematopoyesis extramedular: aumento de los

eritroblastos.5. Placenta grande por edema y por pobre

perfusión.

AUMENTAN EL RIESGO DE ISOINMUNIZACIÓN Rh

• Cesárea.• DPP• Preeclampsia y eclampsia.• Amniocentesis.• Versión externa.

RIESGO DE ISOINMUNIZACIÓNEvento obstétrico % de sensibilización.

• Aborto espontáneo 3% a 4%• Aborto inducido 5% a 6%• Embarazo ectópico menos del 1% • Embarazo a término ( antes del parto ) 1% a 2%• Parto a término ( ABO compatible o ABO incompatible ) 14% a 17%• Amniocéntesis 1% a 3%• Transfusión sanguínea incompatible 90% a 95%

GRACIAS POR LA ATENCIÓN PRESTADA