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Rev Esp Ortod. 2014;44:9-17 Artículo original

Clase III esquelética en adultos. Compensación versus descompensaciónJosé María LLaMas Carreras, PasCuaL Martínez asúnsoLo, Vanessa Paredes GaLLardo y José Luis Gandía FranCo

J.M. Llamas

Profesor Asociado. Universidad de Valencia

Correspondencia: Jose María Llamas. E-mail: jmllamas@us.es

RESUMENPresentamos un estudio retrospectivo de pacientes de clase III tratados con compensación ortodóncica o cirugía ortognática. El estudio se efectuó

sobre pacientes de una clínica ortodóncica, analizando 25 casos con tratamiento de camuflaje y 25 con tratamiento de cirugía ortognática maxilar o bimaxilar. La conclusión más esencial en los casos analizados es que la inclinación del incisivo inferior es la variable determinante a la hora de decidir la opción de tratamiento y la que más cambio presenta tras este. Se muestran dos casos de clase III esquelética con los distintos abordajes terapéuticos.

Palabras clave: Clase III. Tratamiento de camuflaje. Cirugía ortognática. Compensación. Descompensación.

Skeletal class III in adults. Compensation versus decompensationJ.M. Llamas Carreras, P. Martínez, V. Paredes Carreras y J.L. Gandía Franco

ABSTRACTA retrospective study on Class III patients, treated with orthodontic compensation or orthognathic surgery. The patients were treated in a private

office, by the same orthodontist and surgeons. 25 camouflage patients were compared with 25 surgical patients, treated with maxillary or bimaxillary surgery. The most important conclusion is that lower incisor inclination is the variable deciding treatment option, showing significant changes after treatment. Two cases are exposed with both different approaches. (Rev Esp Ortod. 2014;44:9-17).Corresponding author: Jose María Llamas, jmllamas@us.es

Keywords: Class III. Camouflage. Surgery. Compensation. Decompensation.

INTRODUCCIÓN

El tratamiento de las clases III esqueléticas en los adultos requiere de cambios en la inclinación de los incisivos para conseguir la corrección de la maloclusión. Si la decisión es

no recurrir a la cirugía ortognática, hay que retruir el inci-sivo inferior y alcanzar el necesario solapamiento vertical interincisivo. Por el contrario, si los cambios faciales indican la necesidad del abordaje quirúrgico, el incisivo inferior debe ser descompensado, realizando una proinclinación

Cuando la Revista Española de Ortodoncia, a través de mis amigos Arturo Costa y Andreu Puigdollers, me pidió participar en un número dedicado a Juan Canut, a quien tanto debo y a quien tanto admiro, no me resultó difícil imaginar el tipo de trabajo que podría rendirle homenaje. Tenía que responder al perfil de publicación que él defendía: el maridaje entre ciencia y clínica, de manera que una siempre amplificara la otra. Si además involucraba a la Sociedad Europea de Angle, su criatura más querida, aumentaría su sentido. Por ello he querido traer aquí la presentación que expuse en la última reunión de esta sociedad. Este artículo adelanta datos de una tesis doctoral que presenta uno de los autores en la Universidad de Valencia, a la que él tanto aportó. Y si es publicado en la Revista Española de Ortodoncia, el medio de difusión ortodóncica clínica y científica en el que él tan ampliamente colaboró, el círculo queda cerrado. Solo espero poder escuchar sus palabras diciéndome: «Bueno, Chiquito, no está tan mal».

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del mismo. Al ser este un criterio determinante y que debe marcar un protocolo lógico, se han publicado pocos trabajos que comparen grupos de distinto tratamiento, y los que lo han llevado a cabo reflejan resultados confusos, sino ilógicos. En 2009, Troy, et al.1 concluyeron que no existían diferen-cias en los cambios de las inclinaciones de los incisivos en pacientes de clase III esquelética entre pacientes tratados con y sin cirugía ortognática. Es esta una conclusión para-dójica, ya que deberían mostrar no solo diferencias signifi-cativas y clínicas, sino también opuestas direcciones. Es por ello que hemos querido analizar dichos comportamien-tos en casos tratados por el mismo ortodoncista y el mismo equipo quirúrgico.

REVISIÓN DE LA LITERATURA

Una vez realizada la búsqueda en PudMed se han encontrado pocos trabajos que analicen esta cuestión. Y no deja de ser extraño, debido a la importancia del tema aquí expuesto. Quizá la maloclusión que requiere mayor esfuerzo terapéutico y menor predicción en los resultados sea la clase III esquelética en adultos.

En 1977, Sperry, et al.2 valoraron las compensaciones dentales en un grupo de clase III con camuflaje ortodóncico y observaron que los incisivos superiores avanzaron 5º, mientras que los incisivos mandibulares se retroinclinaron 3,5º, lo que mejoró el resalte en 2 mm. También observaron que los incisivos inferiores, cuando se retroinclinan, aumen-tan la prominencia labial de sus raíces, y algunos de ellos presentan recesión.

Después de 26 años, en 2003, Lin, et al.3 observaron los cambios dentales en un grupo de pacientes de clase III tratados sin cirugía. Los incisivos superiores, medidos desde el plano SN, fueron inclinados labialmente 6º y avanzados 3 mm. Los incisivos mandibulares medidos desde el plano mandibular fueron inclinados hacia lingual 6,6º y retruidos aproximadamente 2 mm. Como media, el resalte pasó de –3 a 3,5 mm, produciéndose un cambio de 6,5 mm.

En 1996, Capelozza, et al.4 estudiaron los efectos de la descompensación dental en el tratamiento quirúrgico del prognatismo mandibular. Para ello dividieron los pacientes tratados con cirugía en dos grupos: tratados adecuadamente o no tratados adecuadamente. Aunque en ambos grupos los incisivos inferiores fueron descompensados satisfactoria-mente, los incisivos superiores solo fueron descompensa-dos correctamente en el grupo tratado adecuadamente, en el cual se pudo realizar una corrección quirúrgica mayor.

En 1990, Artun, et al.5 realizaron un estudio para deter-minar si era posible proinclinar de forma considerable los incisivos inferiores previos a una cirugía, sin aumentar el riesgo de recidiva del apiñamiento. Se separaron los pacientes

que iban a ser sometidos a cirugía en dos grupos: uno en el que la proinclinación de incisivos inferiores fue mayor de 10º durante la ortodoncia prequirúrgica y otro grupo en el que solo se produjeron cambios mínimos en la inclinación de los incisivos. Los pacientes en los que se realizó la proinclinación prequirúrgica tenían mayor retroinclinación y apiñamiento de incisivos que el otro grupo antes de em-pezar el tratamiento. Se realizaron las mediciones 10 años después de la operación, y se observó que la irregularidad de los incisivos aumentó en los dos grupos, sin mostrarse diferencias entre ellos.

Por último, en el estudio anteriormente citado de Troy, et al.1 de 2009, se compararon los valores esqueléticos y dentales de pacientes de clase III tratados con camuflaje y con cirugía ortognática, para lo cual se seleccionaron 33 pacientes de clase III quirúrgica y 39 tratados con ca-muflaje ortodóncico. Antes del tratamiento, los pacientes quirúrgicos tenían una discrepancia esquelética más grave y una mayor compensación de incisivos. Durante la orto-doncia prequirúrgica los incisivos mandibulares se descom-pensaron, pero en la mitad de los pacientes los incisivos maxilares se mantuvieron compensados. La relación esque-lética tras la cirugía mejoró en el 90% de los casos, pero solo se obtuvieron valores normales en el 65% de los casos. Los incisivos maxilares y mandibulares no fueron adecua-damente descompensados en el grupo quirúrgico, por lo que la corrección quirúrgica fue limitada.

Recientemente se ha presentado en la Universidad de Valencia una tesis doctoral para su defensa6, en la que se estudian y analizan 56 pacientes de clase III esquelética obtenidos de tres clínicas privadas de ortodoncia: 27 fueron tratados con camuflaje ortodóncico y 29 con cirugía ortog-nática en sus tres distintas modalidades, es decir, cirugía mandibular, cirugía maxilar y cirugía bimaxilar. Sus conclu-siones son pertinentes para este trabajo que presentamos. El grupo de camuflaje, en su situación inicial, presentaba una mayor retroinclinación del incisivo inferior. Los cambios en la inclinación de ambos incisivos en los pacientes qui-rúrgicos no llegaron a los valores ideales, lo que impidió la corrección esquelética en la mitad de los casos. El resultado esquelético final entre ambos grupos se debía significativa-mente al avance del maxilar superior.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La revisión de la escasa evidencia publicada en un aspecto tan esencial como los movimientos requeridos a nivel de los incisivos en los casos de camuflaje ortodóncico y en los casos de cirugía ortognática de las clases III queda sumergida en una cierta niebla de datos y conclusiones que merece ser reevaluada. Este es el objetivo del trabajo que aquí se presenta y que se ilustra con los casos que se acompañan.

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MATERIAL

La muestra que refleja los resultados que aquí se expo-nen pertenece a casos retrospectivos de pacientes de una clínica de Sevilla, que en parte fueron incluidos en el estu-dio que dio lugar a la tesis doctoral antes citada. Sin em-bargo, coinciden con las conclusiones que dicha tesis ob-tuvo, y que más adelante serán publicadas. Se decidió comparar a pacientes de clase III dentaria y esquelética tratados con camuflaje dentoalveolar con otros que requi-rieron tratamiento ortognático. Expresado de otra forma, se trataba de comprobar la compensación incisiva en un gru-po comparada con la descompensación en el otro. Los factores de inclusión en el grupo de camuflaje ortodóncico eran los siguientes: casos de clase III esquelética tratados con extracciones en la arcada dentaria inferior. Los factores de inclusión en el grupo de cirugía ortognática eran los siguientes: casos de clase III esquelética tratados con ciru-gía maxilar o de ambos maxilares. Se descartaron los casos de cirugía exclusivamente mandibular porque podían intro-ducir un sesgo en los objetivos clínicos.

Ambos grupos debían compartir comunes requerimien-tos: los resultados obtenidos debían ser considerados sa-tisfactorios para los objetivos planificados. Para ello se de-terminó que solo debían ser incluidos en el estudio los casos de ambos grupos que presentaran relación sagital canina de clase I, suficiente sobremordida para garantizar la disclusión posterior y resalte positivo. Entre todos aque-llos que lo satisfacían, se eligieron aquellos que tenían te-lerradiografías laterales de cráneo realizadas de manera convencional, o sea, en dos dimensiones. Para ello, se partió de pacientes finalizados antes del año 2009. En un intento de crear condiciones metodológicas adecuadas, se eligieron los últimos 25 casos de cada grupo.

MÉTODO

Con la finalidad de simplificar la metodología en las mediciones a analizar, se eligieron tres mediciones denta-rias y una medición esquelética (Fig. 1):

– La estimación de Wits, que proyecta los puntos A y B sobre el plano oclusal.

– La inclinación del incisivo superior, definida como el ángulo entre el eje longitudinal del incisivo superior y el plano palatino, creado entre ambas espinas pa-latinas.

– La inclinación del incisivo inferior, definida como el ángulo entre el eje longitudinal del incisivo inferior y el plano mandibular, creado desde el punto gonial y el punto gnation.

– El ángulo interincisivo, creado entre el eje longitudinal de ambos incisivos.

METODOLOGÍA ESTADÍSTICA

Para comparar los resultados entre ambos grupos se utilizó el paquete estadístico para las ciencias sociales (SPSS). En primer lugar, se analizó si todas las variables conformaban curvas de frecuencias normales para utilizar análisis no paramétricos en aquellas que no lo presentaran. Los estudios estadísticos que se realizaron fueron los si-guientes: t de Student, correlaciones y regresiones logísticas. Este artículo no pretende exponer aquí el desarrollo porme-norizado de toda la batería estadística llevada a cabo, lo que dejaría escaso espacio para los casos clínicos. Por ello, pasamos a resumirlos.

Resultados en los casos de camuflaje

La inclinación del incisivo superior no presentó cambios significativos antes y después del tratamiento de compen-sación. En cambio, la inclinación del incisivo inferior mostró un cambio significativo, tanto estadístico como clínico, antes y después del tratamiento, en el sentido de una retroinclina-ción del mismo. El ángulo interincisivo respondió a dichos cambios, como es lógico inferir. La estimación de Wits no arrojó diferencias, lo que demuestra que no existen cambios esqueléticos que lo justifiquen.

Resultados en los casos de cirugía

En lo que respecta a los cambios dentarios y esquelé-ticos en el grupo de cirugía ortognática, los resultados ofrececieron diferentes escenarios, aunque no en todas las variables. La estimación de Wits en este grupo reflejó cambios estadísticos y clínicos. La inclinación del incisivo inferior mostró una proinclinación del mismo, lo que co-rresponde a la necesaria descompensación previa a la

Figura 1. Variables utilizadas en el estudio.

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cirugía ortognática requerida y decidida. Sin embargo, y esto es digno de destacar en este estudio, la inclinación del incisivo superior no mostró cambios estadísticamente significativos.

EXPOSICIÓN DE CASOS

Ninguno de los dos casos expuestos pertenece a la muestra analizada. Son casos tratados posteriormente al año de haber realizado el estudio, pero pretenden ilustrar las diferentes estrategias utilizadas en el debate clínico entre compensación para tratar ortodóncica y ortognática-mente. En el caso de camuflaje, hemos elegido un paciente de clase III tratado con extracciones de primeros premolares inferiores, mientras que en el caso de clase III ortognático hemos optado por un caso donde la compensación no era posible. Los dos casos han sido tratados utilizando la pres-cripción que uno de los autores ha desarrollado, junto a Chaqués y Pérez Varela, que postula heurísticamente un cambio en las inclinaciones bucolinguales de los dientes, tanto anteriores como posteriores. Esta prescripción dife-rencial y diferente de las utilizadas habitualmente mejora la situación biológica de las raíces en la medular ósea, los correctos contactos oclusales, sobre todo lingualmente, y la estética, tanto facial como en la sonrisa. Ambos casos presentan la complejidad de un estado periodontal alterado, y ambos firmaron el consentimiento de presentación con fines docentes y de publicación.

Caso 1. Compensación

Paciente de clase III adulto con mordida cruzada ante-rior (Fig. 2). Se trata de un varón que no precisa cirugía ortognática y que es susceptible de compensación. Existen razones para ello, pues no presenta un patrón dolicofacial,

el incisivo inferior no muestra retroinclinación y el incisivo superior está ligeramente retroinclinado. Todo parece indi-car que la compensación es posible. Si queremos tratar sin cirugía, no podemos más que recurrir a las extracciones inferiores para realizar el camuflaje. Es la opción decidida y de la que se muestra el resultado obtenido. En una época del devenir ortodóncico en la que parece que toda clase III en un adulto, si el paciente acepta, debe ser sujeto de ci-rugía ortognática, creo que debemos levantar la bandera de la lógica y sustentar el imperio de la mejor decisión para el paciente. La compensación ortodóncica de la clase III no debe ser una solución de compromiso, sino la mejor opción de tratamiento decidida por el ortodoncista. En este caso, tal y como indicamos anteriormente, el patrón braquifacial del paciente se manifiesta con una cortical y anchura sin-fisiaria que permite la compensación en la inclinación del incisivo inferior7.

Por todo ello, el tratamiento planteado pasa por la ex-tracción de los primeros premolares inferiores; sin embar-go, existe un problema de fondo. El paciente presenta una moderada pérdida de hueso alveolar debida a un proceso periodontal del que ha sido previamente tratado, aunque en la actualidad está libre de inflamación y de signos de periodontitis. En la telerradiografía realizada se observa la normal inclinación del incisivo inferior, la retroinclinación del incisivo superior y la ancha configuración de la sínfisis dentaria. Asimismo, se delata la asimetría mandibular en el doble contorno del borde inferior y posterior de la mandí-bula (Fig. 3). La tomografía de ATM en boca abierta y boca cerrada muestra que ambos cóndilos están en posiciones asimétricas, ambos alejados de la concentricidad respecto a la fosa glenoidea (Fig. 5), según reflejaron Kandasamy, et al.8 en 2013. Ello podría indicar la discrepancia entre relación céntrica y oclusión habitual. La mordida cruzada

Figura 2. Caso 1 antes del tratamiento.

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anterior mantenida durante años dificulta un registro en posición mandibular relajada, y el registro mandibular forza-do no manifiesta esta posibilidad. No se realizó un estudio con tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) en este estadio inicial del tratamiento porque su periodoncista nos comunicó que el paciente había sido sometido a varias series radiográficas para el tratamiento de su estado perio-dontal. Por ello, decidimos acogernos al protocolo ARALA de protección radiológica. Sin embargo, informamos al pa-ciente que, previamente a la finalización del caso, debería someterse a un estudio CBCT, lo cual aceptó.

El tratamiento se inició con una placa removible de arco de progenie con levante de mordida para buscar la reposición mandibular. Solo posteriormente se inició el tratamiento con aparatos fijos con la prescripción Full Smile System (FSS), anteriormente comentada. En la figura 4 podemos observar el caso terminado tras el tratamiento de compensación de

clase III con extracciones de primeros premolares inferio-res, con una correcta condición oclusal y buena estética, tanto dental como estética. Previamente a la retirada de los aparatos, tal y como se anticipó al paciente, se le realizó un estudio CBCT. En él pudimos analizar una serie de si-tuaciones. En primer lugar, la posición del incisivo inferior dentro de la medular ósea de la sínfisis. En segundo lugar, la relación de los incisivos inferiores con el hueso alveolar, para constatar si se había cumplido la primera obligación de un tratamiento ortodóncico en un paciente periodontal: aplanar el hueso alveolar. Y en tercer lugar, comprobar si ambos cóndilos habían sido llevados a una situación de concentricidad con respecto a las fosas glenoideas (Fig. 5).

Ningún tratamiento ortodóncico debe ser considerado satisfactorio sin la constatación de la estabilidad. Por ello, en la figura 6 presentamos la situación del paciente dos años después del tratamiento.

Figura 4. Caso 1 después del tratamiento.

Figura 3. Telerradiografía y panorámica del caso 1 antes del tratamiento.

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Caso 2. Descompensación y cirugía bimaxilar

La siguiente paciente que presentamos acudió a mi consulta después de un tratamiento ortodóncico y perio-dontal (Fig. 7), porque no estaba satisfecha con el resultado oclusal y facial y demandaba un retratamiento si este fuera posible. En la anamnesis inicial refirió que presentaba ap-nea del sueño y crisis mantenida de ronquidos reclamados por su pareja. Se indicó un estudio CBCT (Fig. 8), en el que se pudo observar falta de concentricidad en uno de los cóndilos, así como disminución de las vías aéreas. Se constató la pérdida de hueso alveolar en determinadas áreas, así como una aguda imagen de lisis ósea en el pri-mer molar inferior izquierdo. También se pudo observar una sospechosa situación de integridad en la raíz distal del primer molar superior derecho (Fig. 9). Por ello, se solicitó un estudio específico para ser realizado en 3D (Anatomage,

In Vivo). Dicho estudio constató la reabsorción grave de dicha raíz. Por otra parte, este estudio también permitió comprobar la pérdida de hueso diferencial de ambos segun-dos molares superiores (Fig. 9). Este prolijo análisis de la situación inicial, solo posible gracias al uso del haz cónico, nos obligó a solicitar a su dentista general la extracción del 16 y 37. En lo que respecta a la sonrisa de la paciente, se observó un poco la estética inclinación bucolingual de los sectores posteriores tras el tratamiento ortodóncico realiza-do. ¡La tormenta perfecta!

Se decidió un tratamiento ortodóncico de descompen-sación tras el consentimiento de la paciente. Previamente a la cirugía se indicó un nuevo estudio CBCT para observar la descompensación y establecer objetivos quirúrgicos (Fig. 10). Pero la primera obligación ante un tratamiento ortognático es preguntar al paciente qué objetivos faciales desea, pues no es el ortodoncista ni el cirujano el que debe marcar los

Figura 5. Posición condilar del caso 1, antes del tratamiento y previa a la finalización. Nivelación del hueso de los incisivos infe-riores, también previa a la finalización.

Figura 6. Caso 1 en retención.

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Figura 7. Caso 2 antes del tratamiento.

Figura 8. Panorámica y vista lateral de CBCT del caso 2.

Figura 9. Reabsorción radicular completa de la raíz distal del 16 en el caso 2 previa al tratamiento.

Figura 10. Renderización volumétrica previa a la cirugía del caso 2.

resultados faciales finales, sino el propio paciente. Es una regla básica, sin la cual los tratamientos ortognáticos crean rostros idénticos, carentes de la necesaria personalidad. Es por ello que debemos consultar con el paciente, mostrar diferentes imágenes posibles, conocer y respetar su deci-sión. Porque ello implica distintas opciones quirúrgicas,

siendo la más importante la de la cantidad del avance del maxilar superior, o la necesidad de la mentoplastia, o la cantidad de cirugía mandibular, o la necesidad de implan-tes malares. ¡Todas estas decisiones pertenecen al pacien-te y no al ortodoncista ni al cirujano! Y más importante para el análisis de los objetivos perfilométricos al uso actual es

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la decisión del paciente, o el análisis cualitativo por parte del ortodoncista de la relación apropiada del incisivo superior con respecto al perfil (Fig. 11), que estamos desa-rrollando basándonos en estudios anteriormente publicados por Hernández en 2010 y Espinar, et al. en 20129,10. Esta paciente decidió un perfil sin una biprotrusión excesiva y sin rinoplastia, con la finalidad de no alejarse excesivamente de su apariencia inicial. Eligió mejorar su anomalía facial, pero no la sustitución de su apariencia

Tras la cirugía, y previamente a la retirada de los apa-ratos, se indicó un nuevo estudio CBCT para analizar los resultados y poder realizar cambios en las posiciones den-tarias. En dicho estudio pudimos comprobar que los cón-dilos estaban en la misma posición que previamente a la cirugía, lo que minimizó la posibilidad de recidiva posqui-rúrgica. En el estudio de las vías aéreas se constató la ampliación de las mismas. Tras consultar a la paciente, esta nos confirmó que las crisis de apneas y ronquidos habían desaparecido (Fig. 12). Su pareja ya no era cons-ciente de ello, ya que ella había terminado la relación, lo que suele ser un daño colateral para las parejas en este tipo de tratamiento. La belleza requiere nuevos principios vitales (Fig. 13). Uno de los problemas de los tratamientos

Figura 11. Evaluación perfilométrica e incisal del caso 2 previa a la cirugía.

Figura 12. Cambios en las vías aéreas tras la cirugía.

Figura 13. Caso 2 después del tratamiento.

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ortognáticos de las clases III es la reaparición del estigma de la situación inicial. Nunca estamos libres de ello, pero en este caso no ocurrió. La paciente fue rehabilitada con los implantes requeridos y presentó estabilidad de los re-sultados (Fig. 14).

CONCLUSIONES

Hemos buscado presentar un trabajo acerca del trata-miento de las clases III esqueléticas, incidiendo en las posibilidades del camuflaje y la cirugía que permitan analizar las decisiones no solo del ortodoncista, sino también del paciente.

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Figura 14. Retención del caso 2 tras inser-ción de implantes en disoclusión.

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