ORGANIZACIÓN Y ESTRUCTURA DEL

SISTEMA DE SALUD EN CHILE

ING. REGINA JARA QUIROZBEATRIZ BUENO ESPÍNDOLA

F U E N T E : “ M A RC O J U R Í D I C O D E S A LU D - U L I S E S N A N C U A N T E A L M O N A C I D”

APRENDIZAJE ESPERADO• Explican el Sistema de Salud y el funcionamiento de

ISAPRES y FONASA, así como también los seguros que involucran estos sistemas y el rol del médico en su acceso

INDICADORES DE LOGRO• Discute el Sistema de Salud Chileno, su organización y

funciones.• Explica las funciones de Provisión y Financiamiento del

sistema de salud chileno

• Analiza, en equipo de trabajo, el rol del profesional odontólogo en la orientación de los usuarios para acceder a los beneficios de la seguridad social

CONTENIDOS• Evolución y Funciones de los sistemas de atención de salud

• Definición y estructura actual del sistema y subsistemas de salud en Chile:

• Organización y Financiamiento del sistema de salud en Chile: Sistema prestador público y privado; Redes integradas de Servicios de Salud: Red Asistencial, descripción y sus componentes; fuentes de financiamiento y mecanismos de pago (recolección y asignación de recursos financieros en salud)

• Política sanitaria y objetivos sanitarios en Chile

• Modelo de Salud Integral Familiar y Comunitario

TEMARIO

• Normas jurídicas del sistema de salud• Institucionalidad del Sistema de Salud chileno• Generalidades del régimen público de salud (FONASA)• Generalidades del régimen privado de salud (ISAPRES)

NORMAS JURÍDICAS RELACIONADAS CON LA SALUD1. Código Sanitario.2. Decreto Ley N°2.763, de 1979: suprime el Servicio Nacional de

Salud y el SERMENA y crea los Servicios de Salud, el FONASA, el Instituto de Salud Pública y la Central Nacional de Abastecimientos.

3. Ley N°18.933, de 1990: regula régimen privado de salud.4. Ley N°18.469, de 1985: establece el régimen de salud público.5. Ley N°19.937, de 2004: modifica profundamente el DL N° 2.763, de

1979, y crea la Superintendencia de Salud, como sucesora de la de Isapres, y los Establecimientos Autogestionados en Red.

6. Ley N°19.966, de 2005: establece un sistema de Garantías Explícitas en Salud.

DFL N° 1, de 2005, de Salud:

◦ Libro I: De los Organismos Públicos de Salud [contiene el DL N° 2.763 y la ley N° 19.937]

◦ Libro II: Crea un régimen de prestaciones de salud [contiene la ley N° 18.469]

◦ Libro III: Del sistema privado de salud administrado por las Isapres [contiene la ley N° 18.933]

NORMAS JURÍDICAS RELACIONADAS CON LA SALUD: Texto “madre”

1. Decreto Supremo N° 121, de 2005, de Salud, Reglamento que establece Normas para la Elaboración y Determinación de las Garantías Explícitas en Salud a que se refiere la Ley N° 19.966.

2. Decreto Supremo N° 136, de 2005, de Salud, Reglamento que establece Normas para el Otorgamiento, Efectividad y Cobertura Financiera Adicional de las Garantías Explícitas en Salud.

3. Decreto Supremo N° 47, de 2005, de Salud, Reglamento de Mediación por Reclamos en contra de Prestadores Institucionales Públicos de Salud o sus Funcionarios y Prestadores Privados de Salud.

4. Decreto Supremo N° 136, de 2004, de Salud, Reglamento del Ministerio de Salud.

5. Decreto Supremo N° 140, de 2004, de Salud, Reglamento de los Servicios de Salud.

6. Decreto Supremo N° 38, de 2005, de Salud, Reglamento Orgánico de los Establecimientos de Salud de Menor Complejidad y de los Establecimientos de Autogestión en Red.

NORMAS JURÍDICAS RELACIONADAS CON LA SALUD: Reglamentos

INSTITUCIONALIDAD DEL SISTEMA DE SALUD

Ministerio de Salud

Subsecretaría de Salud Pública

Subsecretaría de Redes Asistenciales

FONASA

ISP Superintendencia de Salud SEREMI

ISAPRES

HOSPITALES AutogestionadosAPS MunicipalPrestadores Privados

Servicios de Salud (RED)

CENABAST

Otras Actividades Reguladas

Rectoría

Ejec

u ció

n

Fiscalización

Laboratorios

Establecimientos Menor Complejidad

RECTORÍA

FINANCIAMIENTO / ASESGURAMIENTOPROVISIÓN

MINISTERIO DE SALUDFunciones principales1. Ejerce la rectoría del sector salud:

a) La formulación, control y evaluación de planes y programas generales en materia de salud.

b) La definición de objetivos sanitarios nacionales.c) La coordinación sectorial e intersectorial para el logro de los objetivos

sanitarios.d) La coordinación y cooperación internacional en salud.e) La dirección y orientación de todas las actividades del Estado relativas a la

provisión de acciones de salud, de acuerdo con las políticas fijadas.

2. Dicta normas generales para la ejecución de las acciones de salud.

3. Formula, evalúa y actualiza el plan nacional de salud.

SUBSECRETARÍA DE SALUD PÚBLICAEl Subsecretario de Salud Pública subroga al Ministro en el primer orden.Funciones principales

1. Administrar el Ministerio (es el Jefe Superior del servicio)2.Tiene a su cargo:

1. promoción de la salud (Ej: Programa Vida Sana)2. vigilancia epidemiológica ( 3. prevención y control de enfermedades (Ej: Programa de vacunación contra

el Papiloma Humano, Vacunación contra la Influenza, Programa Nacional de Prevención y Control del VIH/SIDA e ITS)

3.Administra el financiamiento de las acciones de salud pública (mencionadas en el punto anterior)

SUBSECRETARÍA DE REDES ASISTENCIALES

El Subsecretario de Redes Asistenciales subroga al Ministro en el segundo orden.Funciones principales1. Articula y desarrollo la Red Asistencial del SNSS2. Coordinar a nivel nacional, a solicitud de los Servicios de Salud,

los procesos de selección de médicos cirujanos, cirujanos dentistas, farmacéuticos o químicos farmacéuticos y bioquímicos

3. Concede becas (Art 43 de la Ley 15.076 y se regula por el Reglamento N° 507, “Reglamento de Becarios”)

4. Celebra, cuando así lo determine el Ministro, los actos y convenios que por su materia afecten a todos o algunos de los Servicios de Salud y que surtirán los mismos efectos como si ellos los hubiesen celebrado directamente (Fundación López Pérez, Sistema Florence –gestión de pacientes- ).

SECRETARÍA REGIONAL MINISTERIAL DE SALUD

Existe uno por cada región (15).Es la Autoridad Sanitaria localÁmbito de acción1. Adopta las medidas sanitarias que correspondan según su

competencia, otorgar autorizaciones sanitarias y elaborar informes en materias sanitarias.

2. Velar por la debida ejecución de las acciones de salud pública por parte de las entidades que integran la Red Asistencial de cada Servicio de Salud y, en su caso, ejecutarlas directamente, o mediante la celebración de convenios con las personas o entidades que correspondan.

3. Organizar, bajo su dependencia y apoyar el funcionamiento de la Comisión de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN)

SUPERINTENDENCIA DE SALUDSe organiza en 2

Intendencias:

1.Intendencia de Fondos y Seguros Previsionales de Salud

2.Intendencia de Prestadores

SUPERINTENDENCIA DE SALUD1. Ámbitos de acción de la Intendencia de Fondos y Seguros

Previsionales de Salud

a) Supervigilar y controlar a las Isapres y velar por el cumplimiento de las obligaciones que les imponga la ley como Régimen de Garantías en Salud, los contratos de salud, las leyes y los reglamentos que las rigen.

b) Supervigilar y controlar al FONASA en todas aquellas materias que digan estricta relación con los derechos que tiene sus beneficiarios en las modalidades de atención institucional, de libre elección y lo que la ley establezca como Régimen de Garantías en Salud.

SUPERINTENDENCIA DE SALUD2.- Ámbitos de acción de la Intendencia de Prestadores

a) Fiscalizar a todos los prestadores de salud públicos y privados, sean éstos personas naturales o jurídicas, respecto de su acreditación y certificación, así como la mantención de los estándares establecidos en la acreditación.

b) Fiscalizar que los prestadores de salud no exijan garantías en casos de urgencia

c) Fiscalizar que los prestadores de salud no exijan otras garantías que las que señala la ley en atenciones electivas

d) Fiscalizar el cumplimiento de la Ley de Derechos y Deberes del Paciente

FONDO NACIONAL DE SALUDNo está sometido al sistema de Alta Dirección Pública (único en sector salud)Principales funciones

1. Recaudar y fiscalizar los ingresos por concepto de cotizaciones de Salud.

2. Financiar, total o parcialmente las prestaciones otorgadas a sus beneficiarios en cualquiera de sus modalidades por organismos, entidades y personas sean públicas o privadas.

3. Proponer a los Ministerios de Salud y de Hacienda, el Arancel de Prestaciones.

4. Otorgar préstamos médicos.5. Fiscalizar la Modalidad de Libre Elección

INSTITUCIONES DE SALUD PREVISIONAL

₋ Persona jurídica que tiene por objeto exclusivo el financiamiento de prestaciones y beneficios de salud.

₋ Debe estar registrada en la Superintendencia de Salud.₋ Debe cumplir con tres indicadores financieros:

1. Patrimonio: igual o superior a 0,3 veces sus deudas totales. En ningún caso, inferior a 5.000 UF.

2. Liquidez: no inferior a 0,8 veces la relación entre el activo circulante y el pasivo circulante.

3. Garantía: equivalente al 100% de las deudas que tenga con sus beneficiarios y prestadores. En ningún caso inferior a 2.000 UF. La garantía se mantiene en bancos y en cualquier entidad autorizada por ley para el depósito y custodia de valores.

SERVICIO DE SALUDFunción principal: Le corresponde la articulación, gestión y desarrollo de la Red Asistencial.

Debe detectar de las necesidades de atención de salud de la población a su cargo, y coordinar debidamente los flujos entre los distintos niveles de atención y complejidad

La gestión de los establecimientos de salud queda principalmente entregada a los respectivos directores de establecimiento.

SERVICIO DE SALUD

La RED ASISTENCIAL está conformada por el conjunto de establecimientos asistenciales públicos que forman parte del Servicio de Salud, los establecimientos municipales de atención primaria de salud de su territorio y los demás establecimientos públicos o privados que suscriban convenio con el Servicio de Salud respectivo, los cuales deberán colaborar y complementarse entre sí para resolver de manera efectiva las necesidades de salud de la población

PROCESO DE DISEÑO DE LA RED ASISTENCIAL DE LOS SERVICIOS DE SALUD

REDES INTEGRADAS DE SERVICIOS DE SALUD (RISS)• Red de organizaciones que presta, o hace los arreglos para

prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una población definida, y que está dispuesta a rendir cuenta de sus resultados clínicos y económicos y por el estado de salud de la población a la que sirve.

OPS, 2010

HOSPITALSe clasifican en Hospitales de Alta Complejidad, de Mediana Complejidad y de Baja Complejidad, según su capacidad resolutiva.

La organización del Hospital puede ser distinta, dependiendo de las necesidades y realidad en que está inserto.

HOSPITALEl Director del Hospital posee algunas atribuciones:

₋ Organizar la estructura interna del Hospital₋ Dictar normas y manuales de funcionamiento₋ Celebrar convenios con profesionales de la salud para

atender a sus pacientes particulares₋ Proponer el arancel para no beneficiarios de FONASA₋ Autorizar protocolos investigación científica, etc.

ESTABLECIMIENTOS DE AUTOGESTIÓN EN RED• Son establecimientos de salud que presentan una “mayor

complejidad técnica”, con un “mayor desarrollo de especialidades”, con “mayor desarrollo de organización administrativa”, con “mayor número de prestaciones”.

• Son organismos dependientes de los Servicios de Salud, pero desconcentrados de él; no son servicios públicos autónomos pues no cuentan con personalidad jurídica ni patrimonio propio; actúan bajo la personalidad del Servicio de Salud.

• La desconcentración significa que la ley radica determinadas atribuciones en los establecimientos de salud y disminuye la subordinación con el Servicio de Salud.

• La administración superior y control del Establecimiento corresponden su Director.

ESTABLECIMIENTOS DE AUTOGESTIÓN EN RED

El Director del Servicio de Salud no puede interferir en el ejercicio de las atribuciones que se le confieren al Director del Establecimiento, ni alterar sus decisiones.

Los mecanismos y procedimientos de coordinación y relación entre el Director del Establecimiento y el Director del Servicio de Salud se rigen por lo establecido en la ley y por convenios de desempeño que deberán establecer especialmente directivas sanitarias relacionadas con el cumplimiento de objetivos sanitarios y de integración a la Red, como asimismo metas de desempeño presupuestario

NIVELES DE ATENCIÓN• Los Niveles de Atención constituyen la expresión de la

organización del sistema de atención médica y de salud que permite dar respuesta a las necesidades en salud y enfermedad de la población.

NIVELES DE ATENCIÓN Y COMPLEJIDAD• Un sistema de salud se organiza en niveles de complejidad

variables, interrelacionados, interdependientes y complementarios

• Niveles de complejidad:◦ Baja◦ Intermedia◦ Alta

NIVELES DE ATENCIÓN Y COMPLEJIDAD

COMPLEJIDAD

•Baja

• Intermedia

•Alta

NIVEL DE ATENCIÓN

•Primer Nivel

• Segundo Nivel

•Tercer Nivel

Tiene mínima complejidad y amplia cobertura, realiza atenciones de carácter ambulatorio y ejecuta los programas básicos de salud de las

personas.

Complejidad intermedia y de cobertura media. La característica fundamental de este nivel es

que actúa por referencia y que sus acciones involucran tanto atención ambulatoria como de hospitalización en

establecimientos hospitalarios

Se caracteriza por su alta complejidad y cobertura reducida.

3

2

1

TIPOS DE ATENCIÓN Y NIVELES DE COMPLEJIDAD EN RED ASISTENCIAL

EN CHILENIVEL DE COMPLEJIDAD

ATENCIÓN ABIERTA (AMBULATORIA)

ATENCIÓN CERRADA (HOSPITALIZACIÓN)

BAJA

• Postas rurales• Consultorios Generales Rurales• Consultorios Generales Urbanos • CESFAM• SAPU

Hospitales tipo 4

MEDIANA• Centro de Referencia de Salud

(CRS)• Consultorios Adosados de

hospitales tipo 2 y 3

Hospitales tipo 3 y algunos Hospitales regionales tipo 2

ALTA• Consultorio Adosados Hospitales

tipo 1• Centro de Diagnóstico y

Tratamiento (CDT)

Hospitales tipo 1 y algunos tipo 2 (Institutos de Referencia Nacional)

PRIMER NIVEL• Atiende más o menos el 70-80% de los problemas de

salud de la población.

• Problemas de severidad leve que requieren una atención de baja complejidad y alta cobertura.

• Desarrolla actividades de promoción y protección específica, diagnóstico precoz y tratamiento oportuno y rehabilitación de las necesidades de salud más frecuentes.

MODELO DE SALUD INTEGRAL FAMILIAR Y COMUNITARIA

Conjunto de acciones que promueven y facilitan la atención eficiente, eficaz y oportuna, que se dirige más que al paciente o la enfermedad como hechos aislados, a las personas consideradas en su integralidad física y mental, como seres sociales pertenecientes a distintas familias y comunidades, que están en permanente proceso de integración y adaptación a su medio ambiente físico, social y cultural”

MODELO DE SALUDINTEGRAL FAMILIAR

Y COMUNITARIA

CENTROSDE REFERENCIA

NACIONALFAMILIAComunidad Organizada

BarrioSaludable

INTERSECTORIALIDAD

CRS

Modelo de Atención Integral de Salud con ENFOQUE FAMILIAR Y

COMUNITARIO

Atención Prehospitalaria

RED SAMU

CESFAM Y CECOF

SAPU

Hospitales de Alta Complejidad

MODELO DE SALUD INTEGRAL FAMILIAR Y COMUNITARIA: Principios• Centrado en las personas

◦ Considera necesidades y expectativas de las personas y sus familias, desde su particular forma de definirlas y priorizarlas, para lo cual se debe establecer un modelo de relación, entre el equipo de salud, las personas, sus familias y la comunidad, basado en la corresponsabilidad del cuidado de la salud y enfatizando en los derechos y deberes de las personas, tanto del equipo de salud como de los usuarios.

◦ Eje del proceso de atención está centrado en las personas, “en su integralidad física, mental, espiritual y social”. La persona es así, vista como un ser social perteneciente a una familia y una comunidad, en un proceso de integración y adaptación al medio físico, social y cultural.

• Integralidad◦ Definido desde al menos dos aproximaciones complementarias

◦ Niveles de prevención◦ Comprensión multidimensional de los problemas de la personas

◦ función de todo el sistema de salud e incluye promoción, prevención, curación, rehabilitación y cuidados paliativos.

◦ Implica que cartera de servicios disponibles debe ser suficiente para responder a las necesidades de salud de la población, desde una aproximación biopsicosocial-espiritual y cultural del ser humano.

◦ Considera el sistema de creencias y significados que las personas le dan a los problemas de salud y las terapias socialmente aceptables

MODELO DE SALUD INTEGRAL FAMILIAR Y COMUNITARIA: Principios• Continuidad del cuidado

◦ Definido desde la perspectiva de las personas que se atienden, corresponde al grado en que una serie de eventos del cuidado de la salud, son experimentados como coherentes y conectados entre sí en el tiempo.

◦ Desde perspectiva de los Sistemas de Salud, corresponde a continuidad clínica, funcional y profesional

◦ Continuidad del cuidado, significa brindar y resguardar el cuidado en distintos escenarios desde el domicilio a los centros hospitalarios.

SEGUNDO NIVEL• Atención integral ambulatoria y hospitalaria con énfasis

en la recuperación y rehabilitación de problemas de salud.

• Brinda acciones y servicios de atención ambulatoria especializado y de hospitalización de mediana complejidad y mediana cobertura.

• Atiende pacientes derivados del primer nivel o de consulta espontánea, habitualmente por urgencias.

TERCER NIVEL• Habitualmente tiene un ámbito de acción regional o

nacional y constituye el centro de referencia de mayor complejidad.

• Este nivel concentra los problemas de salud complejos, que necesiten recursos humanos de alta especialización y equipos e instalaciones de alta tecnología.

• En general, a la alta complejidad de la atención, agregan acciones de investigación y docencia.

RÉGIMEN PÚBLICO DE SALUD

AFILIACIÓN₋ Es automática. ₋ Importancia: sólo los afiliados y quienes dependen de ellos

pueden optar a la MLE₋ Quiénes son:

1. Trabajadores dependientes2. Trabajadores independientes si cotizan, además, para vejez3. Imponentes voluntarios si cotizan, además, para vejez4. Pensionados de cualquier régimen de previsión5. En goce de subsidio de incapacidad laboral6. En goce de subsidio de cesantía. 7. En goce del seguro de desempleo

BENEFICIARIOS1. Los afiliados2. Los causantes de asignación familiar:

a) LA cónyuge o EL cónyuge inválidob) Hijos y adoptados hasta 18 años; o hasta 24 años si estudianc) Hijos inválidosd) Nietos y bisnietos, huérfanos de padre y madre o

abandonados por éstose) Ascendientes mayores de 65 añosf) Madre viuda de cualquier edadg) Menores bajo cuidado por resolución judicial

BENEFICIARIOS3. Causantes del subsidio familiar:

Es un subsidio estatal que se otorga a personas de escasos recursos. Es incompatible con la Asignación Familiar.Son causantes del Subsidio Familiar:a) Los menores de 18 años de edad y e inválidos de cualquier

edad.b) Las madres de menores que vivan a sus expensas, por los cuales

perciban Subsidio Familiar.c) La mujer embarazada.d) Los deficientes mentales de cualquier edad, que no sean

beneficiarios de Pensión Asistencial.

BENEFICIARIOS4. Mujer embarazada y niño menor de 6 años para prestaciones materno

infantiles:• Control del embarazo y el puerperio hasta el 6º mes del

parto• Control del niño sano hasta los 6 años de edad

BENEFICIARIOS5.- Carentes de recursos o indigentes:

El Decreto Supremo N° 110, de 2004, de Salud y Hacienda, regula la materia.Dice que son tales, las “personas no afectas a régimen de seguridad social en salud alguno o a normas especiales o convenios que les den derecho a asistencia médica”, cuando:a.- El Ingreso Mensual del Hogar no exceda el Ingreso Mínimo Mensual

($241.000) y que, al dividir el Ingreso Mensual del Hogar por el número de personas que lo integran, el cuociente no exceda del 25% del Ingreso Mínimo Mensual ($60.250).

b.- El referido cuociente excede el 25%, pero no supera el corte de puntaje de la Ficha de Caracterización Socioeconómica (Ficha CAS), determinado para estos efectos por el MIDEPLAN y FONASA, con aprobación de los Ministerios de Salud y de Hacienda.

PRESTACIONESDos clases: Prestaciones Médicas y Prestaciones Pecuniarias.1. Prestaciones médicas

₋ Examen de Medicina preventiva₋ Asistencia médica curativa₋ Atención odontológica₋ Prestaciones materno-infantiles

2. Prestaciones Pecuniarias₋ Préstamos médicos₋ Subsidios por Incapacidad Laboral

MODALIDAD DE ATENCIÓN INSTITUCIONAL• Importancia: es el modo de acceder y obtener financiamiento de las

prestaciones de salud a la que tiene derecho todo beneficiario del sistema público de salud

MODALIDAD DE ATENCIÓN INSTITUCIONAL

Atención Primaria de Salud• Prestaciones: Plan de Salud Familiar, fijado por Ministerios de

Salud, Hacienda e Interior, previa consulta al Gobierno Regional• Cobertura financiera: 100%• Financiamiento: aporte estatal (per cápita), dependiendo de

población, nivel socioeconómico, ruralidad, acceso, prestaciones programadas y efectivamente otorgadas

MODALIDAD DE ATENCIÓN INSTITUCIONAL

Atención Hospitalaria• Otorgada fundamentalmente por los establecimientos

asistenciales de salud dependientes de los Servicios de Salud (hospitales públicos) o que se relacionen con él (establecimientos de autogestión en red).

• También pueden otorgar prestaciones en la MAI clínicas y hospitales privados, previa celebración de un convenio con el Servicio de Salud o con FONASA

• La cobertura financiera depende del Grupo de Salud al que esté adscrita la persona. La regla general: la ley fija mínimos para cada Grupo de Salud.

GRUPO BENEFICIARIOS COBERTURA COPAGO

A◦ Personas Indigentes, carentes recursos◦ PASIS, Causantes subsidio familiar (Ley

N°18.020)100% 0

B◦ Personas que perciben un Ingreso

imponible mensual menor o igual a $250.000)

◦ Beneficiarios de pensiones100% 0

C

◦ Personas que perciben un ingreso imponible mensual mayor a $250.000.- y menor o igual a $365.000

◦ Nota: Con 3 o más cargas familiares pasará a Tramo B

90% 10%

D

◦ Personas que perciben un ingreso imponible mensual mayor a $365.001.-

◦ Nota: Con 3 o más cargas familiares pasará a Tramo C.

80% 20%

Tramos A, B y C pueden acceder a la compra de bonos

MODALIDAD DE LIBRE ELECCIÓN

• Las prestaciones las otorgan sólo prestadores con convenio e inscritos en un registro que lleva FONASA

• Sólo acceden afiliados y beneficiarios que dependen de ellos• Es necesaria la renuncia expresa a Modalidad de Atención

Institucional• El Prestador se inscribe en Nivel: 1 o Básico (más barato) - 2 – 3

(más caro)• Cobertura financiera: ley pone tope o techo de 60%. El Decreto

la fijó en no más de 50%

Valor Nivel 1: $8.830

Valor Nivel 2: $9.450

Valor Nivel 3: $11.060

Cobertura FONASA 50%

$2.500 $2.500 $2.500

Copago $3.530 $4.150 $5.560

CONSULTA MÉDICA ELECTIVA

MODALIDAD DE LIBRE ELECCIÓNExcepciones• Consultas médicas, no menos del 60%• Urgencias, no menos de 60% y no más de 90%• Parto, 75%• Pago Asociado a Diagnóstico (PAD) variable

₋ Hemodiálisis: 80%₋ Colelitiasis: 40% ₋ Apendicitis: 37,5% ₋ Peritonitis: 40%₋ Criptorquidia: 40%

RÉGIMEN PRIVADO DE SALUD

AFILIACIÓN Y CONTRATO

• La afiliación sólo se efectúa a través de un contrato indefinido

• El contrato es un acuerdo de voluntades: ¿obligación de contratar?

• Principio de libertad contractual (atenuada).• Naturaleza jurídica: seguro

AFILIADOS Y BENEFICIARIOS• Afiliado es quien suscribe el contrato• Beneficiarios: 2 clases

₋ Las cargas legales : recordar los “causantes de asignación familiar” del sistema público

₋ Los contractuales o cargas médicas: todo aquél que la Isapre acepte se beneficie del contrato

• Cuando el beneficiario pasa a ser cotizante, la Isapre está obligada a contratar con él si éste lo desea, sin más restricciones que las que estaban vigentes cuando el nuevo cotizante era beneficiario.

PRESTACIONES1. Prestaciones mínimas

a) Examen de medicina preventiva.b) Prestaciones materno-infantiles.c) Pago de Subsidios por Incapacidad Laboral.

2. Las Garantías Explícitas en Salud.3. Prestaciones pactadas o Plan de Salud Complementario

d) Las prestaciones deben ser al menos las mismas contenidas en el Arancel FONASA Libre Elección.

e) La cobertura en pesos ($) no puede ser inferior a la que otorga FONASA en Libre Elección

EXCLUSIONES1. Cirugía plástica con fines de embellecimiento.

No es considerado con fines de embellecimiento:a) La Cirugía plástica destinada a corregir malformaciones o

deformaciones del la criatura en el embarazo o parto.b) La Cirugía Plástica destinada a reparar deformaciones sufridas en un

accidente.c) En general, la Cirugía Plástica que tenga una finalidad estrictamente

curativa o reparadora.2. Atención particular de enfermería3. Hospitalización con fines de reposo4. Participación en actos de guerra5. Prestaciones cubiertas por otras leyes hasta el monto de lo

cubierto6. Prestaciones otorgadas fuera del país

EXCLUSIONES7.- Enfermedades preexistentes no declaradas

Es aquella enfermedad, patología o condición de salud que el afiliado o algunos de sus beneficiarios, padece al momento de la suscripción del contrato o de la incorporación del beneficiario o han padecido con anterioridad, las que deben haber sido diagnosticadas por un médico y conocidas por el afiliado. Afiliado está obligado a ponerlas en conocimiento de la Isapre en el documento denominado “Declaración de Salud”.Efectos de la omisión de las preexistencias:a.- Autoriza a la Isapre a negar la coberturab.- Faculta a la Isapre para poner término al contrato.

Excepciones: 1) Justa causa de error2) Transcurso de 5 años desde suscripción del contrato o incorporación del

beneficiario

EXCLUSIONES8.- Prestaciones no contempladas en el Arancel.

Excepción: homologación, esto es, el reemplazo de una prestación por otra que no se encuentra contemplada en el Arancel de la Isapre y que cumple una finalidad similar.

Ejemplo: Colecistectomía por Laparoscopía en casos de litiasis biliar.No se permite la homologación salvo en dos casos:

a) Cuando la Isapre accede a homologarb) Cuando la Superintendencia lo ordena: en forma excepcional y cuando

exista evidencia científica de la efectividad de la prestación no codificada.

El costo no puede ser superior al de la prestación que se homologa

TERMINACIÓN DEL CONTRATOEl contrato de salud es indefinido. Sólo puede terminar por determinadas causales1. Mutuo acuerdo2. Causales que dependen de la voluntad del afiliado:

a) Desahucio del afiliado: después de 1 año afiliaciónb) Cesantía: sólo si afiliado lo desea

3. Causales que no dependen de la voluntad de las partes:c) Cancelación de registro de ISAPREd) Pérdida relación laboral (Isapre cerrada), salvo pensionados

4. Causales que dependen de la voluntad de la Isapre:e) No declaración de preexistencia, sin justa causa de error.f) No pago de cotizaciones de afiliados independientes, voluntarios o cesantes.g) Obtención indebida de beneficios.h) Omitir beneficiarios legales con el fin de perjudicar a la Isapre.

BIBLIOGRAFÍA• Becerril-Montekio, V., Reyes, J. Sistema de Salud de Chile. Salud Pública de México / vol.

53, suplemento 2 de 2011

• El Sistema de Salud Chileno Orígenes, Transformaciones y Desafíos. Serie de Informes Técnicos Febrero 2016. Isapres de Chile.

• Goic, A. El Sistema de Salud de Chile: una tarea pendiente. Rev. méd. Chile vol.143 no.6 Santiago jun. 2015

• Vergara, M., Martínez, M. Financiamiento del sistema de salud chileno. Salud Pública de México / vol.48, no.6, noviembre-diciembre de 2006.

• Vergara, M., Bizama, L. Competencias esenciales para la gestión en red. Rev. méd. Chile vol.140 no.12 Santiago dic. 2012